д) острая недостаточность мозгового кровообращения.
7. Ранний период СДС характеризуется:
а) гемоконцентрацией;
б) олигоанурической фазой ОПН;
в) светлым промежутком;
г) низкой плотностью мочи;
д) гипокалиемией.
8. Бурая окраска мочи при СДС обусловлена:
а) миоглобинурией;
б) повреждением мочевого пузыря и кровотечением;
в) выраженной кислой реакцией мочи;
г) высокой плотностью мочи;
д) уробилином.
9. Внутрипунктовую сортировку на этапе квалифицированной помощи определяет:
а) тяжесть СДС;
б) развитие угрожающих жизни осложнений;
в) время, прошедшее с момента получения повреждения;
г) наличие профильных специалистов на этапе.
10. В течении СДС различают следующие периоды:
а) ранний;
б) промежуточный;
в) поздний;
г) скрытый.
11. Укажите мероприятия, относящиеся к противошоковым при оказании первой врачебной помощи.
а) инфузионная терапия;
б) транспортная иммобилизация;
в) подкожная фасциотомия;
130
г) регионарные блокады.
12.Какие мероприятия входят в объем первой врачебной помощи при тяжелой степени СДС?
а) инфузионная терапия; б) футлярная блокада;
в) паранефральная блокада; г) введение антигистаминных препаратов.
13. К принципам оказания медицинской помощи пострадавшим с СДС относятся:
а) обязательная иммобилизация поврежденных конечностей аппаратами внешней фиксации;
б) экстракорпоральная детоксикация; в) противошоковые мероприятия; г) профилактика и лечение ОПН.
14. Показания к ампутации поврежденной конечности при СДС определяются: а) степенью ишемии и объемом ишемизированных тканей; б) периодом СДС;
в) степенью тяжести СДС; г) наличием осложнений СДС.
15. Антибактериальные препараты, введение которых противопоказано пострадавшим с СДС:
а) цефазолин; б) канамицин; в) тетрациклин; г) пенициллин; д) амоксиклав.
Ответ на клиническую задачу № 1
Диагноз. СДС нижних конечностей тяжелой степени. Шок I степени.
131
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Тактика и лечение.
Доврачебная помощь. При выраженном отеке ног - освобождение конечностей от обуви и одежды. Контроль, исправление повязок и кровоостанавливающих жгутов. Если жгуты импровизированные, их меняют на табельные. Инфузия кристаллоидных растворов (натрия хлорид 0,9%, 400 мл). Эвакуация в первую очередь на следующий этап.
Первая врачебная помощь. С сортировочной площадки направляют в перевязочную в первую очередь. Внутримышечно вводят 1 мл 2% промедола, антигистаминные препараты, 400 000 ЕД пенициллина, 0,5 мл столбнячного анатоксина. Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза. Внутривенная инфузия кровезаменителей (10001500 л), 400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, 10 мл 10% раствора кальция хлорида. Обнажение кожного покрова для оценки степени ишемии конечности, по результатам - снятие или оставление жгутов (в данной ситуации жгут необходимо оставить). Новокаиновая блокада, транспортная иммобилизация табельными шинами из комплекта Б-2. Охлаждение конечностей при помощи криопакетов. По возможности обеспечивают пострадавшего обильным щелочным питьем. Эвакуация на следующий этап в срочном порядке.
Ответ на клиническую задачу № 2
Диагноз. СДС обеих нижних конечностей тяжелой степени. Необратимая ишемия нижних конечностей. Травматический шок III степени.
Тактика и лечение.
Первая помощь. Введение анальгетика из шприц-тюбика (промедол 2%, 1 мл). Наложение жгутов на нижнюю треть обоих бедер. Извлечение пострадавшего из-под завала. Перевязка раневой поверхности с помощью ППИ. Иммобилизация подручными средствами.
Доврачебная помощь. Освобождение конечностей от обуви и одежды. Контроль, исправление повязок и кровоостанавливающих жгутов. Если жгуты импровизированные, их меняют на табельные. Контроль иммобилизации конечностей. Инфузия кристаллоидных растворов (натрия гидрокарбонат 4%, 400 мл; натрия хлорид 0,9%, 400 мл). Эвакуация на следующий этап в первую очередь.
Первая врачебная помощь. С сортировочной площадки направляется в перевязочную в первую очередь. Внутримышечно вводят 1 мл 2% промедола, антигистаминные препараты, 400 000 ЕД пенициллина, 0,5 мл столбнячного анатоксина, 2 мл 1% димедрола, сердечнососудистые препараты. Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза. Внутривенная инфузия кровезаменителей (1000-1500 л), 400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, 10 мл 10% раствора кальция хлорида. У пострадавшего имеет место клиническая картина необратимой ишемии конечностей. Жгуты оставляют. Выполняют регионарные блокады, осуществляют транспортную иммобилизацию табельными шинами из комплекта Б-2. Охлаждают конечности при помощи криопакетов. По возможности обеспечивают пострадавшего обильным щелочным питьем. Эвакуируют на следующий этап в срочном порядке.
132
Ответ на клиническую задачу № 3
Диагноз. СДС левой верхней конечности средней степени. Травматический шок I степени.
Тактика и лечение.
Первая помощь. Введение анальгетика из шприц-тюбика (промедол 2%, 1 мл). Накладывается жгут на нижнюю треть левого плеча. При сохранении движений кистью жгут не накладывают. Перевязка раневой поверхности с помощью ППИ. Иммобилизация левой руки подручными средствами. Эвакуация на следующий этап.
Доврачебная помощь. Контроль, исправление повязок и кровоостанавливающего жгута, если он наложен. Если жгут импровизированный, его меняют на табельный. Инфузия кристаллоидных растворов (натрия хлорид 0,9%, 400 мл). Внутримышечно вводят 2-4 мл 50% раствора анальгина.
Первая врачебная помощь. С сортировочной площадки направляется в перевязочную в первую очередь. Внутримышечно вводят 1 мл 2% промедола, антигистаминные препараты, 400 000 ЕД пенициллина, 2 мл 1% димедрола, 0,5 мл столбнячного анатоксина. Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза. Внутривенная инфузия кровезаменителей (1000-1500 л), 400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, 10 мл 10% раствора кальция хлорида. Осмотр кожного покрова для оценки степени ишемии конечности, по результатам - снятие или оставление жгута (в данной ситуации жгут следует снять, затем выполнить новокаиновую блокаду). Транспортная иммобилизация левой руки табельными шинами из комплекта Б-2. Охлаждение руки при помощи криопакетов. По возможности обеспечивают пострадавшего обильным щелочным питьем. Эвакуация на следующий этап во вторую очередь.
Ответ на клиническую задачу № 4
Диагноз. СДС правой нижней конечности тяжелой степени. Гангрена правой ноги. Шок II степени.
Тактика и лечение.
Доврачебная помощь. Освобождение конечности от обуви и одежды. Контроль и исправление повязок, при необходимости дополнительное подбинтовывание, исправление кровоостанавливающего жгута. Если жгут импровизированный, его меняют на табельный. Инфузия кристаллоидных растворов (натрия хлорид 0,9%, 400 мл). Эвакуация на следующий этап в срочном порядке.
Первая врачебная помощь. С сортировочной площадки направляется в перевязочную в первую очередь. Внутримышечно вводят 1 мл 2% промедола, антигистаминные препараты, 400 000 ЕД пенициллина, 0,5 мл столбнячного анатоксина. Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза. Внутривенная инфузия кровезаменителей (10001500 л), 400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, 10 мл 10% раствора кальция хлорида. У пострадавшего имеются признаки необратимой ишемии конечности - жгут необходимо
133
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
оставить. Осуществляется транспортная иммобилизация правой ноги табельными шинами из комплекта Б-2. Конечность охлаждают при помощи криопакетов. По возможности обеспечивают пострадавшего обильным щелочным питьем. Эвакуация на следующий этап в первую очередь.
Ответ на клиническую задачу № 5
Диагноз. СДС левой нижней конечности легкой степени. Шок I степени.
Тактика и лечение.
Первая помощь. Внутримышечное введение промедола 2%, 1 мл. Извлечение пострадавшего из-под завала. Перевязка раневой поверхности с помощью ППИ. Иммобилизация левой ноги подручными средствами. Эвакуация на следующий этап в первую очередь.
Доврачебная помощь. Освобождение конечности от обуви и одежды. Контроль и исправление повязок, при необходимости дополнительное подбинтовывание. Инфузия кристаллоидных растворов (натрия хлорид 0,9%, 400 мл). Внутривенно 2 мл 50% раствора анальгина.
Первая врачебная помощь. С сортировочной площадки направляется в перевязочную в первую очередь. Внутримышечно вводят 1 мл 2% промедола, антигистаминные препараты, 400 000 ЕД пенициллина, 0,5 мл столбнячного анатоксина. Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза. Внутривенная инфузия кровезаменителей (10001500 л), 400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, 10 мл 10% раствора кальция хлорида. Выполняется новокаиновая блокада, транспортная иммобилизация табельными шинами из комплекта
Б-2. Охлаждение конечности при помощи криопакетов. По возможности обеспечивают пострадавшего обильным щелочным питьем. Эвакуация на следующий этап в срочном порядке.
134
Эталоны ответов
Ответы на тесты исходного уровня знаний студентов |
|||
|
|
|
|
1. а, б, в. |
4. а, б, в. |
||
|
|
||
2. |
б, г, д. |
5. а, в, г. |
|
|
|
||
3. |
а, б, г. |
|
|
|
|
|
|
Ответы на тесты рейтинг-контроля |
|
|
|
|
|
||
1. а, б. |
9. а, б. |
||
2. |
б. |
10. |
а, б, в. |
3. г, д. |
11. |
а, б, г. |
|
4. |
а, б, в, г. |
12. |
а, б, в, г. |
5. |
б, в. |
13. |
б, в, г. |
6. |
а, б, в, г. |
14. |
а. |
7. |
а, б, в, д. |
15. |
б, в. |
8. |
а. |
|
|
|
|
|
|
1.5. КРОВОТЕЧЕНИЕ И ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ. МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ НАРУЖНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Цель: изучить объем кровопотери, возникающей при современной огнестрельной травме на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи, способы и методы коррекции кровопотери современными кровезаменителями.
Вопросы для подготовки к занятию
1.Является ли кровопотеря осложнением ранения?
2.Назовите способы определения относительной величины кровопотери.
3.Назовите среднюю величину кровопотери, характерную для закрытого перелома диафиза бедренной кости.
4.Какая группа плазмозамещающих растворов является оптимальной для первоначального возмещения кровопотери - коллоидные или кристаллоидные растворы?
5.По какой причине существуют ограничения по максимальному объему введения полиглюкина?
135
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Большая кровопотеря характеризуется объемом кровопотери:
а) от 5 до 10% ОЦК;
б) от 21 до 40% ОЦК;
в) от 41 до 70% ОЦК;
г) от 71% и более ОЦК.
2. При какой степени кровопотери чаще всего развивается шок?
а) дефицит ОЦК до 20%, глобулярного объема до 30%;
б) дефицит ОЦК 21-30%, глобулярного объема 30-45%;
в) дефицит ОЦК 31-40%, глобулярного объема 46-60%;
г) дефицит ОЦК более 40%, глобулярного объема более 60%.
3. В течение нескольких часов после кровопотери костный мозг начинает выработку эритроцитов, но процесс этот медленный. Сколько времени занимает процесс замещения?
а) до 48 ч;
б) до 2 нед;
в) до 1 мес;
г) до 2 мес;
д) до 3 мес.
4. Массивное обескровливание неизбежно сопровождается глубокими нарушениями периферического кровообращения и морфологическими повреждениями клеток, приобретающими необратимый характер. Каков допустимый срок ишемии?
а) до 30 мин;
б) до 60 мин;
в) до 120 мин;
г) до 150 мин; д) до 240 мин.
5. Какие плазмозаменители относятся к препаратам волемического действия?
а) мафусол;
136
б) полиоксидин;
в) волекам;
г) полиглюкин;
д) реополиглюкин.
6. В ОМедБ поступил раненый со жгутом в верхней трети плеча. Жгут лежит 2 ч, при его снятии отмечается кровотечение. Ваши действия:
а) срочно в операционную, выполнение ампутации;
б) срочно эвакуировать в госпиталь;
в) срочно в операционную, временное шунтирование и быстрая эвакуация.
Определения и общие вопросы темы
Кровотечение - это истечение крови из поврежденных сосудов, которое, как правило, сопровождает боевые ранения и травмы. При повреждении магистральных сосудов кровотечение угрожает жизни раненого и поэтому обозначается как угрожающее жизни осложнение ранения. После интенсивного либо продолжительного кровотечения развивается кровопотеря, клинические признаки которой зависят от объема потерянной крови.
Кровопотеря - это состояние организма, возникающее вслед за кровотечением и характеризующееся типовым патологическим процессом, а клинически - синдром последствия ранения или травмы. При интенсивном кровотечении кровопотеря развивается быстрее. Острая кровопотеря является причиной смерти 50% раненых, погибших на поле боя, и 30% раненых, умерших на передовых этапах медицинской эвакуации (Васильев А.А., Бялик В.Л.). На практике врачи склонны завышать степень наружной кровопотери, но еще в большей степени недооцениваются внутренние кровоизлияния, например при переломах костей. При этом половину погибших от острой кровопотери удалось бы спасти при своевременном и правильном применении методов временной остановки кровотечения. Важно помнить, что кровопотеря может наблюдаться не только при ранениях, но и при закрытой травме. В Афганистане от кровотечения и шока в лечебных учреждениях войскового района (ОМедБ, ОМО) умирали до 46% раненых.
Классификация кровотечений
Кровотечения классифицируются в зависимости от времени их возникновения, характера и калибра поврежденных кровеносных сосудов и места истечения крови.
• В зависимости от времени различают:
-первичные;
-вторичные;
137
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
- повторные кровотечения.
• В зависимости от характера и калибра поврежденных кровеносных сосудов:
-артериальное;
-венозное;
-капиллярное;
-паренхиматозное.
• В зависимости от места истечения крови:
-наружное;
-внутреннее;
-внутритканевое;
• В зависимости от состояния гемостаза:
-продолжающееся;
-остановившееся.
Первичные кровотечения возникают тотчас после ранения или в ближайшие часы после него (ослабление давящей повязки, повышение АД и др.). Ранние вторичные кровотечения возникают до организации тромба. Они появляются на 3-5-е сутки после ранения и связаны с выходом из раны обтурирующего ее рыхлого тромба (неудовлетворительная иммобилизация, грубые манипуляции в ране при перевязках и др.). Поздние вторичные кровотечения связаны с возникновением инфекционного процесса в ране, расплавлением тромба, нагноением гематомы и др. Вторичные кровотечения чаще возникают на 2-й неделе после ранения. В ране появляется пульсирующая боль, повышается температура, возникает кратковременное внезапное промокание повязки кровью (так называемое сигнальное кровотечение). Внутреннее (скрытое) кровотечение происходит в анатомические полости тела и внутренние органы (легкие, желудок, кишку, мочевой пузырь).
Внутритканевые кровотечения даже при закрытых переломах могут вызывать обширную кровопотерю. Внутренние кровотечения гораздо сложнее для диагностики и тяжелее по своим патофизиологическим последствиям, чем наружные, даже если речь идет об эквивалентных объемах. Например, значительное внутриплевральное кровотечение опасно не только потерей крови, оно также может вызывать тяжелые гемодинамические нарушения из-за смещения органов средостения. Небольшие кровоизлияния в полость перикарда или под оболочки головного мозга вызывают тяжелые нарушения жизнедеятельности (тампонада сердца, внутричерепные гематомы), угрожающие смертельным исходом. Напряженная субфасциальная гематома может сдавить артерию с развитием ишемии конечности.
138
По быстроте развития выделяют кровопотерю острую, подострую и хроническую; по объему - малую - от 5 до 10% ОЦК (0,5 л), среднюю - от 10 до 20% ОЦК (0,5-1 л), большую - от 21 до 40% ОЦК (1-2 л); массивную - от 41 до 70% ОЦК (2-3,5 л); смертельную - более 70% ОЦК (более 3,5 л).
По степени тяжести и возможности развития шока различают кровопотерю: легкую (дефицит ОЦК до 20%, глобулярного объема до 30%) - шока нет; среднюю (дефицит ОЦК 21-30%, глобулярного объема 30-45%) - шок развивается при длительной гиповолемии; тяжелую (дефицит ОЦК 31-40%, глобулярного объема 46-60%) - шок неизбежен; крайне тяжелую (дефицит ОЦК более 40%, глобулярного объема более 60%) - шок, терминальное состояние.
Реакция организма на кровопотерю и определение величины кровопотери
При возникновении острой кровопотери уменьшается ОЦК и соответственно возврат венозной крови к сердцу. В ближайшие секунды после начала сильного кровотечения резко повышается тонус симпатической нервной системы за счет центральных импульсов
ивыброса в кровоток гормонов надпочечников - адреналина и норадреналина. Благодаря такой симпатико-тонической реакции развивается распространенный спазм периферических сосудов (артериол и венул). Эту защитную реакцию называют централизацией кровообращения, так как кровь мобилизуется из периферических органов
итканей организма: кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц, внутренних органов брюшной полости. Мобилизованная с периферии кровь поступает в центральные сосуды и поддерживает кровоснабжение головного мозга и сердца - органов, не переносящих гипоксии.
Реакция организма на кровотечение проходит в 3 фазы.
Фаза 1. С началом кровотечения сосуды спазмируются, развивается тахикардия, идет централизация кровообращения. Параллельно этому активируются процессы свертивания крови, направленные на остановку кровотечения.
Фаза 2. В пределах 1 чс момента начала кровотечения интерстициальная жидкость устремляется в капилляры. Это перемещение (транскапиллярное наполнение) длится от 24 до 40 ч и может достичь объема 1 л. Уход жидкости из интерстициального сектора создает там ее дефицит. Снижение объема крови активирует ренинангиотензин-альдостероновую систему, что сопровождается задержкой натрия почками в сосудистом русле. Ранний транскапиллярный переход жидкости в сосудистое русло вызывает гемодилюцию и создает дефицит жидкости в интерстициальном пространстве. Однако 80% натрия содержится преимущественно в интерстициальной жидкости, и устранение этого дефицита является целью ранней инфузионной терапии.
Фаза 3. В пределах нескольких часов после кровотечения костный мозг начинает выработку эритроцитов, но процесс замещения медленный и по времени может занимать до 3 мес.
Раствор кристаллоидов вводят для коррекции утраченного объема интерстициальной жидкости. Коллоидные растворы не покидают сосудистое русло после внутривенной
139
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/