6 курс / Гастроэнтерология / Komarov_F_I_Grebenev_A_L_Rukovodstvo_po_gastroenterologii_3_toma

Рис. 45. Рак терминального отдела подвздошной кишки (оперативная проверка). Стрелки указывают на сужение ограниченного участка тонкой кишки. Контуры суженного фрагмента волнистые, местами нечеткие.

просветления. Иногда границей опухоли являются края язвы. Кишка на месте раковой язвы несколько суживается или, наоборот, расширяется. При этой форме рака проходимость тонкой кишки не нарушается. Соответственно измененному участку тонкой кишки пальпируется бугристое уплотнение. Метастазирование при раке тонкой кишки наступает относительно поздно и происходит преимущественно в регионарные лимфатические узлы, которые при рентгенологическом исследовании проявляются краевым дефектом наполнения на ее брыжеечной стенке. Дефект наполнения, как правило, имеет полуовальную форму, ровный четкий контур, тупые углы с соседними неизмененными стенками (рис. 45). В тонкой кишке встречаются две анатомические формы саркомы: полиповидная и инфильтративная. Полиповидные саркомы растут внутрипросветно и внекишечно. Рентгенологически саркомы, растущие в просвет кишки, проявляются центральным дефектом наполнения сферической формы, дольчатого строения. Очертания дефекта

Рис. 46. Метастазы в брыжейку тонкой кишки (оперативная проверка). Стрелки указывают на полулунные вдавления краевые дефекты наполнения) по правой стенке подвздошной кишки. Паракишечно выявляется дополнительная тень опухоли.

наполнения волнистые, часто ограниченные. Для сарком, растущих кнаружи, характерны краевой дефект наполнения и отодвигание соседних петель тонкой кишки.

При инфильтративной форме саркома растет вдоль стенки кишки, разрушая подслизистую, слизистую и мышечные оболочки. Рентгенологическими симптомами инфильтративной формы саркомы являются расширение просвета кишки за счет распада или поражения опухолью кишечных ганглиев с последующим параличом мышц; стойкое депо контрастного вещества, грубые извитые ригидные складки слизистой оболочки; сужение просвета кишки в сочетании с ригидностью и неподвижностью.

При распространении саркомы на соседние органы образуются свищи между петлями тонкой кишки, тонко-толстокишечные, тон- кокишечно-мочепузырные. Саркома тонкой кишки часто сочетается с поражением лимфатических узлов брыжейки. В таких случаях на рентгенограммах определяется симптом пустоты вследствие отодвигания увеличенными лимфатическими узлами соседних петель тонкой кишки.

Карциноид тонкой кишки может быть солитарным или множественным. Злокачественный карциноид растет более интенсивно, инфильтрирует глубокие слои стенки кишки, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, печень, сопровождается обширным спаечным процессом.

При рентгенологическом исследовании определяют дефект на-

228

полнения размером 1—2,5 см, с отграниченными контурами, деформацию петли и контуров тонкой кишки, в которой локализуется опухоль; сближение соседних петель при развитии спаечного процесса. При прогрессировании спаечного процесса развивается хроническая тонкокишечная непроходимость, которая нередко сопровождается оперативным вмешательством.

Метастазы в брыжейку тонкой кишки встречаются при раке яичников, желудка, поджелудочной железы, толстой и тонкой кишки, раке и карциноиде легких. Нередко при метастазах рака определяется асцит. Для метастаза в брыжейку тонкой кишки характерен краевой дефект наполнения брыжеечной стенки кишки. Дефект наполнения имеет полусферическую форму, ровные, четкие контуры и образует тупые углы с соседними неизмененными стенками кишки. На рентгенограммах видны конгломераты увеличенных лимфатических узлов, проявляющиеся дополнительной тенью, располагающейся паракишечно. Если лимфатические узлы образуют конгломерат, то они отодвигают соседние петли тонкой кишки и создают симптом «пустоты». При этом сближенные петли деформируются, просвет их суживается.

Рис. 46 иллюстрирует рентгенологическую картину метастазов в лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки.

15.3.3.Рентгенодиагностика неопухолевых заболеваний толстой кишки

Рентгенологическое исследование толстой кишки показано всем больным, которые предъявляют те или иные жалобы, обусловленные нарушением деятельности кишечника. Противопоказаниями являются перфорация стенки кишки, лихорадочное тяжелое состояние, токсическая дилатация толстой кишки.

Успех рентгенологического исследования толстой кишки в значительной степени зависит от подготовки больных. Наиболее распространена следующая подготовка: назначают 2 очистительные клизмы накануне вечером и в день исследования за 2—2,5 ч. Кроме того, Р. С. Рубинов, Л. П. Симбирцева, Welin и др. рекомендуют давать касторовое масло. Наилучшие результаты были получены при следующей подготовке: в течение 1—2 дней больной находится на бесшлаковой диете, исключающей газообразующие продукты. За 15—16 ч до исследования дают 30—40 г касторового масла. Вечером того же дня ставят 2 очистительные клизмы с интервалом 30 мин — 1 ч. Ужинать не следует. Утром в день исследования разрешается съесть легкий завтрак. Еда вызывает гастроилеальный рефлекс, и остатки содержимого тонкой кишки полностью выбрасываются в толстую кишку. Затем больному ставят еще 2 очистительные клизмы

синтервалом 30 мин, которые вымывают остатки фекальных масс.

Впервую клизму целесообразно добавлять 5 г танина на 1 л воды.

Такая подготовка позволяет быстро и эффективно заполнить прямую и ободочную кишку небольшим количеством контрастной взвеси. При соблюдении всех принципов предлагаемой подготовки,

229

как правило, не остается даже мелких остатков каловых масс и воздуха, создающих большие трудности в дифференциальной диагностике с опухолями и дивертикулами. Данный способ подготовки сводит до минимума лучевую нагрузку.

Контрастную взвесь готовят в зависимости от используемой методики. Так, при классической методике ирригоскопии взвесь сульфата бария берут из расчета 1 часть сульфата бария на 4 части воды; методики первичного двойного контрастирования — кипячение на тихом огне 1—2 частей сульфата бария и 1 части воды в течение 1,5—2 ч с последующей обработкой в электросмесителе типа «Воронеж». В контрастную смесь следует добавлять 3—5 г танина на 1 л воды. Для методики первичного двойного контрастирования взвесь сульфата бария должна обладать следующими свойствами: высокой рентгеноконтрастностью, дисперсностью, текучестью, стойкостью к оседанию частиц сульфата бария из взвеси, пеногашением, адгезивностью. Для получения такой смеси в нее добавляют на 1 л 5 г цитрата натрия, 10 г карбоксиметилцеллюлозы, 10—15 капель антифольсилана и 5 г танина.

При первичном двойном контрастировании преимущественно применяют дистанционное приспособление, разработанное Д. Р. Чекуришвили (1987). С целью предупреждения травмы не рекомендуется пользоваться наконечником. В прямую кишку вставляют смазанный жиром или мылом конец резиновой трубки, идущей непосредственно из банки.

Определенные трудности возникают при недостаточности сфинктера прямой кишки и противоестественном анусе. В таких случаях Н. У. Шнигер предлагает использовать кишечный обтуратор, который состоит из двухканального резинового катетера с баллоном на конце и свободно проходит через анальный канал без дополнительных инструментов. Кишечный обтуратор можно применять и при рентгенологическом исследовании толстой кишки больного с противоестественным анусом.

В последние годы в рентгенологическом исследовании толстой кишки широко распространена методика первичного двойного контрастирования [Шнигер Н. У., 1973; Рабухина Н. А., Максимо-

нодиагностическом аппарате. Большие преимущества имеют аппараты с электронно-оптическим усилителем изображения, передаваемого на телевизор, и флюорокамерой. Сначала толстую кишку заполняют взвесью сульфата бария более густой консистенции приблизительно до селезеночного угла. Затем делают прицельные снимки или флюорограммы подозрительных участков кишки дозированной компрессией. Если толстая кишка заполняется нетуго, то сразу же начинают ее раздувать. При значительном тугом заполнении толстую кишку следует частично опорожнить естественным путем или, если позволяет клизменная система, отсосать контрастную взвесь. Затем постепенно вводят воздух (сначала в положении больного на спине, затем на животе, левом боку, опять на животе, правом боку и на

230

спине) небольшими порциями (не более 1500—2000 мл); ему предшествует введение контрастного вещества. Снимки прямой кишки

иректосигмоидного отдела выполняют во втором косом или левом боковом положении. Прицельные снимки или флюорограммы делают, просвечивая все подозрительные участки, избыточные петли и изгибы с поворотом больного в оптимальной проекции, так чтобы продольная ось кишки совпадала с плоскостью пленки. Исследование должно быть завершено 2 обзорными рентгенограммами на кассете 30x40 см на втором рабочем месте в положении больного на спине

иживоте. Изменение положения больного позволяет переместить воздух и изучить просвет прямой и ободочной кишки на всем протяжении. По определенным показаниям обследование проводят в вертикальном положении и в латеропозиции. Последняя имеет преимущество при исследовании слепой и восходящей кишки.

Широкое применение по-прежнему имеет классическая методика, т. е. тугое заполнение, изучение рельефа слизистой оболочки и двойное контрастирование.

Рентгенологическое исследование начинают с беглого обзорного просвечивания брюшной полости, затем под небольшим давлением в прямую и дистальную часть сигмовидной кишки вводят 100— 150 мл взвеси сульфата бария. Делают снимки этих отделов в первом косом или строго боковом положении. При дальнейшем заполнении толстой кишки данной взвесью используют компрессию рукой и главным образом различные повороты больного. Как только контрастное вещество доходит до дистальной трети восходящей кишки, его введение прекращают. Проксимальные отделы заполняют с помощью различных приемов взвесью сульфата бария, которая уже введена, чтобы избежать переполнения слепой кишки.

При соблюдении всех правил, по данным одних авторов, на заполнение толстой кишки расходуется не более 500—700 мл бариевой массы, по данным других — 1 —1,5 л. Не переполняя толстую кишку контрастной массой и соблюдая принцип многопроекционного исследования, как правило, легко и быстро удается детально изучить все ее отделы, даже труднодоступные.

Затем больной опорожняет кишечник. У большинства больных с нетугим заполнением толстой кишки можно получить хороший рельеф слизистой оболочки на всем протяжении. Детальный анализ ее рельефа может быть сделан только по рентгенограмме. Рельеф слизистой оболочки сигмовидной, длинной и провисающей поперечной ободочной кишки, селезеночного и печеночного изгибов исследуют в косых проекциях.

Одним из этапов при ирригоскопии у больных с подозрением на новообразование является двойное контрастирование. При раздувании баллоном Ричардсона, так же как и при тугом заполнении взвесью сульфата бария, постоянно меняют положение больного. Пневморельеф следует изучать только по снимку.

Известно, что рентгеновы лучи сильно поглощаются тканями тела, что значительно ослабляет их действие на чувствительный слой пленки. Фотографический эффект повышается с увеличением

231

силы тока и напряжения. При увеличении последнего длина волны рентгеновых лучей становится короче и проникающая способность их возрастает. Рентгенограммы, выполненные при таких технических условиях, называют жесткими снимками.

Если обычный снимок позволяет судить о заполнении взвесью сульфата бария полого органа только по его силуэту, то жесткая рентгенограмма — о структуре изображения и даже ее мелких деталях.

Чрезвычайная вариабельность строения сигмовидной кишки нередко создает большие трудности при ее рентгенологическом исследовании с помощью контрастной клизмы.

В 1951 г. Raap для рентгенологического изучения тазового отдела толстой кишки модернизировал способ Chassard и Lapine, предложенный ими для измерения выходного отверстия малого таза. Методика рентгенологического исследования заключается в следующем: больного с широко расставленными ногами сажают на стол для снимков и просят его максимально наклониться вперед. При этом его руки свободно опущены между ногами или больной держится за спинку стула или ноги.

При тугом заполнении толстой кишки, двойном контрастировании центральный луч направляют перпендикулярно кассете на область крестца. В положении Шассара—Лапине петли сигмовидной кишки располагаются параллельно плоскости стола. При этом устраняется фактор накладывания петель и сигма становится лучше видна на большем протяжении. Кроме того, проекция под прямым углом к направлению сигмовидной кишки позволяет изучить переднюю и заднюю стенки.

Для уточнения диагностики некоторых заболеваний, например новообразований прямой и ободочной кишки и соседних органов, целесообразно проводить рентгенологическое исследование в условиях пневморетроперитонеума или пневмоперитонеума. Одной из разновидностей является париетография — исследование раздутой газом прямой или ободочной кишки при диагностическом пневморетроперитонеуме и пневмоперитонеуме. В нашей стране в клинической практике париетография была впервые применена Н. У. Шнигером в 1964 г., которую проводят через 2—3 дня после ректоскопии, колоноскопии и обычного рентгенологического исследования прямой и ободочной кишки.

Париетографию прямой кишки (пневморетроперитонеум и раздувание кишки с обязательным включением томографии) выполняют в прямой, боковой, а иногда — в косой проекции. В прямой проекции делают 1—3 среза на глубине 4—12 см, а в боковой — 1—2 среза.

В прямой и боковой проекции прямая кишка представляет собой веретенообразную или колбовидную светлую полосу, ограниченную с обеих сторон слегка волнистыми темными полосками, которые по периферии также окружены прослойками воздуха. В прямой проекции прямая кишка с обеих сторон равномерно окружена газом, в сагиттальной проекции прослойка воздуха значительно шире сзади,

232

чем спереди. В норме толщина стенки прямой кишки на всем протяжении почти равномерная и составляет 2—3 мм.

При париетографии ободочной кишки, которую лучше начинать на латероскопе, пневмоперитонеум сочетается с раздуванием толстой кишки. Затем исследование продолжают на трохоскопе и при необходимости — в вертикальном положении больного. Помимо обычных снимков, делают томопариетограммы.

Доказано, что пероральное заполнение толстой кишки взвесью сульфата бария несколько ограничено из-за неравномерности заполнения толстой кишки контрастной массой. Более того, нередко целые отделы остаются неконтрастированными. Оно рекомендуется для уточнения некоторых деталей при патологических процессах правой половины толстой кишки, при невозможности провести контрастную взвесь и даже воздух в проксимальные отделы из-за сужения восходящей и слепой кишки и, наконец, после радикальных операций. В подобных случаях больной выпивает стакан данной взвеси сразу же после ирригоскопии и 2 стакана за 15—16 ч до повторного исследования. Дополнительный прием взвеси сульфата бария назначают для того, чтобы толстая кишка более равномерно заполнялась одновременно с терминальным отрезком подвздошной кишки.

Рентгенологическая картина при запоре характеризуется гипоили атоническим состоянием и синдромом раздраженной толстой кишки, стойкими спазмами, главным образом на местах физиологических сфинктеров. Некоторые авторы этот тип запора называют спастическим. При приеме взвеси сульфата бария внутрь определяется длительная задержка (более 48 ч) контрастированного кала на протяжении всей толстой кишки или ее отделов.

В. А. Фанарджян по рентгенологической картине толстой кишки при пероральном приеме взвеси сульфата бария различает запоры с диффузным колостазом и с преимущественно ограниченным колостазом. К последнему относятся: 1) стаз слепой и восходящей кишки; 2) трансверзостаз; 3) дисхезия, при которой задержка каловых масс происходит в прямом и нижнем отделе сигмовидной кишки. Иначе дисхезия называется проктогенным запором, который встречается чаще всего.

Многочисленные собственные наблюдения и данные литературы подтверждают, что при различных видах запора функционального происхождения двигательная активность тонкой кишки, как правило, остается в норме. На почве длительных атонических запоров, вялости перистальтики в дистальной части толстой кишки формируются одиночные или множественные копролиты, достигающие иногда больших размеров. В большинстве случаев копролиты диагностируются при рентгенологическом исследовании и колоноскопии. Ведущим методом рентгенодиагностики копролитов является двойное контрастирование. На месте копролита участок толстой кишки расширяется, имеет ровный четкий наружный контур. На фоне воздуха, как правило, определяется дополнительная тень сферической формы с крапчатой структурой из-за импрегнации поверхности калового

233

камня контрастным веществом. Дополнительная тень располагается центрально или по краю кишки. После опорожнения последней каловый камень иногда перемещается; соотвегствующие ему стенки остаются растянутыми, что свидетельствует об их эластичности.

При поносе при приеме внутрь взвеси сульфата бария отмечается ускоренное ее продвижение по всем отделам толстой кишки. Как правило, ускорен пассаж взвеси и по петлям тонкой кишки. Исследование толстой кишки контрастной клизмой при поносе функционального происхождения свидетельствует о нормальной картине или спастическом типе заполнения кишки. В большинстве случаев рельеф слизистой оболочки смазывается взвесью сульфата бария плохо или не получается совсем, особенно в дистальном отделе толстой кишки.

Синдром инвагинации проявляется двигательными расстройствами, главным образом перистальтики тонкой и толстой кишки. Различают толсто-толстокишечную, тонко-толстокишечную инвагинацию. Предложение некоторых авторов при инвагинации проводить рентгенологическое исследование толстой кишки только одним раздуванием ее не нашло применения в практике. В настоящее время большинство исследователей в этих целях рекомендуют ирригоскопию. Рентгенологическими симптомами толстокишечной инвагинации являются внезапная остановка продвижения бариевой взвеси при ретроградном введении ее, полулунный дефект наполнения с вогнутостью в проксимальную сторону с ровным четким контуром. Дефект наполнения образуется инвагинатом кишки. Тонкие полоски контрастного вещества по сторонам дефекта наполнения отражают проникновение его между инвагинатом и прилежащими к нему стенками толстой кишки. Если контрастная взвесь проникает в просвет внедрившейся кишки, то рентгенологическая картина напоминает трезубец. Нередко синдром инвагинации при рентгенологическом исследовании контрастной клизмой в отдельных случаях исчезает, т. е. происходит дезинвагинация.

Функциональные изменения толстой кишки в виде ее расширения и понижения двигательной активности наблюдаются при некоторых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

К функциональным изменениям толстой кишки следует относить идиопатическую форму мегаколон (рис. 47). По мнению R. Prevot, М. Lasrich, при этой форме происходят изменения в вегетативной нервной системе с преобладанием симпатической иннервации. Рентгенологическая картина характеризуется значительным расширением и в меньшей степени удлинением толстой кишки на всем ее протяжении от анального канала. Толстая кишка, как правило, растянута газом, стенки ее истончены. Гаустры отсутствуют или резко сглажены. Ирригоскопия при этой форме крайне затруднительна: взвесь сульфата бария перемещается в раздутой атоничной кишке, как в пустом сосуде, главным образом при перемене положения исследуемого. Тугое заполнение получить не всегда удается. Весьма показательна при идиопатическом мегаколоне сосудистая

234

Рис. 48. Синдром раздраженной толстой кишки.

архитектоника. Сосуды несколько раздвинуты, субсегментарные ветви сужены, выпрямлены, их периферический рисунок обеднен.

Хронический колит. На основании данных литературы и анализа почти 450 наблюдений мы считаем целесообразным выделять дисфункцию кишечника и хронический неязвенный колит.

При дисфункции толстой кишки выявляют так называемые функциональные изменения, которые следует рассматривать как синдром, известный под названием синдром раздраженной толстой кишки, или колопатия.

Рентгенологическая картина синдрома раздраженной толстой кишки наиболее часто проявляется дискинезией сигмовидной и нисходящей кишки с чередованием участков расширения и сужения до 1 см. При ретроградном введении контрастная взвесь быстро продвигается до селезеночного угла. В этом месте нормальный или даже расширенный просвет толстой кишки, тогда как другие ее отделы остаются суженными. Иногда сокращение кишки настолько выражено, что не удается заполнить толстую кишку на всем протяжении. Гаустрация, как правило, усиленная, часто неравномерная, со спазмами в местах физиологических сфинктеров. При спазме целого сегмента толстой кишки ее контуры, как правило, ровные, четкие, при усилении гаустрации определяется зазубренность контуров (рис. 48). Эти признаки часто отмечают в начале заполнения кишки взвесью сульфата бария, позже они исчезают, кишка расширяется, контуры ее становятся ровными.

236