Рис. 25.12. КТ раненого с МВР, закрытой травмой груди, ушибом обоих легких, левосторонним напряженным гемопневмотораксом
Повреждения живота встречаются у 10% раненых. Закрытые повреждения (42%) сопровождаются преимущественно повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), а при осколочных ранениях чаще повреждаются полые органы.
В 26% случаев отрывы сегментов конечностей сопровождаются открытыми или закрытыми переломами костей верхних и нижних конечностей, в 7% случаев - проникающими осколочными ранениями суставов.
5.Ранний травматический эндотоксикоз, источником которого является разрушенная часть тела, развивается в результате одномоментного поступления в кровоток продуктов распада тканей, ферментов, биологически активных веществ, сгустков крови, крупнодисперсного жира и т.п. Проходя через легочные капилляры, они воздействуют на альвеолярную мембрану, способствуя развитию респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии. В тактическом отношении большое значение имеет раннее выявление эндотоксикоза, устранение его источника и предупреждение развития тяжелых легочных и системных осложнений.
6.Комбинированный характер воздействия поражающих факторов взрыва возникает в тех случаях, когда при МВР разрушения участков тела либо отрывы сегментов конечностей сочетаются с другими различными по механогенезу повреждениями (открытые и закрытые травмы, осколочные ранения), термическими (ожоги) и химическими (отравления угарным газом, окисью азота и т.п.) поражениями.
В тактическом отношении большое значение имеют ожоги лица и верхних дыхательных путей, поскольку они сопровождаются острой дыхательной недостаточностью. Роль респираторных отравлений значительно возрастает при взрывах в замкнутых пространствах.
Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и легких, ранний травматический эндотоксикоз - являются основными патогенетическими факторами МВР. Взаимодействуя между собой, они усугубляют друг друга и формируют порочные патологические круги, составляющие суть патогенеза МВР. Профузное наружное кровотечение отмечается у 21,4%
521
раненых, продолжающееся внутреннее кровотечение - 12,3%, травматическая кома - 2,6%, сдавление головного мозга - 3,5%, необратимая ишемия конечности - 6,5%, сочетание этих факторов - 12,2%. Непосредственные жизнеугрожающие последствия ранения отсутствуют только у 32,5% раненых. Поэтому основная цель лечения МВР и ВТ - своевременное устранение патологических факторов и их причин, а также превентивное воздействие на те звенья патогенеза, которые участвуют в формировании порочных кругов.
25.5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ВЗРЫВНЫХ ТРАВМ
При оказании хирургической помощи раненым с минно-взрывны-ми ранениями и взрывными травмами учитывается множественный, сочетанный и комбинированный характер поражения. В соответствии с этим выделяются следующие основные принципы хирургической помощи.
1-й принцип - посистемная оценка тяжести состояния раненого и ранняя активная диагностика повреждений.
При этом объективно оценивается состояние ЦНС, системы внешнего дыхания, кровообращения, определяется ориентировочная величина кровопотери. Оптимальным является использование шкалы объективной оценки тяжести состояния «ВПХ-СП» (прил. 1). Так, при поступлении на этап оказания квалифицированной медицинской помощи на Северном Кавказе только 13,2% раненых с МВР находились в удовлетворительном состоянии. Состояние средней тяжести было зарегистрировано у 28,1% раненых, тяжелое - у 43,0%, крайне тяжелое - у 14,9%, терминальное - в 0,9% случаев (в среднем - 22,2+0,8 балла, что соответствует тяжелому состоянию).
Основная задача диагностического процесса при минно-взрывном ранении и взрывной травме - выявить ведущее звено патогенеза и ведущее повреждение. Поэтому, одновременно с посистемной оценкой тяжести состояния, осуществляется методичное выявление повреждений по областям тела. Обнаруженные нарушения в какой-либо системе организма являются основанием для активной (в
т.ч. инструментальной) диагностики. Кроме того, травматогенез МВР свидетельствует о необходимости целенаправленной диагностики ушиба головного мозга, сердца, легких, проникающих ранений полостей.
Минимальные нарушения со стороны ЦНС являются показанием для проведения специальных диагностических мероприятий:рентгенографии черепа, люмбальной пункции и, при возможности, эхоэнцефалоскопии.
Нарушения в системе внешнего дыхания служат показанием для активной диагностики повреждений легких и плевральных полостей. При этом не только устанавливается факт повреждения, но и проводится дифференциальная диагностика между проникающим
ранением груди с его жизнеугрожающими последствиями (открытый или напряженный пневмоторакс, гемоторакс, внутриплевраль-ное кровотечение) и ушибом легких. Важными методами диагностики являются рентгенография груди, УЗИ и диагностическая плевральная пункция.
522
Наиболее сложной является диагностика причины нарушений в системе кровообращения. Следует помнить, что артериальная гипотония при минно-взрывном ранении не всегда обусловлена кровопотерей; в 17% случаев она объясняется ушибом сердца.Важным дифференциально диагностическим признаком ушиба сердца является неэффективность гемотрансфузионной терапии для устранения артериальной гипотонии. В целом алгоритм диагностики нарушений в системе кровообращения следующий: определение ориентировочной величины кровопо-тери любым способом, определение источника кровотечения (оценка гемостаза на поврежденной конечности, уточнение объема разрушения тканей, выполнение по показаниям лапароцентеза, рентгенографии груди и таза), активное выявление ушиба сердца (ЭКГ, использование шкалы ВПХ-СУ) (прил. 1).
Активная диагностика причины тяжелого состояния раненого, ведущего повреждения и ведущего звена патогенеза МВР и взрывной травмы осуществляется немедленно при поступлении раненого в лечебное учреждение параллельно с интенсивной терапией и имеет принципиальное значение при определении лечебной тактики.
2-й принцип - рациональная интенсивная терапия.
Интенсивная терапия приобретает рациональный характер, когда направлена на ведущее звено патогенеза травмы: кровопотерю, ушиб головного мозга, ушиб сердца, ушиб легких, травматический эндотоксикоз либо на их сочетание.
В случаях, когда ведущим компонентом МВР является острая кро-вопотеря, прежде всего выясняется источник кровотечения и принимаются неотложные меры по остановке кровотечения.
Особую сложность представляют диагностика и остановка внут-риполостных кровотечений. Параллельно диагностике, в ходе оперативного вмешательства и после него осуществляется восполнение ОЦК и весь комплекс интенсивной терапии острой кровопотери. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики.
Ушиб головного мозга требует дифференцированного подхода. Ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести не оказывает существенного влияния на лечебную тактику. При тяжелых ушибах мозга исключается его сдавление, выполняется люмбальная пункция для определения степени внутричерепной гипертензии и разработки программы интенсивной терапии.
Ушиб сердца существенным образом влияет на лечебную тактику. При ушибах сердца, в силу низкого сердечного выброса, обычная ИТТ, направленная на восполнение кровопотери внутривенным путем, неэффективна. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность, устранение которой является сложной задачей и занимает много времени. Основные лечебные мероприятия по устранению сердечной недостаточности должны быть направлены на восстановление функции сердца и системной гемодинамики. Инфузионно-трансфузи-онную терапию следует проводить либо ограниченным объемом (до 3000 мл), либо, при массивной кровопотере, через большой круг кровообращения, т.е. в брюшную аорту путем катетеризации бедренной артерии или артерии оторванной (разрушенной) конечности.
523
Оперативное вмешательство на поврежденной конечности откладывается на 6-10 ч до полной ликвидации сердечно-сосудистой недостаточности и восстановления гемодинамики; операция должна выполняться быстро и наименее травматичным способом.
Ушиб легких является основой для развития тяжелых легочных осложнений в течении травматической болезни. Основным методом их предупреждения является продленная (48 ч) ИВЛ с повышенным (до 5-10 см вод.ст.) давлением в конце выдоха и комплекс интенсивной легочной терапии. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после кратковременной (не менее 2-4 ч) предоперационной подготовки на фоне стабильного состояния основных систем жизнеобеспечения.
Травматический эндотоксикоз становится ведущим звеном патогенеза в случаях поздних сроков доставки раненых, особенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях поражения. В таких ситуациях необходимо наложить жгут на разрушенный сегмент конечности с учетом особенностей травмы, а ампутация проводится без снятия жгута в пределах здоровых тканей.
Операция ампутации конечности при минно-взрывном ранении является достаточно сложной,
травматичной, и поэтому предполагаетпредоперационную подготовку, заключающуюся в стабилизации
гемодинамики и детоксикации. При тяжелых формах эндотоксикоза стабилизация гемодинамики достигается с большими трудностями вследствие рефрактерности сосудов к инфузионной терапии, развития сердечной недостаточности. Поэтому в комплекс интенсивной терапии обязательно должны включаться сердечные гликозиды, большие дозы глюкокортикоидных гормонов и ингибиторов ферментов, а основу инфузионной терапии должны составлять онкотически активные препараты, реологически активные инфузионные средства, свеже-стабизированная кровь. По достижении гемодинамического эффекта необходимо добиться адекватного диуреза с помощью повышенных доз салуретиков (от 60 до 200 мг лазикса). Важным этапом предоперационной подготовки является полноценная новокаиновая блокада поврежденной конечности проксимальнее жгута, которая выполняется противовоспалительной смесью по И.И. Дерябину - А.С. Рожкову.
3-й принцип - рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетанном характере МВР и взрывной травмы.
При минно-взрывном ранении в момент взрыва и высвобождения большого количества энергии происходит сильное размозжение тканей конечностей, ожог, скручивание и тромбоз кровеносных сосудов, что обеспечивает естественный гемостаз. В то же время, действие ударной волны вызывает закрытые повреждения внутренних органов, ушибы головного мозга, сердца, легких. Одновременно обильный поток осколков поражает полости, внутренние органы, часто наносит более тяжелые повреждения, чем само разрушение конечности. При взрывной травме происходят тяжелые множественные и сочетанные открытые и закрытые повреждения за счет факторов взрыва или заброневого ударного воздействия.
Сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств на различных областях тела при МВР определяются основными положениями военно-полевой хирургии. Без предоперационной
524
подготовки в первую очередь выполняются неотложныеоперативные вмешательства, отказ от которых ведет к смерти (преимущественно операции по устранению ОДН и остановке кровотечения).
Во вторую очередь выполняются срочные операции, отказ от которых ведет к развитию тяжелых осложнений, также заканчивающихся летальным исходом. При выполнении срочных операций имеется время (2-4 ч) для предоперационной подготовки и инструментальной диагностики (к срочным операциям относятся лапаротомии при
повреждении полых органов, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, ампутации конечностей при отсутствии продолжающегося кровотечения и т.п.).
В третью очередь проводятся отсроченные операции, невыполнение которых ведет к развитию тяжелых местных и висцеральных ИО (выполняется остеосинтез переломов длинных костей и таза, ПХО ран и
т.п.).
Неотложные и срочные операции, как правило, выполняются последовательно в ходе одного наркоза, отсроченные - на 2-3-и сут травматической болезни (табл. 25.2).
Таблица 25.2. Порядок выполнения хирургических операций при сочетанных МВР,%
Порядок операций |
Неотложные |
Срочные |
От |
Симультанно |
13,3 |
22,2 |
- |
Последовательно в ходе одного наркоза |
86,7 |
77,8 |
90 |
Последовательно в разные сроки |
- |
- |
10 |
Всего ? |
100,0 |
100,0 |
10 |
Одномоментное симультанное выполнение разнотипных операций, например, неотложных и отсроченных, нецелесообразно, и высокий риск таких вмешательств ничем не оправдан (рис. 25.13 цв. илл.).
Поскольку МВР отличаются значительной тяжестью, а симультанные операции являются дополнительной хирургической агрессией, показания к их выполнению должны быть строго аргументированы (выполняются как исключение), а сами вмешательства должны быть однотипными - неотложными, срочными или отсроченными.
4-й принцип - техника ампутаций конечностей при МВР принципиально отличается от стандартной техники ампутаций при хирургических заболеваниях и травмах мирного времени.
Правила ампутаций конечностей при МВР:
•ампутация выполняется только после устранения расстройств кровообращения внешнего дыхания, остановки внутриполос-тного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики;
•уровень ампутации - в пределах здоровых тканей, выше или на уровне жгута, с выкраиванием достаточных кожно-фасциальных лоскутов, как правило, на вышележащем сегменте конечности по
отношению к области отрыва, например, при отрыве стопы - ампутация голени и т.д. (рис. 25.14 цв. илл.);
525
•обязательна фасциотомия всех футляров культи;
•при обширных разрушениях тканей показана футлярная блокада культи противовоспалительной смесью по И.И. Дерябину - А.С. Рожкову, состоящая из 200-300 мл 0,25% раствора новокаина, 90-180 мг преднизолона, 30-50 000 ЕД контрикала, антибиотиков - аминогликозидов, цефалоспоринов или их сочетания в двойной разовой дозе;
•первичный шов культи категорически запрещен, производится рыхлая тампонада раны (сорбенты,
антисептики и пр.);
•лучшая иммобилизация культи осуществляется аппаратом Г.А. Илизарова, при невозможности - используется U-образная гипсовая лонгета.
25.6. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Первая и доврачебная помощь раненым с МВР и ВТ преследует цели устранения жизнеугрожающих последствий - кровотечения и асфиксии. Наиболее важными мероприятиями являются наложение жгута тотчас выше места отрыва (разрушения) конечности, обезболивание введением 1мл 2% промедола из шприц-тюбика, наложение асептических повязок с помощью ППИ, транспортная иммобилизация (в том числе и культи оторванной конечности). При определении признаков кровопотери санинструктором или фельдшером осуществляется струйное внутривенное введение плазмозамещающих растворов.
Первая врачебная помощь раненым с МВР и ВТ в вооруженном конфликте носит характер предэвакуационной подготовки и должна быть полностью основана на принципах специализированной догоспитальной помощи, оказываемой при боевой политравме (см. главу 24). Жгуты, наложенные на конечности выше области отрыва при МВР, ни в коем случае не снимаются, контроль жгута не производится! При неэффективности жгута производится его повторное наложение тотчас
выше места предыдущего нахождения на конечности. Если ранее жгут на культю конечности наложен не был, то даже при отсутствии кровотечения из раны культи - с целью профилактики раннего эндотоксикоза - в обязательном порядке выше места отрыва накладывается жгут. Мероприятия первой врачебной помощи имеют целью устранение жизнеугрожающих последствий ранений в соответствии с диагностированными нарушениями, а также организацию быстрой авиамедицинской эвакуации в МВГ 1-го эшелона. В условиях крупномасштабной войны первая врачебная помощь раненым с МВР и ВТ осуществляется по общим принципам военно-полевой хирургии в соответствии с выявленными повреждениями и общей тяжестью состояния. Выделяются группы раненых, нуждающихся в оказании первой врачебной помощи по неотложным показаниям, в оказании помощи в порядке очереди, в срочной эвакуации на этап оказания КХП, группы легкораненых и агонирующих.
Квалифицированная хирургическая помощь раненым с тяжелыми МВР и ВТ в вооруженном конфликте оказывается только в случае нарушения эвакуации, по неотложным показаниям и в виде сокра-щенных оперативных вмешательств как первый этап тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ). Ампутация конечности тяжелораненным с МВР производится по типу «транспортной ампутации» и только в случае необходимости улучшения
транспортной иммобилизации конечности при ее неполном отрыве. Раненым с нетяжелыми МВР и ВТ в омедб (омедо СпН) оказываются необходимые мероприятия первой врачебной помощи как способ
526
предэвакуационной подготовки. В крупномасштабной войне квалифицированная хирургическая помощь раненым с МВР и ВТ оказывается в омедб (омедо), в соответствии с общими принципами этапного лечения.
Специализированная хирургическая помощь раненым с МВР и ВТ в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона. Она основана на методологии хирургии политравм, с учетом специфики минно-взрывной патологии. В крупномасштабной войне СХП раненым с МВР и ВТ оказывается в специализированных военных полевых госпиталях ГБ, главным образом - в
общехирургических (ВПХГ) и травматологических (ВПТрГ) госпиталях, но эвакуация может осуществляться и в другие госпитали - в соответствии с ведущей локализацией ранения.
Контрольные вопросы:
1.Перечислите отличия МВР, взрывных травм и осколочных ранений.
2.Охарактеризуйте первичные, вторичные и третичные повреждения при воздействии взрывного боеприпаса.
3.Каков механизм возникновения метательного эффекта при взрыве?
4.Назовите поражающие факторы при пробитии брони взрывным боеприпасом.
5.Возникновение какого характера повреждения обусловливает воздействие пламени и продуктов горения при взрыве?
6.Дайте определение «разрушения» и «неполного отрыва конечности». В чем их различия?
7.Назовите морфологические особенности минно-взрывного ранения.
8.Перечислите жизнеугрожающие последствия МВР.
9.Обоснуйте основные принципы хирургического лечения МВР и взрывных травм.
527