6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2004_№06
.pdfНаучно#
практический журнал для клиницистов
№ 6, 2004
:
.&. ' #
:
(.(.
:
).*. + ( ), 6.'. + , .%. # , ). . 8 , &.6. 6 , ).9. 6 , :. . : ", ). . * , ).%. & , ).). $
:
; " ! "",
*** «' «:- »
:
*** «' «:- »
: 10 000 ! .
:
1 2 "
:
= « -2005», I:
41727 |
– " |
; |
41728 |
– " " |
|
82127 – «( . @ »«; » 1- 2005 .
@ : ;9 ,
"30.06.2000 .
( ' № 77-3872)
:
125284, : , /" 74
E-mail: r m - ve s t i @ m t u - n et . r u
F " " G "' ! - http://www.m-vesti.ru
# ""
*
© «8 ! , », 2004
Российская гастроэнтерологическая ассоциация Российское общество по изучению печени
Содержание
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Богомолов П.О., Павлова Т.В., Цодиков Г.В., Никитин И.Г.
|
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . |
11 |
Ветшев П.С., Сулимов В.А., Ногтев П.В. |
|
|
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . |
15 |
Самсонов А.А., Жаркова Е.В. |
|
|
|
! . . . . . . . . . . |
20 |
Иванов Ю.В., Пастухов А.И. |
|
" |
|
" |
|
# " . . . . . . . . . . . . |
27 |
! . . . . . . . . . . . . . . . . . |
30 |
$ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
31 |
, 2004 . . . . . . . |
32 |
% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
34 |
Р е д а к ц и о н н а я
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2004
Р е д а к ц и о н н а я
Патогенетическое лечение первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита
В обзорной статье приведены современные данные о патогенетическом лечении
первичного билиарного цирроза (ПБЦ) и первичного склерозирующего холангита (ПСХ). Основным препаратом для терапии обоих заболеваний остается урсодезоксихолевая кислота (УДХК); рассматриваются также возможности ее комбинации с различными иммуносупрессорами. В терминальной стадии методом выбора лечения больных ПБЦ и ПСХ служит ортотопическая трансплантация печени.
Ключевые слова: первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, лечение, урсодезоксихолевая кислота, трансплантация печени.
|
1. Первичный |
Аутоиммунные заболевания (синд# |
ния |
выживаемости |
больных ПБЦ. |
||||
|
ромы Шегрена, Рейно, аутоиммун# |
Все |
они включают |
определение |
|||||
|
билиарный цирроз |
||||||||
|
ный тиреоидит) у больных ПБЦ |
уровня билирубина |
в сыворотке. |
||||||
|
|
|
|||||||
|
|
|
встречались в 3–15 раз чаще, чем |
Прогноз существенно различается |
|||||
1.1. Общие положения |
в контроле, в том числе и у здоро# |
у больных с бессимптомным тече# |
|||||||
вых сестер и братьев. Среди родст# |
нием и с клинической симптомати# |
||||||||
|
|
|
|||||||
Первичный билиарный цирроз |
венников первой степени распро# |
кой, но в то же время доказано, |
|||||||
(ПБЦ) – аутоиммунное заболева# |
страненность ПБЦ достигала 6%. |
что даже при бессимптомном тече# |
|||||||
ние печени, характеризующееся |
Кроме того, отмечалось частое |
нии выживаемость больных ниже, |
|||||||
воспалением и деструкцией меж# |
сочетание ПБЦ с другими заболе# |
чем в общей популяции. В целом в |
|||||||
дольковых желчных протоков, при# |
ваниями и послеоперационными |
период, предшествующий транс# |
|||||||
водящих к развитию билиарного |
состояниями: инфекцией мочевых |
плантации печени, |
выживаемость |
||||||
цирроза. Его распространенность |
путей, тонзиллэктомией, холецист# |
пациентов варьировала от 5,5 до |
|||||||
варьирует от 19,1 до 25,1 на 1 млн |
эктомией, опоясывающим лишаем. |
11,9 года. |
|
||||||
населения. |
Эти данные свидетельствуют о воз# |
Лечение ПБЦ |
предполагает |
||||||
Поскольку у 95% больных раз# |
можной роли инфекции в этиологии |
предупреждение его прогрессиро# |
|||||||
витие ПБЦ ассоциируется с нали# |
ПБЦ. |
|
вания, а также профилактику ос# |
||||||
чием антимитохондриальных анти# |
Симптомы болезни развивают# |
ложнений – остеопороза, дефици# |
|||||||
тел, его патогенез объясняют ауто# |
ся постепенно. Слабость – наибо# |
та жирорастворимых витаминов, |
|||||||
иммунными процессами. Однако |
лее частый и ранний признак ПБЦ |
зуда и портальной гипертензии. |
|||||||
нельзя исключить и влияние на раз# |
– встречается у 70% пациентов. |
|
|
|
|
||||
витие ПБЦ генетических и других |
Затем присоединяется |
зуд, кото# |
|
|
1.2. Лекарственные |
||||
факторов, в частности факторов |
рый может быть очень |
мучитель# |
|
|
|||||
|
|
средства, модифициру! |
|||||||
окружающей среды. |
ным. Позднее появляется желтуха, |
|
|
||||||
|
|
ющие выживаемость |
|||||||
В США в большом эпидемиоло# |
обычно свидетельствующая о про# |
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
гическом исследовании, охватив# |
грессировании процесса. Другие |
|
|
|
|
||||
шем 241 больного ПБЦ, выделены |
симптомы связаны с портальной ги# |
1.2.1. Иммунодепрессанты |
|||||||
факторы риска этого заболевания. |
пертензией и осложнениями, вы# |
||||||||
|
|
|
|
||||||
Соотношение числа женщин и |
званными холестазом. |
|
Учитывая аутоиммунную приро# |
||||||
мужчин, больных ПБЦ, составило |
Предложено несколько прогно# |
ду ПБЦ, иммунодепрессанты были |
|||||||
10:1, их средний возраст – 53 года. |
стических моделей для определе# |
в числе первых препаратов, изу# |
2
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2004
Таблица 1. Результаты контролируемых исследований лечения первичного билиарного цирроза иммунодепрессантами
Препарат |
Авторы, год |
Число |
Зуд |
Содержание |
Морфологи# |
Выживаемость/ |
Срок |
|
больных |
билирубина |
ческие изменения |
Mayo Risk Score |
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Преднизолон |
Mitchison et al., |
36 |
Умеренное |
Умеренное |
Умеренное |
Без эффекта |
3 года |
|
|
1992 |
|
улучшение |
улучшение |
улучшение |
|
|
|
Азатиоприн |
Heathcote et al., |
45 |
» |
Без улучшения |
Без улучшения |
» |
5 лет |
|
|
1976 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Christensen et al., |
236 |
Без |
» |
» |
Тенденция |
5 лет |
|
|
1985 |
|
улучшения |
|
|
к улучшению |
|
|
Метотрексат |
Hendrickse et al., |
60 |
Не оценен |
» |
» |
Ухудшение |
6 лет |
|
|
1997 |
|
|
|
|
|
|
|
Хлорамбуцил |
Hoofnagle et al., |
24 |
» |
Значительное |
Уменьшение |
Без эффекта |
4 года |
|
|
1986 |
|
|
улучшение |
воспаления |
|
|
|
Циклоспорин |
Minuk et al., |
12 |
Без |
Без улучшения |
Без улучшения |
» |
1 год |
|
|
1988 |
|
улучшения |
|
|
|
|
|
|
Wiesner et al., |
29 |
Значительное |
Значительное |
Без морфоло# |
Не оценен |
2 года |
|
|
1990 |
|
улучшение |
улучшение |
гического про# |
|
|
|
|
|
|
|
|
грессирования |
|
|
|
|
Lombard et al., |
349 |
» |
» |
Тенденция к |
Без эффекта |
|
|
|
1993 |
|
|
|
замедлению |
|
|
|
|
|
|
|
|
прогрессиро# |
|
|
|
|
|
|
|
|
вания |
|
|
чавшихся у этой популяции боль# |
следованиях, включавших неболь# |
на в сыворотке крови и карбокси# |
||||||
ных. В табл. 1 приведены все кон# |
шое число больных ПБЦ, на фоне |
терминального |
пропептида про# |
|||||
тролируемые |
исследования, вы# |
лечения колхицином улучшались |
коллагена 1#го |
типа снижалось |
||||
полненные у больных ПБЦ с приме# |
биохимические показатели, но гис# |
только |
при |
назначении УДХК. |
||||
нением иммунодепрессантов. |
тологическая прогрессия в группе |
Результаты |
этого |
исследования |
||||
Несмотря на очевидный поло# |
плацебо не отличалась от группы |
явились основанием не рекомен# |
||||||
жительный эффект применение |
больных, получавших колхицин. |
довать колхицин в виде моно# |
||||||
этой группы препаратов было ог# |
В 1991 г. Zifroni и соавт. опубли# |
терапии. |
|
|
|
|
||
раничено из#за их выраженных по# |
ковали отдаленные результаты про# |
|
|
|
|
|
||
бочных действий, и поэтому они не |
спективного рандомизированного |
1.2.3. Урсодезоксихолевая |
||||||
рекомендуются к применению в ви# |
двойного слепого исследования эф# |
|||||||
кислота |
|
|
|
|||||
де монотерапии. |
фективности колхицина и плацебо. |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
Спустя 4 года результаты лечения в |
УДХК – гидрофильная желчная |
|||||
1.2.2. Колхицин |
этих двух группах по таким показа# |
кислота, обладающая благоприят# |
||||||
телям, как формирование цирроза, |
ными гепатотропными свойствами. |
|||||||
|
|
|||||||
Благодаря |
противовоспали# |
летальный исход или транспланта# |
По результатам |
исследований |
||||
тельным свойствам колхицин при# |
ция, были одинаковыми. |
in vitro и in vivo, выделяют три ос# |
||||||
меняется для лечения подагры и пе# |
Однако положительное влия# |
новных механизма действия УДХК. |
||||||
риодической болезни. Кроме того, |
ние колхицина на биохимические |
Первый механизм связан с рас# |
||||||
этот алкалоид нарушает в клетках |
маркеры стимулировали дальней# |
ширением |
пула |
гидрофильной |
||||
сборку микротрубочек и останав# |
шее изучение его эффективности, в |
желчной |
кислоты |
и насыщением |
||||
ливает митоз на стадии веретена, |
частности его назначение в соче# |
желчи УДХК. Эта более гидрофиль# |
||||||
тормозит продукцию коллагена и |
тании с урсодезоксихолевой кис# |
ная желчь менее токсична для хо# |
||||||
поэтому относится также к проти# |
лотой (УДХК). Результаты этих на# |
лангиоцитов. В то же время при хо# |
||||||
вофиброгенным препаратам. |
блюдений приводятся ниже. |
лестазе УДХК положительно влияет |
||||||
В одной из первых публикаций, |
Сравнивали эффективность |
на величину показателей биохими# |
||||||
посвященных |
лечению 5 больных |
колхицина и УДХК в плацебоконт# |
ческих печеночных тестов и без вы# |
|||||
ПБЦ, отмечалось, что применение |
ролируемом исследовании, вклю# |
раженных изменений пула желчной |
||||||
колхицина сопровождалось сниже# |
чавшем 90 больных ПБЦ, с оцен# |
кислоты или в содержании в сыво# |
||||||
нием активности в сыворотке кро# |
кой отдаленных двухлетних резуль# |
ротке крови |
наиболее значимых |
|||||
ви щелочной фосфатазы (ЩФ) и |
татов. Эффект действия УДХК был |
гидрофобных желчных кислот, что |
||||||
аланинаминотрансферазы (АлАТ). |
достоверно выше, чем колхицина |
свидетельствует и о других меха# |
||||||
В других рандомизированных ис# |
и плацебо. Содержание билируби# |
низмах действия УДХК. |
Р е д а к ц и о н н а я
3
Р е д а к ц и о н н а я
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2004
Таблица 2. Результаты контролируемых исследований по сравнительной оценке эффективности урсодезоксихолевой кислоты, назначаемой в комбинации с другими препаратами или в виде монотерапии
Kомбинации препаратов |
Авторы, год |
Число |
Зуд |
Биохимиче# |
Морфологиче# |
Выживаемость/ |
|
больных |
ские тесты |
ские изменения |
Mayo Risk Score |
||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Аза+Пред+УДХК/УДХK |
Wolfhagen et al., |
50 |
Улучшение |
Улучшение |
Минимальное |
Не оценено |
|
|
1998 |
|
|
|
улучшение |
|
|
МТK+УДХK/УДХK |
Buscher et al., |
32 |
» |
» |
Не оценено |
» |
|
|
1993 |
|
|
|
|
|
|
|
Lindor et al., |
32 |
Без |
Без |
Без |
» |
|
|
1995 |
|
улучшения |
улучшения |
улучшения |
|
|
|
Gonzalez#Koch |
25 |
» |
» |
» |
» |
|
|
et al., 1997 |
|
|
|
|
|
|
Пред + УДХК/УДХК |
Leuschner et al., |
30 |
Не оценено |
» |
Улучшение |
» |
|
|
1996 |
|
|
|
|
|
|
Будесонид + УДХК/УДХК |
Leuschner et al., |
39 |
» |
Улучшение |
» |
» |
|
|
1999 |
|
|
|
|
|
|
|
Angulo et al., |
22 |
» |
Временное |
Не оценено |
Уменьшение |
|
|
2000 |
|
|
улучшение |
|
показателя |
|
|
|
|
|
|
|
Mayo Risk Score |
|
Kолхицин + УДХК/УДХК |
Poupon et al., |
74 |
Без |
Без улучшения |
Уменьшение |
Не оценено |
|
|
1996 |
|
улучшения |
|
воспаления |
|
|
|
Ikeda et al., |
22 |
Не оценено |
Улучшение |
Не оценено |
» |
|
|
1996 |
|
|
|
|
|
|
|
Goddard et al., |
57 |
» |
» |
» |
» |
|
|
1994 |
|
|
|
|
|
|
|
Almasio et al., |
90 |
Без |
Без |
Уменьшение |
Показатель |
|
|
2000 |
|
улучшения |
улучшения |
воспаления |
Mayo Risk Score |
|
|
|
|
|
|
|
увеличивается |
|
|
|
|
|
|
|
меньше при KП |
|
|
Battezzati et al., |
44 |
» |
» |
Не оценено |
Mayo Risk Score |
|
|
2001 |
|
|
|
|
и выживаемость |
|
|
|
|
|
|
|
одинаковы |
|
|
|
|
|
|
|
в 2 группах |
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: Aзa – азатиоприн, Пред – преднизолон, MTК – метотрексат, УДХК – урсодезоксихолевая кислота, Mayo Risk Score – цифровая оценка риска, разработанная в клинике Mayo.
Два других свойства УДХК свя# зывают с ее антихолестатическим и антиапоптозным эффектами. Способствуя апикальному экзоци# тозу и улучшая транспортирова# ние желчи по холангиолам, УДХК и ее тауриновое производное могут стимулировать выведение потенци# ально токсичных желчных кислот или других соединений.
Кроме того, УДХК тормозит апоптоз гепатоцитов, по#видимо# му, в результате стабилизации мембран митохондрий и преду# преждает увеличение проницае# мости, которая обычно предшест# вует дисфункции митохондрий.
В 1987 г. Poupon и соавт. вы# полнили знаменательное пилотное исследование – лечение в течение 2 лет 15 больных ПБЦ, доказавшее
эффективность УДХК (снижение ве# личины стандартных печеночных тестов и улучшение клинической симптоматики). В последующие го# ды в нескольких рандомизирован# ных исследованиях с применением двойного слепого контроля была подтверждена эффективность УДХК у больных ПБЦ, проявлявша# яся в снижении летальности и (или) необходимости трансплантации печени.
Наиболее крупное мультицент# ровое рандомизированное иссле# дование с двойным слепым контро# лем выполнили в Канаде Heathcote и соавт. Они назначали УДХК 222 больным ПБЦ ежедневно по 13–15 мг/кг один раз в день. При лечении больных УДХК в сравнении с пла# цебо уровень билирубина в сыво#
ротке крови не увеличивался, улуч# шались также и другие показатели: активность аминотрансфераз, ЩФ, содержание общего холесте# рина и IgM.
Однако, по материалам био# псий, выполненных до и после лече# ния, несмотря на некоторое улуч# шение морфологических измене# ний, УДХК не определяет сроки трансплантации печени или не из# бавляет больного в необходимости ее проведения, не влияет на леталь# ность и проявление ведущей клини# ческой симптоматики – зуда, слабо# сти, асцита или энцефалопатии.
В трех крупных исследованиях оценивали влияние УДХК на сроки выживания больных ПБЦ без при# менения трансплантации. Показа# но, что УДХК увеличивает вероят#
4
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2004
Таблица 3. Плацебоконтролируемые исследования по применению урсодезоксихолевой кислоты при первичном склерозирующем холангите
Авторы, год |
Число |
Биохимические |
Морфологиче# |
Mayo Risk Score, |
Доза; продолжитель# |
|
больных |
тесты |
ские изменения |
или выживаемость |
ность лечения |
||
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
Beuers et al.,1992 |
14 |
+ динамика |
+ динамика |
Без эффекта |
13–15 мг/(кг·сут); 1 год |
|
Lo et al., 1992 |
18 |
+/– |
Без динамики |
Нет данных |
10 мг/(кг·сут); 2 года |
|
Van Thiel, 1992 |
48 |
+ динамика |
Нет данных |
» |
600 мг/сут; 18 мес |
|
Stiehl et al., 1994 |
20 |
» |
+ динамика |
» |
750 мг/сут; 1 год |
|
De Maria, 1996 |
59 |
Без динамики |
Без динамики |
» |
600 мг/сут; 2 года |
|
Lindor, 1997 |
105 |
+ динамика |
Без динамики |
Без улучшения |
13–15 мг/(кг·сут); 2,2 года |
|
Van Hoogstraten, |
48 |
» |
+/– |
» |
10 мг/(кг·сут); 2 года |
|
et al., 1998 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ность |
выживания |
больных |
без |
сле |
лечения |
составляла почти |
стью дает основание прогнозиро# |
||||
трансплантации печени при содер# |
5 лет. Лечение УДХК сопровожда# |
вать неэффективность предстоя# |
|||||||||
жании билирубина выше 1,4 мг/дл. |
лось |
снижением гистологической |
щего лечения. |
||||||||
Кроме того, выделено четыре |
стадии болезни. |
|
|
Поскольку лечение УДХК позво# |
|||||||
независимых показателя, опреде# |
Corpechot и соавт. считают, что |
ляет отсрочить трансплантацию пе# |
|||||||||
ляющих прогноз у больных ПБЦ: |
содержание билирубина в сыворот# |
чени, оценивали влияние УДХК на |
|||||||||
высокий уровень в сыворотке кро# |
ке крови выше 17 мкмоль/л, альбу# |
отдаленные результаты операции. |
|||||||||
ви билирубина, низкое содержа# |
мина менее 38 г/л и лимфоцитар# |
С этой целью сравнивали выживае# |
|||||||||
ние альбумина, поздние гистологи# |
ные ступенчатые некрозы являются |
мость больных, частоту инфекцион# |
|||||||||
ческие стадии и высокий риск по |
независимыми |
прогностическими |
ных осложнений и эпизоды отторже# |
||||||||
системе Мэйо (методика оценки |
факторами формирования цирроза |
ния трансплантата у больных, полу# |
|||||||||
разработана в клинике Mэйо – |
у больных, леченных УДХК. |
|
чавших УДХК и плацебо. В течение |
||||||||
Mayo Risk Score). |
|
|
Показатель Mayo Risk Score пе# |
первого года после операции срав# |
|||||||
При анализе результатов иссле# |
ресчитан у больных через 6 мес по# |
ниваемые показатели в обеих груп# |
|||||||||
дований, включавших продолжи# |
сле лечения УДХК. При этом выяв# |
пах больных были одинаковыми. |
|||||||||
тельные сроки отдаленных наблю# |
лен |
единственный независимый |
УДХК снижает частоту развития |
||||||||
дений, отмечено снижение на 32% |
фактор риска |
развития |
варикоза |
варикозного расширения вен пи# |
|||||||
риска |
смерти или |
необходимости |
вен |
пищевода, |
учитываемый |
при |
щевода |
и уровень холестерина, |
|||
трансплантации печени у больных, |
многофакторном |
анализе |
а также |
положительно влияет на |
|||||||
получавших УДХК. |
|
|
(р<0,001). У 93% больных с варикоз# |
содержание билирубина в сыво# |
|||||||
Лечение |
УДХК |
может сущест# |
ным расширением вена пищевода |
ротке крови. Ксантомы в параор# |
|||||||
венно |
замедлить |
прогрессирова# |
показатель Mayo Risk Score был ≥4. |
битальных областях и на ладонях |
|||||||
ние фиброза печени на ранних |
Этот показатель расценивается как |
рассасываются через 1–2 года от |
|||||||||
стадиях ПБЦ. Вероятность отсутст# |
«суррогатный маркер» ПБЦ. |
|
начала лечения. Однако УДХК не |
||||||||
вия выраженного |
фиброза |
или |
Самостоятельное прогностиче# |
влияет на аутоиммунные заболе# |
|||||||
цирроза у |
больных, получавших |
ское значение имеет снижение ак# |
вания, ассоциированные с ПБЦ. |
||||||||
УДХК, составляла через 4 года |
тивности ЩФ сыворотки крови че# |
Дозы УДХК оценивались в не# |
|||||||||
76%, через 8 лет – 61%, а при на# |
рез 6 мес лечения. Возможно, что |
скольких |
рандомизированных ис# |
||||||||
значении плацебо – соответствен# |
снижение обусловлено облегчени# |
следованиях. При использовании |
|||||||||
но 29 и 13%. Эти результаты сов# |
ем холестаза, вторично связанно# |
небольших доз в течение 2 лет |
|||||||||
падают с ранее опубликованными |
го с антихолестатическими свойст# |
УДХК не влияла на морфологиче# |
|||||||||
материалами исследований |
«слу# |
вами УДХК. Поэтому определение |
скую картину. Angulo и соавт. при# |
||||||||
чай – контроль», свидетельствую# |
активности ЩФ может быть ис# |
меняли УДХК для лечения ПБЦ в |
|||||||||
щими о замедлении сроков разви# |
пользовано в |
качестве |
маркера |
трех разных дозах: 5–7, 13–15 и |
|||||||
тия цирроза у больных, леченных |
эффективности лечения УДХК, осо# |
23–25 мг/(кг·сут). Они отметили, |
|||||||||
УДХК, а также с результатами |
бенно если планируется комбини# |
что дозы 13–15 мг/кг вызывают тот |
|||||||||
мультицентрового исследования с |
рованная терапия. Эти материалы |
же эффект и улучшение показателя |
|||||||||
двойным слепым контролем, вклю# |
соответствуют |
результатам |
на# |
Mayo Risk Score, что и дозы 23– |
|||||||
чавшим 192 больных ПБЦ. |
|
блюдений Leuschner и соавт., отме# |
25 мг/(кг·сут). Эти дозы дают суще# |
||||||||
Средняя |
продолжительность |
чавших, что исходно высокая ак# |
ственно лучший эффект, чем дозы |
||||||||
между биопсиями печени до и по# |
тивность ЩФ с большой вероятно# |
5–7 мг/кг. |
Р е д а к ц и о н н а я
5
Р е д а к ц и о н н а я
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2004
Таблица 4. Исследования по применению больших доз урсодезоксихолевой кислоты при первичном склерозирующем холангите
Авторы, год |
Число |
Биохимические |
Морфологиче# |
Mayo Risk Score, |
Доза, мг/(кг·сут); |
|
больных |
тесты |
ские изменения |
или выживаемость |
продолжительность лечения |
||
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
Mitchell et al., 2001 |
26 |
+ динамика |
+ динамика |
Нет данных |
20; 2 года |
|
Harnois et al., 2001 |
30 |
» |
Нет данных |
+ динамика |
25–30; 1 год |
|
|
|
|
|
|
|
Подчеркивается хорошая пере# носимость УДХК. Большинство слу# чаев побочных явлений наблюдали у больных, получавших низкие дозы УДХК. Последнее свидетельствует об отсутствии связи побочных явле# ний с применявшимися дозами пре# парата. Angulo и соавт. выполнили пилотное исследование с исполь# зованием УДХК в дозах 28– 32 мг/(кг·сут). У большинства боль# ных не отмечено дополнительного положительного эффекта. В связи с этим УДХК рекомендуют применять в дозах 13–15 мг/(кг·сут).
1.2.4. Комбинированное лечение
Опубликованы материалы не# скольких контролируемых исследо# ваний, посвященных применению иммунодепрессантов или колхици# на в сочетании с УДХК (табл. 2). В итоге любое из добавляемых к УДХК лекарств оказывало слабо# выраженное дополнительное по# ложительное влияние на течение ПБЦ и нередко сопровождалось развитием побочных эффектов, на# пример, поражением костей при применении кортикостероидов или токсическим поражением легких, вызываемых метотрексатом.
Ниже представлены результаты клинических наблюдений и некон# тролируемых исследований при назначении УДХК в комбинации с другими препаратами.
1.2.4.1. Микофенолат мофетил (ММФ) и УДХК
Jones и соавт. назначали УДХК 2 больным по 500 мг 2 раза в сутки. Через 10 и 34 мес соответственно отмечали неполный положитель# ный эффект. После дополнительно# го назначения к терапии ММФ
(по 1 г 2 раза в сутки) наблюдали выраженное (почти до верхней гра# ницы нормы) снижение активности ЩФ. Более того, при повторной биопсии печени в результате ком# бинированного лечения выявлено снижение активности воспаления (без изменения морфологической стадии ПБЦ).
Больных лечили 12 мес, побоч# ных явлений не наблюдали. Эти обнадеживающие результаты сви# детельствуют о том, что сочетание УДХК с ММФ может быть альтер# нативой при недостаточной эф# фективности монотерапии УДХК. Для подтверждения этой гипотезы необходимы дальнейшие исследо# вания с включением большого числа наблюдений и оценка отда# ленных результатов лечения, в ча# стности сроков выживаемости больных.
1.2.4.2. Силимарин и УДХК
После монотерапии УДХК в те# чение 7–221 мес без снижения ак# тивности ЩФ силимарин назнача# ли 27 женщинам по 140 мг 3 раза в сутки дополнительно к УДХК. Ком# бинированную терапию продол# жали 1 год.
Дополнительное применение силимарина существенно не влия# ло на активность ЩФ и амино# трансфераз, содержание билиру# бина и альбумина или на показате# ли Mayo Risk Score.
1.2.4.3. Безафибрат и УДХК
В нескольких небольших пилот# ных исследованиях оценивали эф# фективность безафибрата, назна# чавшегося дополнительно к лече# нию УДХК. В целом эффективность комбинированной терапии отлича# лась более выраженным снижени# ем активности ЩФ и АлАТ, но без
существенных различий в сниже# нии содержания билирубина.
При сравнении эффективности безафибрата и УДХК у 24 больных отмечалось значимое снижение показателей биохимических пече# ночных тестов и уровня IgM. Одна# ко влияние безафибрата на мор# фологические изменения не оцени# вали, а период отдаленных наблю# дений был коротким (1 год). Поэто# му достоверная интерпретация по# лученных результатов невозможна.
Те же авторы описывали ре# зультаты монотерапии безафибра# том 3 больных. Через 2–4 года ле# чения положительной динамики в морфологической картине не выяв# лено.
В заключение следует отметить, что представленные материалы свидетельствуют об отсутствии оп# тимальных вариантов комбиниро# ванной терапии ПБЦ. В частности, не могут быть рекомендованы со# четания УДХК ни с иммунодепрес# сантами, ни с колхицином, а эф# фективность сочетания УДХК с бе# зафибратом должна быть оценена в проспективном исследовании.
Комбинация УДХК с ММФ изу# чалась в клинике Мэйо в неболь# шом пилотном наблюдении. По предварительным данным, лечение отличалось умеренным улучшени# ем биохимических показателей. Однако дальнейшая судьба боль# ных остается неясной.
1.3. Трансплантация печени у больных ПБЦ
Ортотопическая транспланта# ция печени (ОТП) увеличивает вы# живаемость больных ПБЦ. Показа# ниями к трансплантации являются печеночная недостаточность и низ# кое качество жизни больных, стра#
6
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 6, 2004 |
||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
дающих стойким зудом или выра# |
ни, связанное со стойким зудом |
продолжительность жизни больных, |
|||||||||||||||
женным остеопорозом. В 1989 г. |
или остеопорозом. |
|
|
|
|
кроме трансплантации печени, при |
|||||||||||
Markus и соавт. представили мате# |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
которой |
пятилетняя выживаемость |
||||||
риалы об увеличении двухлетней |
|
|
2. Первичный склерози! |
наблюдается более чем |
у 90% |
||||||||||||
выживаемости больных после ОТП |
|
|
больных. |
|
|||||||||||||
|
|
рующий холангит |
|
|
|
||||||||||||
с 31 до 74%. Отдаленные резуль# |
|
|
|
|
В последних сообщениях отме# |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
таты ОТП были лучше при назна# |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чаются положительные перспекти# |
|||||||
чении УДХК в предтрансплантаци# |
2.1. Общие положения |
вы при применении УДХК у больных |
|||||||||||||||
онный период. |
|
|
|
ПСХ. |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
По данным одного из центров, |
Первичный |
склерозирующий |
|
|
|
||||||||||||
из 400 больных ПБЦ, которым про# |
холангит (ПСХ) проявляется хрони# |
2.2. Лекарственные препа! |
|||||||||||||||
ведена ОТП в 1982–1999 гг., их вы# |
ческим холестазом и характеризу# |
||||||||||||||||
раты, модифицирующие |
|||||||||||||||||
живаемость через 1 год, 5 и 10 лет |
ется диффузным воспалением, об# |
||||||||||||||||
выживаемость больных |
|||||||||||||||||
составила соответственно 83, 78 |
литерацией и фиброзом вне# и вну# |
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
и 67%. После разделения результа# |
трипеченочных желчных путей, ко# |
В ранее выполненных рандоми# |
|||||||||||||||
тов трансплантации, выполненной |
торые обычно приводят к развитию |
зированных контролируемых и пи# |
|||||||||||||||
до и после 1990 г., выживаемость |
билиарного цирроза. |
|
|
|
|
лотных |
исследованиях у |
больных |
|||||||||
больных после трансплантации |
в |
Хотя этиология ПСХ остается в |
ПСХ не выявлено терапевтическо# |
||||||||||||||
80#х годах в те же сроки наблюде# |
основном |
неизвестной, |
|
имеются |
го эффекта при применении D#пе# |
||||||||||||
ния равнялись 72, 70 и 66%, а после |
основания предполагать, что в его |
ницилламина, иммунодепрессан# |
|||||||||||||||
трансплантации в 90#х годах – 87, |
патогенезе важное значение име# |
тов (метотрексат, будесонид, цик# |
|||||||||||||||
83 и 80%. Частота рецидивов в ал# |
ют дисфункция иммунных механиз# |
лоспорин), препаратов, обладаю# |
|||||||||||||||
лотрансплантате |
в этой группе |
мов. |
Это |
предположение |
под# |
щих антифиброгенным действием |
|||||||||||
больных составила 17%. |
|
тверждается, |
например, |
часто |
(колхицин, пирфенидон), никотина |
||||||||||||
Kim и соавт. использовали для |
встречающейся при ПСХ гипергам# |
или пентоксифиллина (антифактор |
|||||||||||||||
анализа результатов |
трансплан# |
маглобулинемией в сочетании с |
некроза опухоли и препарат с ан# |
||||||||||||||
тации |
печени, |
выполненной |
в |
высоким содержанием pANCA (ан# |
тифиброгенными свойствами). |
||||||||||||
1987–1994 гг., показатель Mayo |
тинейтрофильные цитоплазматиче# |
Кладрибин, препарат с антили# |
|||||||||||||||
Risk Score и рекомендовали опти# |
ские антитела). Около 75% боль# |
фоцитарными свойствами, назнача# |
|||||||||||||||
мальные условия для транспланта# |
ных ПСХ одновременно страдают |
ли 4 больным ПСХ. И хотя у них |
|||||||||||||||
ции. По их данным, максимальная |
язвенным колитом (ЯК). Однако |
уменьшилось перипортальное вос# |
|||||||||||||||
летальность в посттрансплантаци# |
только у 2,5–7,5% больных ЯК раз# |
паление, однако положительной ди# |
|||||||||||||||
онный период отмечается при ко# |
вивается ПСХ. Более 2/ |
3 |
больных |
намики |
биохимических показате# |
||||||||||||
личественной оценке >7,8. Кроме |
ПСХ – мужчины. |
|
|
|
лей, на холангиограммах и в клини# |
||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
того, при показателе, превышаю# |
У больных ПСХ высок риск раз# |
ческой симптоматике не отмечено. |
|||||||||||||||
щем 7,8 условных единиц, наблю# |
вития холангиокарциномы, частота |
2.2.1. УДХК |
|
||||||||||||||
дается прямая |
корреляционная |
которой составляет 10–30%. В не# |
|
||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
связь |
между показателями Mayo |
давнем сообщении шведских авто# |
Как отмечалось выше, УДХК яв# |
||||||||||||||
Risk Score и потребностью в гемо# |
ров, обобщивших наблюдения за |
ляется гидрофильной желчной кис# |
|||||||||||||||
трансфузии во время |
операции, |
604 |
больными |
ПСХ, отмечалось, |
лотой с холеретическими, гепато# |
||||||||||||
продолжительностью |
искусствен# |
что в среднем через 5,7 года в |
протективными и иммуномодулиру# |
||||||||||||||
ной вентиляции и сроками пребы# |
13,3% случаев развиваются гепа# |
ющими |
свойствами. Отмечая ус# |
||||||||||||||
вания в стационаре. |
|
|
тобилиарные карциномы (холангио# |
пешное применение УДХК в лече# |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
карцинома, рак желчного пузыря и |
нии ПБЦ, в нескольких наблюдени# |
|||||||||||
1.4. Общее заключение |
|
гепатоцеллюлярная карцинома). |
ях изучались ее эффективность и |
||||||||||||||
|
Кроме того, у больных ПСХ в 14 |
безопасность у больных ПСХ. Пе# |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Стандартная терапия ПБЦ за# |
раз выше риск развития рака под# |
речень |
всех контролируемых ис# |
||||||||||||||
ключается в применении УДХК по |
желудочной железы и в 10 раз – |
следований с применением УДХК |
|||||||||||||||
13–15 мг/(кг·сут). УДХК замедляет |
рака толстой кишки. |
|
|
|
|
при ПСХ представлен в табл. 3. |
|||||||||||
прогрессирование болезни и уве# |
До применения трансплантации |
Levy и соавт. (клиника Мэйо) на# |
|||||||||||||||
личивает продолжительность жиз# |
печени средняя продолжительность |
значали УДХК 105 больным ПСХ по |
|||||||||||||||
ни без использования трансплан# |
жизни больных после установления |
13–15 мг/(кг·сут), в среднем – в те# |
|||||||||||||||
тации |
печени. |
Показаниями |
к |
диагноза составляла 11,9 года или, |
чение 2,2 года. Несмотря на стати# |
||||||||||||
трансплантации |
являются конеч# |
по другим подсчетам, девятилетняя |
стически достоверное улучшение у |
||||||||||||||
ная стадия болезни с развитием |
выживаемость наблюдалась в 75% |
больных активности ЩФ и АлАТ, |
|||||||||||||||
печеночной недостаточности или |
случаев. В настоящее время не су# |
содержания билирубина и альбу# |
|||||||||||||||
чрезвычайно низкое качество жиз# |
ществует лечения, увеличивающего |
мина, лечение не предупреждало |
Р е д а к ц и о н н а я
7
Р е д а к ц и о н н а я
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ |
6, 2004 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||
прогрессирования |
морфологиче# |
затели ожидаемой четырехлетней |
наблюдали тенденцию к увеличе# |
|||||||||||||||||
ских изменений. |
|
|
|
|
|
летальности больных, получавших |
нию выживаемости. |
|
|
|||||||||||
Положительную |
динамку |
био# |
большие дозы УДХК, значительно |
2.2.3.2. Азатиоприн, |
|
|||||||||||||||
химических показателей наблюда# |
улучшились, чем в группе плацебо: |
|
||||||||||||||||||
преднизолон и УДХК |
||||||||||||||||||||
ли и в других исследованиях, не# |
11 и 17% соответственно. |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
больших по численности больных. |
В одном из последних одномо# |
Представление об аутоиммун# |
||||||||||||||||||
Отсутствие клинического эффекта |
ментных исследований |
изучали |
ной природе ПСХ и неполный эф# |
|||||||||||||||||
могло быть связано с отбором па# |
распространенность |
дисплазии |
фект от применения УДХК явились |
|||||||||||||||||
циентов с выраженным прогресси# |
толстой кишки у больных ПСХ и ЯК. |
основанием для |
дополнительного |
|||||||||||||||||
рованием |
процесса, |
|
короткой |
В динамике всем повторяли коло# |
назначения больным кортикостеро# |
|||||||||||||||
продолжительностью |
отдаленных |
носкопию. Авторы отмечают, что |
идов и (или) иммунодепрессантов. |
|||||||||||||||||
наблюдений или |
с |
применением |
применение УДХК ассоциируется с |
Schramm и |
соавт. назначали |
|||||||||||||||
УДХК в неадекватных дозах. |
|
низкой распространенностью вы# |
15 больным сочетание азатиопри# |
|||||||||||||||||
В 1998 г. van Hoogstraten и со# |
раженных случаев дисплазии, что |
на по 1–5 мг/(кг·сут) и преднизоло# |
||||||||||||||||||
авт. |
опубликовали |
материалы |
объясняется протективными свой# |
на по 1 мг/(кг·сут) с постепенным |
||||||||||||||||
рандомизированного |
контроли# |
ствами УДХК. |
|
|
|
уменьшением |
дозы |
до |
5–10 |
|||||||||||
руемого исследования по сравни# |
В настоящее время проводится |
мг/(кг·сут) и УДХК (в среднем 650 |
||||||||||||||||||
тельной оценке двух схем приме# |
несколько |
рандомизированных |
мг/сут). Лечение продолжалось от |
|||||||||||||||||
нения УДХК: суточную дозу препа# |
контролируемых мультицентровых |
3 до 81 мес и сопровождалось сни# |
||||||||||||||||||
рата назначали ежедневно одно# |
исследований по оценке терапев# |
жением активности ЩФ и АлАТ и |
||||||||||||||||||
кратно или разделяли на несколь# |
тической эффективности больших |
содержания общего билирубина. |
||||||||||||||||||
ко приемов. Эффект обеих схем |
доз УДХК. |
|
|
|
|
Однако, поскольку УДХК назнача# |
||||||||||||||
оказался одинаковым и проявлял# |
2.2.2. Такролимус |
|
|
ли в субоптимальных дозах, не яс# |
||||||||||||||||
ся снижением активности ЩФ в |
|
|
но, обусловлена |
ли положитель# |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
сыворотке крови, без влияния на |
Такролимус – антибиотик из |
ная |
биохимическая |
динамика |
||||||||||||||||
содержание общего билирубина |
группы макролидов, обладающий |
дополнительным |
применением |
|||||||||||||||||
и IgG. |
|
|
|
|
|
|
|
выраженными |
иммунодепрессив# |
иммунодепрессантов. |
|
|
||||||||
Авторы отметили тенденцию к |
ными свойствами – |
назначали |
2.2.3.3. Будесонид |
|
||||||||||||||||
уменьшению воспалительной ак# |
10 больным ПСХ. Через 1 год от |
|
||||||||||||||||||
или преднизон и УДХК |
||||||||||||||||||||
тивности в группе больных, полу# |
начала лечения наблюдали выра# |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
чавших УДХК один раз в сутки, но |
женную положительную динамику |
Van Hoogstraten и соавт. в |
||||||||||||||||||
ни в одной группе не обнаружено |
биохимических показателей, но |
двойном слепом |
исследовании у |
|||||||||||||||||
положительной морфологической |
без признаков регрессии морфо# |
18 больных ПСХ оценивали эффек# |
||||||||||||||||||
динамики. Кроме того, лечение не |
логических |
и |
рентгенологических |
тивность терапии УДХК в дозе |
||||||||||||||||
влияло на зуд и слабость. |
|
изменений. |
|
|
|
|
12 мг/(кг·сут) в сочетании с предни# |
|||||||||||||
В двух исследованиях оценива# |
Возможно, что для достижения |
зоном по 10 мг/(кг·сут) в сравнении |
||||||||||||||||||
ли терапевтический эффект боль# |
морфологической регрессии тре# |
с лечением УДХК + будесонидом |
||||||||||||||||||
ших доз УДХК (табл. 4). Mitchell и |
буется более |
продолжительный |
по 3 или 9 мг/сут. |
|
|
|
||||||||||||||
соавт. |
назначали |
26 |
больным |
курс лечения. Существенных по# |
Вначале все больные получали |
|||||||||||||||
УДХК по 20 мг/(кг·сут) или плацебо. |
бочных явлений не обнаружено. |
УДХК не менее 5 мес, а позднее им |
||||||||||||||||||
Больных наблюдали |
в |
среднем |
В настоящее |
время |
в |
клинике |
назначали кортикостероид в тече# |
|||||||||||||
2 года. Приведенные |
материалы |
Mэйо проводится пилотное иссле# |
ние 8 нед. Дополнительное приме# |
|||||||||||||||||
свидетельствуют |
о |
статистически |
дование эффективности |
лечения |
нение |
кортикостероида |
сущест# |
|||||||||||||
значимом |
снижении |
активности |
ПСХ такролимусом. |
|
|
венно не влияло на результаты |
||||||||||||||
ЩФ |
и |
γ#глутамилтрансферазы, |
2.2.3. Комбинированное |
лечения. |
|
|
|
|
||||||||||||
более медленном прогрессирова# |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
нии процесса и положительной ди# |
лечение |
|
|
|
2.3. Другие лекарственные |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
намике |
на холангиограммах у |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
2.2.3.1. Колихицин |
|
средства |
|
|
|
|
||||||||||||||
больных, получавших УДХК. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
и преднизон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
В другом наблюдении 30 боль# |
|
|
Безафибрат |
|
– производное |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
ным |
назначали |
УДХК |
по |
25– |
Lindor и соавт. в течение 2 лет |
фибриковой кислоты |
– широко |
|||||||||||||
30 мг/сут в течение года. Лечение |
лечили 12 больных колхицином и |
применяется при триглицеридемии |
||||||||||||||||||
сопровождалось |
|
статистически |
преднизоном. Достоверных разли# |
и, как показано в недавно опубли# |
||||||||||||||||
значимым |
снижением |
активности |
чий в биохимических показателях и |
кованных материалах, снижает |
||||||||||||||||
ЩФ, АсАТ и уровня общего били# |
биоптатах печени у больных, полу# |
у больных ПСХ в сыворотке крови |
||||||||||||||||||
рубина. При использовании про# |
чавших лечение и не лечившихся, |
активность ЩФ, γ#глутамилтранс# |
||||||||||||||||||
гностической модели Mэйo пока# |
не отмечено, но в первой группе |
феразы и уровня IgM. |
|
|
8
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2004
Kita и соавт. назначали УДХК 3 больным ПСХ. В связи с неполной реакцией на УДХК добавили к те# рапии безафибрат.
Дополнительный положитель# ный эффект лечения выражался в дальнейшем снижении активности ЩФ. Однако период отдаленных наблюдений за больными был очень коротким. Для сравнения у больных не выполнена повторная биопсия печени. Кроме того, этим больным УДХК назначали в не# больших дозах. Поэтому для окон# чательного заключения об эффек# тивности терапии необходимо продолжить наблюдения.
2.4. Эндоскопическое лечение
До введения современной усо# вершенствованной эндоскопиче# ской техники дилатации желчного протока и стентирования основных стриктур у больных ПСХ осуществ# лялись попытки промывания желч# ных путей кортикостероидами с по# мощью назобилиарного ороше# ния. В рандомизированном плаце# боконтролируемом исследовании положительный эффект от этой процедуры не доказан, но были предложены новые эндоскопиче# ские подходы в лечении ПСХ.
У 15–20% больных ПСХ боль# шие («доминантные») стриктуры развиваются во внепеченочных желчных путях, у 30% могут сфор# мироваться внутрипеченочные камни. Применение УДХК может привести к увеличению доли боль# ных, у которых развиваются «доми# нантные» стриктуры.
Stiehl и соавт. проследили в ди# намике 106 больных ПСХ (в сред# нем в течение 5,2 года) и обна# ружили на фоне лечения УДХК по 8,8–17,4 мг/(кг·сут) развитие доминирующего стеноза у 39% больных.
Эндоскопическое лечение включает сфинктерэктомию, бал# лонноградуированную дилатацию с помощью катетера, стентирова# ние и (или) назобилиарный дренаж. Эндоскопический подход показан
только отдельным больным с «до# минантными» стриктурами.
Эти стриктуры, обычно распо# ложенные в 2 см от бифуркации, можно достигнуть с помощью спе# циального прибора. Описанное исследование выполняется только в специализированных центрах. Осложнения встречаются у 7–45% больных и обычно умеренно выра# жены. Тем не менее одним из до# стоинств эндоскопической терапии считается возможность с ее помо# щью отсрочить развитие злокаче# ственной опухоли желчевыводящих путей, что оправдывает риск хи# рургического вмешательства.
Кроме того, у 75–80% больных после эндоскопического вмеша# тельства наблюдается положитель# ная динамика биохимических пока# зателей. Имеются данные о том, при «доминантных» стриктурах по# сле эндоскопической терапии уве# личивается выживаемость пациен# тов без трансплантации печени, особенно с выраженными стадия# ми болезни.
Baluyut и соавт. оценивали вы# живаемость 63 больных ПСХ после эндоскопической терапии. Отда# ленные наблюдения после опера# ции продолжались в среднем 34 мес. Данные реальной выживаемо# сти они сравнивали с расчетными показателями, вычисляемыми по Mayo Risk Score. Отмечено досто# верное увеличение выживаемости: 83 и 65% соответственно.
Указанное исследование кри# тиковали за использование пока# зателей уровня билирубина для оценки величины Mayo Risk Score до дилатации, тем самым авторы завышали стадию поражения пече# ни. Однако результаты исследова# ния совпадают с данными Stiehl и соавт., наблюдавших увеличение выживаемости больных при соче# танном применении УДХК и эндо# скопического лечения, чем при на# значении только одной УДХК.
В этой популяции пятилетняя вы# живаемость после первой эндоско# пической операции составляла 100% при II стадии болезни, 72% – при III и 50% – при IV. Приведен#
ные результаты следует признать очень хорошими, поскольку боль# ным с большими стриктурами при отсутствии улучшения обструкции целесообразна ОТП.
2.5. Хирургическое лечение
Ahrendt и соавт. опубликовали результаты эндоскопического и хи# рургического лечения, включая ОТП больных ПСХ, наблюдавших# ся в госпитале Джона Гопкинса в 1980–1995 гг. У 50 больных резе# цирован внепеченочный проток, из них у 40 в сочетании с резекци# ей бифуркационного участка внутрипеченочного тракта.
У 40 человек цирроза печени не было, и операционная леталь# ность составила 2,5%. В целом вы# живаемость больных в течение 1 года, 3 и 5 лет составила соот# ветственно 86, 84 и 76%. В под# группе больных без цирроза соот# ветствующие показатели выживае# мости были выше и равнялись соот# ветственно 95, 92 и 85%. Эти дан# ные о выживаемости оказались лучше, чем у больных без цирроза, которым проводилось только эндо# скопическое лечение.
Выживаемость без ОТП боль# ных с низким и высоким риском (вы# числяемым в соответствии с их мультицентрической количествен# ной оценкой) была выше после хи# рургического лечения, чем пациен# тов, получавших только консерва# тивную терапию.
По данным Ahrendt и соавт., у 25 больных диагностирована хо# лангиокарцинома, из них у 9 вы# полнены хирургическое обследо# вание и резекция опухоли, у 4 – ОТП, у 5 – резекция внепеченоч# ного желчного протока и бифурка# ционного участка внутрипеченоч# ного тракта в сочетании (или без) с гепатэктомией или удалением ле# вой доли печени. У 16 человек при# менялось паллиативное лечение. У 9 больных после резекции выжи# ваемость в течение 1 года, 3 и 5 лет составила 56, 30 и 15% соответственно.
Р е д а к ц и о н н а я
9
Р е д а к ц и о н н а я
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 6, 2004 |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|||||
2.6. Трансплантация |
|
жизни больных с диагнозом холан# |
Рецидив ПСХ после трансплан# |
|||||
печени при ПСХ |
|
гиокарциномы не отличается от та# |
тации |
печени |
наблюдается у |
|||
|
|
|
ковой при ПСХ без опухолевого |
8–20% больных. Сотрудники кли# |
||||
ОТП |
считается радикальным |
процесса. |
|
ники |
Mэйо изучали возможные |
|||
методом лечения ПСХ. Показани# |
Для ответа на вопрос, почему |
факторы риска рецидива ПСХ. По |
||||||
ем служит конечная стадия болез# |
малигнизация желчевыводящих пу# |
их данным, развитие рецидива не |
||||||
ни (выраженный холестаз, порталь# |
тей чаще встречается при ПСХ |
связано с возрастом, полом, ра# |
||||||
ная гипертензия, спонтанный бак# |
(частота рака варьирует от 10 до |
нее выполненными операциями на |
||||||
териальный перитонит) или низкое |
30%), Nashan и соавт. попытались |
желчных путях, хирургической тех# |
||||||
качество жизни, выражающееся в |
определить |
оптимальные сроки |
никой, числом эпизодов отторже# |
|||||
неподдающемся лечению сильном |
ОТП при ПСХ. С этой целью у |
ния трансплантата, ВИЧ#инфици# |
||||||
зуде или остеопорозе. |
|
48 больных после ОТП использо# |
рованием или лимфоцитотоксиче# |
|||||
Убедительных данных, свидетель# |
вали модель выживаемости, разра# |
ским эффектом. Из числа больных с |
||||||
ствующих о том, что лечение влияет |
ботанную в клинике Mэйо и пред# |
рецидивом ПСХ у 92% выявлен ЯК, |
||||||
на сроки применения ОТП, нет. Тем |
ложенную в качестве показаний |
у 76% – без рецидива (различие |
||||||
не менее использование эндоскопи# |
для трансплантации. У 10 больных |
статистически недостоверно). |
||||||
ческих процедур при «доминантных» |
с малигнизацией желчевыводящих |
|
|
|
||||
стриктурах может быстро облегчить |
путей величина Mayo Risk Score |
2.7. Общее заключение |
||||||
холестаз или временно приостано# |
была выше 4. Частота этих опухо# |
|||||||
|
|
|
||||||
вить прогрессирование. |
|
лей резко возрастала при сумме |
Общепринятого лечения ПСХ |
|||||
Отдаленные результаты ОТП |
баллов выше 4,4. Авторы считают, |
не существует. По данным рандо# |
||||||
при ПСХ считаются хорошими, и |
что всем больным ПСХ с суммой |
мизированных исследований, пер# |
||||||
пятилетняя выживаемость |
состав# |
баллов выше 4 показана ОТП. |
спективные результаты получены |
|||||
ляет 73–100%. Результат |
значи# |
Представляют интерес матери# |
при применении больших доз УДХК. |
|||||
тельно хуже у больных с холангио# |
алы, свидетельствующие о том, что |
Но этот метод не может быть реко# |
||||||
карциномой: до применения транс# |
ранее выполненные абдоминаль# |
мендован для широкого использо# |
||||||
плантации выживаемость в течение |
ные операции, за исключением хо# |
вания в клинической практике. |
||||||
1 года и 6 лет была равной 30 и 0% |
лецистэктомии, ассоциировались с |
В |
настоящее время лечение |
|||||
соответственно. Однако прогноз у |
увеличением частоты посттранс# |
ПСХ |
носит |
преимущественно |
||||
больных |
с холангиокарциномой, |
плантационной внутрибольничной |
симптоматический характер. При |
|||||
выявляемой случайно при опера# |
летальности. Эта информация ука# |
соответствующих показаниях оно |
||||||
ции, остается дискутабельным. |
зывает на |
важность выявления |
включает эндоскопическую тера# |
|||||
В некоторых сообщениях отме# |
больных с оптимальными показа# |
пию или хирургические методы. |
||||||
чается, |
что продолжительность |
ниями к ОТП. |
|
|
|
10