4 курс / Акушерство и гинекология / Фантомный_курс_физиологического_акушерства_Чижова_Г_В_,_Горшкова

38

пальцами оказывается предлежащая часть плода. Если предлежащей частью является головка, то исследующая рука получает ощущение круглого, плотного, обычно не слишком объемистого образования. Попытки сдвинуть предлежащую часть с места из стороны в сторону дают ощущение баллотирования. При тазовом предлежании во время исследования определяется обычно более объемистая часть, более мягкой консистенции, не баллотирующая. При поперечных и косых положениях плода предлежащая часть не пальпируется.

Четвертый прием применяется также для определения предлежащей части плода и является дополнением к третьему, но в отличие от третьего приема он выполняется двумя руками, поэтому может быть назван «двуручным» (рис. 29).

Рис. 29. Определение предлежащей части плода (двуручный прием)

Применяя этот прием, акушер меняет свое положение в отношении исследуемой: он становится лицом к ногам лежащей женщины. Предлежащая часть пальпируется

39

кончиками пальцев обеих рук, которые как бы сходятся друг с другом непосредственно над плоскостью входа в малый таз. Кроме уточнения предлежащей части четвертый прием Леопольда позволяет определить положение уже вступившей в малый таз головки и дает возможность проследить динамику продвижения головки по родовому каналу, а также установить местонахождения лба, затылка,

плечиков.

Аускультация является методом, позволяющим выслушать сердечные тоны плода и тем самым оценить его состояние. Кроме того, метод аускультации в сочетании с пальпацией способствует уточнению диагноза многоплодия. Выслушивание сердечных тонов плода проводится акушерским стетоскопом, который прикладывается к той части живота, где предполагается найти место наиболее ясного сердцебиения (рис. 30).

Рис. 30. Места наилучшего прослушивания сердцебиения плода: 1,2- при ягодичном предлежании (вторая позиция); 3, 4 - при головном предлежании (вторая позиция); 5,6- при ягодичном предлежании (первая позиция); 7, 8 -

при головном предлежании (первая позиция)

40

Расположение места наиболее ясного сердцебиения зависит от положения, предлежания, вида и позиции плода а также от высоты стояния предлежащей части

При выслушивании сердцебиения плода следует иметь в виду, что оно лучше прослушивается со стороны спинки (исключение составляют лицевые предлежания) и со стороны головки. Легко запомнить следующие правила:

1 При затылочных предлежаниях сердцебиение выслушивается вблизи головки ниже пупка на той стороне куда обращена спинка. При задних видах сердечные тоны лучше выслушиваются сбоку живота по передней аксилярной линии.

2. При лицевых предлежаниях сердцебиение плода выслушивается ниже пупка с той стороны, где лежит грудка (при первой позиции - справа, при второй - слева) (рис 31)

Рис. 31. Места наилучшего прослушивания сердцебиения плола пои лицевых предлежаниях: 1,2,3- первая позиция); 4,5,6-вторая позиция)

3. При поперечном положении сердцебиение прослушивается хорошо на уровне пупка, ближе к головке

4. При тазовом предлежании сердцебиение лучше прослушивается выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка.

41

В норме сердцебиение плода ясное, четкое, ритмичное, немонотонное и находится в диапазоне 120-160 ударов в минуту.

3,4. Внутреннее акушерское исследование

Основным методом внутреннего акушерского исследования является влагалищное (вагинальное) исследование (per vaginam). Данное исследование позволяет оценить внутренние размеры и особенности таза, динамику раскрытия маточного зева, целостность и качество наполнения плодного пузыря, вариант предлежания, вставление и механизм продвижения по родовым путям предлежащей части.

Проводится влагалищное исследование строго по показаниям, с соблюдением правил асептики и антисептики. Женщина во время исследования! находится на гинекологическом кресле.

Показания к проведению влагалищного исследования в родах это:

1) поступление женщины в стационар (оценка внутренних размеров таза; уточнение акушерской ситуации: состояния шейки матки, степени открытия маточного зева, наличия и качества наполнения плодного пузыря, предлежания плода, вставления предлежащей части);

2) оценка эффективности родовой деятельности (уточнение степени открытия маточного зева);

3)излитие околоплодных вод; 4)выпадение мелких частей плода или пуповины;

5) появление кровянистых выделений из половых путей; 6)задержка продвижения плода после отхождения околоплодных вод (длительное стояние головки плода в

одной плоскости);

7)внезапное ухудшение состояния плода;

8)наличие в матке второго плода после рождения первого;

9)предстоящая операция (исследование производят непосредственно перед вмешательством);

42

10) необходимость перевода женщины в другое лечебное учреждение.

Производится влагалищное исследование двумя пальцами - указательным и средним - той руки, которой акушер лучше владеет. Указательный и средний пальцы должны быть вытянуты, безымянный и мизинец согнуты и прижаты к ладони, большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. После соответствующей обработки наружных половых органов женщины и рук врача свободная рука акушера широко раздвигает большие и малые половые губы, обнажая преддверие влагалища. Исследующие два пальца вводятся по задней стенке влагалища, отдавливая при этом кзади заднюю спайку промежности. Складывается влагалищное исследование из ряда последовательно проводимых мероприятий. Вначале пальпаторно оценивают состояние влагалища и мышц тазового дна, затем шейки матки. Далее определяется состояние плодного пузыря и предлежащей части, а также отношение предлежащей части к родовым путям, т.е. к плоскостям полости малого таза. Если предлежащая часть стоит еще высоко, определяют состояние мыса (promontorium); если мыс достижим, измеряют диагональную конъюгату (рис. 32).

Диагональной конъюгатой (coniugata diagonalis) называется расстояние между мысом и нижним краем симфиза. В норме это расстояние равно 13 см. При измерении диагональной конъюгаты введенными во влагалище пальцами стараются достичь мыса, что при нормальных размерах таза не всегда выполнимо. Если же кончик среднего пальца касается мыса или упирается в него, это, как правило, говорит о сужении прямого размера входа в таз. Чтобы измерить диагональную конъюгату, указательный или средний палец наружной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на указательном пальце руки, введенной во влагалище, то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лона. После этого пальцы выводят из влагалища, и ассистент

43

тазомером или сантиметровой лентой измеряет отмеченное расстояние, это и будет диагональная конъюгата. Зная диагональную конъюгату можно вычислить истинную или акушерскую конъюгату. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см, учитывая высоту лона (при высоте лона до 5 см вычитают 1,5 см; более 5 см - 2 см).

Рис. 32. Измерение диагональной конъюгаты

Истинной или акушерской конъюгатой (coniugata vera, coniugata obstetrica) называется расстояние между мысом и наиболее выступающей точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см и отличается от анатомической конъюгаты на 0,5 см.

Исследование заканчивается уточнением состояния нижних отделов таза, т.е. его узкой части и выхода.

Таким образом, при влагалищном исследовании должны быть четко определены.

- состояние мягких родовых путей (стриктуры, стенозы, перегородки влагалища; консистенция, положение относительно проводной оси таза, длина, рубцы, деформации шейки матки);

- готовность шейки матки к родам, степень открытия маточного зева;

44

-состояние плодного пузыря;

-предлежащая часть плода, расположение ее опознавательных пунктов относительно костей таза, отношение к плоскостям таза;

-особенности костного таза, величина диагональной конъюгаты (если высота стояния предлежащей части позволяет ее определить).

Глава IV Механизм родов

Роды - завершающий беременность сложный физиологический процесс, при котором происходит изгнание через естественные родовые пути плода и всех его добавочных эмбриональных образований (плацента, пуповина, оболочки, воды) из полости матки. Родовой процесс состоит из последовательно переходящих друг в друга трех периодов:

1) период раскрытия, во время которого происходит превращение цервикального канала в маточный зев и раскрытие маточного зева на столько, чтобы дать возможность плоду пройти через него;

2)период изгнания, во время которого плод выталкивается из полости матки через естественные родовые пути;

3)последовый период, во время которого происходит отделение плаценты от стенок матки и выделение последа из полости матки.

4.1.Период раскрытия маточного зева

Входе периода раскрытия маточного зева должны быть решены три задачи: 1) преодолеть сопротивление шейки матки и тем самым открыть внутренний затвор плодовместилища (сгладить шейку); 2) раскрыть наружный зев матки; 3) установить головку во входе в малый таз.

4.5

В периоде раскрытия движущей силой родового акта являются схватки. Схватки представляют собой периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, которые не подчинены воле женщины. Регулярными родовыми схватками считаются сокращения матки, возникающие с периодичностью 1 схватка за 10 минут, продолжительностью не менее 20 секунд. По мере развития родовой деятельности схватки учащаются, удлиняются и становятся более интенсивными, достигая к концу первого периода частоты 4-5 схваток за 10 минут и продолжительности - 50-60 секунд. Наступление, периодичность, длительность и силу схваток определяют пальпаторно, положив руку на живот роженице. При этом акушер ощущает, что во время схваток матка, бывшая до этого относительно мягкой и расслабленной, становится плотной и напрягается. Эффективность схваток оценивается но степени открытия маточного зева при влагалищном исследовании. О степени открытия маточного зева можно судить и по высоте стояния пограничного (контракционного) кольца, прощупываемого через брюшную стенку (признак Шатца - Унтербергера). Во время схваток можно пальпировать (в некоторых случаях даже видеть глазом) непосредственно под краем сокращающегося тела матки (полого мускула) выступающую, поперечно лежащую бороздку, которая соответствует пограничному кольцу. Контракционное кольцо ясно пальпируется при опорожненном мочевом пузыре. Если последнее стоит на 3 поперечных пальца над симфизом, то, по Унтербергеру, зев раскрыт на 3 пальца; при стоянии пограничного кольца на 6 см выше лона, открытие зева может считаться близким к полному. Зельгейм предложил более точные данные (в см) о степени открытия маточного зева по стоянию пограничного кольца: пограничное кольцо, стоящее над симфизом на 1 палец, соответствует раскрытию маточного зева на 2 см; 3 пальца - 3 см; 4 пальца -5 см; 5 пальцев - 7 см; 6 пальцев - 10 см.

46

Развертыванию и сглаживанию шейки матки, от внутреннего зева до наружного, способствуют с одной стороны, растяжение (дистракция) мышечных волокон шейки матки, происходящее под воздействием сокращений мышц матки (схваток), а с другой - действие; плодного пузыря. По мере развития родовой деятельности головка плода интимно прилегает к стенкам родового канала и образует внутренний пояс соприкосновения:, который делит околоплодные воды на передние (располагающиеся ниже головки) и задние (находящиеся выше головки). Плодным пузырем называют нижнюю часть плодных оболочек вместе с передними водами, выпячивающуюся в шеечный канал в виде гидравлического клина. У первородящих развертывание цервикального канала происходит сверху вниз: сначала раскрывается внутренний зев, потом шеечный канал и в последнюю очередь наружный зев, носящий в родах название маточного зева. У повторнородящих процесс сглаживания шейки и процесс раскрытия маточного зева совпадают во времени.

При каждой схватке наружный зев матки постепенно раскрывается, плодный пузырь все больше и больше наливается околоплодными водами, делается упругим, напряженным, несколько выдаваясь в просвет внутреннего зева. После прекращения схватки пузырь опадает. Когда зев раскроется на 4-5 пальцев (приблизительно 8 см), выступающий из него пузырь напрягается до предела. Во время одной из схваток он разрывается, отходят передние воды. Такой разрыв плодного пузыря (при открытии маточного зева близком к полному) называется своевременным. В случае разрыва плодного пузыря после начала родовой деятельности, но до полного открытия маточного зева говорят о раннем разрыве. Иногда пузырь разрывается до начала родовой деятельности и такое состояние называется дородовым разрывом при доношенной беременности и преждевременным при недоношенной. В случае, когда плодный пузырь

47

сохраняется и после полного раскрытия маточного зева, состояние определяют как запоздалый разрыв.

Динамика сглаживания шейки и раскрытия маточного зева определяются путем влагалищного исследования и обозначаются по общепринятой терминологии: влагалищная часть сохранена, частично сглажена (укорочена), полностью сглажена; маточный зев закрыт; зев пропускает кончик пальца; открыт для 1-2 пальцев; проходим для 3 пальцев и т.д. до полного открытия. Полным является открытие на 10-12 см.

Головка плода в конце периода раскрытия под действием схваток вступает в малый таз. Вначале она становится во входе в таз малым сегментом, при этом наибольшая ее окружность (большой сегмент) находится над входом в таз, головка слегка фиксирована во входе. При внутреннем исследовании пальпации доступны безымянная линия не на всем протяжении и мыс; стреловидный шов стоит ближе к поперечному размеру плоскости входа, чаще слегка в косом. Затем головка вступает в таз большим сегментом. Над входом в таз пальпируется некоторая часть головки; при влагалищном исследовании головка препятствует достижению мыса; стреловидный шов стоит в слегка косом размере таза, крестцовая впадина свободна.

4.2.Период изгнания плода

Впервом периоде родов головка не делает существенных поступательных движений. Она начинает проделывать их только с момента полного раскрытия маточного зева, т.е. во втором периоде. Потуги вместе с изгоняющими схватками являются родовыми силами второго периода, по своей сути это присоединение к сокращению гладкой мускулатуры матки комплексного сокращения группы поперечнополосатых мышц брюшного пресса, тазового дна, рук, ног и пр. Хотя сокращения брюшного пресса носят рефлекторный характер, все же потуги вполне подчинены силе воли, т.е. могут контролироваться женщиной.

48

С момента полного открытия маточного зева и вставления головки плода во вход малого таза при развившейся родовой деятельности начинается тот закономерный процесс поступательного движения плода, который носит название механизма или точнее биомеханизма родового акта. В динамическом течении родовой акт представляет собой процесс взаимодействия трех участвующих в нем компонентов: 1) родового канала; 2) рождающегося плода; 3) изгоняющих родовых сил.

При нормальных условиях, когда: малый ; таз не представляет препятствий для прохождения головки, она под напором схваток-потуг делает ряд поступательных движений по проводной оси таза. Напомним, что проводной осью таза называется воображаемая линия, соединяющая центры всех плоскостей малого таза. Одновременно с продвижением вперед головка проделывает ряд вращательных движений вокруг фронтальной (поперечной) и продольной осей, стараясь пройти через наибольшие размеры полости малого таза своим наименьшим диаметром. В биомеханизме нормальных родов (роды в переднем виде затылочного предлежания) выделяют четыре основные момента:

1)сгибание головки в плоскости входа в малый таз (flexio);

2)внутренний поворот головки (rotatio capitis interna normalis);

3)разгибание головки (extensio s. deflexio);

4)наружный поворот головки (rotatio capitis externa) и внутренний поворот плечиков.

Следует отметить, что слово «момент» заставляет предполагать какой-то короткий отрезок времени, не соответствующий сложным и длительным процессам биомеханизма родов, поэтому данный термин является весьма условным.

Под влиянием маточных сокращений тазовый конец плода, находящийся в дне матки, испытывает давление, передающееся через позвоночник плода на его головку,

49

которая опускается во вход малого таза. Оказавшись с одной стороны под давлением позвоночника плода, продвигающего ее в полость таза вследствие сокращений матки, а с другой стороны, испытывая сопротивление со стороны мыса и лона (границы плоскости входа) по закону о распределении сил между разноплечевыми рычагами, головка сгибается и опускает затылочную кость на уровень безымянной линии подвздошной кости. При этом подбородок плода максимально прижимается к его грудке, а самой нижней точкой продвигающейся вперед головки становится малый родничок, который располагается по проводной оси таза и первым проходит по родовым путям матери, Препятствия, испытываемые головкой плода во входе; в таз со стороны выступающего мыса и со стороны вогнутой поверхности лона неодинаковы. Поэтому головка, стараясь установиться в наибольшем размере плоскости входа в малый таз (в поперечном размере), устанавливается стреловидным швом чаще в слегка косом размере этой плоскости.

Рис. 33. Первый момент биомеханизма родов - сгибание головки

Таким образом, первый момент биомеханизма происходит в плоскости входа в малый таз, когда, установившись в поперечном или слегка косом

50

(наибольшем) размере плоскости, согнутая согласно правильному членорасположению головка совершает максимальное сгибание (рис. 33).

Далее под действием маточных сокращений головка вступает в полость малого таза. Продвигаясь постепенно все глубже она достигает плоскости узкой части, где встречает препятствие к дальнейшему продвижению со стороны седалищных остей, сужающих поперечный размер плоскости узкой части (начиная с плоскости узкой части изменяется соотношение прямого и поперечного размеров по сравнению с плоскостями входа и широкой части - наибольшим размером становится прямой, а не поперечный). Кроме того, своим нижним полюсом головка соприкасается с мышцами тазового дна. Испытывая влияние нарастающих потуг, направляющих ее к выходу малого таза, головка опускается глубже и оказывается с одной стороны под воздействием маточных, сокращений, а с другой - под воздействием сопротивления седалищных остей и сокращений мышц тазового дна. При этом затылочная часть, стоящая ниже лобной, производит на мышцы тазового дна давление раньше и сильнее, чем лобная часть, расположенная выше. Неодинаковое давление, оказываемое головкой на мышцы тазового дна, вызывает неодинаковое их сокращение, что приводит к повороту головки.

Рис. 34. Головка закончила внутренний поворот. Стреловидной шов в прямом размере плоскости выхода

5 1

Таким образом, пройдя плоскость широкой части малого таза и вступив в плоскость узкой части, головка начинает совершать вращательное движение, в результате которого она из косого размера вставления переходит стреловидным швом в прямой размер плоскости выхода (рис. 34).

Дальнейшему поступательному движению головки в ее согнутом положении мешает тазовое дно. При этом передняя граница плоскости выхода малого таза, образованная нижним краем симфиза, располагается выше, чем задняя, образованная крестцом и копчиком. Кроме того, мышечная система лона (урогенитальная диафрагма), оказывающая давление на затылок плода, обладает меньшей сократительной мощью по сравнению с диафрагмой таза, давящей на область лба. Два эти обстоятельства приводит к тому, что затылок плода встречает меньшее сопротивление на своем пути и, продвигаясь по родовым путям, плотно упирается подзатылочной ямкой в нижний край симфиза. Клинически это соответствует концу второго периода родов. Головка начинает показываться из половой щели во время потуги, а с окончанием потуги снова скрывается в половых путях. Такое состояние называется врезыванием головки.

Фиксирование головки подзатылочной ямкой у нижнего края симфиза при растяжении мышц тазового дна способствует постепенному прорезыванию теменных бугров. Головка начинает показываться is вульварном кольце все больше и больше, и, наконец, изгнание плода достигает того момента, когда наибольшая окружность головки проходит вульварное кольцо и не исчезает из половой щели после окончания потуги. Этот момент определяют термином «головка прорезалась» (рис.35).

В дальнейшем согнутая, стоящая в выходе малого таза стреловидным швом в прямом размере, головка может покинуть родовые пути только путем разгибательного движения, следуя по ходу мягких тканей родового канала. Мышцы тазового дна сокращаясь выжимают головку из полости малого таза, разгибая ее. Разгибание головки

52

начинается после того, как малый родничок значительно опустится книзу. При этом одной точкой затылка, так называемой точкой фиксации, головка будет упираться в нижний край симфиза и совершать последовательное разгибательное движение вокруг этой точки, производя вращение кпереди, т.е. рождаясь из мягких родовых путей. Точкой фиксации, или точкой опоры рычага (punctum fixum s. hypomochlion) называется та часть плода, которая упирается в нижний край симфиза в тот момент механизма родов, который соответствует прорезыванию, т.е. выходу этой части из половых путей.

Рис. 35. Разгибание головки. Головка прорезалась

После рождения головки плечики, находившиеся до этого момента в поперечном размере таза, встречая препятствие своему дальнейшему продвижению со стороны седалищных остей, совершают внутренний поворот и переходят в прямой размер. Клинически это проявляется наружным поворотом головки, которая разворачивается личиком к бедру матери противоположному позиции (при этом спинка занимает положение соответствующее позиции плода на момент начала родов). Закончив внутренний поворот и установившись в плоскости выхода малого таза в прямом размере, плечики так же как ранее головка, испытывают с одной стороны воздействие силы маточных

53

сокращений, продвигающей их вперед, а с другой - неравномерное сопротивление мышц тазового дна (на переднее плечико приходится меньшее сопротивление мышц урогенитальной диафрагмы, а на заднее - мощное давление диафрагмы таза). Результатом такого воздействия является задержка заднего плечика в плоскости выхода и прижатие его к крестцу, что способствует рождению прежде переднего плечика, которое прижимается своей верхней третью к нижнему краю симфиза, образуя точку фиксации. Дальнейшее сокращение мышц тазового дна приводит к рождению заднего плечика и всей задней ручки, после чего рождается и передняя ручка. Происходящее вслед за этим рождение туловища и тазового пояса плода обычно не встречает препятствий и проходит быстро.

4.3. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Самой частой формой предлежания и вставления головки является ее согнутое положение затылком кпереди. Такое вставление является физиологическим.

Передний вид затылочного предлежания - плод располагается в продольном положении, спинка обращена к передней стенке матки, головка и конечности прижаты к туловищу, предлежит головка.

Плод устанавливается стреловидным швом в поперечном (реже) или слегка косом (чаще) размере плоскости входа в малый таз и под действием маточных сокращений по закону о распределении сил между разноплечевыми рычагами совершает первый момент биомеханизма - сгибание головки. При этом проводной точкой (точкой первой проходящей по родовому каналу) условно становится малый родничок.

В таком положении плод под действием родовых сил начинает поступательные движения по родовым путям матери, совершая при этом внутренний поворот, который заканчивается на тазовом дне таким образом, что

54

стреловидный шов располагается в прямом размере плоскости выхода малого таза, при этом личико обращено к крестцу, затылочек - к лону.

В ходе дальнейших поступательных движений плода образуется точка фиксации - подзатылочная ямка фиксируется у нижнего края симфиза. Вокруг точки фиксации происходит разгибание голошеи, вследствие чего она рождается.

Родившаяся головка совершает наружный поворот личиком к бедру матери противоположному позиции, при этом плечики, вступавшие в полость малого таза в поперечном размере плоскости входа в малый таз, совершают внутренний поворот, который заканчивается на тазовом дне таким образом, что плечики устанавливаются в прямом размере плоскости выхода, при этом переднее плечико обращено к лону, заднее - к крестцу.

Верхняя треть переднего плечика фиксируется у нижнего края симфиза; вокруг образовавшейся точки фиксации происходит боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника, вследствие чего рождается задняя ручка. Затем происходит разгибание в шейно-грудиом отделе позвоночника и рождается передняя ручка. Рождается весь плод.

Проводной точкой условно является малый родничок; точка фиксации образована подзатылочной ямкой и нижним краем симфиза. Плод рождается малым косым размером, имеющим направление от центра большого родничка до подзатылочной ямки, равным 9,5 см, по окружности 32 см.

4.4.Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Задний вид затылочного предлежания - плод находится в продольном положении, спинка обращена к задней стенке матки, головка и конечности прижаты к туловищу, предлежит головка.

Плод устанавливается стреловидным швом в поперечном (реже) или слегка косом (чаще) размере

55

плоскости входа в малый таз и под действием маточных сокращений по закону о распределении сил между разноплечевыми рычагами совершает первый момент биомеханизма - легкое сгибание головки. При этом проводной точкой (точкой первой проходящей по родовому каналу) становится условно середина между малым и большим родничками (рис.36).

В таком положении плод под действием родовых сил начинает поступательные движения по родовым путям матери, совершая при этом внутренний поворот головки, который заканчивается на тазовом дне таким образом, что стреловидный шов располагается в прямом размере плоскости выхода малого таза, при этом личико обращено к лону, затылочек - к крестцу (рис. 37).

В ходе дальнейших поступательных движений плода образуется точка фиксации, - граница волосистой части лба фиксируется у нижнего края симфиза. Вокруг точки фиксации происходит дополнительное сгибание головки до тех пор, пока не образуется вторая точка фиксации - подзатылочная ямка фиксируется у верхушки крестца.

5b

Вокруг вновь образовавшейся точки фиксации происходит разгибание головки, вследствие чего она рождается.

Родившаяся головка совершает наружный поворот личиком к бедру матери противоположному позиции, при этом плечики, вступавшие в полость малого таза в поперечном размере плоскости входа в малый таз, совершают внутренний поворот, который заканчивается на тазовом дне таким образом, что плечики устанавливаются в прямом размере плоскости выхода, при этом переднее плечико обращено к лону, заднее - к крестцу.

Верхняя треть переднего плечика фиксируется у нижнего края симфиза; вокруг образовавшейся точки фиксации происходит боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника, вследствие чего рождается задняя ручка. Затем происходит разгибание в шейно-грудном отделе позвоночника и рождается передняя ручка. Рождается весь плод.

Проводной точкой является условная середина между большим и малым родничками; точки фиксации образованы'.

1)границей волосистой части лба и нижним краем симфиза,

2)подзатылочной ямкой и верхушкой крестца. Плод рождается средним косым размером, имеющим направление от переднего угла большого родничка до подзатылочной ямки, равным 10 см, по окружности 33 см.

4.5. Биомеханизм родов при персднеголовном предлежании

Переднеголовное предлежание относится к начальной (первой) степени разогнутых положений плода. Роды происходят в заднем виде. При этом головка вступает в полость малого таза прямым размером, равным 12 см.

Задний вид переднеголовного предлежания - плод находится в продольном положении, спинка обращена к задней стенке матки, предлежит слегка разогнутая головка.

Плод устанавливается стреловидным: швом в поперечном (реже) или слегка косом (чаще) размере плоскости входа в малый таз таким образом, что проводной

57

точкой (точкой первой проходящей по родовому каналу) становится большой родничок (рис. 38).

Рис. 38. Переднеголовное предлежание. Головка во входе в малый таз

Втаком положении плод под действием родовых сил начинает поступательные движения по родовым путям матери, совершая при этом внутренний поворот головки, который заканчивается на тазовом дне таким образом, что стреловидный шов располагается в прямом размере плоскости выхода малого таза, при этом личико обращено к лону, затылочек - к крестцу.

Входе дальнейших поступательных движений плода образуется точка фиксации, - головка областью переносицы (glabella) фиксируется у нижнего края симфиза. Вокруг точки фиксации происходит дополнительное сгибание головки до тех пор, пока не образуется вторая точка фиксации - подзатылочная ямка фиксируется у верхушки крестца. Вокруг вновь образовавшейся точки фиксации происходит разгибание головки, вследствие чего она рождается.

Родившаяся головка совершает наружный поворот личиком к бедру матери противоположному позиции, при этом плечики, вступавшие в полость малого таза в поперечном размере плоскости входа в малый таз, совершают внутренний поворот, который заканчивается на