6 курс / Гастроэнтерология / Анатомо_функциональное_обоснование_оперативного_лечения_варикоцеле

рентгеноконтрастного вещества равна 2-5 мл/сек., по 8-10 мл на каждый снимок. Венотестикулографию необходимо производить в двух проекциях, так как при рас­ сыпном типе строения яичковой вены изображение одного из стволов может наслаиваться на другой и создавать ложное пред­ ставление магистрального типа, что может привести к трагическим ошибкам. В другом наблюдении, когда в прямой проекции были выявлены два ствола яичковой вены, исследование в косой про­ екции позволило установить на­ личие третьего ствола (рис. 2, 3). Всем больным левосторонним ва­ рикоцеле и при рецидиве заболе-

вания произведена антеградная венотестикулография. Некото­ рым больным кроме антеградной венотестикуграфии выполнена ретроградная почечная веногра­ фия и суперселективная веноте­ стикулография.

Анализ полученных венограмм у больных левосторонним вари­ коцеле показал самые разнооб­ разные типы и варианты строе­ ния яичковой вены (рис. 4, 5, б, 7,8) .

Рис. 4. Больной С, 15 лет. Антег­ радная венотестикулограмма. Яичковая вена представлена од­ ним стволом

Рис. 7. Больной М., 30 лет. Антеградная венотестику­ лограмма. Вариант строения рассыпного типа строения - яичколвая вена состоит из 4 стволов

Схема изображения шипов и вариантов строения яичковой вены при левостороннем вари­ коцеле (Ким В.В., 1987) пред­ ставлена на рис. 9.

Рис. 9. Схематическое изображение типов и вариантов строения гичковой вены при левостороннем вари­ коцеле

Из 205 обследованных больных левосторонним варикоцеле, которым про­ водились сосудистые исследования у 78 (37,9%) - яичковая вена была пред­ ставлена магистральным типом и у 127 (62,1%) - рассыпным или множествен­ ным (табл. 1).

Кроме антеградной венотестикулографии у больных левосторонним ва­ рикоцеле нами 16 пациентам выполнены ретроградные почечные венографии и суперселективные венотестикулографии, для получения информации о сосудистой архитектонике вен почки и яичка, сравнительной характерис­ тики методов исследований и определения их чувствительности.

Анализ полученных венограмм и суперселективных венотестикулограмм позволил нам установить их недостаточную информативность при рассып­ ном типе строения яичковой вены, аномалиях развития почечной и яичко­ вой вен, а также при наличии анастомозов между яичковой и полунепарной или межреберными венами. При ретроградной венотестикулографии клюв зонда может быть введен лишь в одну из ветвей яичковой вены, которая и выполняется рентгеноконтрастным веществом. При антеградном введении контрастного вещества в одну из вен яичка мы получаем изображение всех стволов и путей коллатерального оттока крови (Ким В.В., 1985,1988). Даже когда имеется ретроаортально расположенная левая почечная вена и нару­ шение оттока крови на суперселективной венотестикулограмме, произведен­ ной ретроградным путем, не всегда удается получить полное представление о типе и варианте строения яичковой вены (рис. 10,11,12) (Василенко В.А., 1961). Другому больному была произведена антеградная венотестикулогра­ фия после катетеризации одной из вен яичка в пределеах семенного канати­ ка. На венограмме яичковая вена до уровня 5 поясничного позвонка состоя­ ла из трех стволов, в пределах средней и верхней трети - из двух стволов. В то время как на антеградной венотестикулограмме она была представлена магистральным типом (рис. 13, 14). Преимущество антеградной венотести­ кулографии наглядно представлено следующим наблюдением.

Таблица 1

Распределение больных по типам и варианта строения яичковой вены

Рис. 10. Больной С, 32 лет.

Трансфеморальная селективная почечная венография. Клюв зон­ да в устье яичковой вены ввес­ ти не удалось. По нижнему краю почечной вены дефект наполне­ ния контрастным веществом обусловлен верхней брыжеечной артерией (верхняя стрелка), не­ четкое изображение яичковой вены в пределах верхней трети (нижняя стрелка)

Рис. 11. Больной М., 17 лет. Трансфеморальная суперселек­ тивная венотестикулография слева. Контрастным веществом выполнены левая почечная вена пристенотическая дилатация ее (верхняя стрелка) и верхняя треть ятчковой вены (нижняя стрелка)

Рис. 12. Тот же больной. Антеградная венотестикулограмма. Магистрального типа яичковая вена выполнена контрастным ве­ ществом на всем протяжении

Рис. 13. Больной К., 16 лет. Транс­ феморальная суперселективная венотестикулолграмма .Ретроаортальное расположение левой почечной вены. Яичковая вена представлена одном стволом

Рис.14. Тот же больной. Антеградная венотестикулограмма. Яич­ ковая вена до уровня 5 пояснич­ ного позвонка представлена дву­ мя стволами

яичковая вена, представленная одним стволом. Причину варикоцеле уста­ новить не удалось. 16.02.82 г. после выделения одной из ветвей яичковой вены в пределах семенного канатика произведена антеградная венотестику­ лография слева (рис. 16).

Яичковая вена до уровня 5 поясничного позвонка оказалась двустволь­ ной. В средней трети выявлена культя пересеченной вены, расположенной латеральнее основного ствола яичковой вены. 16.02.82 г. произведена по­ вторно операция Иваниссевича - резецированы два ствола яичковой вены. Срок наблюдения 5 лет. Рецидива нет.

Известно, что варикозное расширение вен семенного канатика может

выявляться у лиц с аномалиями развития или заболевания почек. По­ этому каждое исследование заканчивалось экскреторной урографией, которая обычно выполнялась через 7-10 минут после венотестикулог-

рафии. Подобный метод обследо­ вания не требует повторного вве­ дения рентгеноконтрастного ве­ щества, позволяет избежать до­ полнительной лучевой нагрузки. Экскреторные урограммы произ­ водились в положении л е ж а на спине и стоя или на феномене Вальсальвы.

Анализ экскреторных урограмм позволил установить у 3 больных поясничную дистопию правой поч­ ки (рис. 17); у 1 больного удвоен­ ную правую почку (рис. 18); у 5 больных - установлено опущение правой почки и у 4 - опущение обе­ их почек (рис. 19).

Рис. 16. Тот же больной. Антеградная венотестикуло-грамма. Яичковая вена до уровня 5 по­ ясничного позвонка состоит из двух стволов, в средней трети выявлена культя пересеченной вены

Рис. 18. Больной В., 16 лет. Экс­ креторная урограмма. Удвоен­ ная правая почка. Пиелоэктазия нижней половины удвоенной почки

Кроме того, у больного справа определяется симптом Fraley (рис. 20). Односторонняя пиелоэктазия выявлена у 10 и двусторонняя - у 2-х боль­

ных левосторонним варикоцеле. Выявленные аномалии развития и заболе­ вания почек при варикоцеле подтверждают необходимость проведения экскреторныхурографий для своевременного лечения имеющихся заболеваний.

Из 205 больных левосторонним варикоцеле у б (2,9%) рентгенологически установлено ретроаортальное расположение левой почечной вены. Ангиограммы этой категории больных варикоцеле отмечались резко развитыми кол­ латеральными путями оттока крови (рис. 2 1 , 22).

На антеградных венотестикулограммах, полученных на феномене Вальсальвы, иногда удается получить изображение левой почечной вены, ее по­ ложение, форму и взаимосвязь с яичковой веной (рис. 23, 24).У 11 (2,2%). У больных левосторонним варикоцеле яичковая вена особенно четко выпол­ нялась контрастным веществом, диаметр ее достигал 8-12 мм (рис. 25). У ряда больных варикоцеле с магистральным типом строения яичковой вены выявлено сужение ее устья. Рентгенологически это проявлялось пристенотической дилатацией дистального отдела вены (рис. 26).

С целью выявления путей оттока крови от яичка после операции Иванис­ севича нами производилось введение рентегноконтрастного вещества в про­ ксимальный конец выделенной вены. Это позволило выявить различные

Рис. 21. Больной 3., 17 лет. Транс­ феморальная селективная почеч­ ная венограмма. Кольцевидная почечная вена, яичковая вена магистрального типа. Выражен­ ные коллатеральные венозные пути около почки

варианты преимущественного оттока крови после резекции яичковой вены (рис. 27, 28). Оказалось, что более развиты пути оттока от яичка у больных с магистральным типом строе­ ния яичковой вены.

Рис. 27. Больной Б., лет. Венотестикулограм ма. Контрастное веще ство введено в дисталь ный конец вены - выяв

лены вены тазового • сплетения

Рис. 28. Больной В., 16 лет. Вено­ тестикулограмма. Контрастным веществом выполнены вена мыш­ цы, поднимающей яичко, обе на­ ружные лобковые и наружные подвздошные вены

ние варикоцеле после операции Иваниссевича только ликвидацией ретрог­ радного тока крови по яичковой вене обьяснить нельзя.

Большая частота рецидива варикоцеле обусловлена тем, что не все ветви яичковой вены пересекаются во время операции, так как при отсутствии ве­ нотестикулографии нет исчерпывающей информации. Большая вариабель­ ность строения ячковых вен требует выполнения венотестикулографии каж­ дому больному варикоцеле.

Данные о сосудистой архитектонике ячковой вены повзоляют планиро­ вать операцию, определять наиболее удобное место для резекции вен яичка. Только продуманная и индивидуально спланированная операция позволяет избежать рецидива и добиться радикального лечения.

Необходимость проведения сосудистых исследований в каждом отдель­ ном случае при варикоцеле показана следующим наблюдением.

Б-ной Д., 17 лет. В мае 1985 г. в детском медицинском учреждении произ­ ведена операция Иваниссевича слева. В августе 1985 г. в связи с рецидивом варикоцеле осуществлена операция Бернарди. Как в первый, так и во вто­ рой раз оперативное вмешательство производилось без предварительных сосудистых исследований. Спустя год вновь развился рецидив варикоцеле. Обьективно: со стороны органов грудной клетки и органов брюшной полос­ ти без особенностей. Область почек не изменена. АД 120/75 мм рт. ст. Пульс - 78 в минуту, удовлетвоительного качества. Анализы крови и мочи в пределах нормальных показателей. В левой подвздошной области послеоперацион­ ные рубцы. Левая половина мошонки увеличена за счет варикозного расши­ рения вен семенного канатика. Варикоцеле исчезает в горизонтальном по­ ложении тела. Кремастер-рефлекс слабо положительный. После катете­ ризации одной из вен яичка в пределах семенного канатика произведена антеградная венотестикулография. На венотестикулограмме яичковая вена представлена двумя свтволами. Выявлены культя пересеченной вены в врехней трети (после операции Ивангиссевича) и место перевязки яичковой вены в нижней трети (после операции Бернарди) (рис. 34). В ноябре 1986 г. боль­ ному произведена повторно операция Иваниссевича слева. Выполнена ре­ зекция и перевязка обоих стволов яичковой вены на уровне средней трети. Выздоровление. Срок наблюдения - 1 год, рецидива заболевания нет.

Операция Иваниссевича произведена 205 больным варикоцеле, в том числе и 22 с рецидивом заболевания. Наш опыт оперативного лечения позволил установить оптимальный уровень резекции и лигирования яичковой вены в проекции 5 поясничного и 1 крестцового позвонков. Наружными ориенти­ рами служат горизонтальная линия между передними верхниями остиями крыльев подвздошных костей и внутренними - проекция подвздошных сосу­ дов, выше уровня безымянной линии крыла подвздошной кости.

Рис. 34. Больной Д., 17 лет. Ан­ теградная венотестикулограм­ ма. Яичковая вена представлена двумя стволами. В верхней тре­ ти культя пересеченной вены (верхняя стрелка), в нижней тре­ ти - место перевязки одного из стволов яичковой вены (нижняя стрелка)

Техника операции Иваниссевича

Косым разрезом длиной 5-6 см параллельно паховой складке в левой под­ вздошной области на уровне горизонтальной линии между передними верх­ ними остиями крыльев подвздошных костей производится рассечение кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота. Пучки внутренней косой и поперечной мышц раздвигают, брюшинный мешок мо­ билизуют медиально. На уровне подвздошных сосудов или выше их на 4 - 5 см в забрюшинном пространстве находят яичковую вену. Последняя обычно расположена параллельно мочеточнику и нередко сдвигается вместе с брю­ шинным мешком, на задней поверхности которого ее обычно и находят. Ре­ зецируют и лигируют все стволы яичковой вены. Рану послойно ушивают наглухо.

Анализ отдаленных результатов показал, что рецидив варикоцеле развил­ ся у 1 больного.

Б-нои X., 30 лет, поступил в клинику 24.02.1987 г. В 1981 г. впервые ус­ тановлено варикозное расширение вен левого семенного канатика. 25.02.1986 г. в клинике была произведена венотестикулография слева. На венограмме яичковая вена магистрального типа (рис. 35). 25.02.1986 г. произведена операция Иваниссевича слева. Выздоровление.