ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
4S
Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК
уточнения диагноза, который на МПп является сугубо ориентировоч ным, не следует. Регистратор к этому времени заполняет паспортную часть первичной медицинской карточки (рисунок), а также по указа нию врача вписывает туда диагноз ранения и назначенные мероприя тия первой врачебной помощи. Кроме того, регистратор реализует сор тировочное решение врача, прикрепляя к раненому соответствующую сортировочную марку. Пока медицинская сестра и регистратор выпол няют врачебные назначения у осмотренного раненого, врач со второй медицинской сестрой и регистратором осматривает следующего ра неного. Таким образом, сортировочная бригада последовательно осматри вает, сортирует и оказывает соответствующую помощь всем поступившим раненым (на сортировку одного раненого отводится в среднем 6 мин).
После завершения сортировки и оказания медицинской помощи в отделении раненые в первую или во вторую очередь доставляются са нитарами-носильщиками в перевязочную или эвакуационную — в со ответствии с решением врача, обозначенным на сортировочной марке.
При внутрипунктовой медицинской сортировке в МПп выделяются следующие группы раненых:
1) нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной по мощи (их направляют в перевязочную в первую очередь);
2)нуждающиеся во врачебных мероприятиях в перевязочной в по рядке очереди;
3)нуждающиеся в первоочередной эвакуации для получения неот ложной квалифицированной хирургической помощи. Это раненые с повреждениями органов живота и таза, сопровождающимися продол жающимся внутриполостным кровотечением; с проникающими ране ниями груди и продолжающимся внутриплевральным кровотечением;
счерепно-мозговыми ранениями и нарастающим сдавлением головно го мозга; с анаэробной инфекцией. Сразу после оказания помощи в приемно-сортировочной они направляются в эвакуационную;
4)легкораненые со сроками лечения до 5 суток — с поверхностны ми ранами, ссадинами и ушибами мягких тканей, которых направляют
внештатную команду выздоравливающих МПп;
5)агонирующие раненые, у которых в условиях массовых санитар ных потерь вынужденно осуществляется выжидательная тактика (обез боливающие, капельное внутривенное введение инфузионных раство ров). При стабилизации состояния этим раненым оказывается необхо димая помощь и производится эвакуация.
На сортировочной площадке по показаниям осуществляется введе ние обезболивающих. Для профилактики раневой инфекции всем раненым и обожженным вводят внутримышечно антибиотики (500 000-1 000 000 ЕД пенициллина), подкожно — 0,5 мл столбнячного анатоксина. Эти препараты вводятся и раненым, которые направляют ся в перевязочную — для увеличения ее пропускной способности. За мена импровизированных шин, наложенных ранее, на стандартные шины из комплекта Б-2 («Шины») целесообразна только в случаях, когда иммобилизация была неэффективной. Хорошо наложенные по вязки тоже не меняют, при промокании — подбинтовывают.
4')
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Перевязочная МПп (рис. 2.3) на два перевязочных полевых стола оборудуется в палатке или в приспособленных помещениях с исполь зованием комплекта В-1 («Перевязочная большая»). Помимо основной перевязочной на оснащении МПп имеется автоперевязочная АП-4, ко торая обеспечивает неотложную первую врачебную помощь на новом месте при передислокации, служит резервом на случай массового по ступления раненых.
Кроме перевязочных столов в палатке оборудуются столы для сте рильных инструментов; для медикаментов, перевязочных материалов и врачебных предметов; для регистратора и оформления документации. В углу размещают подготовленные транспортные шины.
Несмотря на полевые условия, в перевязочной строго соблюдаются правила асептики и антисептики. Медицинский персонал, участвую щий в операциях, обрабатывает руки 2,4% раствором первомура.
Стол для стерильных инструментов следует накрывать таким обра зом, чтобы можно было перевозить его, не нарушая стерильности со держимого. С этой целью стол накрывают клеенкой, на нее укладыва ют фанерный лист, а затем стерильную простыню. Из второй стериль ной простыни делается двухслойный «конверт», в котором раскладывается простерилизованный инструментарий. Сверху стол на крывается третьей стерильной простыней с прикрепленными к краям бельевыми цапками. Инструментами с такого стола можно пользовать ся в течение 12 часов. При передислокации стерильный стол на фанер ном листе свертывают, заворачивают в клеенку, перевязывают бинтом и в таком виде перевозят.
50
Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК
Стерилизация инструментов производится в воздушном стерилиза торе1 в течение 1 часа при температуре 180° С. Резиновые перчатки сте рилизуются в 4,8% растворе первомура (15 мин) с последующим промы ванием стерильным 0,9% раствором хлорида натрия. Шовный материал используется фабричного изготовления в специальных ампулах.
После выполнения операции инструменты подвергаются дезинфек ции. Дезинфекция инструментов и резиновых изделий может осуществ ляться двумя способами:
1-й способ — кипячение в 2% содовом растворе в течение 15 мин; 2-й способ (для режущих инструментов) — замачивание в 4% раство
ре хлорамина на 1 час (или в 4% растворе перекиси водорода на 1,5 ча са), промывание проточной водой до полного исчезновения запаха, за мачивание в теплом 0,5% моющем растворе (из 30% перекиси водорода с синтетическим моющим средством) на 15 мин, промывание дистил лированной водой.
Инъекции и инфузии обеспечиваются стерильными шприцами и системами одноразового использования. Перевязочный материал (бин ты, вата) поступают в МПп в стерильных упаковках в комплекте Б-1. Автоклавирование заготовленных перевязочными сестрами биксов с бельем производится в учреждениях, оказывающих квалифицирован ную медицинскую помощь. Перспективным оснащением МПп явля ются одноразовые наборы для выполнения мероприятий первой вра чебной помощи (для наложения окклюзионной повязки, для устране ния напряженного пневмоторакса, для тугой тампонады раны и др.).
В перевязочной работают один-два врача, медицинская сестра, са нитарный инструктор и санитар. Работа в перевязочной ведется поточ ным методом из расчета в среднем по 20 мин на одного раненого в сле дующем порядке:
1. Раненого на носилках заносят в перевязочную и ставят носилки на перевязочный стол.
2.Регистратор зачитывает диагноз из первичной медицинской кар точки, заполненной при сортировке.
3.Врач (при необходимости) осматривает раненого, дает распоря жения о подготовке к выполнению лечебных мероприятий (контроль
жгута, новокаиновая блокада и т. д.).
4. При кровопотере и шоке медицинская сестра по указанию врача устанавливает систему для внутривенной инфузии и начинает введение плазмозамещающего раствора.
5.Санитары срезают повязку, разрезают одежду в области раны, об рабатывают антисептиками кожу в окружности раны.
6.Медицинская сестра накрывает инструментальный столик стери льным полотенцем и аподактильно (стерильным пинцетом и корнцан гом) собирает на него необходимые инструменты со стерильного стола.
7.Врач при помощи медицинской сестры производит лечебную ма нипуляцию и переходит к следующему раненому, лежащему на втором столе.
1 На оснащении этапа оказания первой врачебной помощи имеется «Комплект Г-14» — стерилизатор паровой с примусом.
51
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
8.Санитары заканчивают оказание помощи: накладывают повязку, прибинтовывают шину и т.д.
9.При оказании помощи регистратор продолжает заполнение пер вичной медицинской карточки, вносит необходимые сведения в книгу учета раненых и больных и книгу учета вливания кровезамещающих жидкостей.
Показания и техника выполнения мероприятий первой врачебной по мощи в перевязочной приведены ниже.
Асфиксия у раненых может быть различного происхождения: дисло кационная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспирационная (мнемоническое правило — «ДОСКА»). Наиболее часто асфиксия воз никает в результате закупорки верхних дыхательных путей кровью, слизью, рвотными массами. Для устранения обтурационной асфиксии необходимо очистить верхние дыхательные пути тампоном или аспирировать отсосом. При тяжелой травме головного мозга и двойных пе реломах нижней челюсти причиной дислокационной асфиксии являет ся западение корня языка. В этой ситуации язык вытягивается языкодержателем и вводится воздуховод. Переломы нижней челюсти иммобилизируют пластмассовой подбородочной шиной. Асфиксия у обожженных связана с поражением слизистой оболочки верхних дыха тельных путей, отеком и ларингоспазмом. В этих случаях важно вос становить проходимость верхних дыхательных путей: отсосать слизь из полости рта и глотки, устранить западение языка воздуховодом, ввести 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, обезболивающие и антигистаминные препараты. Если эти мероприятия неэффективны, вы полняется интубация трахеи либо трахеостомия.
При тяжелой асфиксии, вызванной ранением челюстно-лицевой области или шеи, интубация может оказаться технически невыполни мой. Повторные безуспешные попытки интубации трахеи нецелесооб разны из-за потери времени. Для спасения жизни раненого производят атипичную трахеостомию с введением канюли через рану шеи (если имеется повреждение гортани или трахеи) либо делают коникотомию (крикотиреотомию).
Техника коникотомии (рис. 2.4). Раненого укладывают на спину с за прокинутой назад головой и подложенным под лопатки валиком. Ука зательным пальцем нащупывают углубление (мембрану — lig. conicum) между щитовидным и перстневидным хрящом (рис. 2.4, а). Плотно фиксируют гортань пальцами левой руки за боковые поверхности щи товидного хряща (рис. 2.4, б) и без обезболивания (раненый в коме) делают над мембраной поперечный разрез длиной 1,5—2 см, вскрывая просвет гортани. При необходимости тупо расширяют отверстие зажи мом (рис. 2.4, в) и вводят в гортань трахеотомическую канюлю, кото рую надежно фиксируют тесьмой вокруг шеи (2.4, г).
После устранения причины асфиксии у раненых (обожженных) при острой дыхательной недостаточности III степени производится искус ственная вентиляция легких ручным дыхательным аппаратом ДП-10 (ДП-11).
Наружное кровотечение врач МПп должен стремиться остановить путем перевязки кровоточащего сосуда в ране. Если это не удается,
52
Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК
Рис. 2.4. Техника выполнения операции коникотомии (объяснения в тексте)
применяются методы временной остановки кровотечения — наложе ние кровоостанавливающего зажима, давящей повязки, тугая тампо нада раны, наложение жгута.
Все раненые, которые были доставлены на МПп со жгутами, осмат риваются врачом в перевязочной с целью проверки целесообразности наложения жгута (контроль жгута). Противопоказанием к проведе нию контроля жгута является наличие признаков необратимой ишемии по В. А. Корнилову (мышечная контрактура, сопровождающаяся отсут ствием не только активных, но и пассивных движений в суставах).
Методика контроля жгута. Вначале производят новокаиновую блокаду конечности выше жгута. Затем последовательно снимают по вязку с раны и осматривают рану, расслабляя жгут. Помогающий врачу санитар должен быть готов сдавить рукой вышележащую магистраль ную артерию. При возникновении в ране кровотечения, определяют его характер (артериальное, венозное или капиллярное). Артериальное
53
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
кровотечение останавливают, сдавливая рукой магистральную артерию выше раны. Если кровоточащий сосуд виден в ране, следует попытать ся наложить зажим и перевязать его. При невозможности наложения зажима применяют один из методов временной остановки кровотече ния (давящая повязка или тугая тампонада). К повторному наложению жгута следует прибегать только при неэффективности остановки кро вотечения более щадящими методами. В этом случае для продления жизнеспособности конечности следует до затягивания жгута на неско лько минут сдавить магистральную артерию выше раны, что обеспечи вает временное возобновление кровообращения через коллатерали.
При снятии жгута с конечности с целью проверки правильности его наложения — кровотечение из раны может не возобновиться. В таком случае на основании клинических симптомов (проекция раневого ка нала, наличие внутритканевой гематомы, сохранение периферической пульсации, степень кровопотери) устанавливают, был ли поврежден магистральный сосуд, и при отсутствии признаков повреждения жгут окончательно снимают. В сомнительных случаях жгут оставляют на ко нечности незатянутым, чтобы при необходимости его можно было не медленно затянуть (провизорный жгут). Эвакуация такого раненого осуществляется с сопровождающим.
Острая массивная кровопотеря (30% и более объема циркулирую щей крови) угрожает летальным исходом. При резком обескровлива нии раненому с остановленным наружным кровотечением в перевязоч ной МПп необходимо внутривенно струйно влить до 1000—1500 мл плазмозаменителей. Переливание крови и ее компонентов на этапе ока зания первой врачебной помощи не производится. Если острая кровопоте ря обусловлена внутренним кровотечением, то инфузионная терапия, вызвав кратковременное повышение артериального давления, может усугубить кровопотерю. В таких случаях показана экстренная эвакуа ция раненого в лечебное учреждение, где ему может быть оказана ква лифицированная хирургическая помощь. При кровопотере средней степени достаточно ввести раненому внутривенно 500 мл плазмозаменителя.
Характер противошоковой помощи в перевязочной МПп определяет ся локализацией и тяжестью ранений. Полное выведение из шока в зада чу первой врачебной помощи не входит. Проводимые мероприятия име ют целью обеспечить стабилизацию состояния раненых для дальней шей эвакуации.
К мероприятиям по профилактике и лечению травматического (ожогового) шока относятся:
1) инфузия плазмозаменителей для восполнения крово-плазмопо- тери;
2)устранение и предупреждение острой дыхательной недостаточно
сти;
3)поддержание функции жизненно важных органов (введение сер дечных и дыхательных аналептиков, ингаляция кислорода);
4)новокаиновые блокады при переломах костей, обширных ожогах
итравмах мягких тканей, синдроме длительного сдавления тканей;
54
Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК
5)обезболивание (введение наркотических и ненаркотических ана льгетиков);
6)транспортная иммобилизация поврежденных областей. Открытый пневмоторакс при ранениях груди устраняется (т. е. пе
реводится в закрытый) путем наложения окклюзионной повязки по методу С. И. Банайтиса. Методика наложения окклюзионной повязки.
рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушеч кой ППИ, которая может фиксироваться одной-двумя полосками лип кого пластыря. Поверх накладываются салфетка с нанесенным на нее слоем медицинского вазелина, клеенка (либо черепицеобразно накле енные полоски липкого пластыря, распространяющиеся за пределы второго слоя), а затем толстый слой серой ваты. Повязка прибинтовы вается циркулярными турами бинта вокруг грудной клетки. Слои ок клюзионной повязки: асептическая салфетка (1), салфетка, обильно сма занная вазелином (2), клеенка (3), серая вата (4), бинт (5). Смысл ок клюзионной повязки — в обеспечении герметичности грудной стенки при сохранении возможности выхода воздуха под давлением, если за счет повреждения бронха начнет формироваться напряженный пнев моторакс.
Напряженный пневмоторакс требует декомпрессии плевральной по лости, т. е. переводится в открытый путем введения во втором межреберье по срединно-ключичной линии толстой иглы (типа иглы Дюфо) с лепестковым клапаном, которую фиксируют к грудной стенке. Это самый простой способ, но острие иглы может привести к дополнитель ному повреждению легкого при его расправлении. Поэтому надежнее в той же точке выполнить торакоцентез с введением в плевральную по лость полихлорвиниловой трубки от системы для переливания крови (если имеется в наличии, то с помощью троакара). К наружному концу трубки подсоединяется подводный дренаж по Бюлау (с клапаном на конце дренажной трубки из надрезанного вдоль пальца резиновой пер чатки).
Раненым с острой задержкой мочеиспускания необходимо выпустить мочу катетером. В случае повреждения уретры (наличие уретроррагии) попытки катетеризации противопоказаны из-за опасности дополните льного повреждения; переполненный мочевой пузырь опорожняют пу тем надлобковой пункции.
При неполном отрыве или разрушении конечности под местной анес тезией (новокаиновая блокада выше наложенного жгута) выполняется отсечение сегмента конечности. На культю накладывается асептиче ская повязка. Производится транспортная иммобилизация U-образно изогнутой лестничной шиной.
Эвакуация раненых из МПп (медр), как правило, осуществляется в медицинские части, где оказывается квалифицированная медицинская помощь. Эвакуационная на 15—20 раненых развертывается в приспо собленном помещении или в палатке лагерной. В ней размешаются подставки для носилок, нары, скамейки, медицинское имущество (комплект ВФ — «Войсковой фельдшерский», сумки медицинские), стол для питания, предметы ухода за ранеными. В первую очередь эва куируются раненые, нуждающиеся в неотложных мероприятиях квали-
55
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
фицированной хирургической помощи. В первичной медицинской карточке (форма 100) у таких раненых оставляют красную полосу с надписью «Неотложная помощь».
В настоящее время на снабжение принимается подвижный комплекс
медицинского пункта полка ПКМПП-01, который предназначен для оказания первой врачебной помощи раненым и больным в полевых условиях и используется в качестве подвижного отделения МПп (омедр). Комплекс состоит из двух кузовов-фургонов на шасси автомо билей ГАЗ-66 с соединенными с ними каркасными палатками и вклю чает сортировочно-эвакуационное и перевязочное отделения. Основ ное оборудование комплекса: перевязочный стол с электромеханиче ским приводом, полевые перевязочные столы, станки трехъярусные для размещения раненых, носилки, полевая мебель, медицинские ап параты. Кузова-фургоны оснащены системами вентиляции и очистки воздуха, отопления, электро- и водоснабжения. Пропускная способ ность ПКМПП-01 составляет 10-15 чел/ч. Эваковместимость комп лекса — 38-42 чел. Время развертывания первой очереди (без пала ток) — 10 мин, полного — 45 мин.
Квалифицированная хирургическая помощь — это комплекс хирурги ческих и реаниматологических мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни раненого последствий ранений, предупреждение раз вития осложнений, подготовку к эвакуации по назначению.
Она оказывается хирургами общего профиля и анестезиологами-ре аниматологами в медицинских частях войскового звена медицинской службы (омедб, омедо, омедо СпН, аэромобильный госпиталь воздуш но-десантной дивизии). Нормативный срок оказания квалифициро ванной медицинской помощи составляет 8—12 часов с момента ране ния.
Квалифицированная медицинская помощь раненым и пораженным с боевой хирургической травмой решает три основные задачи.
Первая задача — восстановление жизненно важных функций, т. е. спасение жизни раненых. Для реализации этой задачи выполняются не отложные хирургические вмешательства (операции по жизненным по казаниям) и проводится полный комплекс мероприятий интенсивной терапии.
Неотложные хирургические вмешательства выполняются при:
—ранениях головы и шеи, сопровождающихся асфиксией (трахеостомия) либо наружным кровотечением (остановка наружного крово течения); трепанация черепа и первичная хирургическая обработка раны головного мозга не проводится (в т. ч. и при сдавлении головного мозга);
—ранениях груди, сопровождающихся тампонадой сердца (торакотомия, ушивание раны сердца); продолжающимся внутриплевральным кровотечением (торакотомия, остановка кровотечения); большим ге мотораксом (дренирование плевральной полости трубкой диаметром 10 мм в седьмом межреберье по средней подмышечной линии и реинфузия крови); напряженным пневмотораксом (дренирование плевраль ной полости трубкой диаметром 5—6 мм во втором межреберье по сре-
56
Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК
динно-ключичной линии); открытым пневмотораксом (хирургическая обработка раны грудной стенки, дренирование плевральной полости во втором и седьмом межреберьях, ушивание раны грудной стенки либо герметизация мазевой повязкой);
—механических и взрывных травмах груди, сопровождающихся множественными двойными переломами ребер с формированием пе реднего либо передне-бокового реберного клапана (при переднем кла пане — налаживание вытяжения за грудину; при передне-боковом кла пане — надреберное проведение спиц диаметром 2—2,5 мм длиной 300 мм в перпендикулярном ребрам направлении с упором концов на ключице и реберных дугах либо налаживание вытяжения за ребра по сле поднадкостничного проведения крепких лавсановых нитей);
—ранениях живота, сопровождающихся продолжающимся внутрибрюшным кровотечением (лапаротомия, остановка кровотечения); эвентрацией органов брюшной полости либо выраженными признака ми перитонита (лапаротомия, операции на органах брюшной полости в зависимости от характера их повреждения);
—ранениях таза, сопровождающихся профузным наружным крово течением (остановка кровотечения, хирургическая обработка раны);
—неогнестрельных механических и взрывных травмах таза, сопро вождающихся множественными переломами костей переднего и задне го полуколец и интенсивным внутритазовым кровотечением (ручная репозиция с последующей фиксацией таза аппаратом внешней фикса ции комплекта КСТ-11);
—ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся наружным кровотечением из магистральных сосудов (перевязка, окончательное или временное восстановление магистрального кровотока, хирургиче ская обработка раны);
—разрушениях и отрывах сегментов конечностей, сопровождаю щихся продолжающимся наружным кровотечением из разрушенных костей, несмотря на наложенный жгут (ампутация);
—ранениях и открытых травмах, сопровождающихся развитием анаэробной инфекции (вторичная хирургическая обработка ран либо ампутация сегментов конечностей).
При восстановлении жизненно важных функций раненого, неот ложное хирургическое вмешательство является основным реанимацион ным мероприятием. Оно проводится немедленно без предоперационной подготовки. Операции предшествуют лишь интубация трахеи, подклю чение аппарата для искусственной вентиляции легких и катетеризация подключичной либо бедренной вены. Мероприятия интенсивной тера пии также начинаются немедленно и выполняются одномоментно с оперативным вмешательством.
Вторая задача — предупреждение развития тяжелых угрожающих жизни осложнений боевых травм.
1 Комплект КСТ-1 («Комплект для сочетанных травм») испытан в ходе боевых действий на Северном Кавказе и в настоящее время им оснащаются хирургические подразделения этапов медицинской эвакуации.
57