4 курс / Акушерство и гинекология / Торчинов_А_Р_Современные_технологии_в_лечении_массивных_акушерских

91

При анализе сроков послеродового пребывания в стационаре получены достоверные отличия. Средний койко-день в I группе составил 9,6±1,4 суток, а

во II – 7,4±0,9 суток (p<0,05).

II группа (n=59)

8

7,5

*p<0,05, чем в I группе

7

Рис. 3.2.6.3. Сроки послеродового пребывания в стационаре

Основную часть обследованных II группы (83%) мы наблюдали в течение

6-24 месяцев. Восстановление менструальной функции происходило через 4-8

месяцев (при наличии лактации) и через 2-3 месяца при ее подавлении.

При анализе отдаленных результатов отмечено восстановление кровообращения в малом тазу через 3,5–7 месяцев после операции. Показатели проведенного нами допплерометрического исследования кровотока малого таза отражены в таблице 3.2.6.6.

Таблица 3.2.6.6

Показатели кровотока через 6 месяцев после перевязки внутренних подвздошных артерий

92

Через 18-24 месяца из всех пролеченных пациенток беременность планировали 9 женщин, из которых у 2-х гестация наступила сразу, остальные – в предгравидарном периоде.

Благодаря оптимизации тактики лечения послеродовых кровотечений число гистерэктомий в филиале ГБУЗ «ГКБ №68 ДЗМ» «Родильный дом №8» за период с 2007 по 2013 гг. снизилось 9,8 раза (таблица 3.2.6.7).

Таблица 3.2.6.7

Сравнительный анализ частоты акушерских кровотечений и тактики терапии в обеих группах

Примечание: статистически достоверные различия между сравниваемыми периодами (р<0,05).

Таким образом, своевременное начало терапии акушерских кровотечений и адекватная ИТТ на фоне поддержания стабильной гемодинамики прямо коррелируют с вероятностью достижения окончательного гемостаза и сохранения дальнейшей репродуктивной функции женщины.

93

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Акушерские кровотечения являются основной причиной материнской смертности [1, 7, 38, 68, 88]. Ежегодно в мире умирает более 132000 женщин от послеродовых кровотечений [6, 80, 103, 177].

По данным различных авторов частота развития акушерских кровотечений составляет от 2,7 до 8 % от общего числа родов [4, 11, 76, 78, 155, 165], причем, вероятность их развития при абдоминальном родоразрешении увеличивается в 3-5 раз [43, 92].

Вопрос о наиболее частых причинах акушерских кровотечений остается открытым. Макацария А.Д. и соавт. (2007) и Серов В.Н. и соавт. (2008)

связывают появление послеродовых кровотечений с нарушением системы гемостаза, то есть являются первично коагулопатическими [81. 97]. Однако, в

литературе доминирует представление о вторичной природе нарушений гемостаза, возникающих вследствие гипотонического кровотечения [2, 3, 4, 88, 93, 140, 143, 151, 156].

Необходимо сказать, что четкое определение причины маточного кровотечения не всегда возможно, так как гипотоническое кровотечение может привести к нарушению показателей системы гемостаза, а кровотечения,

обусловленные первичной коагулопатией, также как и не восстановленные травмы мягких родовых путей, нередко сочетаются с гипотонией матки. Канес Е.Б. и соавт. (2009) высказали мнение, что любое акушерское кровотечение имеет смешанную этиологию и, наряду с гипотонией, всегда имеет место коагулопатия [28].

Алгоритм терапии послеродовых кровотечений предлагает проведение мероприятий, направленных на восстановление контрактильной способности матки (ручное обследование полости матки, удалением сгустков крови и остатков плацентарной ткани, наружный массаж матки, применение утеротонических препаратов). Чаще всего этих мероприятий оказывается достаточно для восстановления тонуса матки и прекращения кровотечения.

94

Однако встречаются пациентки, рефрактерные к терапии утеротоническими препаратами или имеющие исходные нарушения в системе гемостаза, у которых вышеописанная тактика оказывается неэффективной и кровотечение продолжается и нередко становится массивным.

Теория о первичной коагулопатии в генезе развития акушерских кровотечений позволила предложить систему лечебных и профилактических мероприятий для борьбы и предотвращения массивной кровопотери. Тем не менее, неадекватная ИТТ и ее несвоевременное проведение не позволяет достичь окончательного гемостаза и может увеличивать частоту радикальных хирургических вмешательств.

Всвязи с этим, целью исследования явилась оптимизация хирургической

иконсервативной тактики терапии массивных акушерских кровотечений с целью сохранения репродуктивной функции женщин.

Для решения поставленной цели на базе ГБУЗ «ГКБ №68 ДЗМ» «Родильный дом №8» г. Москвы за период с 2007 по 2010 годы проведен ретроспективный анализ 20163 историй родов. Из них отобраны 40 историй родов родильниц с массивной кровопотерей (I группа), из которых у 12 (30%), с целью достижения окончательного гемостаза, была выполнена гистерэктомия.

Критериями включения в исследование явилось массивное акушерское кровотечение (более 25% ОЦК или 1200 мл и более), осложнившее ранний послеродовый или послеоперационный период. Критерием исключения из исследования явилось кровотечение объемом менее 25% ОЦК, кровотечение в позднем послеродовом периоде, родильницы с длительным безводным промежутком и инфекционно-воспалительными заболеваниями, а также разрывом матки и вращением ворсин хориона (по результатам гистологического заключения).

В зависимости от способа родоразрешения ретроспективная группа была разделена на две подгруппы: подгруппа I-А - 9 (22,5%) родильниц после родов через естественные родовые пути и подгруппа I-B - 31 (77,5%) родильница после абдоминального родоразрешения.

95

На основании полученных результатов за период с 2011 – 2013 года проведено проспективное исследование 59 родильниц (II группа) с

акушерскими кровотечениями, из которых в одном случае (1,69%), в связи с неэффективностью терапии, проведена гистерэктомия. Критерии включения в исследование пациенток проспективной и ретроспективной групп были аналогичны.

В зависимости от способа родоразрешения женщины проспективной группы были разделена на две подгруппы: подгруппа II-А - 15 (25,4%)

родильниц после родов через естественные родовые пути и подгруппа II-B - 44

(74,6%) родильницы после абдоминального родоразрешения.

В ходе исследования получены данные, свидетельствующие о том, что развитие массивной кровопотери возможно у женщин всех возрастных групп,

однако чаще всего (в 49,5% случаях), оно развивается у пациенток от 28 до 33

лет.

У большинства обследованных (73,7%) выявлены сопутствующие экстрагенитальные заболевания, среди которых чаще всего встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, вегето-

сосудистая дистония). У 26 женщин (26,2%) пациенток отмечалось сочетание 2-

3 соматических заболеваний, а у 7 (7%) - более 3.

Для женщин, послеродовый период которых осложнился кровотечением,

характерно наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

Среди заболеваний, у родильниц с акушерскими кровотечениями, преобладала эктопия шейка матки, которая встречалась в 40,4% случаях.

В работе проанализированы течения настоящей и предыдущих беременностей обследованных пациенток. У 31 женщины (31,3%) в анамнезе были артифициальные аборты на ранних сроках гестации, которые можно трактовать как определенный фактор риска осложнений в послеродовом периоде [79]. В данном исследовании отмечена высокая частота (20,2%)

неразвивающейся беременности и самопроизвольных выкидышей,

превышающие общепопуляционные значения.

96

При анализе параметров общеклинических методов исследования крови не выявлено достоверных отличий в обследованных группах, кроме показателей системы гемостаза, которому уделено особое внимание.

Показатели тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза не выходили за пределы допустимых норм, тогда как параметры тромбоэластограммы имели существенные отклонения. У основной части обследованных 76 (76,8%)

наблюдалась гиперкоагуляция, являющаяся проявлением механизмов гестационной адаптации, а у 11 (27,5%) беременных I группы и 12 (20,3%) во II

группе выявлена структурная изокоагуляция, нехарактерная гестационному сроку, которая могла стать причиной возникновения кровотечения. По данным Макацария А.Д. и соавт. (2007) беременные с дезадаптацией в системе гемостаза входят в группу риска по развитию кровотечений в раннем послеродовом периоде [47]. Федоровой Т.А. и соавт. (2009) рекомендуют проводить скрининг и мониторинг состояния системы гемостаза в родах (у

беременных с исходными нарушениями) для прогноза и предупреждения развития массивной кровопотери. Отсутствие информации о состоянии системы гемостаза препятствуют выбору оптимальной тактики лечения данной категории пациентов при развитии кровотечения.

Своевременные роды наступили у более 91% обследованных беременных обеих групп, а у остальных женщин роды были преждевременными в сроке

35,4 ± 1,6 недель.

Течение данной беременности у обследованных пациенток чаще всего осложнялось анемией и преэклампсией различной степеней тяжести (45,4% и 46,4% соответственно). По данным Канес Е.Б. и соавт. (2009) беременные с тяжелыми формами преэклампсии входят в группу «особо опасных» по развитию акушерских кровотечений [28].

Средний гестационный срок составил 38,3±1,4 недель (от 36 до 41

недели).

Наиболее частым осложнением течения родов в обеих группах явились аномалии родовой деятельности, которые встречались у 7,5% женщин I-A

97

подгруппы и 6,7% во II-A. По мнению А.И. Воробьева (2001) снижение сократительной способности матки может быть следствием прогрессирования ДВС-синдрова [57]. Средняя продолжительность родов, а также частота и дозы применения утеротонических препаратов в обеих группа достоверно не отличались.

У 66,6% родильниц после родов через естественные родовые пути причиной кровотечения явилось снижения тонуса матки, вследствие чего проведено ручное обследование полости матки и наложение клемм на шейку матки по Бакшееву, последние оказались малоэффективными. По мнению Стрижакова А.Н. и соавт. (2010) наложение клемм на шейку матки по методике Н.С. Бакшеева необходимо производить с целью уменьшения кровопотери на этапе развертывания операционной [86]. При этом развитие кровотечения после снятия зажимов определяет потерю значительного отрезка времени,

ограничивая врача в выборе дальнейшей тактики [59]. Необходимо отметить,

что у 2 (22,2%) пациенток I-А подгруппы показанием для лапаротомии явилось продолжающее кровотечение более 1500 мл и у такого же количества женщин длительность консервативного лечения превышало 2 часа. Это противоречит данным Айламазяна Э.К. и соавт. (2007) и Радзинского В.Е. и соавт. (2008),

которые считают, что при кровопотере 1500 мл необходимо проводить лапаротомию для реализации хирургического лечения [1, 88], а при отсутствии сокращения матки в течение 20 минут после введения окситоцина, следует прибегать к другим фармакологическим и/или хирургическим методикам [80].

Основная часть обследованных женщин (75,7%) родоразрешены абдоминальным путем под регионарной анестезией. По мнению ряда авторов,

кесарево сечение – один из основных факторов риска развития акушерских кровотечений [43, 92], что подтверждает результат наших исследований:

кровотечение при абдоминальном родоразрешении встречалось в 3,1 раза чаще,

чем после родов через естественные родовые пути. Наиболее частой причиной экстренного кесарева сечения в обеих группах явилась ПОНРП, которая встречалась у 25% обследованных I группы и 25,4% - во II, что согласуется с

98

результатами исследования, полученными Рудаковой Е.Б. и соавт. (2009) [74].

По данным Э.К. Айламазяна и соавт. (2009) причиной и следствием преждевременной отслойки плаценты могут быть изменения в системе

гемостаза в виде врожденных или приобретенных тромбофилий [1].

Анализ хирургических вмешательств, проведенных у обследованных женщин обеих групп, показал, что в I группе в два раза чаще проводили перевязку ПВА, эффективность которой составила 70%, тогда как во II группе

– 98,3%. В исследовании Ищенко А.А. (2007) и Красниковой Н.А. и соавт. (2011) отмечена 88-88,5% эффективность использования гемостатических швов на матку при лечении послеродовых кровотечений [27, 37], а перевязки ВПА до

89,8% [153, 162]. У 12 (30%) пациенток I группы с целью достижения окончательного гемостаза проведена гистерэктомия, что достоверно чаще, чем во II группе – у 1 (1,69%). В исследовании A. Pereira et al. (2005) отражен 10-

летний опыт лечения гипотонических кровотечений, при которых частота

гистерэктомии не превышала 0,08% [153]. В проведенном исследовании

частота радикальных хирургических вмешательств во II группе составила

0,006% от общего числа родов, что в 9,8 раз меньше, чем в I группе (0,059%).

Объем кровопотери на момент достижения окончательного гемостаза в I

группе составил во 2325 ± 714,3 мл, что на 18,7% больше, чем во II группе - 1890,7 ± 682,9 мл. В связи с тем, что у 20 пациенток II группы во время лапаротомии использовался Cell Saver, мы имели возможность в этих случаях сопоставить врачебную оценку объема кровопотери с данными аппарата. Из них в 12 (20,3%) случаях отмечена недооценка кровопотери на 97,3 ± 10,1 мл,

а в 8 (13,5%) случаях врачебная оценка превысила данные по аппарату на 82,7 ±

12,4 мл.

Анализ суммарной инфузионно-трансфузионной терапии не показал различий в объемах использования кристаллоидных и коллоидных растворов,

однако достоверно больше и чаще трансфузия эритроцитной массы проводилась в I группе, тогда как во II группе чаще использовалась ИРАЭ. По данным Рогачевского О.В. и соавт. (2008) массивное кровотечение

99

всегда сопровождается коагулопатией, для коррекции которой необходимо проводить трансфузию СЗП в объеме не менее 15 мл/кг массы тела [73]. В

данном исследовании трансфузия СЗП производилась у 78% пациенток I

группы в объеме 980,2 ± 140,8 мл (13,6 ± 4 мл/кг массы тела), что достоверно меньше, чем во II группе - у 96,6% обследованных женщин в объеме 1455,8 ± 350,1 (21,4 ± 1,9 мл/кг массы тела). Таким образом, объемы СЗП в I группе не соответствовали рекомендованным дозам [73, 100], что могло не скорректировать возможные нарушения в системе гемостаза. Необходимо отметить высокую частоту (у 47,5%) использования производных декстрана у родильниц I группы, которые по данным Буланова А.Ю. и соавт. (2006)

обладают гипокоагуляционным действием, что может быть определяющим в исходе терапии массивной кровопотери [13].

Важные данные получены при анализе времени начала трансфузии СЗП.

Дефицит ОЦК на момент подключения СЗП в инфузионно-трансфузионную терапию акушерских кровотечений в I группе составил 22,4±2,9%, а во II –

17,3±1,2%. В исследовании Соколовой Ю.Ю. (2005) доказана необходимость подключения СЗП в инфузионно-трансфузионную терапию акушерских кровотечений при дефиците ОЦК до 20% [90].

Трансфузию донорской СЗП дополняли введением селективных ингибиторов фибринолиза (5% транексамовая кислота 10-15 мг/кг массы),

которые применялись у 26 (44%) пациенток II группы (586,7±121,3 тыс. КИЕ),

что достоверно больше, чем в I группе – у 11 (27,5%) в дозе 350,2±74,4 тыс.

КИЕ.

Таким образом, в тактике терапии акушерских кровотечений у пациенток

I группы выявлены: запоздалый переход к хирургическому гемостазу,

использование производных декстрана, малый объем и позднее начало трансфузии СЗП, а также неадекватное применение селективных ингибиторов фибринолиза.

При анализе течения периода ранней неонатальной адаптации у 71,7%

новорожденных наблюдались явления гипоксического поражения головного

100

мозга с наличием синдрома угнетения или гипервозбуждения ЦНС.

Обнаружена достоверно большая частота физиологического течения раннего неонатального периода у новорожденных матерей группы проспективного исследования.

Состояние всех родильниц в послеродовом периоде оценивалось при помощи лабораторных и инструментальных методов исследования.

Оценивались показатели системы гемостаза, общих анализов крови и мочи,

биохимического статуса, проводилось УЗИ малого таза.

У всех пациенток обеих групп течение послеродового периода осложнилось анемией, из которых у 6 (15%) женщин I группы диагностирована анемия тяжелой степени, что достоверно больше, чем во II группе (1,69%). На первые сутки послеродового периода при средней кровопотере в I группе 2325

мл ± 714,3 мл гемоглобин снизился на 45,2 г/л (на 37,6%) и составил 74,9 ± 6,4

г/л, а во II группе при кровопотере 1890,7 мл ± 682,9 мл этот же показатель снизился на 38,9 г/л (на 31,5%) и составил 84,6 ± 19,6 г/л.

К 3 суткам послеродового периода уровень гемоглобина в I группе вырос на 13,6 г/л (18,1%) по сравнению с показателями 1-х суток и составил 88,5 ±

12,9 г/л, что достоверно больше динамики восстановления гемоглобина во II

группе – на 7,6 г/л (8,9%). По-видимому, это связанно достоверно большим проведением гемотрансфузий у пациенток I группы.

При анализе полученных биохимических показателей в обеих группах на

1 сутки после кровотечения необходимо отметить гипопротеинемию и незначительную гипогликемию, а также гипокалиемию и гипонатриемию у обследованных женщин I группы.

При исследовании показателей системы гемостаза на 1 сутки после остановки кровотечения обнаружены достоверные отличия в значении r+k,

который в I группе составил 29,5±1,4 мм, а во II – 20,5±1,2 мм и времени кровотечения по Сухареву (234±97,8 сек./347,1±151 сек. и 127±43,1 сек./ 236±127 сек. соответственно).