6 курс / Анестезиология и реаниматология / Obschaya_anesteziologia_Schegolev

Рис. 3.3. Особенности положения на боку у женщин (а) и у мужчин (б)

Придав телу пациента правильное положение, помечают место будущего прокола (ориентир — линия Тюффье, соединяющая верхние края подвздошных остей, обычно пересекает у мужчин остистый отросток LIV, у

женщин — LV).

Ориентируясь только на линию Тюффье, правильно место пункции как уровень LIII–LIV можно определить не более чем в 60% случаев (рис. 3.5). В остальных случаях, как правило, происходит завышение уровня до LII_LIII, поэтому, ориентируясь на линию Тюффье, не следует стремиться к пере-

дополнительного обезболивания и идентификации пространства между остистыми отростками, куда по линии предполагаемого введения иглы производится инъекция МА.

К субарахноидальному пространству есть два доступа: срединный (медиальный) и парамедиальный (рис. 3.7). Наиболее часто используют срединный доступ.

Для проведения пункции срединным (медиальным) доступом пальпируют остистые отростки поясничных позвонков. Вкол делают между ними, ближе к вышележащему отростку. Спинальную иглу вводят по сагиттальной плоскости с наклоном 10°. Этот наклон необходим, так как межпластинчатое пространство имеет смещение по отношению к межостистому пространству (рис. 3.7).

Основные неудачи при пункции связаны с непопаданием в межостистую связку и несоблюдением сагиттальной плоскости продвижения иглы. Это может быть связано с неправильным определением межостистого про-

Рис. 3.7. Доступы к субарахноидальному пространству

межутка, когда за промежуток принимают верхний и нижний край остистого отростка (рис. 3.8).

При применении спинальных игл 25G и тоньше используют более толстую направляющую иглу. Ее фиксируют между большим и указательным пальцами левой руки. При введении спинальной иглы дальнейшее движение пальцами со вспомогательной иглой не допускается. Если попытка пункции была неудачна, то иглу извлекают, производят коррекцию направляющей иглы и выполняют повторную попытку.

Если направление иглы выбрано правильно, при ее движении будут ощущаться изменение сопротивления. Ориентиры глубины прокола: сопротивление кожи → легко проходимая подкожная жировая клетчатка → сопротивление надостной связки → легко проходимая межостная связка → сопротивление желтой связки → легко проходимое эпидуральное пространство > незначительное сопротивление при проникновении сквозь твердую мозговую оболочку.

После каждого ощущения потери сопротивления («провал») мандрен извлекают для проверки истечения СМЖ. Если свободного истечения не наблюдается, то мандрен вставляют обратно. В сомнительных случаях проверку на истечение ликвора проводят, продвигая иглу вперед или назад через каждые 5 мм.

Продвижение спинальной иглы вперед без мандрена не разрешается!

114 Общая анестезиология

Рис. 3.8. Основные проблемы неудачной пункции: а — отклонение иглы от срединной линии; б — неправильное определение промежутка из-за выступающих частей остистого отростка; в — несоблюдение угла проведения иглы; г — перпендикулярное положение иглы для определения срединной плоскости относительно визуализируемых мягких тканей спины у гипо- и нормостеников; д — ошибочное опредление срединной плоскости у пациентов с избыточной массой тела и смещением нижележащих тканей

Парамедиальный доступ чаще используют у больных с выраженным лордозом и у беременных, которые не могут согнуть позвоночник. При выраженном лордозе остистые отростки тесно соприкасаются по средней линии, затрудняя проведение спинальной иглы в спинномозговой канал. Парамедиальный доступ меньше зависит от недостаточного сгибания позвоночника (см. рис. 3.7). Этот же доступ избирают у пожилых людей с оссифицированной межостистой связкой. При парамедиальном доступе «лимонная корочка» создается МА примерно на 1–1,5 см ниже и латеральнее выбранного для пункции позвоночного промежутка. Спинальную иглу направляют с 15° церебральным и медиальным наклоном.

Доступ Тейлора представляет собой вариант парамедиального доступа через промежуток LV–SI. Этот промежуток самый большой в поясничном отделе и может быть использован, если вход через другие промежутки затруднен.

женную траекторию. Потеря сопротивления, создаваемого связкой, и ощущение пункции ТМО в этом случае такие же, как и при срединном доступе.

При всех видах доступа по достижении субарахноидального пространства удаляют мандрен. СМЖ должна свободно поступать через иглу. Время появление ликвора зависит от диаметра иглы и ликворного давления. При нормальном давлении, как правило, при калибре 22G время составляет 2–5 с, 25G — 3–10 с, 27G — 5–30 с, 29G — 10–60 с.

Если имеется примесь крови в ликворе — дают вытечь нескольким каплям, вплоть до появления прозрачного ликвора. После этого вводят МА. Если через иглу поступает кровь, то это свидетельствует о пункции эпидуральной вены или сосуда субарахноидального пространства, иглу извлекают и производят коррекцию ее положения. При поступлении мутного ликвора берут образец для лабораторной диагностики. МА в этом случае вводить нельзя — отказываются от СА.

При получении ликвора к канюле иглы присоединяют шприц с раствором МА. Павильон шприца фиксируют рукой, упирающейся в спину пациента, и удерживают на месте между большим и указательным пальцами (рис. 3.10), вводят МА. Скорость введения не должна превышать 0,5 мл/с. Объем 3 мл, введенный за 8–10 с, обеспечивает промешивание МА в ликворе и развитие традиционной СА. Спинальную иглу удаляют либо сразу, не отделяя шприца, либо с поставленным мандреном.

Больного поворачивают или укладывают на спину. Интенсивное движение или перенапряжение могут стать причиной высокого распространения блокады. Ноги бережно укладывают для предотвращения давления на периферические нервы или костные выступы, поскольку пациент в течение

116 Общая анестезиология

Рис. 3.10. Положение рук при введении местного анестетика в субарахноидальное пространство

долгого времени не сможет предупредить о неудобстве — опасно из-за риска позиционного сдавления.

Сразу после поворота должны быть измерены ЧСС и АД (симпатические волокна анестезируются раньше других и венозный кровоток в конечностях тотчас замедляется). Это особенно важно у пожилых пациентов и больных с волемическими нарушениями. Постепенное повышение уровня анестезии также может привести к высокой симпатической блокаде и через 30–60 мин после инъекции, часто проявляющейся выраженной брадикардией, а также снижением венозного возврата, а блокада сердечных симпатических волокон дополнительно снижает ЧСС.

В процессе операции необходима дополнительная оксигенация, особенно у пожилых пациентов или у пациентов с высоким уровнем блокады или седацией. Перемещение с операционного стола на каталку и в послеоперационную палату может быть связано с перераспределением крови и транзиторной гипотонией. Разрешения симпатической блокады следует ожидать после исчезновения чувствительной и двигательной анестезии.

Уровень температурной чувствительности (холодовой тест) проверяют сразу и через каждые 2 минуты после введения МА. Этот ранний тест

118Общая анестезиология

1 — способность к движениям только в коленном и голеностопном суставах;

2 — способность к движениям только в голеностопном суставе;

3 — неспособность к движениям во всех трех суставах.

После пункции ТМО для предотвращения головной боли традиционно рекомендуют постельный режим в течение 24 ч, тем не менее, СА может применяться при амбулаторных хирургических процедурах с ранней выпиской на амбулаторное лечение.

Для развития одностороннего (унилатерального) блока используют гипербарический раствор МА. При медленном введении он под влиянием гравитационных сил опускается вниз и поглощается нервными корешками нижележащей стороны.

Пациента укладывают на «больной» бок. Выполнять пункцию можно любым типом игл. Важным аспектом является медленная скорость введения. Скорость 1 мл/мин обеспечивает поступление гипербарического раствора МА из иглы любого типа и диаметра в ликвор без промешивания. Скорости более 4 мл/мин приводят к смешиванию МА в ликворе по всему объему и развитию двустороннего блока. Медленное введение МА позволяет позиционировать больного в ходе введения МА, контролируя верхний уровень развития блока.

После введения МА больной должен оставаться в положении на боку еще 15–20 минут. Это необходимо для связывания МА с мембраной аксона

сцелью развития только необходимой зоны анестезии с одной стороны. После поворота на спину или противоположный блок практически всегда происходит частичное блокирование второй ноги.

Этот эффект дозозависим (табл. 3.1). Чем больше объем вводимого МА, тем больше выраженность блока другой ноги. При введении бупивакаина в дозе 5 мг и менее можно не достигнуть анестезии всей ноги.

Таблица 3.1. Зависимость эффектов унилатеральной анестезии нижней конечности от объема и дозы 0,5% бупивакаина (мин)

120 Общая анестезиология

селективной СА, при котором МА подводят непосредственно к нервным корешкам каудального отдела конского хвоста (обезболивание прямой кишки, перианальной, урогенитальной зоны, промежности).

Соблюдают все принципы развития селективной СА: положение сидя (для подведения к заданной области), медленное введение со скоростью 1 мл/мин (избегать промешивания); ограничение объема (создание селективности); экспозиция времени в заданном положении 10–20 мин (для усвоения нервными корешками нужной зоны МА).

В зависимости от объема вводимого МА достигают различного по объему и продолжительности эффекта (рис. 3.12) (табл. 3.2).

Таблица 3.2. Зависимость эффектов седловидной анестезии от объема и дозы 0,5% бупивакаина

При эпидуральной анестезии МА вводят в эпидуральное пространство, что сопровождается временным нарушением проводимости нервного возбуждения и отключением экстрадуральных чувствительных корешков спинномозговых нервов.

После диффузии сквозь мозговые оболочки МА оказывает прямое воздействие на паравертебральные нервы вследствие своего распространения через межпозвонковые отверстия и косвенное воздействие на спинной мозг и корешки спинномозговых нервов. Введенный раствор может выходить из позвоночного канала через межпозвонковые отверстия (преимущественно у молодых пациентов). Сужение этих отверстий у пожилых людей приводит к более интенсивному распространению введенного объема в каудальном и краниальном направлениях — необходима меньшая дозировка.

После диффузии сквозь мозговые оболочки МА оказывает прямое воздействие на паравертебральные нервы вследствие своего распространения через межпозвонковые отверстия и косвенное воздействие на спинной мозг и корешки спинномозговых нервов. Введенный раствор может выхо-