6 курс / Гастроэнтерология / Наглядная_детская_гастроэнтерология_и_гепатология

-напряжение брюшной стенки;

-наличие или отсутствие перитонеальных симптомов.

Сначала проводят пальпацию кишечника и желудка, затем - печени и селезенки, обследуют болевые зоны и точки, пузырные симптомы.

Кишечник: определяют форму, размер, консистенцию, подвижность, болезненность, наличие урчания. Определив месторасположение большой кривизны желудка, а также наличие болезненности в собственно эпигастральной и пилородуоденальной зонах, оценивают поперечно-ободочную кишку.

Печень: определяют размеры по отношению к реберной дуге, поверхность (гладкая, бугристая), нижний край по форме (острый, тупой), консистенцию (мягкоэластическая, умеренно плотная, очень твердая), наличие болезненности.

Печень у детей пальпируется до 5-7 лет (рис. 1-13), мягкоэластической консистенции, при исследовании в этом возрасте используется только методика по Н.Д. Стражеско.

Болевые точки и симптомы отражены в табл. 1-4 и на рис. 1-14.

Рис. 1-13. Расположение печени относительно правого края реберной дуги: а - у детей младше 2 лет; б - у детей с 2-4 до 5-6 лет; в - у детей старше 7 лет

Таблица 1-4. Пузырные симптомы

Поджелудочная железа сложна для пальпации из-за топографического расположения, поэтому при ее патологии выявляют болевые панкреатические зоны и точки (см. рис. 1- 14).

Рис. 1-14. Панкреатические точки и зоны

Ввиду топографической близости селезенки к ЖКТ проводят ее пальпацию, определяя размеры, болезненность, плотность (консистенцию), форму, подвижность. Больной лежит на спине; левой рукой врач фиксирует левое подреберье, а правой, начиная снизу, проводит пальпацию, при этом постепенно смещает пальцы снизу вверх, пытаясь определить нижний ее полюс (рис. 1-15, а).

Можно пропальпировать селезенку в положении больного на правом боку, при этом достигается максимальное расслабление брюшного пресса и селезенка сильнее смещается кпереди.

В норме селезенка не пальпируется, ее определение свидетельствует об увеличении не менее чем в 1,5-2 раза.

Перкуссия и аускультация живота. Верхние границы печени оценивают по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям, которые соответствуют нижней границе правого легкого. Перкуторные размеры печени указаны в табл. 1-5. Для определения размеров селезенки (табл. 1-6) применяют тихую перкуссию, которую ведут от края реберной дуги непосредственно по Х ребру (поперечнику), затем по задней подмышечной линии (длиннику).

Наличие жидкости в брюшной полости (асцита) определяют методами флюктуации и перкуссии (рис. 1-15, б).

Рис. 1-15. Методика пальпации селезенки (а). Выявление асцита методом перкуссии (б)

Таблица 1-5.

Границы печени по линиям у детей до 5 и старше 5 лет (по М.Г. Курлову)

Таблица 1-6. Перкуторные размеры селезенки, см

Методом аускультации определяют размеры желудка, перистальтику кишечника (оживление, отсутствие). Звонкие кишечные шумы - ранний признак механической непроходимости.

Характеристика стула, обследование ануса. Осмотр ануса проводят сразу после рождения для выявления его атрезии. Ректальное обследование (пальцевое обследование ануса и конечной части прямой кишки) показано для исключения хирургической патологии (инвагинации), при подозрении на трещину заднего прохода, особенно после травмы. Оценку стула проводят на конечном этапе обследования ребенка методами опроса и осмотра, с их помощью выявляют частоту, характер каловых масс (цвет, консистенцию, запах, примеси) (табл. 1-7).

Таблица 1-7. Характеристика стула здоровых детей

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Клинический анализ крови.

•Полный анализ мочи, α-амилаза мочи.

•Полный анализ кала, исследования на гельминтозы, лямблиоз и амебиаз, соскоб на энтеробиоз, определение эластазы-1 в кале.

•Бактериологический посев и исследование кала на дисбактериоз.

•Группа крови и резус-фактор.

•Биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ), билирубин (общий, прямой и непрямой), ЩФ, холестерин, липопротеины высокой и низкой плотности, триглицериды, тимоловая проба, проба Вальтмана, С-реактивный белок, α-амилаза, липаза, трипсин, α-1-антитрипсин и др.

•24-часовая рН-метрия пищевода, внутриполостная рН-метрия желудка (или желудочное зондирование).

•Электрогастродуоденография, клапанная манометрия.

•Диагностика инфекции H. pylori (HP).

•Дуоденальное зондирование.

•Исследования переваривающей, всасывательной функций кишки: нагрузочные пробы

смоно- и дисахаридами, активность энтерокиназы, ЩФ в кишечном соке и кале и др.

•Кальпротектин фекальный (белок, продуцируемый нейтрофилами слизистой оболочки кишечника).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов ЖКТ и печени.

•Эндоскопическое исследование: эзофагогастродуоденоеюноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия с морфологическим и гистологическим изучением биоптата.

•Рентгенография органов пищеварения: обзорная и рентгеноконтрастная.

•Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ).

•Комбинированные методы, включая биопсию органов ЖКТ и печени.

Лабораторные исследования

При заборе капиллярной крови (рис. 1-16, а) для лабораторных исследований стерильным автоматическим ланцетом, предназначенным для новорожденных и детей, требуется минимальное количество крови. Для детей существуют специальные вакуумные системы для забора крови с модификацией иглы в виде бабочки, которая позволяет руке ребенка двигаться, они дают возможность брать минимальное количество крови. Например, для клинического анализа необходимо всего лишь 200 мкл крови.

Белки в плазме крови у плодов и детей содержатся в меньшей концентрации, чем у взрослых, характерно иное соотношение белковых фракций. У детей первого года жизни содержание альбуминов достигает 66-76% общего белка (у взрослых - в среднем около 64%), но абсолютного увеличения количества альбуминов в плазме в этом возрасте не наблюдается, так как общая концентрация белков невелика. Также и общая концентрация аминокислот в крови у детей первых лет жизни на 35% ниже, чем у взрослых.

У новорожденных отмечается относительно более высокий уровень γ-глобулинов. Это обусловлено, вероятно, тем, что γ-глобулины проходят через плацентарный барьер и плод получает их от матери. После рождения происходит расщепление полученных от матери γ-глобулинов, уровень их снижается, достигая минимума к 3 мес. Затем количество γ- глобулинов постепенно увеличивается и достигает нормы взрослых к 2-3 годам. Содержание α- и β-глобулинов в плазме крови у новорожденных как в абсолютном, так и в относительном выражении ниже, чем у взрослых. Постепенно концентрация этих фракций возрастает и к концу первого года жизни достигает уровня, характерного для взрослых. Вместе с тем начиная со 2-го месяца и до конца первого года жизни концентрация α-глобулинов превышает норму взрослых. Изменения белковых фракций при патологиях представлены на рис. 1-16, б.

Рис. 1-16. Забор капиллярной крови (а); белковые фракции и их изменения (б)

Основные биохимические синдромы, возникающие при различных патологиях и характеризующие функции печени, обобщены в табл. 1-8.

Таблица 1-8. Биохимические синдромы при патологии печени

Окончание табл. 1-8

Для диагностики заболеваний ЖКТ оценка анализа кала (табл. 1-9; рис. 1-17) нередко дает врачу основную информацию.

Рис. 1-17. Микроскопическое исследование кала (нативные препараты, исследование крахмала и йодофильной микрофлоры с окрашиванием раствором Люголя)

Таблица 1-9. Показатели копрограммы (микроскопии) у здоровых детей

Окончание табл. 1-9