6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2003_№01

ваний, – разработка единой мето)

отсутствию или наличию отдален)

жающие различную степень пора)

дики представления

клинических

ных метастазов в нерегионарные

жения метастазами регионарных

данных о

распространенности

лимфатические

узлы

или

иные

лимфатических узлов.

опухолевого процесса, что позво)

органы (символ M – metastasis). Эти

Необходимо особо отметить

ляет в достаточно полном объеме

3 компонента имеют более по)

два положения, специально огово)

решить задачи, стоящие перед кли)

дробную

трактовку, которая при

ренные в Классификации:

ницистами)онкологами всех стран,

описании отображается путем до)

а) прямое

распространение

– прежде всего однотипно описы)

бавления

к

буквенному символу

(прорастание) первичной опухоли

вать и оценивать одинаковые фор)

цифры, указывающей на распрост)

в лимфатические узлы необходимо

мы опухолей.

раненность

злокачественного

классифицировать как метастати)

процесса. В общем случае необхо)

ческое поражение;

Правила описания

димо использовать следующие по)

б) метастазы в любые нерегио)

ложения.

нарные лимфатические узлы класси)

опухолей в системе

Для описания размеров и рас)

фицируют как отдаленные метаста)

TNM

пространения первичной опухоли

зы (символом М, а не символом N).

Система TNM, принятая для

(символ Т):

Каждую область (орган) описы)

описания анатомического распро)

ТХ – оценить размеры и мест)

вают с учетом следующих требо)

странения

опухоли,

содержит

ное распространение

первичной

ваний:

3 компонента. В основе описания

опухоли

не

представляется воз)

– максимально отражать в кли)

– «кратность» распространения

можным;

ническом диагнозе морфологичес)

злокачественной опухоли: по рас)

Т0 – первичная опухоль не оп)

кую структуру

и распространен)

пространению первичного очага

ределяется;

ность поражения;

опухоли (символ T – tumor); по от)

Тis – преинвазивная карцинома

– подробно описывать с учетом

сутствию или наличию поражения

(carcinoma in situ) (см. раздел «Ос)

классификации

TNM результаты

(метастазов)

в регионарных лим)

новные понятия и определения при

дополнительных методов, позволя)

фатических узлах и степени их по)

описании злокачественных опухо)

ющих уточнить стадии;

ражения (символ N – nodulus); по

лей»);

– максимально

полно указы)

Т1, Т2, Т3, Т4 – категории, отра)

вать пораженные

анатомические

жающие

нарастание

размера

области или части органа;

и/или местного

распространения

– проводить

группировку по

первичного очага опухоли (рис.1, 2).

стадиям.

Для описания поражения реги)

Для описания отдаленных мета)

онарных

лимфатических

узлов

стазов (символ М) – при пораже)

(символ N):

нии других органов и/или нерегио)

NX – недостаточно данных для

нарных лимфатических узлов:

оценки регионарных лимфатичес)

MX – недостаточно данных для

ких узлов;

определения отдаленных мета)

N0 – нет метастазов в регио)

стазов;

Рис. 2. Категория Т4 опухоли хвоста

нарные лимфатические узлы;

M0 – нет признаков отдален)

поджелудочной железы с поражением

N1, N2, N3 – категории, отра)

ных метастазов;

селезенки (1)

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

1, 2003

ной,

гепатодуоденальной,

селезе)

сочка двенадцатиперстной кишки

также расположенные вдоль арте)

ночной и чревной артерий.

(фатеров сосок).

рий: подздошной, правой толсто)

В случае прорастания опухолью

Регионарными лимфатическими

кишечной,

средней толстокишеч)

мышечного слоя с вовлечением же)

узлами

для

двенадцатиперстной

ной, левой толстокишечной, ниж)

лудочно)толстокишечной

и

желу)

кишки являются панкреатодуоде)

ней брыжеечной, верхней прямо)

дочно)печеночной

связок

либо

нальные, пилорические, печеночные

кишечной

(геморроидальной)

и

большого или малого сальника без

(узлы около общего желчного прото)

внутренней подвздошной.

перфорации висцеральной брюши)

ка, желчного пузыря и ворот печени)

При классификации по крите)

ны, покрывающей

эти

структуры,

и верхние брыжеечные узлы.

рию N учитывают, что к категории

опухоль классифицируется как Т2. В

Для тощей и подвздошной киш)

N1 относят метастазы в 1–3 регио)

случае прорастания висцеральной

ки регионарными лимфатическими

нарных лимфатических узла, к ка)

брюшины, покрывающей

связки

узлами

являются

брыжеечные,

тегории N2 – метастазы в 4 регио)

желудка или сальника,

опухоль

включая

верхние

брыжеечные,

нарных

лимфатических

узла

и

классифицируется как Т3. При оп)

а для терминального отдела –

более.

ределении категорий Т3 или Т4 с

подвздошно)ободочно)кишечные,

При

определении стадии

по

учетом прорастания в соседние ор)

включая задние в клетчатке около

критерию Т учитывают, что опухо)

ганы и структуры учитывают, что со)

слепой кишки.

левые узлы размером более 3 мм в

седними для желудка являются се)

При указании стадии по крите)

околоободочной и околопрямоки)

лезенка, поперечная

ободочная

рию Т учитывают, что при инфильт)

шечной жировой клетчатке с гисто)

кишка, печень, диафрагма, подже)

рации подсерозного слоя или тка)

логическим обнаружением

остат)

лудочная железа, брюшная стенка,

ни

неперитонизированных участ)

ков лимфоидной ткани узла расце)

надпочечники, почки, тонкая киш)

ков тканей кишки (брыжейка или

ниваются как регионарные мета)

ка, забрюшинное пространство.

забрюшинное пространство) на

стазы (N1–N2); узлы размером до

В отличие от других локализаций

протяжении не более 2 см опухоль

3 мм – как распространение Т (Т3).

опухолей органов

пищеварения

относят к категории Т3. Неперито)

Прямое распространение при Т4 –

стадию регионарного метастазиро)

низированными тканями

для две)

это распространение на

другие

вания (категория N) указывают с

надцатиперстной кишки

являются

сегменты ободочной и прямой киш)

учетом количества пораженных ме)

зоны, в которых отсутствует сероз)

ки путем

прорастания

серозной

тастазами регионарных лимфатиче)

ная оболочка, для тощей и под)

оболочки, например прорастание

ских узлов: N1 – метастазы в 1–6

вздошной кишки – линия фиксации

опухоли слепой кишки в сигмовид)

регионарных лимфатических узлах,

брыжейки. При прорастании вис)

ную ободочную.

N2 – метастазы в 7–15 регионар)

церальной брюшины или распро)

Группировка по стадиям опухо)

ных лимфатических узлах, N3 – ме)

странении опухолевого процесса

лей ободочной и прямой кишки в

тастазы более чем в 15 регионар)

на

соседние

органы

указывают

5)м издании TNM изменилась в

ных лимфатических узлах.

стадию опухоли Т4.

трактовке стадии III в связи с ис)

Группировка по стадиям с уче)

Группировка по стадиям опухо)

ключением из категории N крите)

том характера поражения регио)

лей

тонкой

кишки

приведена

рия N3 (табл. 4).

нарных лимфатических узлов (N1,

в табл. 3.

N2, N3) в 5)м издании TNM допол)

Особенности

нена

расширенным

описанием

Особенности

описания опухолей

стадии IV (табл. 2).

описания опухолей

заднепроходного

ободочной и пря

(анального) канала

Особенности

мой кишки

Границы анального канала

описания опухолей

Выделены следующие ана)

– от прямой кишки до перианаль)

тонкой кишки

томические области:

ной кожи (в месте соединения с

Классификация

опухолей

– ободочная кишка: червеоб)

участком кожи, покрытым волося)

тонкой кишки впервые введена в

разный

отросток,

слепая кишка,

ным покровом) – представлены с

5)м издании TNM.

восходящий отдел, печеночный из)

внутренней стороны участком сли)

Выделены следующие анатоми)

гиб, поперечная ободочная кишка,

зистой

оболочки, покрывающей

ческие области и части, имеющие

селезеночный

изгиб,

нисходящий

внутренний сфинктер, включая уча)

значение при описании метастази)

отдел, сигмовидная кишка;

сток переходного эпителия и зуб)

рования: двенадцатиперстная киш)

– прямая кишка: ректосигмоид)

чатую линию.

ка, тощая кишка,

подвздошная

ный отдел, прямая кишка.

Опухоли анального кольца клас)

кишка. В этот раздел включены ра)

Регионарными лимфатическими

сифицируются как опухоли кожи.

ки илеоцекального клапана и не

коллекторами являются околообо)

Регионарными лимфатическими

включены карциномы большого со)

дочные и околопрямокишечные, а

коллекторами являются околопря)

Н

ачиная с 1985 г. к ауто)

бимодальное

распределение

Помимо

традиционных типов

иммунным заболевани)

(10–20

лет

и

постменопауза).

АИГ, в клинической практике не)

ям печени традиционно

У 43% нелеченых пациентов цир)

редко

встречаются нозологичес)

относят

аутоиммунный

роз формируется в течение 3 лет.

кие формы, имеющие наряду с при)

гепатит (АИГ), первичный билиар)

У большинства больных АИГ)1 от)

знаками АИГ черты ПБЦ, ПСХ или

ный цирроз (ПБЦ) и первичный

мечается хороший ответ на корти)

хронического вирусного гепатита.

склерозирующий

холангит (ПСХ).

костероидную терапию, при этом у

Данные формы обозначаются как

Вместе с тем АИГ, являясь класси)

20% сохраняется

стойкая ремис)

overlap)cиндромы, или перекрест)

ческим аутоиммунным

заболева)

сия после отмены иммуносупрес)

ные

аутоиммунные

синдромы.

нием, в то же время характеризует)

соров.

Сталкиваясь с такими заболевани)

ся значительной гетерогенностью

АИГ 2)го типа (АИГ)2) диагнос)

ями, врач должен принять ответст)

клинико)серологических проявле)

тируют по наличию сывороточных

венное решение о выборе метода

ний. Различают два типа АИГ, каж)

антител к микросомам печени и по)

лечения. Имеющиеся в литературе

дый из которых имеет не только

чек (анти)LKM)1) иногда в сочета)

(как отечественной, так и зарубеж)

своеобразный

серологический

нии с анти)LKM)3 и антителами к

ной) сведения о перекрестных ау)

профиль, но и особенности естест)

печеночно)цитозольному антигену

тоиммунных

синдромах зачастую

венного течения, а также ответа на

(анти)LC)1). Наблюдается сущест)

отрывочны

и противоречивы. Бо)

иммуносупрессивную

терапию

и

венно реже (10–15% больных АИГ)

лее того, в ряде случаев выбор те)

прогноз.

и преимущественно у детей. Тече)

рапевтической тактики осложняет)

АИГ 1)го типа (АИГ)1) характе)

ние заболевания характеризуется

ся атипичными симптомами непо)

ризуется

циркуляцией

антинукле)

более

высокой

биохимической и

средственно в процессе лечения.

арных

аутоантител

(ANA)

у

гистологической

активностью.

В связи с этим мы поставили перед

70–80% больных и/или антиглад)

Цирроз за 3)летний период фор)

собой

задачу осветить

основные

комышечных аутоантител (SMA) у

мируется в 2 раза чаще, чем при

формы атипичных проявлений АИГ

50–70% больных нередко в соче)

АИГ)1, что определяет худший про)

и предложить подходы к их лече)

тании с антинейтрофильными цито)

гноз. АИГ)2 более резистентен к

нию, базируясь на литературных

плазматическими антителами р)ти)

медикаментозной

иммуносупрес)

данных и собственном опыте.

па (p)ANCA). Может развиваться в

сии; отмена

препаратов обычно

Спектр

атипичных

признаков

любом возрасте, однако типично

ведет к рецидиву.

АИГ представлен в табл. 1. Наряду

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

1, 2003

для предположения о возможнос)

Таблица 1. Варианты атипичных проявлений аутоиммунного

гепатита

ти секреции АМА в подпороговой

концентрации.

Перекрестные синдромы

Истинный перекрестный

синд)

• АИГ/ПБЦ

ром АИГ/ПБЦ характеризуется

• АИГ/ПСХ

• АИГ/АИХ

смешанной картиной обоих забо)

Неклассифицируемые заболевания

леваний и наблюдается у 9% об)

• АИХ (АМА)негативный ПБЦ)

щего числа больных ПБЦ. У боль)

• Kриптогенный гепатит

ного с доказанным ПБЦ диагноз

Изменение диагноза

перекрестного синдрома устанав)

• ПБЦ → АИГ

ливают при наличии не менее 2 из

• АИГ → ПСХ

4 следующих критериев:

1) АлАТ не менее 5 норм;

с достаточно четко очерченными

разрешающего фактора на соот)

2) IgG не менее 2 норм;

синдромами АИГ/ПБЦ и АИГ/ПСХ

ветствующем генетическом фоне

3) SMA в диагностическом тит)

некоторые авторы относят к этой

(рис. 2, б).

ре (≥1:40);

группе аутоиммуный холангит и

Аутоиммунный гепатит + пер)

4) перипортальные ступенчатые

криптогенный гепатит. Остается

вичный билиарный цирроз. АМА,

некрозы в биоптате.

спорным вопрос – правомочно ли

обнаруживаемые при использова)

Имеется четкая ассоциация син)

обозначать хронический гепатит С

нии иммуноферментного анализа

дрома АИГ/ПБЦ с HLA B8, DR3 и

с выраженным аутоиммунным ком)

или иммуноблоттинга с очищенны)

DR4. В сыворотке определяются

понентом как атипичное проявле)

ми антигенами у 95% больных,

разнообразные аутоантитела, при

ние АИГ. Кроме того, в литературе

представляют главный

серологи)

этом наиболее типична комбинация

описаны случаи, когда через не)

ческий диагностический маркер

АМА, ANA и SMA. Частота выявле)

сколько лет классического течения

ПБЦ. У остальной части больных

ния АМА у больных АИГ, по данным

ПБЦ без

явных

провоцирующих

ПБЦ АМА не выявляются, хотя

некоторых

авторов, составляет

факторов

наблюдались подъем

имеются характерные клинико)би)

25%, однако их титр обычно не до)

трансаминаз, исчезновение анти)

охимические и гистологические

стигает значения диагностического.

митохондриальных антител (АМА) и

признаки ПБЦ, при этом нередко

Кроме того, АМА при АИГ, как пра)

появление ANA в высоком титре.

обнаруживаются ANA (71%), SMA

вило, не обладают специфичностью

Известны также описания измене)

(37%) и другие аутоантитела (дан)

для ПБЦ, хотя в 8% случаев наблю)

ния диагноза с АИГ на ПСХ у детей.

ные подтверждаются не всеми ав)

дается выработка типичных антител

Частота различных перекрест)

торами). До настоящего времени

к антигену

внутренней

мембраны

ных синдромов схематично пред)

не сформировалось единого мне)

митохондрий М2. Следует также от)

ставлена на рис. 1.

ния, которое позволило бы отнес)

метить возможность ложнопозитив)

Патогенез. Этиология перекре)

ти эту патологию к той или иной

ного результата анализа на АМА

стных синдромов, как и других ау)

нозологической форме. Наиболее

при применении метода непрямой

тоиммунных заболеваний, остает)

часто данный синдром обознача)

иммунофлюоресценции ввиду сход)

ся неизвестной. Предполагается,

ют как аутоиммунный

холангит.

ной флюоресцентной картины с ан)

что у лиц с генетической предрас)

Как правило, течение аутоиммун)

ти)LKM)1.

положенностью под воздействием

ного холангита лишено специфи)

Гистологически выявляют сту)

триггерных (разрешающих) факто)

ческих черт, что дает основания

пенчатые некрозы в сочетании с

ров нарушается иммунологическая

толерантность к

аутоантигенам.

Применительно

к

перекрестным

синдромам могут рассматриваться

ПБЦ

две патогенетические гипотезы.

8%

Согласно

первой

один или не)

ХГ С

АИХ

сколько триггеров индуцируют са)

10%

10%

мостоятельные аутоиммунные за)

Аутоиммунный

болевания, которые затем вследст)

гепатит

вие общности некоторых патогене)

Криптогенный

ПСХ

тических

звеньев

приобретают

черты перекрестного синдрома

гепатит 13%

6%

(рис. 2, а). Другая гипотеза предпо)

лагает развитие

перекрестного

синдрома

a priori

под влиянием

Рис. 1. Частота перекрестных синдромов