6 курс / Гастроэнтерология / Клиническая_гастроэнтерология_Нарышкина_С_В_

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Цирроз печени, развившийся на фоне вирусного гепатита При компенсированном циррозе, при репликации вируса и высо

кой активности — альфа интерферон. Урсосан 10 15 мг/кг в сутки. Цирроз печени при гемохроматозе

Дефероксамин (десфераль) 500 1000 мг в сутки в/м, наряду с кровопусканиями 500 мл еженедельно до гематокрита 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее

50ммоль/л.

Урсосан 10 15 мг/кг в сутки.

Цирроз печени при болезни Вильсона — Коновалова Пеницилламин (купренил и др. аналоги) средняя доза 1000 мг

в сутки (дозу подбирают индивидуально). Урсосан 10 15 мг/кг в сутки.

Лечение осложнений цирроза печени

I. Портальная гипертензия

Снижение портальной гипертензии путём назначения β адре ноблокаторов, нитратов, блокаторов кальциевых каналов, ингибито ров АПФ:

нифедипин 10 мг/сут, верапамил форте (или другие блокато ры кальциевых каналов);

анаприлин 60 80 мг/сутки или атенолол 50 100 мг/сут (или другие β адреноблокаторы) + ингибиторы АПФ (капотен, эналаприл малеалат, даприл). Контроль за АД.

Для лечения отёчно асцитического синдрома:бессолевая диета;

диуретики: верошпирон 150 200 мг/сут, при отсутствии эффекта добавить

фуросемид 40 60 мг;плазма, 20% раствор альбумина (4 5 переливаний);

препараты калия (панангин, хлористый калий);абдоминальный парацентез 5 8 л;

асцитосорбция — 2 3 л. асцитической жидкости через сорбцион ные колонки и вводят в/в. На 1 л. асцитической жидкости добавляют 10,0 альбумина.

71

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

II. Печеночная энцефалопатия

Схема ступенчатой терапии печеночной энцефалопатии

III. Печёночная кома

1.Устранение провоцирующих факторов.

2.Диета с ограничением белка до 40 г/сут. 3.Медикаментозная терапия

а) препараты, снижающие образование аммиака (лактулоза, ан

тибиотики, подавляющие аммониегенную микрофлору: неомицин, канамицин, ванкомицин, рифаксимин, ципрофлоксацин);

б) препараты, усиливающие метаболизм аммиака в тканях (орни тин, гепамерц, гепатил;

в) препараты, связывающие аммиак в крови (натрия бензоат, на трия фенилацетат);

г) ингибиторы ГАМК — бензодиазепиновых рецепторов, уменьша ющие тормозные процессы в ЦНС (флумазетил);

д) средства для парентерального питания, содержащие разветв лённые аминокислоты (аминостерил N Hepa 5%, пищевые добавки с высоким содержанием аминокислот).

72

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

IV. Геморрагические осложнения

1.Строгий постельный режим.

2.Холод на эпигастральную область.

3.Поддержание ОЦК под контролем АД, ЦВД, ЧСС (полиглюкин, нативная плазма, раствор Рингера и др.).

4.Снижение портального давления (вазопрессин, нитропруссид натрия, нитроглицерин, соматостатин).

5.Гемостатическая терапия (свежезамороженная плазма, амино капроновая кислота, контрикал, дицинон, этамзилат, хлористый каль ций, промывание желудка холодной аминокапроновой кислотой).

6.Лечение анемии (при снижении гемоглобина до 50 60 г/л — пе реливание эритроцитарной массы, гематокрит следует поддержи вать на уровне 30 %, чтобы не увеличивалось портальное давление).

7.Баллонная тампонада.

Эндоскопические виды лечения

лазерная коагуляция;

склеротерапия;

облитерация;

эндоскопическое лигирование.

Гепатохирургические виды лечения

портальная декомпрессия путём порто системного шунтирования;

гастростомия с прошиванием вен пищевода и желудка;

трансекция пищевода;

трансплантация печени;

трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунти рование.

Первичный билиарный цирроз

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — хроническое гранулема тозное деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы, приводя щее к длительному холестазу и на поздних стадиях к циррозу. Термин ПБЦ предложили Арене и соавторы в 1950 году.

Актуальность проблемы

Данные последних лет свидетельствуют о заметном росте забо леваемости ПБЦ в развитых странах.

73

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПБЦ болеют преимущественно женщины среднего возраста неза висимо от ра ссовой принадлежности. Заболевание встречается с частотой 19 151 случай на 1млн. населения.

Этиология

Этиология ПБЦ неизвестна. В настоящее время может считаться установленной неинфекционная природа заболевания. Определен ную роль играют генетические факторы. Описаны случаи семейных заболеваний, но частота их невелика 1 7%. Высказывается мнение об этиологическом значении иммунопатологических особенностей организма — недостаточности иммуносупрессивной системы, кото рая может служить и маркером генетической предрасположенности.

Патогенез ПБЦ

Существуют два взаимосвязанных процесса, вызывающих по вреждение печени.

1 процесс — хроническая деструкция мелких желчных протоков, вызываемая активированными лимфоцитами. Повреждения желчных протоков сходны с нарушениями, вызываемыми цитотокси ческими Т лимфоцитами, такими как при болезни "трансплантант против хозяина". Роль трансплантанта играет собственная печень больного. В качестве мишени иммунной агрессии выступают антиге ны главного комплекса гистосовместимости (HLA) желчных прото ков. В результате аутоиммунных реакций происходит повреждение желчных протоков, а также перекрестные аутоиммунные реакции с антигенами других органов и тканей.

2 процесс — химическое повреждение гепатоцитов в тех областях печени, где дренирование желчи нарушено вследствие повреждения мелких желчных протоков, что проявляется уменьшением внутрипе ченочных желчных протоков, задержкой желчных кислот, билируби на, меди и других веществ, которые в норме секретируются и экскре тируются в желчь.

Разрушение желчных протоков в конечном итоге ведет к порталь ному воспалению, фиброзу, циррозу и печеночной недостаточности.

Морфологическая классификация ПБЦ

I стадия — свежие повреждения желчных канальцев, портальный гепатит.

II стадия — пролиферация желчных канальцев, перипортальный гепатит.

74

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

III стадия — склерозирование, мостовидные некрозы, септальный фиброз.

IV стадия — цирроз.

Клиника

Симптомы ПБЦ обусловлены длительным холестазом

1.Кожный зуд — наиболее характерный начальный симптом ПБЦ. Вначале он имеет перемежающий характер, затем становится постоянным, усиливается после теплой ванны и ночью. Часто пред шествует желтухе.

2.Желтуха холестатического типа, медленно нарастающая, вы является как ранний симптом у 47 59% больных.

3.Пигментация кожи темно коричневая, сначала в области ло патки, затем диффузно. Её связывают с отложением меланина.

4.Ксантеломы определяются у 20 30% больных.

5.Внепеченочные знаки — печеночные ладони, сосудистые звездочки имеются лишь у отдельных больных. У мужчин часто выяв ляется гинекомастия.

6.Гепатомегалия обычно умеренная. Печень выступает на 1 3 см из под края реберной дуги, край плотный гладкий.

7.Спленомегалия наблюдается у половины больных, обычно без гиперспленизма.

8.Внепеченочные поражения: артралгия, миалгия, диспепсиче ский синдром, васкулит, склеродермия, повышение температуры тела.

Системные проявления при ПБЦ

1.Синдром Шегрена — (70 100%) — сухой кератоконьюктивит, ксеростомия, снижение слезоотделения, прогрессирующий паротит, сухость кожи.

2.Полигландулярный синдром — секреторная недостаточность поджелудочной железы, гипофункция коры надпочечников, амено рея, дисменорея.

3.Поражение желудочно кишечного тракта.

4.Легочный синдром — диффузный пневмосклероз, фибрози рующий альвеолит.

Сопутствующие заболевания при ПБЦ

1.Склеродермия (3 18%).

2.Ревматоидный артрит (10%).

75

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

3.Аутоиммунный тиреоидит (18 32%).

4.Миастения.

5.Целиакия.

6.Поперечный миелит.

7.Аутоиммунная тромбоцитопения.

8.Системная красная волчанка и др.

Диагностические критерии ПБЦ

1.Интенсивный кожный зуд.

2.Желтуха.

3.Повышение уровня ферментов холестаза в 2 3 раза (щелочная фосфатаза).

4.Гипербилирубинемия.

5.Повышение концентрации желчных кислот и содержания меди

всыворотке крови.

6.Гиперлипидемия.

7.Увеличение активности ACT, АЛТ.

При УЗИ нормальные внепеченочные ходы.

Обнаружение антимитохондриальных антител в титре больше 1:40.

10. Повышение Ig М, умеренное повышение Ig G и Ig A.

11 .Характерные изменения в пунктате печени — негнойный дест руктивный внутрипеченочный холангит.

Осложнения ПБЦ

Печеночная энцефалопатия у 67,2% больных.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или же лудка.

Гепаторенальный синдром. Рак печени.

Тромбоз в системе воротной вены.

1. Инфекционные осложнения (пневмония, сепсис, спонтанный перитонит при асците).

Дифференциальная диагностика ПБЦ

ПБЦ необходимо дифференцировать с:

•обтурацией внутрипеченочных желчных протоков;

•карциномой внутрипеченочных желчных путей;

•перихолангитом;

•саркоидозом;

76

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

•хроническим активным гепатитом;

•холестазом, вызванным медикаментами;

•гипоплазией внутрипеченочных желчных протоков;

•билиарным циррозом при муковисцидозе;

•холангиодисплазией.

Примеры формулировки диагноза:

1. Первичный билиарный цирроз печени, активный, декомпен сированный. Гепатоцеллюлярная недостаточность II.

Лечение ПБЦ

1.Диета с ограничением жира до 40 50 г/сутки.

2.Урсодезоксихолевая кислота (урсосан) — является препаратом выбора при первичном биллиарном циррозе. С патогенетической точки зрения в лечении аутоиммунной патологии печени наиболее важным представляется ее иммунномоделирующий эффект, прояв ляющийся в проявлении экспрессии молекул НLА 1 типа на гепатоци тах и НLА 2 типа на холангиоцитах, уменьшение образования СТL, снижение продукции противовасполительных цитокинов. Примене

ние урсосана патогенетически обосновано в комбинации с глюкокортикоидами и азатиоприном при синдроме аутоиммунного перекреста. Прием урсосана приводилт к достоверному уменьше нию выраженности желтухи и асцита, улучшению биохимических па раметров: билирубина, сывороточных энзимов. Урсодезоксихолевая кислота (урсосан 10 15мг/кг веса в сутки).

3.Холестерамин (связывает желчные кислоты и выводит их в ки шечник). 10,0 16,0 в сутки 3 раза в день, за 30 40 минут до еды.

4.Билигнин (тормозит реабсорбцию желчных кислот в кишечни ке) 5,0 10,0 3 раза в день, за 30 40 минут до еды.

5.Рифампицин (повышает активность печеночных микросомаль ных ферментов) 10 мг/кг веса, длительное время.

6.Метронидазол (изменяет метаболизм желчных кислот в кишеч нике) 0,25 3 раза в день, в течение недели.

7.Иммуносупрессивная терапия: Д пеницилламин 300 900 мг/сут Хлорамбуцил 2мг/сутки.

8. Витамины А, Д, Е, К назначают для компенсации эндогенного дефицита. Токоферол Е — 30мг/сут внутрь, Ретинол 1ОО.ОООМЕ в/м 1 раз в мес., Эргокальциферол по 3000 МЕ/сут, Викасол в/м по 10 мг 1 раз в сутки.

77

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

9.Гемосорбция, лимфосорбция.

10.Пересадка печени.

Прогноз

Зависит от стадии болезни. Заболевание постепенно прогресси рует. Терминальная стадия характеризуется нарастающей печеноч ной недостаточностью, появлением асцита, гепаторенального синд рома, энцефалопатии. Летальный исход связан с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, печеночной комой, сеп тицемией.

Синдром разраженного кишечника. Дисбактериоз

Определение. Синдром раздраженного кишечника (СРК) —

хроническое рецидивирующее заболевание с нарушенной мотори кой и/или гиперчувствительностью, либо сниженным порогом вос приятия кишечной стенки, обусловленное дисфункцией оси мозг кишечник или кишечник мозг кишечник.

Актуальность. СРК — одно из самых загадочных заболеваний. По необъяснимой причине около миллиарда жителей земли испыты вают боли в животе, страдают от избыточного газообразования и не устойчивого стула, возникающих в любое время и в любом месте, внося неуверенность и беспокойство в жизнь как совсем юных, так и пожилых людей. Первое описание СРК принадлежит Powell в 1818 г. В 1878г. Manning выделил наиболее достоверные симптомы СРК и их сочетание. В 1988г. во время работы IX Всемирного конгрес са гастроэнтерологов в Риме впервые официально утвержден тер мин СРК.

Физиология тонкой кишки

В тонкой кишке осуществляется три вида пищеварения.

1.Пристеночное — происходит на поверхности энтероцитов (на "щеточной" кайме) ферментами, которые синтезируются самими кишечными клетками.

2.Полостное пищеварение — осуществляется за счет полостной микрофлоры и ферментов (энтерокиназа, секретин, панкреозимин, холецистокинин, лизоцим — всего 15 видов), синтезируемых

78

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

клетками в полость кишки. За сутки выделяется до двух литров ки шечного сока.

3. Внутриклеточное пищеварение обеспечивает расщепление ци топлазматичес кими ферментами субстратов, которые проникают через мембрану в клетку.

Кальций, магний, железо всасываются в двенадцатиперстной кишке; глюкоза, тиамин, рибофлавин, витамин С, фолиевая кислота

— в тощей; жир и протеины — в тощей кишке, но дистальнее, чем глюкоза. В подвздошной кишке преобладает всасывание витамина B12 и желчных солей.

Физиология толстой кишки

Ph — 8,5 — 9,0. На 80% в толстой кишке происходит всасывание воды и клетчатки, формирование каловых масс. В толстой кишке синтезируются следующие ферменты: щелочная фосфатаза, липа за, амилаза, пептидаза и т.д.

Кишечник снабжен экстра и интрамуральными нервными систе мами. Последняя заложена в толще кишечной стенки и состоит из мейснеровского сплетения, находящегося в подслизистом слое, и ауэрбаховского сплетения, располагающегося между продольными кольцевыми слоями мышечной оболочки. Оба сплете ния ведают секреторной, экскреторной, всасывательной и моторной функциями.

Моторика кишечника осуществляется двумя типами движений:

•Маятникообразное.

•Перистальтическое.

Микрофлора кишечника

Микрофлора кишечника подразделяется на облигатную (микро организмы, постоянно входящие в состав нормальной флоры и игра ющие важную роль в метаболизме и противоинфекционной защите) и факультативную (микроорганизмы, часто встречающиеся у здоро вых людей, но являющиеся условно патогенными, т.е. способными вызвать заболевания при снижении резистентности микроорганиз ма).

Доминирующими представителями облигатной микрофлоры яв ляются неспорообразующие анаэробы: бифидо и лактобактерии, бактероиды. Бифидобактерии составляют 85 98% микрофлоры ки шечника. Биомасса микробов, заселяющих кишечник взрослого че ловека составляет 2,5 3 кг и включает до 500 видов бактерий, причем соотношение анаэробов и аэробов составляет 1000:1.

79

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Нормальная микрофлора кишечника выполняет следующие функции:

создает, кислую среду, что препятствует размножению пато генной, гнилостной, газообразующей микрофлоры кишечника;

способствует ферментативному перевариванию пищевых ингредиентов (бифидо и лактобактерии, эубактерии, бактероиды усиливают гидролиз белков, омыляют жиры, сбраживают углеводы, растворяют клетчатку);

выполняет витаминообразующую функцию (эшерихии, бифи добактерии и эубактерии участвуют в синтезе и всасывании витами нов К, группы В, фолиевой и никотиновой кислоты);

участвует в синтетической, пищеварительной и детоксикаци онной функции кишечника (уменьшает проницаемость сосудистых тканевых барьеров для токсинов, препятствует проникновению бак терий во внутренние органы и кровь);

повышает иммунологическую резистентность организма (стимулирует функцию лимфоцитов, синтез иммуноглобулинов, ин терферона, цитокинов, увеличивает уровень комплемента, актив ность лизоцима);

усиливает перистальтику кишечника;

стимулирует синтез биологически активных веществ, положительно влияющих на функцию желудочно кишечного тракта, сердечно сосудистой системы, кроветворения;

играет важную роль в конечных этапах метаболизма холестери на и желчных кислот, способствует нормальному формированию кала.

Этиология СРК

По современной концепции СРК рассматривается как биопсихо социальное заболевание, в развитии которого важную роль играют как личностные особенности пациента, так и предрасполагающие факторы.

Личностные особенности могут быть обусловлены генетически или сформироваться под влиянием окружающей среды. У некоторых людей повышенная тревожность обусловлена генетически. Их бес покойство в ответ на любой минимальный стресс достигает такой выраженности, что является препятствием для концентрации внима ния на других областях жизни.

Доказана прямая зависимость появления симптомов СРК от стрессовых ситуаций. При этом психотравмирующие события мо гут быть перенесены или в детстве (потеря одного из родителей, сек суальные домогательства), или хронический социальный стресс па циент испытывает в настоящее время (тяжелая болезнь кого либо из близких, развод или тяжелая утрата).

80