4 курс / Акушерство и гинекология / Учебно_методическое_пособие_к_занятиям_по_акушерству_Часть_2_Радзинский

-абсцесс позади железы (ретромаммарный). в) флегмонозный:

-гнойно-некротический.

г) гангренозный.

В современных условиях основным возбудителем лактационного мастита является золотистый стафилококк, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам.

Проникновение возбудителя в ткани молочной железы происходит лимфогенным путем через трещины сосков и галактогенным путем – через молочные ходы. Чрезвычайно редко воспалительный очаг в железе формируется вторично, при генерализации послеродовой инфекции, локализующейся в половом аппарате.

Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, связанный с окклюзией протоков, выводящих молоко, поэтому мастит в 80-85% случаев возникает у первородящих.

Немаловажная роль в патогенезе лактационного мастита принадлежит состоянию организма родильницы, особенностям его защитных сил. Этими причинами можно объяснить увеличение числа заболеваний у женщин старше 30 лет, чаще с соматической патологией.

Для типичной клинической формы серозного мастита характерно острое начало. Температура тела быстро повышается до 38-39°С, нередко сопровождается ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. Однако могут быть такие варианты клинического течения маститов, при которых общие явления предшествуют местным. При неадекватной терапии начинающийся мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму. В молочной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом всегда гиперемирована.

Переход мастита в гнойную форму происходит в течение 2-4 дней. Температура повышается до 39°С, появляются ознобы, нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспалительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки размягчения при инфильтративно-гнойной форме мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом.

У20% больных гнойный мастит проявляется в виде абсцедирующей формы. При этом преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ореолы, реже встречают интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительно-тканной капсулой.

У10-15% больных гнойный мастит протекает как флегмонозная форма. Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях тяжелое. Температура достигает 40°С, наблюдают потрясающие ознобы, выраженную интоксикацию. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа

ееотечная, гиперемированная с синюшным оттенком, пальпация железы резко болезненная. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком.

Редкая гангренозная форма мастита имеет чрезвычайно тяжелое течение с резко выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы. Исход гангренозного мастита неблагоприятен.

Основные принципы терапии начинающегося (серозного) мастита

Важнейшим компонентом комплексной терапии лактационных маститов является комплексное применение антибиотиков. Перед началом антибактериальной терапии производят посев молока из пораженной и здоровой молочных желез на флору. В настоящее время золотистый стафилококк обнаруживает наибольшую чувствительность к полусинтетическим пенициллинам (метициллин, оксациллин, диклоксациллин), линкомицину фузидину и

161

аминогликозидам (гентамицин, канамицин). При сохранении грудного вскармливания выбор антибиотиков связан с возможностью их неблагоприятного воздействия на новорожденного. При начальных стадиях лактационного мастита антибиотики, как правило, вводят внутримышечно.

При использовании полусинтетических пенициллинов курс лечения продолжают 7-10 дней. Оксациллина натриевую соль вводят по 100 мг 4 раза в сутки внутримышечно, ампициллина натиревую соль – по 750 мг 4 раза в сутки внутримышечно.

Помимо антибактериальной терапии, важное место в лечении начинающихся маститов принадлежит мероприятиям, направленным на уменьшение лактостаза в пораженной железе. Наиболее эффективен в этом отношении парлодел, назначаемый внутрь по 2,5 мг 2 раза в день в течение 3 суток. Высокоэффективной составной частью комплексного лечения начинающегося мастита является применение физических факторов воздействия.

При выраженных явлениях интоксикации показана инфузионная терапия. При средней массе тела больной (60-70 кг) в течение суток внутривенно вводят 20002500 мл жидкости.

Основные принципы терапии гнойного мастита

Лечение больных с гнойными формами лактационных маститов проводят в специализированных хирургических стационарах или отделениях, ибо, при сохранении принципа комплексности, основным методом лечения становится хирургический метод. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию. Параллельно с хирургическим вмешательством продолжают комплексную терапию, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния больной.

Чрезвычайно большое внимание при лечении больных с лактационными маститами заслуживают вопросы, касающиеся возможности грудного вскармливания и необходимости подавления лактации.

Высокая вирулентность и полирезистентность к антибиотикам, характерные для инфекции, вызывающей развитие маститов в современных условиях, заставляют однозначно ответить на вопрос о прикладывании новрожденного к груди. При любой форме мастита в интересах ребенка грудное вскармливание должно быть прекращено. В современном акушерстве показанием для подавления лактации при маститах служат:

-стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсивную терапию;

-многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит;

-флегмонозная и гангренозная формы маститов;

-любая форма мастита при рецидивирующем течении;

-вялотекущий мастит, не поддающийся комплексной терапии, включающей хирургическое вскрытие очага.

Основные принципы диагностики послеродовых инфекционных заболеваний

Диагностику послеродовых инфекционных заболеваний проводят с учетом жалоб больной, анамнестических данных, оценки клинических проявлений, результатов лабораторных, а также аппаратных и инструментальных методов исследования.

Производят тщательный осмотр молочных желез, наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки матки при помощи зеркал, а также влагалищное исследование.

Клинический анализ крови у таких больных преимущественно выявляет снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина, увеличение числа лейкоцитов, СОЭ, снижение гематокрита. В лейкоцитарной формуле происходит

162

сдвиг влево с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов. Иногда отмечают значительную тромбоцитопению (при септическом шоке). Выраженность изменений клинической картины крови обычно соответствует тяжести заболевания. Однако в условиях применения эффективных антибактериальных препаратов нередко имеет место несоответствие между данными лабораторного анализа крови и истинной тяжестью инфекционного заболевания.

Клинический анализ мочи позволяет выявить или исключить наличие пиелонефрита, что важно для дифференциальной диагностики.

Существует прямая зависимость между тяжестью заболевания и объемом необходимых лабораторных исследований. При тяжелых формах, кроме анализа крови и мочи, необходим ряд биохимических исследований крови (протеинограмма, ионограмма, кислотно-основное состояние и др.).

Для характеристики иммунологического статуса родильницы определяют показатели гуморального и клеточного иммунитета.

Всвязи с возможностью развития синдрома ДВС при послеродовых инфекционных заболеваниях важна также оценка состояния гемостаза (фибриноген, активированное тромбопластиновое время, тромбиновое время, тромбоциты, гематокрит, тромбоэластограмма, проба на фибринолиз). Указанные дополнительные лабораторные методы исследования служат не столько целям диагностики, сколько для суждения о тяжести и прогнозе заболевания.

Всвязи с бактериальным характером заболевания существенное значение имеет бактериологическое исследование, которое позволяет в большинстве случаев поставить так называемый этиологический диагноз. Первичный забор материала (кровь, лохии, раневое отделяемое, экссудат, молоко, моча) желательно производить до начала антибиотикотерапии, что позволяет осуществить идентификацию выделенных микроорганизмов, определить их чувствительность к антибиотикам. Ориентировочное представление о микроорганизмах, содержащихся в исследуемом субстрате, можно получить с помощью бактериоскопии с окраской по Граму.

Неоценимую помощь в диагностике инфекционных осложнений оказывают аппаратные и инструментальные методы исследования (ультразвуковое, обычная и цветная термография, гистероскопия, лапароскопия и др.).

Основные принципы и компоненты лечения послеродовых инфекционных заболеваний

Лечение должно быть этиотропным, комплексным, систематическим и активным. Его следует начинать как можно раньше, при выявлении начальных проявлений послеродовой инфекции, что в значительной мере способствует предупреждению развития тяжелых генерализованных форм.

Больной показан постельный режим. Пища должна быть легко усвояемой, разнообразной, достаточной по калорийности, но не избыточной. Принимая во внимание повышенную потребность организма родильницы в жидкости, больные должны получать (с учетом инфузионной терапии) по 2-2,5 л свободной жидкости в сутки при отсутствии противопоказаний (заболевания сердечно-сосудистой системы и др.).

Антиинфекционное лечение является основным компонентом в комплексном лечении гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний.

Антибиотики. Антибактериальная терапия в акушерстве базируется на следующих принципах:

-антибиотики должны назначаться с учетом чувствительности к ним возбудителя заболевания;

-следует создавать в очаге инфекции концентрацию препарата, подавляющую рост и размножение бактерий;

-необходимо учитывать действие антибиотиков на мать и плод, а также на ребенка при применении у кормящих матерей;

163

-следует использовать комбинацию антибиотиков, действующую на аэробную

ина анаэробную флору.

Лечение надо начинать сразу же, до установления этиологического диагноза, но после забора бактериологического материала. Учитывая, что основными возбудителями послеродовых инфекционных осложнений являются условнопатогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также то обстоятельство, что их обнаруживают преимущественно в ассоциациях, лечение необходимо начинать с антибиотиков широкого спектра действия. При необходимости по результатам бактериологического исследования может быть осуществлена коррекция проводимого лечения.

является одной из основных причин рецидивирующего течения эндометрита, последующего развития перитонита и сепсиса.

Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают антимикотические препараты нистатин или леворин.

Метронидазол (трихопол, метроджил, эфлоран) проявляет высокую активность против неспорообразующих анаэробов. Используют как один из компонентов в комбинациях с антибиотиками (см. выше).

Сульфаниламиды обладают бактериостатическим действием, но самостоятельного значения при лечении инфекционных заболеваний послеродового периода не имеют, назначают с антибиотиками с аналогичным действием на инфекционный агент. Предпочтительней использовать сульфаниламиды длительного действия.

Нитрофураны применяют в качестве препаратов, обладающих антимикробной активностью.

Противовирусные препараты: интерферон, лейкинферон, виферон, лизоцим и

др.

Противовоспалительная терапия. К противовоспалительным препаратам относят стероидные (глюкокортикоиды и их аналоги) и нестероидные противовоспалительные средства. Для первых характерно универсальное, быстро проявляющееся противовоспалительное и иммунодепрессивное действие. Почти все нестероидные противовоспалительные препараты тормозят образование простагландинов, синергично действующих с другими медиаторами воспаления, что уменьшает влияние брадикинина, гистамина, серотонина.

Санация первичного очага. Ее задача – устранить воспалительный детрит и доставить в очаг лечебный препарат. При выявлении содержимого в полости матки (примерно у 70% родильниц) предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию, которую относят к более безопасному вмешательству, чем выскабливание кюреткой. Более эффективным методом воздействия на первичный очаг при эндометрите считают метод аспирационно-промывного дренирования полости

164

матки охлажденным раствором (+4°С) антисептиков и антибиотиков с добавлением глюкокортикоидных гормонов. Хорошие клинические результаты получены при местном использовании диуретических препаратов (мочевина, маннитол). В случае неэффективности комплексной терапии в течение 3-4 дней даже на фоне удовлетворительного самочувствия больной, но сохраняющихся клиниколабораторных признаков воспалительной реакции, первичный очаг необходимо удалить (гистерэктомия).

При нагноении швов на промежности или инфицировании послеоперационной раны после кесарева сечения обработку очага производят по принципам гнойной хирургии.

Иммунозаместительная и иммуностимулирующая терапия. При снижении иммунной защиты организма применение даже самых активных антибиотиков может оказаться безрезультатным. Поэтому используют средства, повышающие специфическую иммунологическую реактивность и неспецифическую защиту организма родильниц, – антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, адсорбированный стафилококковый анатоксин, гамма-глобулин, человеческий иммуноглобулин в концентрированной форме (интраглобин, пентаглобин, цитотек).

Инфузионная и детоксикационная терапия. С целью устранения гиповолемии, осуществления детоксикации и коррекции сопутствующих нарушений коллоидно-осмотического состояния проводят многокомпонентную инфузионную терапию. Поддержание режима гемодилюции способствует нормализации микроциркуляции, реологических и коагулологических характеристик крови. Наиболее часто используют плазмозаменители (реополиглюкин, полиглюкин), синтетические коллоидные вещества (гемодез), белковые препараты (альбумин, аминопептид, гидролизин, желатиноль), солевые растворы.

Десенсибилизирующая терапия – супрастин, димедрол, дипразин, тавегил.

Профилактика гемокоагуляционных нарушений – реополиглюкин, трентал, гепарин, тромбин, аспирин, под контролем гемостазиограммы - фраксипарин.

Антигипоксическая терапия. Для увеличения кислородной емкости крови, ликвидации гипоксии в очаге воспаления применяют нормо- и гипербарическую оксигенацию.

Экстракорпоральная детоксикация (гравитационная хирургия) – УФоблучение крови, плазмоферез, ультрафильтрация.

Симптоматическая терапия – утеротоники, анальгетики, седативные препараты и др.

Физические методы лечения в сочетании с комплексной терапией применяют дифференцированно при различных клинических формах. Характер процедуры согласовывают с врачом-физиотерапевтом.

Профилактика послеродовых инфекционных заболеваний

Профилактику гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний должны начинать с первых недель беременности. В женской консультации необходимо выявить беременных, относящихся к группе высокого риска развития бактериальной инфекции или с ее проявлениями, и проводить превентивные и лечебные мероприятия. Не проводить рутинной «санации» влагалища беременных без соответствующих диагностических критериев и без восстановления биоценоза.

В акушерском стационаре должны неукоснительно соблюдать правила асептики и антисептики, широко внедрять новые технологии родовспоможения. К ним относят: раннее прикладывание новорожденного к груди, систему совместного пребывания матери и ребенка изолированно от других родильниц с последующей ранней выпиской из родильного дома, ограничение использования у здоровых женщин средств и методов санитарной обработки, нарушающих биоценоз организма (поверхностные антисептики, бритье подмышек и лобка). С целью предотвращения образования полирезистентных штаммов госпитальной инфекции

165

в отдельно взятом акушерском стационаре следует использовать ограниченное количество антибиотиков первой очереди (используемые в данный момент в конкретном медицинском учреждении) и их комбинаций, а антибиотики второй очереди (не используемые, но имеющиеся в резерве) применять строго по показаниям. Периодически проводить замену дезинфектантов, используемых в родильном стационаре, под контролем микробиологического мониторинга госпитального биотопа.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Имеются и другие послеродовые заболевания, возникновение которых не связано с внедрением микроорганизмов. К таким послеродовым заболеваниям относятся: субинволюция матки, лохиометра, задержка остатков плодного яйца в полости матки. Эти состояния являются одним из важнейших звеньев патогенеза послеродовых инфекционных заболеваний.

Под субинволюцией матки следует подразумевать замедление темпов обратного развития матки, непосредственно связанное с нарушением ее контрактильной активности. На размер послеродовой матки влияет целый ряд факторов, которые должны учитываться при диагностике этого состояния (паритет, метод родоразрешения, срок прикладывания к груди, масса плода при рождении, особенности течения беременности и родов и др.). Субинволюция матки в большей или меньшей степени сопутствует всем послеродовым заболеваниям.

Клиника субинволюции матки характерна наличием увеличенной и недостаточно плотной по консистенции матки, значительным количеством лохий бурого цвета, иногда с неприятным запахом. Субинволюции матки почти всегда сопутствует субфебрильная температура. Субинволюция матки диагностируется на основании динамического наблюдения за родильницей. Однако с учетом факторов, влияющих на темп обратного развития матки в послеродовом периоде, наиболее информативным методом диагностики субинволюции матки является динамическое ультразвуковое исследование послеродовой матки со вторых суток пуэрперия.

Лечение субинволюции матки заключается в применении средств, сокращающих матку (лед на живот, метилэргометрин, окситоцин и др.).

Лохиометра представляет собой задержку лохий в полости матки в результате резкого перегиба тела ее кпереди или кзади, а также вследствие механической закупорки шеечного канала оболочками, частями плаценты, кровяными сгустками.

Клиника лохиометры проявляется к 5-7-му дню послеродового периода и характеризуется кратковременным повышением температуры до 38°С, уменьшением выделения лохий, в результате чего матка значительно увеличивается, приобретает шаровидную форму и мягковатую консистенцию.

Лечение лохиометры заключается в опорожнении матки от лохий путем разгибания ее через переднюю брюшную стенку или при двуручном исследовании. При неудаче этого приема через цервикальный канал вводят изогнутый корнцанг, после чего матка быстро опорожняется и уменьшается в объеме. Для расслабления внутреннего зева шейки матки назначаются спазмолитики.

Клиническая картина задержки плодных оболочек характеризуется только субфебрильной температурой, так как плодные оболочки не являются хорошей питательной средой для микроорганизмов. Однако в случае свисания оболочек во влагалище может возникнуть инфекция в полости матки, что всегда сопровождается подъемом температуры до 38-39°С.

Лечение задержки плодных оболочек в полости матки заключается (в случае подъема температуры) в назначении антибиотиков и средств, сокращающих матку.

166

В дальнейшем плодные оболочки обычно в виде аморфного детрита постепенно извергаются самостоятельно или их удаляют под контролем гистероскопа.

Клиническая картина задержки частей плаценты характеризуется длительной атипической температурой различной высоты; постоянным умеренным кровотечением, сменяющимся обильным, зиянием шеечного канала на 2-й неделе послеродового периода и позднее, а также замедленной инволюцией матки.

Лечение задержки частей плаценты заключается в обязательном удалении элементов плаценты из полости матки путем выскабливания под контролем гистероскопа, в назначении антибиотиков и средств, сокращающих матку.

Профилактика имеет самое существенное значение. Каждый послед должен быть тщательно осмотрен. При подозрении на задержку частей плаценты в родах необходимо производить контрольное ручное обследование стенок полости матки.

Трещины (ссадины) сосков – это нарушение эпидермиса сосков и околососковой зоны. Обычно поражаются оба соска. У первородящих это осложнение встречается в два раза чаще, чем у повторнородящих. На состояние сосков оказывают влияние такие моменты как техника и длительность кормления, сила сосания, интервалы между кормлениями, наличие альвеолярного соскового рефлекса. Факторами, способствующие развитию трещин сосков, являются: пороки развития сосков (плоские, втянутые); позднее прикладывание к груди, застой молока (лактостаз); отсутствие функциональной подготовки сосков к кормлению и, как следствие, слабая эрекция соска во время кормления; гипо-, авитоминозы, осложнения беременности и родов; иммунные факторы; нарушения санитарноэпидемиологического режима.

Клинически различают три стадии формирования трещин: I стадия – мацерация эпидермиса соска,

II стадия – корочка,

III стадия – глубокая кровоточащая эрозия.

Различают физические методы (гелий-неоновый лазер, ультразвук, ультрафиолетовое облучение) и медикаментозные средства, ускоряющие эпителизацию (жидкостные, мазевые, аэрозольные аппликации).

Кормление ребенка затрудняет лечение, а прекращение кормления – ведет к застою молока. Однако при наличии глубокой кровоточащей эрозии обязательно следует прекратить прикладывание ребенка к соответствующей молочной железе до полной эпителизации трещины. При этом нужно обеспечить хороший отток молока для профилактики его застоя. Более бережным является ручное сцеживание молока.

Лактостазом называют застой молока, чаще всего возникающий в результате неправильного режима и техники кормления. Лактостаз распространен в стационарах с раздельным пребыванием родильниц и новорожденных. Вынужденный отказ от кормления грудью провоцирует лактостаз.

Клиническим признаком лактостаза является болезненное уплотнение молочных желез. Застой молока может быть как односторонним, так и двусторонним. При этом отмечается боль в молочной железе, отек ареолы, затруднение или отсутствие оттока молока.

Лечение заключается в правильно подобранном белье, обеспечивающем приподнятое положение молочных желез, оптимизации режима кормления и сцеживания (предварительно внутримышечно вводятся 2 мл но-шпа за 20 минут до кормления или сцеживания и 1 мл окситоцина непосредственно перед опорожнением молочной железы). К месту отека прикладывается лед на 15-20 минут с интервалами в несколько часов. Уменьшению лактостаза, улучшению оттока молока способствует и физиолечение (ультразвук, лазер). При неэффективности этих методов лечения прибегают к частичному временному подавлению лактации. С этой целью назначают препарат центрального действия – парлодел (бромкриптин).

Эти состояния являются одним из важнейших звеньев патогенеза послеродовых инфекционных заболеваний.

167

Контрольные вопросы:

1.Этиологические факторы послеродовых инфекционных заболеваний и их особенности.

2.Физиологические противоинфекционные барьеры женского полового тракта.

3.Особенности гуморального и клеточного иммунитета у беременных и родильниц.

4.Особенности родового тракта у родильниц, способствующие возникновению послеродовых инфекционных заболеваний.

5.Факторы, возникающие во время беременности и способствующие развитию послеродовых инфекционных заболеваний.

6.Факторы, возникающие в родах и способствующие развитию послеродовых инфекционных заболеваний.

7.Факторы послеродового периода, способствующие развитию послеродовых инфекционных заболеваний.

8.Классификация послеродовых инфекционных заболеваний.

9.Клиническая картина послеродового эндомиометрита.

10.Диагностика послеродового пельвиоперитонита.

11.Основные принципы лечения послеродовых инфекционных заболеваний.

12.Профилактика послеродовых инфекционных заболеваний.

13.Чем обусловлено развитие перитонитов в послеродовом периоде?

14.Каковы особенности акушерского перитонита?

15.Каковы причины развития перитонита после кесарева сечения?

16.Каковы основные принципы лечения перитонита?

17.Что называют септическим шоком? Какие факторы, кроме наличия инфекции, необходимы для возникновения шока?

18.Что способствует развитию септического шока, когда очагом инфекции является послеродовая матка?

19.Каковы первичные расстройства при септическом шоке?

20.Перечислите фазы септического шока и их клинические проявления.

21.Каковы наиболее тяжелые осложнения септического шока?

22.Каковы методы наиболее ранней диагностики септического шока?

23.В чем заключаются принципы неотложной помощи при септическом шоке?

24.Чем обусловлена повышенная заболеваемость маститами?

25.Какова наиболее распространенная классификация маститов?

26.В чем заключаются основные, местные и общие проявления мастита?

27.Каковы основные принципы лечения маститов?

28.В чем заключаются основные принципы профилактики маститов?

29.Что называется субинволюцией матки?

30.Что такое лохиометра?

Задача№1

Роды первые, срочные. Дородовое излитие вод. Продолжительность родов 10 часов 30 минут. Безводный промежуток 12 часов 30 минут. С III триместра отмечено снижение гемоглобина до 95 г/л.

На 4-е сутки после родов поднялась температура до 38-39 ° С, появились тахикардия, озноб. Пульс 96 уд. в 1 мин, ритмичный. АД 105/70 мм рт. ст. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Молочные железы мягкие, соски чистые, отток хороший. Тело матки на 2 см ниже пупка, мягкой консистенции, болезненное при пальпации. Лохии – мутные с запахом.

Диагноз? Что делать?

168

Задача № 2

Во время обхода на 4-е сутки после первых срочных родов крупным плодом родильница предъявляет жалобы на боль и жжение в области вульвы. Температура 36,9°С, АД 115/70 мм рт. ст. При осмотре в нижней трети правой боковой стенки влагалища обнаружена раневая поверхность до 2 см, покрытая грязно-серым налетом, с трудом снимающимся с подлежащей ткани. Рана легко кровоточит, ткани вокруг нее отечные и гиперемированные.

Диагноз? Что делать?

Задача № 3

5-е сутки после операции кесарева сечения. Состояние средней тяжести. Температура тела 38°С. Пульс 100 уд. в 1 мин. Умеренный парез кишечника. Болезненность над лоном. При УЗИ определяется свободная жидкость в брюшной полости.

Диагноз? Тактика врача?

Задача № 4

12-е сутки послеродового периода. У родильницы внезапно повысилась температура до 38,5°С, озноб, головная боль, появились боли в молочной железе. При осмотре – умеренное нагрубание, уплотнение и болезненность в глубине молочной железы.

Диагноз? Тактика врача?

169