6 курс / Гастроэнтерология / Багненко_С_С_Комплексное_магнитно_резонансное_исследование_в_выявлении

91

Таким образом, большинство пациентов с доброкачественными опухолями печени были лицами женского пола и находились в наиболее трудоспособном и социально значимом возрасте.

У подавляющего большинства пациентов клиническая картина отсутствовала, и выявленные очаги оказались «случайными находками» при том или ином лучевом исследовании. В единичных случаях (при наличии крупных новообразований) жалобы были обусловлены «масс-эффектом» (диспептические явления, тяжесть в правом подреберье, признаки нарушения отведения желчи и т.п.) или осложнением основного заболевания (кровоизлияние при гепатоцеллюлярной аденоме).

3.1. Результаты комплексного магнитно-резонансного исследования пациентов с гемангиомами печени

Проанализировано 82 гемангиомы печени, выявленные при комплексном МР-исследовании 48 пациентов (30 женщин и 18 мужчин, средний возраст

57,8±9,1 и 54,7±13,8 года, соответственно).

Размеры новообразований колебались в широких пределах (2,5±1,8 см) и

доходили до 8,1 см в диаметре. Локализация очагов в порядке убывания частоты выявления была следующей: правая доля (S8, S7, S6, S5), левая доля (S1, S2, S3, S4). В 8,3% наблюдений (4 человека) гемангиомы сочетались с кистами печени.

У всех пациентов специфические жалобы отсутствовали. В 4 случаях (8,3%)

гемангиомы наблюдались у онкологических больных, поэтому клиническая симптоматика определялась основным патологическим процессом.

При традиционном МР-сканировании в условиях естественной контрастности тканей гемангиомы характеризовались гиперинтенсивным (25%)

или изо-гиперинтенсивным (75%) МР-сигналом на Т2 ВИ и гипоинтенсивным на Т1 ВИ. Форма их была преимущественно округлой (78%), контуры достаточно четкими и ровными, а структура – однородной (Рисунок 7).

92

Рисунок 7. Больная К., 56 лет. Кавернозная гемангиома правой доли печени:

на нативных томограммах определяется округлое образование с четкими контурами и достаточно однородной структурой, гиперинтенсивное на Т2 ВИ (А

– Haste) и гипоинтенсивное на Т1 ВИ (Б, В – T1 Flash «in phase» и «out of phase»,

соответственно). На Т2* ВИ гемангиома тоже гиперинтенсивна (Г – Trufi с

жироподавлением). На Т2 ВИ с жироподавлением и длинным TE (Е) очаг сохраняет высокую интенсивность сигнала и увеличивает контрастность по сравнению с аналогичными изображениями короткого TE (Д). При ДКУ образование постепенно медленно накапливает препарат в направлении от периферии к центру (стрелки) и длительно его удерживает (Ж – T1 Vibe нативные

93

изображения, З – артериальная фаза, И – портальная-венозная, К – равновесная).

При применении гепатотропного препарата усиление в специфическую фазу отсутствует (Л). На ДВИ с фактором взвешенности 50, 300 и 800 с/мм² (М – О)

гемангиома остается яркой, гиперинтенсивна она и на картах ИКД (П)

Однако 7 (8,5%) очагов имели нечеткие контуры на Т2 ВИ, а 5 (6,1%)

новообразований – гетерогенную внутреннюю структуру. Применение различных методик жироподавления существенно не сказывалось на визуализации опухолей

(Рисунок 7 В – Л). При сравнении Т2 ВИ с жироподавлением и коротким временем эха (TE) с аналогичными изображениями, полученными при длинном времени эха (ТЕ), отмечалось сохранение высокой интенсивности сигнала от гемангиом на фоне подавления сигнала от остальных тканей. Контуры образований становились более четкими (Рисунок 7 Д, Е).

При ДКУ с применением внеклеточных контрастных препаратов в 53 (64,6%) узлах отмечалось постепенное центростремительное лакунарное заполнение новообразований контрастным веществом, начинающееся с артериальной фазы сканирования и достигающее своего максимума на отсроченных изображениях. Стойкое усиление сохранялось на протяжении 7

минут и более. 19 (23,2%) гемангиом (преимущественно небольшого размера)

однородно накопили препарат в артериальную фазу и также демонстрировали длительное его удержание. В 10 (12,2%) наблюдениях на протяжении всего сканирования визуально контрастный агент в гемангиомы не поступил.

При ДКУ с применением гепатотропного контрастного препарата в динамические фазы сканирования паттерн накопления не отличался от такового при использовании неспецифических веществ (Рисунок 7 Ж – К). В

гепатобилиарную фазу во всех гемангиомах усиление отсутствовало полностью

(Рисунок 7 Л).

На ДВИ данные новообразования сохраняли достаточно высокую интенсивность сигнала при факторе взвешенности 800 с/мм² и более. Среднее значение ИКД для гемангиом составило (158,24±44,33)· 10-5 мм²/с. Данный

94

показатель оказался несколько ниже, чем у простых и эхинококковых кист,

однако выше, чем у всех остальных очаговых поражений печени. Таким образом,

на картах ИКД гемангиомы были гиперинтенсивны (Рисунок 7 П).

При количественном измерении интенсивности сигнала были получены следующие данные – Таблица 10. Из которой следует, что все 82 гемангиомы отчетливо визуализировались на нативных МР-томограммах, независимо от типа примененной импульсной последовательности (значение интенсивности сигнала от очага достоверно отличалось от аналогичного показателя интактной паренхимы печени, p<0,05). Незначительные затруднения были встречены только среди небольших образований (диаметром около 1 см), локализующихся в верхних (поддиафрагмальных) отделах органа (особенно в левой доле), а также при непосредственном прилежании к желчному пузырю. Тем не менее наиболее отчетливо данный тип новообразований выявлялся на Т2 ВИ (Haste, Trufi, T2+T2)

и ДВИ (p<0,000001).

Таким образом, гемангиомы характеризуются округлой или неправильно округлой формой, достаточно однородной структурой и гиперинтенсивным или изо-гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ (гипоинтенсивным на Т1 ВИ).

Сохраняют хорошую контрастность и гиперинтенсивность при длинных значениях ТЕ. При небольших размерах однородно интенсивно накапливают контрастный препарат уже в артериальную фазу, а при крупных – постепенно медленно усиливаются в центростремительном направлении, длительно удерживая его в любом случае. Специфическое усиление при применении гадоксетовой кислоты отсутствует. На ДВИ гемангиомы демонстрируют яркую интенсивность МР-сигнала (в том числе при высоких значениях фактора взвешенности), как и на картах ИКД. Оптимальными последовательностями выявления подобных образований являются любые Т2 ВИ и ДВИ.

95

Таблица 10

Результаты количественного измерения показателей интенсивности МР-сигнала у пациентов с гемангиомами печени

*– различие показателя интенсивности сигнала в очаге и остальной ткани органа достоверны (уровень значимости p в диапазоне 0,05-0,000001)

**– различие показателя интенсивности сигнала в очаге и остальной ткани органа достоверны (p<0,000001)

96

3.2. Результаты комплексного магнитно-резонансного исследования пациентов с очаговой узловой гиперплазией печени

При изучении данного вида патологии проанализирован 31 очаг соответствующей природы, выявленный у 25 пациентов. Большинство обследованных были женщины (14 человек) достаточно молодого возраста

(38,4±12,9 года). Средний возраст мужчин составил 47,1±18,8 года.

Размеры новообразований варьировали от 10 мм до 11,5 см и в среднем составили 3,6±2,4 см. Локализация очагов в порядке убывания частоты выявления была следующей: правая доля (S8, S7, S6, S5), левая доля (S1, S2, S3, S4). В

подавляющем большинстве случаев опухоль была солитарной и лишь у трех пациентов (12%) – множественной. У одного пациента ФНГ сочеталась с гемангиомой.

Специфическая клиническая картина отсутствовала. При целенаправленном сборе анамнеза ряд жалоб у 5 (20%) пациентов был получен, однако все они были обусловлены преимущественно сопутствующими расстройствами работы органов гепатобилиарной области (хронический холецистит, хронический панкреатит и т.п.).

При традиционном МР-сканировании в условиях естественной контрастности тканей ФНГ характеризовались изоинтенсивным 12 (38,7%) или незначительно повышенным 19 (61,3%) МР-сигналом на Т2 ВИ. На Т1 ВИ в

35,5% случаев очаги отчетливо не визуализировалась, а в остальных наблюдениях были изо-гипоинтенсивны. Форма их была преимущественно округлой 18 (72%)

или неправильно-округлой с дольчатыми контурами. Границы очагов на нативных томограммах в большинстве случаев были нечеткими, структура достаточно однородной. Три крупных новообразования имели псевдокапсулу

(полоску гипоинтенсивного сигнала на Т1 ВИ, обусловленную, по всей видимости, компримированной паренхимой печени). В 14 очагах (45,2%)

присутствовал центральный «звездчатый рубец», характеризующийся преимущественно гиперили изо-гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ и

97

гипоинтенсивным на Т1 ВИ (Рисунок 8).

Рисунок 8. Больная Н., 32 года. Очаговая узловая гиперплазия в 5 сегменте печени: на нативных томограммах определяется округлое образование с нечеткими контурами и изоинтенсивными сигнальными характеристиками на Т2

ВИ (А – Т2 Haste) и Т1 ВИ (Б, В – T1 Flash «in phase» и «out of phase»,

соответственно) с наличием центрального «звездчатого рубца» (одинарные стрелки). На Т2* ВИ (Г – Trufi с жироподавлением) и Т2 ВИ с жироподавлением и длинным ТЕ (Е) «центральный рубец» и псевдокапсула (двойные стрелки)

визуализируются более отчетливо, чем при коротком TE (Д). При ДКУ (Ж – T1 Vibe нативные изображения, З – артериальная фаза, И – портальная-венозная, К – равновесная) образование интенсивно однородно накапливает препарат с пиком в

98

артериальную фазу. «Центральный рубец» незначительно усиливается по периферии в равновесную фазу. В гепатобилиарную фазу при введении гадоксетовой кислоты очаг усиливается изоинтенсивно остальной ткани органа

(Л). На ДВИ с фактором взвешенности 50 и 300 с/мм² (М, Н) узел незначительно гиперинтенсивен, при 800 с/мм² (О) – не определяется. На картах ИКД (П)

очаговая узловая гиперплазия характеризуется низкими сигнальными характеристиками за исключением гиперинтенсивного «центрального рубца»

Применение различных методик жироподавления, как правило, не сказывалось на МР-семиотике данных опухолей, однако в 5 крупных ФНГ

(16,1%) на изображениях в противофазу были выявлены участки неравномерного снижения интенсивности сигнала, обусловленные процессами жировой дегенерации (Рисунок 8 Б, В).

При сравнении Т2 ВИ с жироподавлением и коротким TE с аналогичными изображениями, полученными при длинном TE, существенного изменения контрастности ФНГ относительно остальной паренхимы органа не происходило.

Однако центральный «звездчатый рубец» и псевдокапсула (если таковые присутствовали) на второй серии изображений визуализировались отчетливее

(Рисунок 8 Д, Е)

При ДКУ с применением внеклеточных контрастных препаратов во всех опухолевых узлах отмечалось раннее и интенсивное накопление препарата уже в артериальную фазу. В 28 (90,3%) узлах усиление было однородным (за исключением центрального «рубца»), в 3 случаях – более выражено по периферии. При анализе 25 (80,7%) новообразований отмечалось выравнивание интенсивности сигнала от ФНГ и остальной паренхимы органа уже в портальную-

венозную или равновесную фазу. В пяти очагах умеренная гиперинтенсивность сохранялась вплоть до отсроченных изображений. Центральный «звездчатый рубец» контрастное вещество, как правило, не накапливал или усиливался только при отсроченном сканировании (Рисунок 8 Ж – К).

При ДКУ с применением гепатотропного контрастного препарата в

99

динамические фазы сканирования характер его накопления в целом был аналогичен таковому при использовании неспецифических веществ. В

гепатобилиарную фазу все рассмотренные ФНГ препарат накопили (Рисунок 8 Л),

однако характер данного процесса был разным. Так 21 (67,7%) новообразование усилилось изоинтенсивно остальной паренхиме печени, 7 (22,6%) узлов оказались относительно гиперинтенсивными, а 3 (9,7%) ФНГ продемонстрировали накопление препарата преимущественно по периферии.

На ДВИ данные новообразования чаще сохраняли незначительную гиперинтенсивность сигнала при факторе взвешенности 800 с/мм² и менее

(Рисунок 8 М – П). Один очаг визуализировался только на томограммах с фактором взвешенности до 500 с/мм² включительно. Еще одно новообразование можно было различить на ДВИ с фактором 1200 с/мм² и 1500 с/мм². Среднее значение ИКД для ФНГ составило (83,4±33,5)· 10-5 мм²/с. Данный показатель оказался одним из самых низких среди всех очаговых поражений печени.

При количественном измерении интенсивности сигнала были получены следующие данные – Таблица 11. Из которой следует, что при отсутствии

«центрального рубца» подавляющее большинство ФНГ плохо определялось или вообще не визуализировалось на нативных Т1 и Т2 ВИ (различие показателя интенсивности сигнала в очаге и остальной ткани печени не достоверно).

Незначительное преимущество в данном вопросе имела последовательность Trufi (как основанная на градиентном эхе и высокочувствительная к локальным неоднородностям ткани). Определенную помощь также могли оказать методики жироподавления, поскольку нередко особенности васкуляризации ткани печени

(которые в том числе лежат в основе появления данных очагов) сопровождаются соответствующими изменениями в отложении триглицеридов. При наличии

«центрального рубца» информативны были Т2 ВИ с жироподавлением и ТЕ = 170 мс. Однако ключевыми последовательностями для выявления ФНГ следует признать прежде всего артериальную фазу сканирования, ДВИ, а также (в

меньшей степени) гепатобилиарную фазу в случае интенсивного накопления препарата очагом.

100

Таблица 11

Результаты количественного измерения показателей интенсивности МР-сигнала у пациентов с очаговой узловой гиперплазией печени

*– различие показателя интенсивности сигнала в очаге и остальной ткани органа достоверны (уровень значимости p в диапазоне 0,05-0,000001)

**– различие показателя интенсивности сигнала в очаге и остальной ткани органа достоверны (p<0,000001)