4 курс / ВПХ ВПТ / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов (1)

Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ

кровоизлияния на коже отсутствуют, и здесь остаются белые отпечатки одежды. В случаях, когда травматическая асфиксия сопровождается множественными переломами ребер и повреждениями легочной па­ ренхимы, ушибом сердца и легких — течение травмы значительно отя­ гощается. Лечение травматической асфиксии предусматривает восста­ новление проходимости дыхательных путей, инсуфляцию кислорода, а при тяжелых состояниях даже продленную (длительную) ИВЛ, введе­ ние кортикостероидов и дыхательных аналептиков, помощь при сопут­ ствующих повреждениях (гемопневмоторакс, реберный клапан, ушиб сердца и легких).

Ушибы легкого при огнестрельных и минно-взрывных ранениях груди возникают в результате воздействия большой кинетической энергии ранящих снарядов на легочную ткань. Ушибы легких наблю­ даются также при воздействии взрывной травмы, при ранениях в бро­ нежилетах (когда пробития защитного слоя не происходит).

Раненые жалуются на сильную боль в груди, нехватку воздуха, му­ чительный кашель, иногда с пенистой кровью, отмечается кровохарка­ нье. Может развиваться одышка с частотой дыхания до 40 в минуту. Кожный покров цианотичен. Дыхание жесткое, выслушиваются хрипы на стороне повреждения. Рентгенологически ушиб легких проявляется участками затенения с нечеткими расплывчатыми контурами. В диа­ гностике ушиба легких наиболее информативными являются фибробронхоскопия, УЗИ и КТ груди. При обширных ушибах легкого показа­ ны повторные фибробронхоскопии для удаления крови, кровяных сгу­ стков, скапливающегося секрета; ингаляции кислорода, введение кортикостероидных гормонов, бронхолитиков, дегидратационная тера­ пия, при неэффективности — ИВЛ.

13.6. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

Проникающие ранения груди и живота с одновременным повреждением диафрагмы относятся к торакоабдоминальным ранениям. Наличие по­ вреждения диафрагмы отличает торакоабдоминальные ранения от сочетанных ранений груди и живота. Через рану диафрагмы может про­ исходить смещение органов живота в плевральную полость, что связа­ но с их присасыванием из-за отрицательного внутриплеврального давления.

Состояние раненых тяжелое или крайне тяжелое. Кожный покров бледный. Отмечается тахикардия (до 120—140 уд/мин), гипотония (сАД от 100 до 70 мм рт. ст.), затрудненное частое поверхностное дыхание.

Расположение раны груди ниже VI ребра требует активного исключения торакоабдоминального ранения. Если из раны грудной стенки отмечает­ ся истечение желчи, желудочного или кишечного содержимого, выпа­ дение органов живота (абсолютные признаки проникающего ранения живота), диагноз повреждения двух полостей не вызывает сомнений.

323

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

В остальных случаях диагноз уточняется выполнением рентгенограмм груди и УЗИ, при которых в плевральной полости могут выявляться газовый пузырь желудка или петли кишок. Для уточнения наличия у раненного в грудь торакоабдоминального характера ранения следует применять лапароцентез.

Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях опреде­ ляется тем, какие повреждения более опасны для жизни. В большинст­ ве случаев производится предварительное дренирование плевральной поло сти и затем неотложная лапаротомия с устранением внутрибрюшных повреждений и ушиванием диафрагмы. В редких случаях — при торакоабдоминальном ранении с повреждением сердца или при профузном внутриплевральном кровотечении — сначала выполняют неотложную тора котом и ю, а затем лапаротомию. Одновременное вскрытие грудной и брюшной полостей (тораколапаротомия) очень травматично и плохо переносится ранеными, поэтому практически никогда не применяется.

13.7. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая и доврачебная помощь раненным в грудь на поле боя заклю­ чается в наложении асептической повязки, введении промедола из шприц-тюбика. При наличии открытого пневмоторакса накладывают окклюзионную повязку при помощи ППИ. Непосредственно на рану накладывается прорезиненная оболочка ППИ внутренней, стерильной ее стороной (с захождением за края раны) и укрепляется сверху ват- но-марлевыми подушечками и турами бинта.

Раненым с ОДН тяжелой степени фельдшер осуществляет ингаля­ цию кислорода.

Первая врачебная помощь.

1.Раненых с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, ранения сердца, торакоабдоминального ранения отно­ сят к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для оказания не­ отложной квалифицированной хирургической помощи. Мероприятия пер­ вой врачебной помощи таким раненым оказываются в приемно-сорти- ровочной и заключаются в исправлении сбившихся повязок, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При наличии шока и кровопотери раненым проводят внутривенное введение раство­ ров, не задерживая эвакуации. Пункция плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Сразу после оказания помо­ щи они направляются в эвакуационную палатку для эвакуации в омедб

в1-ю очередь (при возможности — по воздуху).

2.В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи среди ранен ных в грудь нуждаются:

•раненые с открытым пневмотораксом,

•раненые с напряженным (клапанным) пневмотораксом,

324

Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ

Рис. 13.10. Схема слоев окклюзионной повязки С. И. Банайтиса при открытом пневмотораксе:

1 — стерильная салфетка; 2 — ватно-марлевый тампон, смазанный вазелином; 3 — клеенка или полиэтиленовая пленка; 4 — серая вата; 5 — бинт

•раненые с закрытой травмой груди, сопровождающейся образова­ нием реберного клапана,

•раненые с травматической асфиксией,

•раненые с закрытой травмой груди и множественными перелома­ ми ребер, ОДН тяжелой степени.

Эти раненые направляются в перевязочную в первую очередь.

В перевязочной раненым с открытым пневмотораксом накладывают многослойную окклюзионную повязку по С. И. Банайтису. Методика ее наложения следующая, рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой ППИ, которая укрепляется одной-двумя полосками липкого пластыря. Поверх накладывается повязка, обильно смазанная вазелином и заполняющая дефект грудной стенки. Следую­ щим — третьим — слоем является клеенка или полиэтиленовая плен­ ка, выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повяз­ ки усиливает толстый слой (четвертый) серой ваты. Повязка прибин­ товывается циркулярными турами бинта вокруг грудной клетки (рис. 13.10).

Разработано и является перспективным для устранения открытого пневмоторакса герметизирующее устройство с выпускным клапаном, предупреждающее образование напряженного пневмоторакса.

325

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 13.11. Устранение напряженного пневмоторакса толстой иглой

с лепестковым клапаном

Напряженный пневмоторакс устраняется путем плевральной пунк­ ции во втором межреберье по срединно-ключичной линии толстой иг­ лой типа Дюфо с лепестковым клапаном из перчаточной резины (рис. 13.11) либо в этом же месте выполняется торакоцентез с дрени­ рованием плевральной полости по Бюлау.

Кроме того, при открытом и напряженном пневмотораксе, ранени­ ях и закрытых травмах груди с повреждением легкого и ОДН тяжелой степени показана вагосимпатическая новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому на стороне повреждения.

При изолированных переломах ребер производится новокаиновая блокада места перелома или межреберная проводниковая блокада 10 мл 0,5 % раствора новокаина. При множественных переломах ребер показана сегментарная паравертебральная новокаиновая блокада.

При множественных переломах ребер с формированием реберного клапана, помимо обезболивания (паравертебральная новокаиновая блокада), рекомендуется осторожно уложить раненого на сторону по­ вреждения, чтобы уменьшить амплитуду парадоксальных движений грудной стенки.

326

Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ

При наличии острой дыхательной недостаточности (проникающие ранения груди, травматическая асфиксия, реберный клапан, множест­ венные переломы ребер) осуществляется ингаляция кислорода.

Раненые с открытым или напряженным пневмотораксом, реберным клапаном, множественными переломами ребер с ОДН тяжелой степе­ ни, с травматической асфиксией — подлежат эвакуации в омедб в пер­ вую очередь.

3. Остальным раненным в грудь первая врачебная помощь оказыва­ ется в порядке очереди в приемно-сортировочной с эвакуацией во 2-3-ю очередь.

Квалифицированная медицинская помощь.

При сортировке раненных в грудь выделяют следующие группы:

1. С тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным крово­ течением, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или передне-боковым реберным клапаном — немедленно направляют в опе­ рационную для неотложной хирургической помощи.

2. С торакоабдоминальными ранениями — при продолжающемся кро­ вотечении в грудную или брюшную полость направляют в операцион­ ную для неотложной хирургической помощи; при отсутствии призна­ ков кровотечения — направляют в палату интенсивной терапии для подготовки к операции по срочным показаниям.

3.С симптомами травматической асфиксии — направляют в палату интенсивной терапии для раненых для оказания реаниматологической помощи.

4.Агонирующих — направляют в госпитальное отделение для прове­ дения симптоматической терапии.

5.Остальные раненные в грудь (кроме легкораненых) — после оказа­ ния в приемно-сортировочной мероприятий в объеме первой врачеб­ ной помощи направляются на эвакуацию во 2-ю очередь.

6.Легкораненые — направляются в палатки для легкораненых.

Раненные в грудь с тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, большим или средним гемотораксом, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или перед­ не-боковым реберным клапаном нуждаются в неотложных мероприя­

тиях квалифицированной хирургической помощи.

При тампонаде сердца выполняют торакотомию, перикардиотомию, ушивание раны сердца. При продолжающемся внутриплевральном кро­ вотечении — торакотомию, остановку кровотечения. При торакоабдоминальном ранении с продолжающимся внутрибрюшным кровотечени­ ем выполняют лапаротомию. Средний и большой гемоторакс являются показанием к дренированию плевральной полости толстой пластиковой трубкой. Для устранения открытого пневмоторакса выполняют опера­ цию ушивания открытого пневмоторакса, торакоцентез и дренирова­ ние плевральной полости во втором межреберье. Раненым с напряжен­ ным пневмотораксом выполняется торакоцентез и дренирование плев­ ральной полости во втором межреберье. Раненым с передним или

327

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

передне-боковым реберным клапаном показана неотложная стабилизация реберного клапана.

Раненые после торакотомии нетранспортабельны в течение 3—4 су­ ток при эвакуации автомобильным транспортом. Сроки нетранспорта­ бельности могут быть сокращены до 1—2 суток при эвакуации авиаци­ онным транспортом.

Специализированная медицинская помощь раненым с проникающи­ ми ранениями и тяжелыми закрытыми травмами груди оказывается в военных полевых торакоабдоминальных госпиталях (ВПТАГ). Раненых с непроникающими ранениями грудной стенки эвакуируют в военные полевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР). Долечивание раненных в грудь с длительными сроками лечения — закрытие бронхиальных сви­ щей, устранение эмпиемы плевры, реконструктивные операции при об­ ширных дефектах грудной стенки — осуществляется в тыловых госпита­ лях Министерства здравоохранения (ТГМЗ).

Контрольные вопросы

1.Назовите жизнеугрожающие последствия, возникающие при трав­ мах груди.

2.В чем отличие механизмов возникновения напряженного и откры­ того пневмоторакса?

3.Какие патофизиологические изменения объясняют тяжелое состо­ яние раненого с открытым пневмотораксом?

4.Чем отличаются мероприятия по устранению открытого пневмо­ торакса на этапах оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи?

5.Какие мероприятия медицинской помощи проводятся для устра­ нения напряженного пневмоторакса на этапах оказания первой врачеб­ ной и квалифицированной хирургической помощи?

6.Почему передний реберный клапан наиболее часто сопровождает­ ся летальным исходом? Обоснуйте ответ.

7.Какие огнестрельные раны груди можно не подвергать первичной хирургической обработке?

8.Назовите критерии продолжающегося внутриплеврального крово­ течения.

9.У раненного в грудь при обследовании выявлена триада Бека. Ка­ кие симптомы она включает и о чем свидетельствует?

10.Какие клинические признаки позволяют диагностировать торакоабдоминальный характер ранения?

Ситуационные задачи

Задача № 1

Рядовой К. ранен пулей в грудь. В МПп доставлен через 4 часа. Состояние тяжелое. Вынужденное полусидячее положение. Дыхание

частое, поверхностное (боязнь вдоха). АД 140/80 мм рт. ст., пульс

328

Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ

120 уд/мин. Частота дыхания 36 в минуту. На левой половине груди в четвертом межреберье по передней подмышечной линии рана 1 х 1 см, подкожная эмфизема левой половины груди, распространяющаяся от реберной дуги до шеи.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер­ вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре­ шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечис­ лите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направ­ ление дальнейшей эвакуации.

Задача № 2

Сержант И. ранен осколком в грудь. В МПп поступил через 2 часа. Состояние тяжелое. Бледен. Одышка. Положение раненого полуси­ дячее, с опорой на верхние конечности. Раненый старается руками за­ крыть рану груди. Частота дыхания 38 в минуту. АД 110/60 мм рт. ст., пульс 108 уд/мин. На левой половине груди сбившаяся повязка из про­ резиненной оболочки перевязочного пакета. На левой половине груди в четвертом межреберье по передне-подмышечной линии рана размером 3 x4 см. Через рану при дыхании входит и выходит воздух, выделяется

пенистая кровь.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер­ вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре­ шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечис­ лите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направ­ ление дальнейшей эвакуации.

Задача № 3

Майор П. отброшен ударной волной при взрыве. Поступил в МПп через 6 часов.

Состояние тяжелое. Синюшность кожного покрова. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 110 уд/мин. Одышка. Частота дыхания 36 в минуту. При вдохе отмечается западение участка грудной стенки справа при вдохе, а при выдохе — выбухание. При пальпации отмечается болезненность в обла­ сти 1II-VIII ребер справа, крепитация костных отломков ребер. При аускультации дыхание слева без особенностей, справа резко ослаблено. С уровня IV ребра определяется притупление перкуторного звука.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер­ вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре­ шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечис­ лите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направ­ ление дальнейшей эвакуации.

Задача № 4

Подполковник С. извлечен из-под обломков блиндажа через неско­ лько минут после взрыва. Доставлен в МПп через 1 час. Возбужден. Ча­ стота дыхания 28 в минуту. АД 140/85 мм рт. ст. Пульс 110 уд/мин. Кожа груди выше сосков с множественными мелкоточечными кровоизлияни­ ями, видны субконъюнктивальные кровоизлияния. Кровоизлияния на коже шеи в виде воротника отсутствуют. Определяются резкая боль и

329

Глава 14

БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

В боевой травме живота выделяют огнестрельную травму (пуле­ вые, осколочные и минно-взрывные ранения) и неогнестрельную травму — неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, реза­ ные, рвано-ушибленные) и механические (открытые и закрытые) травмы живота.

Частота огнестрельной травмы живота в годы Великой Отечествен­ ной войны составляла всего 2—5%, но в вооруженных конфликтах по­ следних десятилетий она возросла втрое (9-12%). Это связано с улучше­ нием оказания медицинской помощи, а главное — с быстрой эвакуа­ цией по воздуху, благодаря чему раненые, которые раньше погибали на поле боя, стали доставляться в передовые лечебные учреждения.

История хирургического лечения ранений живота началась во вто­ рой половине XIX века, поскольку медицина доантисептического пери­ ода в отношении этих ранений была практически бессильна. Тем не ме­ нее из-за поздней эвакуации результаты лапаротомий были столь пло­ хими, что большинство хирургов продолжало применять при ранениях живота консервативное лечение. Лишь большой опыт, полученный в ходе первой мировой войны, позволил доказать преимущества хирургической тактики. Одним из первых ее сторонников в России стал

В. А. Оппель.

Великая Отечественная война подтвердила правильность сложивших­ ся представлений об активном оперативном лечении ранений живота (С. И. Банайтис, Г. Ф. Николаев, А. А. Бочаров, А. В. Мельников). Общая летальность при проникающих ранениях живота достигала, по опыту Ве­ ликой Отечественной войны, 70% (в конце войны — 34%), во время вой­ ны в Афганистане — 21,3%. Основными причинами гибели раненных в живот являются внутрибрюшинное кровотечение и перитонит. В совре­ менных вооруженных конфликтах значительно возросла тяжесть ране­ ний живота, а соответственно, и сложность оперативных вмешательств, выполняемых у этих раненых (Я. А. Ерюхин, П. Н. Зубарев).

331

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

14.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация повреждений живота строится по обшим принципам классификации боевой хирургической травмы.

Изолированной называется травма живота, при которой имеется одно повреждение. Травмы живота, при которых повреждаются несколько органов брюшной полости (одним или несколькими ранящими снаря­ дами применительно к огнестрельной травме) называются множествен­ ными. Травмы живота, при которых повреждения локализуются в неско­ льких областях тела (голова, шея, грудь, таз, позвоночник, конечности) называются сочетанными. Среди сочетанных ранений груди и живота (огнестрельных и неогнестрельных) выделяются торакоабдоминальные ранения, обязательным компонентом которых является повреждение

диафрагмы.

Среди огнестрельных ранений наибольшей тяжестью отличаются пулевые ранения, поскольку пули обладают значительно большей ки­ нетической энергией, чем осколки. При минно-взрывных ранениях повреждения живота бывают двух видов, соответствующие двум пора­ жающим факторам минно-взрывного ранения: а) осколочные ранения и б) закрытые повреждения органов брюшной полости в результате действия ударной волны.

Как и при огнестрельных травмах другой локализации, огнестрель­ ные ранения живота, в зависимости от характера раневого канала, бы­ вают слепыми, сквозными и касательными, а в зависимости от повреж­ дения париетальной брюшины — проникающими и непроникающими. В большинстве случаев при проникающих ранениях живота повреждают­ ся органы брюшной полости (внутренние органы) и редко — только париетальная брюшина, брыжейка, большой сальник. В соответствии с этим, огнестрельные травмы живота делятся на пять видов:

—без повреждения органов брюшной полости;

—с повреждением полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, желчный пузырь, мочеточники, мочевой пузырь);

—с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа);

—с повреждением крупных кровеносных сосудов;

—с сочетанием повреждений полых и паренхиматозных органов, крупных кровеносных сосудов.

При огнестрельных ранениях живота часто развиваются патологиче­ ские процессы, которые непосредственно связаны с ранением, учиты­ ваются при формулировании диагноза, но имеют различную сущность и патогенез. Наиболее часто встречаются патологические процессы, свя­ занные с повреждением сосудов брюшной полости и внутренних орга­ нов — они называются последствиями ранения, поскольку имеют общую

сним этиологию и развиваются тотчас после ранения. При поврежде­ нии мелких и средних сосудов, они развиваются медленно, могут само­ стоятельно прекращаться — это гемоперитонеум, т. е. остановившееся внутрибрюшинное кровотечение (обычно объемом от 300 до 500 мл) и

332