6 курс / Гастроэнтерология / Детская_гастроэнтерология_Парамонова_Н_С_,_Хоха_Р_Н_,_Волкова_М

7.Специфическиенарушенияприемапищи

8.Боль приглотании

9.Быстрое насыщение

10.Кровавая рвота, мелена

11.Анемия

ГЭРБ у детей может являться причиной возникновения экстраэзофагеальныхсимптомов,характерныхдляларингеальной

иреспираторной патологии. К ним относятся ларингоспазм, ларингит,фарингит,апноэ,бронхоспазм,рецидивирующиепневмонии,хроническийбронхит, бронхообструктивныйсиндроми приступы бронхиальной астмы, которые чаще возникают при горизонтальномположенииребенка. Возможнытакжевозникновение экстрасистолии и нарушение сердечной проводимости, поражение зубов. Экстраэзофагеальные симптомы могут иметьместоиприэндоскопическинегативном теченииГЭРБ.

Хронический эзофагитхарактеризуется циклическим течением с периодами обострения и ремиссии. Рефлюксэзофагит какизолированнаяпатологияудетейвстречаетсяредко,иобычно сочетается с хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, хроническим холециститом, чтонеобходимо иметь в видупри выявлении ГЭРБ. Нередко ГЭРБу детей протекает бессимптомнои является эндоскопическойнаходкой.

Лечение патологиипищеводапроводятсучетомэтиологии

ипатогенеза заболевания.Основойэффективной терапииГЭРБ являетсяизменениеобраза жизни,в частности,коррекциядиеты,объемапринимаемойпищиирежимапитания.Пищуследует принимать за 3-4 часа до сна, после еды в течение 1,5-2 часовнеприниматьгоризонтальногоили наклонногоположения. Категорическипротивопоказанопереедание.Полностьюисключаютсяизрационажирныеижареныепродукты,шоколад,кофе, газированныенапитки, кислыефруктовыесоки.Следуетизбегать употребления продуктов, усиливающих газообразование,

итакже чеснока, перца, лука, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Спать следует с приподнятым на 15 см изголовьем (на высокой подушке).Приподниманиетолькоголовыможетпривести к повышению внутрибрюшного давления и усилению рефлюкса.

Необходимопомнить,чторядлекарственныхпрепаратов(те-

31

офиллин,седативные,транквилизаторы,антагонистыкальция) снижает тонус нижнего пищеводного отверстия с последующимусилениемнедостаточностикардиии развитиемрефлюксэзофагита.

Медикаментозное лечение эзофагита проводится с использованиемантацидов,альгинатов, антисекреторныхпрепаратов ипрокинетиков,обладающих антирефлюкснымэффектом.Антацидыиальгинатыпобыстротетерапевтическогодействия(купирование изжоги и болей) превосходят другие препараты и могут назначаться с симптоматической целью. Предпочтение отдают таким гелеобразным, невсасывающимся антацидным препаратам,какфосфалюгель,ма-алокс.Препаратыэтойгруп- пы детям старшего возраста назначают по 1 пакету 3-4 раза в день через 1-2 часа после еды и на ночь. У детей раннего возрастаэффективноприменениеальгинатноантациднойсмесиГавискон, которая назначается по 10 мл после кормления и на ночь. Детский Гевискон может смешиваться с молочной смесью при кормлении избутылочки. Вжелудке этотпрепарат образует вязкий гель, который плавает на поверхности желудочного содержимого и предохраняет слизистую пищевода от агрессивного содержимого желудка.

Из прокинетиков применяются метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум), которые усиливают антропилорическую моторику, что приводит к ускорению эвакуации содержимого из желудка и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Метоклопрамид назначают детям в возрасте 3- 14 лет по 0,1 мг/кг за 30 минут до еды 3-4 раза в сутки. На фонеприемапрепарата возможноразвитиеэкстрапирамидных нарушений моторики, аллергических реакций и других побочных эффектов, в связи счем использованиеметоклопрамида в настоящеевремяограничено.

Более предпочтителен в детском возрасте домперидон, ко-

торый назначается в дозе 0,25 мг/кг (в виде суспензии или таблеток) 3 раза в день за 15-20 минут до еды и, в случае необходимости,дополнительнопередсном.

Удетейраннеговозраста длякупированиясрыгивания, метеоризма, болей, запоров, неустойчивого стула успешно при-

меняется прифиниум бромид (риабал) в дозе 0,2 мг/кг/сут.

в готовом растворе в 3 приема за 20 минут до кормления.

Препаратобладаетантиспастическим иантисекреторнымдействием.

32

Антисекреторные препараты при ГЭРБ используются с целью уменьшить повреждающее действие кислотного желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Широко применяютсяН2-гистаминовыеблокаторы (ранитидин,фамо-

тидин). Ранитидин(150мг) и фамотидин(20мг) назначают

однократно вечером после ужина (не позднее 20 часов).

Придлительном приемедляпрофилактики обострениязаболеванияиспользуетсяполовиннаясуточнаядоза.Ингибиторпротонной помпы омепразол (лосек, омез) по антисекреторному эффекту превосходит другие препараты. Препарат лишен побочных действий, так какв активной форме существуеттолько в париетальных клетках. Омепразол обычно назначают по

10-20 мг 1 раз в день утром, натощак.

Следует помнить о том, что выбор объема и длительности медикаментознойтерапиизависитоттяжестиэзофагита.

Таблица 3 Схема медикаментозной терапии при эзофагитах

В настоящее время в лечении ГЭРБ используется 3 основныхстратегии:

–монотерапияприменениеодногоантирефлюксногопрепарата;

–комплекснаяпоэтапноусиливающаяся(stер-ир) терапия;

–терапияспоэтапнымуменьшением (step-down)активнос- тилечения.

Монотерапия хотя и является наиболее простой и дешевой, однако не соответствует многообразию симптоматики заболеванияи в последнеевремяприменяетсяредко. Step-up-терапия начинается сболее простых и дешевых методов лечения, которые при отсутствии эффекта постепенно заменяются на более дорогие и сильнодействующие. На первом этапе (обычно, при эндоскопически негативной ГЭРБ) проводится коррекция образажизни,назначаютсяантацидныепрепараты.Навторомэтапе(присохраненииклиническихсимптомов) назначаютсяпро-

33

кинетики или их комбинациясН2-гистаминовыми блокаторами.Приотсутствии эффектапереходятктретьемуэтапу-назна- чению ингибиторов протоннойпомпы. Проведениеstep-up-те- рапииявляетсяметодом леченияприэзофагитеI-IIстепенитя- жестиприотсутствииязвенныхдефектовиосложнений.Схема терапии споэтапным уменьшением активности лечения (stepdown) применяется при язвенных эзофагитах и предполагает назначение препаратов в обратной последовательности, начиная с наиболее мощных, с постепенным переходом ко второму и первому этапу.

Прогноз, профилактика, лечение: рекомендации больно-

муопределенногообразажизниидиеты,профилактическиекурсыпрокинетиков иантацидов.

Первыйэтаплечебно-профилактических мероприятий-это постуральная терапия. Она направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, уменьшая риск возникновения эзофагитаиаспирационнойпневмонии.Кормлениегрудногоребенкадолжнопроходить вположении,сидяподуглом45-60°.Этот уголнаклона можетподдерживатьсясиспользованиемремней и кресла с жесткой спинкой. Ношение ребенка в вертикальном положении после кормления в течение короткого промежутка временисовершеннобесполезно.Постуральноелечениедолжноподдерживатьсяв течениедняитакженочью,когданарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата, вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания)инейтрализующегоэффектаслюны.

При ведении ребенка в амбулаторных условиях больным рекомендуется диетическая коррекция. Согласно мнению исследователей, целесообразноиспользование сгущенной или коагулированной пищи. В последние годы разработаны готовыедетскиепитательныесмеси,включающиеклейковинурожкового дерева (камедь) – «Фрисовом» и «Нутрилон» и др., а также «Сэмпер», содержащая амилопектин. Так, например, «Фрисовом» - готовая к употреблению смесь, содержащая - 6 г клейковины рожковогодерева на 1 литр. Эффектотприменения«Фрисовома»удетейсГЭР,понашимданным,отмечается на 10-14 день. Кроме того, целесообразно рекомендовать частоедробноепитаниемалымипорциями.

Необходимоподчеркнуть,чтосгущеннаяпищанеможетбыть

34

применена убольных сэзофагитами, таккак нарушенноепродвижение по пищеводу может замедлять его очищение от сгущенногоматериала рефлюкса.

Для детей старшего возраста общие рекомендации по режимуидиетепредусматриваютчастоеи дробноепитание(5 -6развдень),приеммеханическиихимическищадящейпищи. Последний прием пищи должен быть непозднее, чем за 3 - 4 ч до сна. Необходимо избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР (кофе, жиры, шоколад и т.д.). При выраженном рефлюксерекомендуютпринимать пищустоя, послееды походить в течение получаса. Безусловную пользу приносит отказ больных откурения,употребленияалкоголя, оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода. Учитывая,чторазвитиюГЭРспособствуетопределенноеположение тела, рекомендуется спать на кровати, головной конец которой приподнят на 20 см.

Прокинетикииантацидыспрофилактическойцельюприменяюттолькопринеэффективностидиетыипостуральногоположения в тех же дозах, которые использовались для терапии.

Надиспансерномучетедетинаходятсяупедиатра игастроэнтеролога в течение1 года. Прогноззаболеванияблагоприятный.Оперативноевмешательстволишьпри формированиипищевода Баррета и стриктурах пищевода, что в педиатрической практикепрактически ненаблюдается.

Лекарственныепораженияоргановпищеваренияу детей

Врач-педиатр,назначаялекарственную терапиюребенкупри том или ином заболевании, должен знать овозможных осложнениях и побочныхреакциях в связи сихприменением. Вдетскойпрактикенаиболеечастоприходитсянаблюдатьлекарственные поражения органов пищеварения, связанные с передозировкой препарата, индукцией егометаболизирующих ферментов, специфическим органотропным действием, повышенной чувствительностью больногоребенка, ослаблением иммунной защиты,лекарственнойзависимостью,синдромомотменыидр. Накопленныезнания поэтомувопросутребуют отврача-педи- атра внимания к возможному неблагоприятному влиянию назначаемых лекарственных средств у детей.

35

Таблица 1 Основные лекарственные поражения органов пищеварения

Лекарственные поражения полости рта часто развива-

ются контактным путем, когда медикаменты принимаются черезрот. Другимпутемявляетсяингаляционноевведениепрепаратов, употребляемых длительное время, например, при бронхиальной астме. В основе воспалительных изменений слизистой оболочки губ и полости рта лежат аллергические или иммунологическиереакции. Неисключаетсяпрямоетоксическое воздействиесильных кислоти щелочей,солей тяжелыхметал-

36

лов, цитостатиков и др.

Гингивит, глоссит, стоматит и другие изменения в полости рта вызываютсяантибиотиками, сульфаниламидами, нестероиднымипротивовоспалительнымипрепаратами,местнымианестетиками, препаратами йода и др. Наиболее выраженные измененияслизистойоболочкиполостирта (петехии,геморрагические везикулы на небе, буллезно-эрозивная сыпь) наблюдаютсяприприемесульфаниламидов.

Лекарственные поражения пищевода могут быть разно-

образными, включая эзофагиты, а также гематомы слизистой оболочкивследствиетерапииантикоагулянтами.Чащевсегонаблюдаютсяэзофагиты,когдаприменяютсяантибиотики:доксициклин,тетрациклин,эритромицин,линкомицин,феноксиметилпенициллин и др. Возможно поражение слизистой оболочки пищеводаприиспользовании такихнестероидныхпротивовоспалительныхсредств,какацетилсалициловаякислота,индометацин,бутадион.Описаныслучаиразвитияэзофагитапосленазначениятинидазола, калияхлорида,железа закисногосульфата, фенобарбитала идажеаскорбиновой кислоты.

Считается, что основной причиной изменений слизистой оболочки пищевода, преимущественно дистального отдела, является использование таблетированных и капсулированных форм препаратов, которые могут длительное время задерживаться в самом пищеводе. Этому способствуют грыжа пищеводногоотдела диафрагмы, стриктура пищевода или дискинезия пищевода по гипотоническому типу. Иногда таблетки или капсулы не запиваются достаточным количеством жидкости. Крайне тяжелыми осложнениями могут быть перфорация пищевода (калия хлорид, железа закисного сульфат) и кровотечение(индометацин).

Помимо прямого поражения слизистой оболочки пищевода, лекарственные средства могут существенно влиять на состояниесфинктерныхаппаратов,впервуюочередь,взоненижнего (кардиального) пищеводного сфинктера. Именно лекарствам отводитсяважная роль в снижении давления в зоне кардиального сфинктера, что обусловливает возникновение гастроэзофагеального рефлюкса, а в дальнейшем, при прочих неблагоприятных условиях (нарушение пищеводного клиренса, снижениерезистентности слизистойоболочки пищевода, прием некоторых пищевых продуктов и др.), развитие гастро-эзо-

37

фагеальнойрефлюкснойболезни.Ктаким медикаментамотносятся b-адреностимуляторы, a-миметики, дофамин, седуксен, теофиллин,антагонистыкальцияипр.

Напротив, другие лекарственные средства (a-адреностиму- ляторы, b-адренолитики,домперидон,кофеин,метоклопрамид, антацидыидр.)повышаютдавлениевзонекардиальногосфинктера. При одновременном приемеэтих и других препаратов в виде таблеток и капсул последние могут длительное время находиться в просвете пищевода и в зависимости от химических свойств лекарственного вещества и компонентов, входящих в состав лекарственных форм, повреждать слизистую оболочку пищевода.

Высокрисквозникновенияэзофагитапри приемехимиотерапевтических средств, в частности, фторурацила, блеомицина,прокарбазинаи др.Однимизпобочных эффектовметотрексатаявляетсяспособностьобусловливатьметаплазиюсквамозногоэпителияпищеводапотипуцилиндрического(переходногоиликардиального), кислотообразующего(фундального)или интестинального.Обнаружениеинтестинальноготипаэпителия является патогномоничным признаком синдрома (пищевода) Барретта, при котором возможно развитие аденокарциномы.

Возможно развитие лекарственного кандидамикоза пищевода при длительном приеме антибиотиков, особенно, при наличии у больных грибкового поражения полости рта.

Лекарственныепораженияжелудкаи12-перстнойкиш-

кипочастотезанимаютпервоеместосредилекарственныхпоражений желудочно-кишечноготракта.Этосвязаноснаиболее распространеннымвдетскойпрактикеприемом препаратовчерез рот. Ульцерогенным свойством обладает большое количество медикаментов, чаще всего ацетилсалициловая кислота, индометацин, бутадион, резерпин, кофеин, цитостатики и др. Патогенез лекарственных эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки сложен и неоднороденвзависимостиотприменяемоголекарственногосредства.

Ульцерогеннымсвойствамацетилсалициловой кислотыпосвящено большое количество публикаций. Препарат изменяет защитный барьер слизистой оболочки желудка, уменьшая выработкужелудочнойслизи,инарушаетеекачественныйсостав. Одновременноусиливаетсядесквамацияизамедлениерегенерацииповерхностногоэпителияклетокжелудка. Препараттор-

38

мозитлокальныйсинтезпростагландиновЕ1-2,агрегациютром- боцитов, увеличивает время кровотечения, а в высоких дозах снижает уровень протромбина. Возможны желудочно-кишеч- ные кровотечения, поскольку даже при кратковременном назначенииацетилсалициловойкислотыразвиваютсяэрозиииязвы в желудке и 12-перстной кишке. Это происходит вследствие снижения защитной функции слизистой оболочки желудка по отношениюкионамводорода.Из-засниженияразницыпотен- циалов между слизистой оболочкой и полостью желудка развиваютсяультраструктурныеповрежденияповерхностногоэпителия, возникают микроэрозии. В свою очередь, нарушение микроциркуляцииприводиткнарушениямметаболизма,функций желудка и 12-перстной кишки. В изменившихся условиях желудочный и дуоденальный соки снижают свертываемость крови, таккакуменьшениекоагуляционнойактивности сопровождается усилением местного фибринолиза и повышением уровняантикоагулянтов.

Повреждающеедействиена желудочно-кишечныйтрактне- стероидных противовоспалительных препаратов послужило мощнымстимуломизученияиндуцированныхимигастропатий. Установлено, что как эффективность, так и токсичность указанных медикаментов связана с подавлением активности циклооксигеназы.Этотферментпринимаетучастиевметаболизме арахидоновой кислоты, которая в физиологических условиях используетсякакэнергетическийсубстрат, подвергаясь(-окис- лению и, таким образом, включается в цикл трикарбоновых кислот. Подвлиянием циклооксигеназы арахидоноваякислота преобразуетсявпростагландины,простациклин,тромбоксаны.

Арахидоновая кислота

Простагландины Простациклин Лейкотриены Тромбоксаны

Рис. 1 Схема метаболизма арахидоновой кислоты

Многие лекарственные средства, главным образом, несте-

39

роидныепротивовоспалительныепрепараты,способныингибировать циклооксигеназу, существующую в виде изоформ 1 и 2.Перваяформапостоянноприсутствуетвбольшинстветканей и относится к категории «структурных» ферментов, регулирующих физиологическиеэффекты простагландинов, в том числе,протективныефункциипоотношениюкслизистойоболоч- кежелудочно-кишечного тракта. Напротив, циклооксигеназа 2 обычно в большинстве тканей не обнаруживается, но ее уровень возрастает при воспалительных процессах. Следовательно,угнетениециклооксигеназы2служитодним измеханизмов противовоспалительнойианальгетическойактивностирассматриваемых лекарственных средств, а ингибирование циклооксигеназы 1вызываетразвитиепобочных эффектов.

Это послужило основанием для создания так называемых селективных ингибиторов циклооксигеназы 2, обладающих всемисвойстваминестероидных противовоспалительныхпрепаратов, но менее токсичных. Их разделяют по степени безопасности:

–высокая - ингибиторы циклооксигеназы 2: мелоксикам, целекоксиб, немесулид;

–умереннаяибупрофен, диклофенак, кетопрофен;

–низкаяиндометацин,пироксикам, флурбипрофен. Исключительноезначениеимеетвыявлениефакторовриска

побочныхэффектовнестероидныхпротивовоспалительныхпрепаратов. Наиболее частыми являются заболевания желудочнокишечного тракта в анамнезе, сопутствующие заболевания, протекающиесартериальнойгипертонией,сердечной,печеночнойилипочечнойнедостаточностью.Рискувеличиваетсявслучае длительного лечения, приема высоких доз препаратов, назначения нескольких лекарственных средств данной группы, сочетанногоприменениясглюкокортикоидами,метотрексатом, циклоспориномА,антикоагулянтами.

Аналогичнодействуюткортикостероиды, которыеодновременновызываютгиперплазию гастринпродуцирующихклеток слизистой оболочки желудка с последующей избыточной секрециейпепсина.Резерпиникофеинвлияютна секрециюхлористоводородной кислоты. Известны побочные эффекты в отношении желудка и 12-перстной кишки при приеме тиреостатиков, пероральных антидиабетических средств (букарбан, цикламидидр.), антикоагулянтови т.п.

Клиническиепроявлениялекарственных пораженийжелуд-

40