4 курс / ВПХ ВПТ / Медицина_экстремальных_ситуаций_Часть_3_Военная_токсикология_и_токсикология

мозга. Характерной особенностью интоксикации галлюциногенами является отсутствие амнезии на пережитые события.

Большинство галлюциногенов – вещества животного и растительного происхождения, используемые человеком с древних времён для самоотравления с ритуальными целями. Некоторые токсиканты и сегодня используются наркоманами. Представителем группы галлюциногенов из ОВ психотомиметического действия, долгое время исследовавшимся военными ведомствами, является диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК).

Делириогены. Делирий способны вызывать все вещества, обладающие центральной холинолитической активностью. Издавна известны случаи отравлений беленой, дурманом, красавкой – растениями, содержащими алкалоиды атропин и скополамин. Наряду с «классическими» холинолитиками, сходную клинику поражения могут вызывать лекарственные препараты из группы нейролептиков (производные фенотиазина) и некоторые трициклические антидепрессанты (фторацизин и др.), которые в высоких дозах также блокируют центральные М-холинорецеп- торы, т.е. проявляют свойства холинолитиков.

Наиболее токсичным представителем этой группы ОВ психотомиметического действия является вещество BZ – производное хинуклединил-3-бензилата, находящееся на вооружении армий некоторых государств в качестве ОВ несмертельного действия.

Физико-химические и токсические свойства ДЛК, BZ.

ДЛК(LSD-25). Химическое название: диэтиламид L-лизер- гиновой кислоты (полусинтетическое производное алкалоида спорыньи – эргометрина). Впервые получен в 1938 г. А. Хофманом (рис. 14), им же обнаружены галлюциногенные свойства этого вещества. (16 апреля 1943 г. А. Хофман случайно употребил внутрь ничтожное количество ДЛК, в результате развилась интоксикация, сопровождавшаяся нарушением психики).

С этого момента началось экспериментальное изучение галлюциногенов. Долгое время ДЛК рассматривали как потенциальное ОВ и потому свойства его подверглись тщательному исследованию. В настоящее время целесообразность применения ДЛК на поле боя отрицается, но не исключено использование его в качестве диверсионного средства. ДЛК – белый кристаллический порошок без вкуса и запаха. Плавится при температуре око-

101

ло 2000С. Плохо растворим в воде, хорошо растворяется в органических растворителях. Некоторые соли ДЛК (например, виннокаменная соль – тартарат) хорошо растворимы в воде. В водном растворе медленно гидролизуется.

Рисунок 14 – Альберт Хофман

ДЛК способен быстро проникать в организм через желу- дочно-кишечный тракт, а также через слизистые дыхательных путей при ингаляции в форме аэрозоля. Максимальная концентрация в крови и тканях отмечается через 10–20 мин. после приема. При приеме вещества внутрь в дозе 0,005 мг/кг развивается выраженный психоз. Выводящая из строя токсодоза при ингаляционном воздействии аэрозоля составляет 0,01–0,1 г мин/м3.

BZ – хинукледил-3-бензилат. Получен в 1955 г. Дж. Билом (США). В 1961 г. была установлена его психоактивность. BZ – белое кристаллическое вещество без вкуса и запаха. Температура плавления 190°С, температура кипения 412°С. В воде практически не растворим, но хорошо растворяется в органических растворителях. Гидролизуется медленно. В организм вещество может проникать через легкие при ингаляции аэрозоля либо через желудочно-кишечный тракт с зараженной водой и продовольствием. Через неповрежденную кожу BZ в организм не проникает. При распределении в организме токсикант легко преодолевает гематоэнцефалический барьер. Планируемый способ боевого применения – аэрозоль. Возможно использование с диверсионными целями. Cреднесмертельная токсодоза (LСt50) для человека составляет 110 г мин/м3.

102

4.2 МЕХАНИЗМ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ДЛК, BZ

Механизм токсического действия психотомиметических ОВ сложен и в настоящее время до конца не изучен. Однако уже сейчас является доказанным и обоснованным то, что яды психотомиметического действия вызывают нарушение всех видов медиаторного обмена в центральной нервной системе (ЦНС). Эти вещества активно вмешиваются в метаболизм ацетилхолина, серотонина, адреналина, норадреналина, допамина, ГАМК, что ведет к изменениям психической деятельности человека.

Механизм токсического действия ДЛК. ДЛК действует на центральный и периферический отделы нервной системы. К числу центральных эффектов ДЛК относятся все сенсорные и психические нарушения, часть соматических и вегетативных реакций, таких как гипертермия, тахикардия, гипергликемия и т.д. Периферическое действие ДЛК проявляется тремором, мидриазом, гипотонией, брадикардией, пилоэрекцией, и т.д.

В основе токсических эффектов, развивающихся при действии ДЛК на нервную систему, лежит способность вмешиваться в проведение нервных импульсов в серотонинергических и катехоламинергических синапсах.

Нейроны серотонинергической системы иннервируют все отделы ЦНС, особенно плотно – образования зрительного анализатора, лимбической системы, гипоталамуса. Первоначально полагали, что основным видом действия ДЛК является ее способность блокировать постсинаптические рецепторы в синапсах, образуемых окончаниями аксонов серотонинергических нейронов в иннервируемых ими отделах мозга. В настоящее время установлено, что ДЛК не только выступает в качестве антагониста серотонина, но и способна угнетать спонтанную активность самих серотонинергических нейронов. Более того, установлено, что при определенных концентрациях в тканях мозга ДЛК может выступать и как агонист серотонина. Высказано предположение, что токсикант возбуждает прежде всего ауторецепторы, образуемые окончаниями нейронов, на своих собственных телах. Функция такой иннервации – подавлять активность нервных клеток по механизму отрицательной обратной связи. За счет этого при отравлении ДЛК уровень нейромедиатора (серотонина) в ЦНС не только не понижается, но, напротив, существенно возрастает.

103

Установлено, что ДЛК в эффективных дозах не действует на ферменты, обеспечивающие синтез (5-гидрокситриптофандекар- боксилаза) и разрушение (моноаминоксидаза) серотонина, а также на систему его транспорта в мозге. Предполагается, что повышение содержания серотонина в мозге является следствием замедления скорости его «оборота», которое наступает при подавлении активности нервных клеток.

Исследования показывают, что ДЛК избирательно воздействует на нейрональные катехоламинергические системы ретикулярной формации и других образований мозга. Отдельные симптомы отравления, такие как моторная гиперактивность, тахикардия, гипертензия, мидриаз, гипертермия и другие, указывают на преобладание у отравленных симпатотонии.

ДЛК активирует дофаминэргические нейроны всех отделов ЦНС. При этом активируется процесс синтеза нейромедиатора, ускоряется его оборот в стриатуме, гипоталамусе, лимбических ядрах. Ускорение оборота приводит к снижению уровня дофамина в соответствующих структурах мозга. Активируются и другие катехоламинэргические системы.

В последнее время получены убедительные данные, что ДЛК повышает активность и норадренергических структур мозга, вследствие чего увеличивается высвобождение норадреналина и развивается дефицит его функциональных запасов. О значении нарушений со стороны катехоламинергических образований

впатогенезе интоксикации ДЛК говорит и то, что назначение отравленным аминазина (дофамин- и адренолитика) облегчает течение интоксикации, резерпин (истощает запасы катехоламинов

вЦНС), напротив, усиливает действие ДЛК.

Таким образом, происходит смещение баланса процессов торможения и возбуждения, как внутри самой серотонинергической системы, так и в других, тесно взаимодействующих с ней, нейромедиаторных системах мозга (катехоламинергической, холинергической, ГАМК-ергической). Такое мощное воздействие на медиаторные системы приводит к формированию патологических интегративных процессов, что в определенной степени коррелирует с симптомами интоксикации.

В основе механизма токсического действия BZ – блокада мускариночувствительных холинергических структур в голов-

104

ном мозге и нарушение вследствие этого медиаторной функции ацетилхолина в синапсах ЦНС. ВZ – мощный центральный холинолитик, прочно связывающийся с М-холинорецепторами мозга. В ЦНС холинорецепторы расположены во всех отделах, но в большей степени они сосредоточены в коре и ретикулярной формации ствола мозга. Известно, что ацетилхолину принадлежит важная роль в обеспечении равновесия процессов возбуждения и торможения в ЦНС, а холинергические механизмы лежат в основе многих форм поведения, включая обучение и память. В связи с этим понятно, что блокада холинорецепторов центральной нервной системы приводит к нарушению психической деятельности человека. BZ нарушает передачу нервного импульса в холинергических структурах организма (преимущественно в ЦНС). Он присоединяется сложноэфирной группой к эстерофильному центру холинорецептора (ХР) (и возможно N-аминной группой к анионному центру ХР), блокирует М-холинорецеп- торы, что препятствует деполяризации постсинаптической мембраны и передаче импульса на следующий нейрон.

Влияние психотомиметика на холинэргическую передачу не ограничивается блокадой постсинаптических холинорецепторов. ВZ действует и на пресинаптические рецепторы, активность которых контролирует выброс ацетилхолина нервными окончаниями и интенсивность его оборота (по механизму обратной связи: возбуждение рецепторов ацетилхолином угнетает его выброс

иснижает скорость оборота). Кроме того, токсикант вызывает усиленное высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель

иизбыточное его разрушение ацетилхолинэстеразой, а также угнетает активность ацетилхолинтрансферазы, тормозя синтез ацетилхолина. В итоге запасы ацетилхолина в центральной нервной системе существенно истощаются.

Через ослабление медиаторной роли АХ в коре головного мозга утрачивается корковый контроль над повышенным возбуждением подкорки, что проявляется психическими нарушениями.

Наряду с центральными, блокируются и периферические холинореактивные системы. Этим можно объяснить развитие вегетативных нарушений, наблюдаемых при отравлении BZ.

Поскольку в ЦНС существует тесное функциональноморфологическое взаимодействие нейронов, передающих нерв-

105

ный импульс с помощью различных нейромедиаторов, помимо нарушений холинергических механизмов мозга при отравлении BZ, отмечаются нарушения в системе норадренергической, дофаминергической, серотонинергической медиации.

4.3 ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ

При постановке диагноза поражения (отравления) ОВ психотомиметического действия, как и в случае других отравлений, используются следующие методы:

1.Ситуационное исследование, т.е. изучение обстоя-

тельств, приведших к возникновению поражения. При этом необходимо последовательно и тщательно выявить все обстоятельства, которые предшествовали или сопутствовали возникновению массовых отравлений. В условиях войны проведение ситуационных исследований массовых отравлений обычно требуется в тех случаях, когда химическая разведка окружающей среды не выявила наличия в ней известных ОВ.

2.В ходе эпидемиологического обследования необходимо выяснить: число пострадавших, какая существует связь между пострадавшими (военная, бытовая и т.д.), распределение пострадавших по территории, находились ли они на территории, которая заражена ОВ, выяснить возможность воздействия на пострадавших ОВ через воду, пищу и другие предметы.

3.Исключительно важное значение имеет химическое исследование среды, окружающей человека до возникновения у него отравления, а также предметов, с которыми он приходил в контакт до этого. В военное время химическое исследование окружающей среды осуществляется путем проведения химической разведки

сиспользованием табельных средств индикации ОВ. При этом важно установить границы зоны химического заражения.

Клиническая картина поражения ДЛК. Клиника отрав-

ления ДЛК у человека складывается из нарушений восприятия, психики, соматических и вегетативных нарушений.

Нарушение восприятия проявляются искажением формы и цвета наблюдаемых объектов, затруднением фокусирования зрения на объекте, обострением слухового восприятия и, реже, парестезиями и синестезиями, зрительными, тактильными, вкусовыми галлюцинациями, расстройством ощущения «схемы тела».

106

Психические нарушения – это изменение настроения (эйфория, сменяющаяся депрессией, беспокойство), напряжение, сонливость, нарушение чувства времени («время остановилось»), затрудненность в выражении мыслей, деперсонализация (утрата представлений о собственном «Я»), возникновение ощущений, похожих на сновидения, спутанность сознания.

Соматические нарушения сопровождаются головокружением, слабостью, тремором рук, атаксией, дизартрией, спастическими состояниями, угнетением дыхания и т.д.

Вегетативные расстройства – тошнота, мидриаз, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, гипотония, пиломоторные реакции, гипергликемия.

Первые признаки отравления появляются через 40–60 мин. после приема токсиканта (при парентеральном поступлении токсиканта через 5–10 мин.). Симптомы интоксикации достигают максимума через 1,5–3 часа. Отравление, как правило, развивается в определенной последовательности: вначале появляются соматические и вегетативные симптомы, затем нарушается перцепция, изменяется настроение, нарушается психика.

Перед началом психоза возникает чувство усталости, тревоги, головокружение, головная боль, боль в области сердца, тремор рук, легкая тошнота. Появляются вегетативные расстройства – покраснение или побледнение кожи, чувство жара или холода, потливость, усиленное слюнеотделение, зрачки расширяются, пульс учащается, дыхание замедляется. Происходит нарушение координации. Продолжительность начальной фазы в зависимиости от дозы и способа введения составляет от 30 мин. до 1,5 часа. Длительность вегетативной реакции с каждым последующим приемом снижается.

В стадию психоза постепенно развивается эйфория, напоминающая маниакальное состояние. Она иногда приобретает оттенок дурашливости, с взрывами немотивированного смеха. При этом может возникать чувство огромного интеллектуального могущества, быстрой умственной реакции. В других, более редких случаях развивается глубокая депрессия и деперсонализация. При этом отмечается тревога, чувство страха, подозрительность, замкнутость и подавленность настроения, пораженный лишается сна, его преследуют кошмарные сновидения.

107

Наряду с эйфорией или депрессией развиваются различные галлюцинации: слуховые, вкусовые, зрительные, осязательные. Чаще других отмечаются зрительные галлюцинации в виде фантастических ярко окрашенных и пестрых образов, сменяющих друг друга, с искажением формы, величины и положения предметов. Галлюцинации более выражены при закрытых глазах. Настроение при этом у испытуемых, по их словам «необыкновенно хорошее». Галлюцинации – один из постоянных признаков отравления ДЛК. На высоте выраженных психических явлений пораженный плохо ориентируется в обстановке и она ему кажется нереальной (дезориентация и дереализация). Извращается при этом и восприятие времени, которое либо ускоряется, либо замедляется. Музыка приобретает неземную красоту. Весьма постоянной реакцией на ДЛК является смешение чувств восприятия – синестезия. Отравленному кажется, что он может обонять музыку, слышать звук цвета, или ощущать прикосновение запаха.

Психоз продолжается 6–12, реже до 24 часов. По выходе из состояния пострадавший помнит пережитое. В течение 1–2 суток сохраняется чувство общей слабости, снижается работоспособность, отмечается повышенная утомляемость, но при некотором напряжении люди смогут выполнять свои служебные обязанности.

Клиника поражения BZ зависит от дозы ОВ, попавшего в организм. Могут быть поражения легкой, средней и тяжелой степени. Картина отравлений BZ у людей развивается через 15– 20 мин. (до нескольких часов) после воздействия токсиканта. Симптоматика включает вегетативные, соматические и психические расстройства.

При действии BZ в малых дозах превалирует вегетативная симптоматика. Одновременно наблюдаются легкая заторможенность, безразличное отношение к окружающему, замедление мышления. Особенно чувствительными к действию психотомиметика являются такие функции мозга, как запоминание и активное внимание, нарушение которых приводит к полной утрате психической работоспособности. Критическое отношение к своему состоянию при этом не страдает.

Вдыхание аэрозоля BZ в достаточно высоких концентрациях приводит к развитию интоксикации, которая, по данным ВОЗ, характеризуется следующей динамикой (табл. 3).

108

Таблица 3 – Развитие интоксикации BZ средней степени тяжести

Характерным проявлением тяжелой интоксикации является психомоторное возбуждение. При этом состоянии пораженные мечутся, не реагируют на препятствия, проявляют агрессивность и сопротивление при попытках ограничения их активности.

Приведенную динамику отравлений BZ следует рассматривать только как схему, поскольку характер симптоматики определяется совокупностью ряда факторов, включающих, помимо дозы ОВ, индивидуальные особенности пораженного.

Помимо центральных эффектов, при отравлении BZ отмечаются периферические эффекты (соматические и вегетативные реакции). Важнейшими среди них являются нарушения сердечной деятельности (тахикардия), гипертермия, атаксия, парезы и параличи конечностей. Состояние психоза длится от 2 до 5 суток, затем постепенно психика нормализуется. В условиях повышенной температуры окружающего воздуха при тяжелой интоксикации ВZ возможен смертельный исход.

4.4 СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПОРАЖЕННЫМ В ОЧАГЕ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Медицинская сортировка пораженных ОВ психотомиметического действия проводится в соответствии с ее основными принципами. Пораженные ОВ психотомиметического действия

109

выделяются в группу опасных для окружающих. Они концентрируются в одном месте, у них забирается оружие, при небходимости их фиксируют к носилкам. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи их направляют в психоизолятор.

В соответствии с принципом нуждаемости в оказании медицинской помощи выделяют группу пораженных, нуждающихся в неотложной медицинской помощи на данном этапе (резкое психомоторное возбуждение, выраженная агрессия, неуправляемость), с последующей эвакуацией их в первую очередь.

Группа пораженных, медицинская помощь которым может быть отсрочена, состоит из двух подгрупп:

1)остающиеся для лечения на данном этапе;

2)подлежащие дальнейшей эвакуации (во вторую очередь). Специфические антидоты применяются для лечения от-

равлений BZ (частичными специфическими антагонистами ДЛК, т.е. физиологическими антагонистами, являются нейролептики). Поскольку основная симптоматика при отравлениях BZ связана с блокадой центральных М-холинорецепторов, в качестве противоядий применяются обратимые ингибиторы холинэстеразы, проникающие через гематоэнцефалический барьер. Табельным антидотом BZ является аминостигмин 0,1% 1 мл. Таким же действием обладает галантамина гидробромид 1% 1 мл, дезоксипеганин 1% 1 мл. Недостатком обратимых ингибиторов, как антидотов BZ, является непродолжительность их действия. Вещества угнетают активность энзима всего на несколько часов, в то время как токсикант связывается с рецепторами синапсов очень прочно и надолго.

Исходная доза и продолжительность введения обратимых ингибиторов ХЭ определяются степенью тяжести интоксикации. Препараты целесообразно назначать как можно раньше, желательно при появлении первых признаков интоксикации. Однако при этом важно установить, что нарушения психики обусловлены именно действием холинолитиков, а не психодислептиков с иным механизмом действия (например, ДЛК) или нейротоксикантов смертельного действия в малых дозах (ФОВ).

При легкой степени поражения BZ для восстановления нормальной психической деятельности препараты вводят внутримышечно: аминостигмин – 2 мл 0,1% раствора внутримышеч-

110