4 курс / Акушерство и гинекология / Совершенствование_организации_гинекологической_помощи_с_использованием-1

исследование оказания медицинской помощи женщинам с

доброкачественными новообразованиями гинекологической сферы в 18

женских консультациях и 19 стационарах, располагающихся во всех районах города Санкт-Петербурга в период 2015-2016 гг. С учетом полученных результатов разработан и внедрен на базе медицинских организаций одного из районов г. Санкт-Петербурга организационный эксперимент по реализации стационарзамещающих технологий с последующей оценкой

эффективности их применения. Анализ данных проведенного

организационного эксперимента показал значительное снижение частоты экстренной и досуточной госпитализации: экстренной госпитализации с 11,6 (в 2012 году) до 9,0 (в 2016 г.) на 100 000 взрослого населения, досуточной госпитализации с 7,0 до 5,5 на 100 тысяч взрослого населения за тот же период. Эксперимент показал, что «оптимизация предоставления амбулаторной медицинской помощи пациенткам с доброкачественными новообразованиями женской половой сферы возможна путем активного применения стационарзамещающих технологий – лечения в дневном стационаре» [46].

В работе Султанбековой Л.Н. с соавт. приводится оценка роли стационарзамещающих технологий и их эффективности в современном здравоохранении на примере акушерско-гинекологической службы в крупном многопрофильном стационаре города Санкт-Петербурга. В течение

2017 года, 88% женщин, пролеченных в дневном стационаре, были по поводу патологии беременности и 12% – с гинекологическими заболеваниями. От общего количества пролеченных 94% были выписаны с выздоровлением или стойким улучшением, в 1,5% случаев отмечена госпитализация с круглосуточным наблюдением в связи с ухудшением состояния или прогноза

(чаще всего - неразвивающаяся беременность), однако этот показатель сопоставим с соответствующим показателем в условиях стационарного лечения с круглосуточным наблюдением, что позволяет не расценивать его как критерий неэффективности или малой эффективности медицинской

21

помощи в условиях дневного стационара [89]. «В гинекологической практике дневной стационар может рассматриваться как отдельная модель оказания высокотехнологичной медицинской помощи при небольших объемах оперативных вмешательств с низким риском, что является дополнительным ресурсом и резервом эффективной гинекологической помощи. Данный ресурс здравоохранения продолжает оставаться востребованным и перспективным с социальной, медицинской и экономической позиции» [88].

В настоящее время правила организации деятельности дневных стационаров, рекомендуемые их штатные нормативы, стандарты оснащения также утверждены в приложениях к порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «акушерство и гинекология», согласно которым «в

дневные стационары направляются женщины с гинекологическими заболеваниями, нуждающиеся в проведении инвазивных манипуляций,

ежедневном наблюдении и (или) выполнении медицинских процедур, но не требующие круглосуточного наблюдения и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 3-6 часов в сутки» [68].

Таким образом, наряду с развитием стационарзамещающих технологий по различным профилям и специальностям оказания медицинской помощи,

активно развивается данное направление и в гинекологической практике.

Это требует его дальнейшего изучения и разработки подходов к оценке структуры и уровней госпитализации, в том числе в дневные стационары, а

также ряд других характеристик, как самих пациенток, так и оказания им необходимой медицинской гинекологической помощи.

Среди причин увеличения потребности населения в стационарной медицинской помощи необходимо отметить рост заболеваемости и недостаточно развитую сеть стационарозамещающих подразделений в поликлинических учреждениях, а так же выявление при дополнительной

22

диспансеризации у работников состояний, требующих до-обследования и лечения в условиях стационара [51].

Одним из аспектов изучения организации гинекологической помощи является оценка качества медицинской помощи как в амбулаторно-

поликлинических условиях, так и в условиях круглосуточного стационара, а также при применении форм стационарзамещающих технологий [5,7,13,48].

Критерии, которые закладываются в основу оценки качества организации гинекологической помощи, также изложены в Приказе Минздрава России №203н от 10.05.2017 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», при этом оказание медицинской помощи должно осуществляться в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения), стандартами медицинской помощи [67].

В исследовании, проведенном Давыдовом Д.Ю. с соавт., «для оценки организации и качества акушерско-гинекологической помощи населению сельского района Рязанской области в рамках создания новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, и формирования пациентоориентированного подхода в здравоохранении было проведено изучение мнения 283 жительниц Рязанского района Рязанской области об организации и качестве предоставляемой акушерско-гинекологической помощи. На основе проведённого анкетирования выявлены проблемы, которые сводятся к организации работы регистратуры и информированию пациентов, в том числе о вопросах профилактики и формирования здорового образа жизни»

[14].

В аналогичном исследовании, проведенном Сидоровым Г.А. и соавт., были изучены различные аспекты удовлетворенности пациенток Курской городской больницы №4 стационарной акушерско-гинекологической помощью, «программа экспериментального исследования включала анкетирование 100 женщин, находившихся в родильном отделении.

23

Результаты проведенного анкетирования показали, что актуальными проблемами родильного отделения ОБУЗ «Курская городская клиническая больница №4» являются низкая удовлетворенность пациенток бытовыми условиями и питанием, по которым данное учреждение значительно уступает городскому родильному дому. При этом показатели удовлетворенности проведением медицинских манипуляций, консультативной и образовательной работы находятся на достаточно высоком уровне, как и психологический климат» [82].

Висследованиях, проведенных Старцевой М.Н. в Красноярском крае, показано, что существуют недостатки в организации гинекологической помощи, в том числе на стационарном уровне, пациенткам позднего репродуктивного и пожилого возраста на уровне выявленной у них высокой гинекологической заболеваемости. Отмеченные недостатки касаются неудовлетворительных показателей диспансеризации и низким качеством работы женских консультаций [86].

Впубликации Кочоровой Л.В. и соавт. «проведен анализ объемов медицинской помощи, оказанной женщинам различных районов Санкт-

Петербурга, имеющих доброкачественные новообразования органов женской половой сферы, в рамках досуточной госпитализации. Показано, что уровень досуточной госпитализации является маркером необоснованного направления пациентов в стационар в экстренном порядке и при оказании плановой медицинской помощи, что приводит к нерациональном расходованию ресурсов системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Так, по данным авторов, в структуре досуточной госпитализации пациенток с доброкачественными новообразованиями женской половой сферы, так же, как и госпитализации в целом, преобладает госпитализация по поводу лейомиомы матки (82,1 % в 2012 г.) Досуточная госпитализация по поводу других новообразований матки составляет 4,0 %. Каждая десятая пациентка этой группы, лечившаяся менее суток в

24

стационаре, страдала доброкачественным новообразованием яичников –

11,7%» [45].

По результатам исследований, проведенных Цивьяном Б.Л., «наиболее частыми причинами длительного пребывания экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение пациенток были несвоевременное проведение обследования (36,5%), недостаточная интенсивность лечения (22,42%), наличие сопутствующих заболеваний

(14,07%), атипичное течение основного заболевания (9,38%), осложнение основного заболевания (6,29%), тяжелое состояние больной при госпитализации (4,69%)» [99-101].

По данным Руголь Н.В., Сон И.М. и соавт., «дневные стационары в больничных организациях используются в последнее время не достаточно эффективно. Практически на стадии стагнации как число больничных учреждений, имеющих дневные стационары, так и число коек в них, что подтверждается и другими исследованиями. Только в 2688 медицинских организациях из 4390, оказывающих помощь в стационарных условиях,

функционировали дневные стационары в 2018 году. Число коек заметно изменилось лишь в период с 2013 по 2015 годы, по всей вероятности, в

основном, из-за увеличения сменности работы. Обеспеченность койками в дневных стационарах больничных организаций увеличилась всего на 12% – с 5,8 на 10 тыс. населения в 2008 году до 6,1 – в 2014 и 6,5 в 2016-2018 гг.»

[79].

25

1.2.Развитие стационарзамещающих технологий в зарубежных странах

Исследования, проводимые рядом авторов в Казахстане, показывают,

что «в условиях проводимой в Казахстане реструктуризации медицинской помощи возникла необходимость более активно использовать в поликлиниках стационарозамещающие технологии. В соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» стационарозамещающая помощь заключается в предоставлении доврачебной, квалифицированной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи человеку с медицинским наблюдением за ним от 4 до 8 часов в течение дня». Как и в Российской Федерации, в Казахстане развиваются такие стационарзамещающие формы,

как дневные стационары при поликлиниках и больницах, стационары на дому, хирургические амбулатории [19,20]. По данным Ермухановой Л.С. и

соавт., в ходе исследования удовлетворенности населения медицинской помощью, «положительно оценили работу дневного стационара 86,78%

опрошенных, удобный график работы отметили 42,2%, более 20%

респондентов оценили возможность не отрываться от общественной жизни»

[20].

Исследования зарубежных авторов подтверждают, что развитие дневных стационаров является альтернативой госпитализации, улучшает комфорт пребывания пациентов в медицинской организации и повышает доступность медицинской помощи [115,121,124].

На примере многопрофильного дневного стационара университетской больницы Андалузской службы здравоохранения Escobar M.A. и соавт.

показано, что при обращении в дневной стационар неадекватная госпитализация и повторная госпитализация снизились на 93,3% и 4,2%

соответственно [116].

26

Проблемы развития дневных стационаров для детей и взрослых в Италии отмечены в исследованиях Bianco A. и соавт.: было обследовано 826

пациентов, обратившихся за медицинской помощью и направленных на лечение в дневные стационары трех больниц, при этом 23,8% направлений были оценены как несоответствующие. Таким образом, авторы рассматривают необходимость создания и внедрения стандартизированных диагностических и терапевтических рекомендаций для дневного стационара

[114].

Исследование, проведенное рядом авторов в Сан-Паулу, Бразилия,

показывает, что среди гинекологических заболеваний, наиболее часто встречающихся на амбулаторном этапе лечения, преобладают невоспалительные заболевания женских половых органов (81,07%, n = 347) и

заболевания мочевыделительной системы (22,66%, n = 97), всего было обследовано 428 женщин. В большинстве случаев данные заболевания не требовали длительной госпитализации и могли быть пролечены в условиях стационара одного дня [128].

В исследованиях, проведенных Fernandez H. с соавт. представлены результаты изучения оказания стационарной помощи женщинам с миомой матки в трех европейских странах – Германии, Франции и Великобритании.

Проведен анализ числа госпитализаций и расходов на стационарное лечение указанной категории пациенток. Наибольший показатель госпитализации был отмечен в Германии (1,53 на 1000 женщин в 2005 году), как и затраты на стационарное лечение. Авторами установлено, что ниболее значительных затрат требует операция гистерэктомии, на долю которой в Германии приходится около 85,0% от общего числа вмешательств при миоме матки.

Авторы подчеркивают экономическую целесообразность внедрения новых,

менее инвазивных методов лечения [118].

Ряд авторов отмечают, что в настоящее время активно развиваются амбулаторные хирургические операции и в гинекологической практике,

которые не требуют длительной и круглосуточной госпитализации, в ряде

27

случаев пребывание пациенток в стационаре ограничивается 6-8 часами после операции [119,123,125,127,130].

Однако, развитие данной формы оказания медицинской помощи женщинам также требует дополнительной подготовки, в том числе в сфере коммуникативных навыков, как врачей-гинекологов, так и среднего медицинского персонала, который работает в данной области [131,126,129].

Данные, полученные в исследовании в Западной Ирландии, которые приводят в своей публикации Uzochukwu I. и соавт., показали высокий уровень удовлетворенности оказанием гинекологической помощи в амбулаторных условиях (96% положительных ответов опрошенных женщин),

что подтверждает развитие амбулаторной гинекологии как одного из перспективных направлений [132].

Одним из направлений развития гинекологической помощи Ewies А.

представлено развития таких организационных структур, как «Клиника неотложной гинекологии», которая включает как стационарную гинекологическую помощь, так развитие амбулаторных услуг при гинекологических заболеваниях, не требующих обязательной госпитализации и не связанных с беременностью [117].

В исследованиях, проведенных Wield A. и соавт., были изучены факторы, влияющие на госпитализацию в стационар для прохождения лечения при онкогинекологической патологии. К факторам, которые являются определяющими при госпитализации в круглосуточный стационар,

относятся пожилой возраст пациенток, значительная удаленность медицинских организаций от места проживания, возможность развития послеоперационных осложнений, наличие хронических заболеваний, среди которых болезни системы кровообращения, заболевания нервной системы,

сахарный диабет [133].

Аналогичные данные приводит и Houllier М. с соавт.: в моноцентровое ретроспективное исследование с 1 января 2010 г. по 30 июня 2012 г. были включены 400 женщин, которым была проведена лапароскопия по поводу

28

патологии придатков, лечения или исследования бесплодия. Операция в дневном стационаре была возможна в 63% случаев. Переход на обычную госпитализацию потребовался для 17% женщин, планировавших операцию в дневном стационаре. Частота повторных госпитализаций в течение месяца после процедуры дневного стационара составила 1% с 0,4% повторных операций по поводу осложнений. Среди факторов, влияющих на госпитализацию в дневной стационар, авторы выделяют возраст пациенток и время проведения операции [122].

Таким образом, анализ литературных источников и статистических данных позволяет констатировать следующее: в условиях сохраняющего высокого уровня гинекологической заболеваемости, как в Российской Федерации, так и во многих зарубежных странах, и продолжающегося снижения числа коек гинекологического профиля в круглосуточных стационарах, планирование объемов гинекологической помощи и поиск путей развития стационарзамещающих технологий в гинекологии должно основываться на постепенном внедрении системы дневных стационаров гинекологического профиля, однако данный процесс протекает крайне медленно и неравномерно. Актуальным становится изучение влияния комплекса медицинских, демографических, социальных факторов на организацию медицинской помощи гинекологического профиля в условиях внедрения стационарзамещающих технологий, что будет рассмотрено далее.

29