6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (49)

мутаций не только с точки зрения выявления рака или определения его стадии, но и для прогнозирования тяжести течения заболевания или коррекции лекарственной терапии. Предполагается, что обнаружение патогенных соматических мутаций в TP53 потенциально ведет к более инвазивному росту опухоли. Результаты мета-анализа по 3583 случаям РТК, зарегистрированным в междуна-

родной базе данных «CRC-p53’ International Collaborative Study Database» свидетельствуют о корреляции патогенных вариантов мутаций в гене TP53 с плохим клиническим прогнозом, в частности с метастазированием опухоли в лимфатические узлы (p=0,02) [15]. Опубликованы и результаты первых экспериментальных работ, подтверждающих эти данные [19, 22]. Поиск ассоциаций между соматическими мутациями и эффективностью различных схем лекарственной противоопухолевой терапии при РТК пока дает противоречивые сведения [14]. Возможно, что более информативным в этом отношении будет анализ не соматических, а геномных мутаций в генах, кодирующих транспортные белки, мишени лекарственных препаратов и ферменты системы детоксикации (цитохромы P450, глутатионтрансферазы).

Заключение

В ходе проведенного нами исследования детально охарактеризован спектр патогенных соматических мутаций в генах APC, k-Ras и TP53 у российских пациентов со злокачественными и доброкачественными новообразованиями ТК, воспалительными заболеваниями кишечника и у лиц контрольной группы. Выявление патогенных вариантов мутаций только в клинических группах с аденокарциномами, аденомами или гиперпластическими полипами указывает на высокую

Список литературы

1.Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г.

//Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2007. – Т. 18, № 2 (прил. 1).

2.Погода Т.В., Маршева О.В., Костин П.А. и др. Ассоциация гаплотипов гена интерлейкина 10 с риском развития онкологических заболеваний // Бюлл. эксп. биол. мед. – 2007. – Прил. 2. – С. 8–12.

3.Сазонова М.А., Казубская Т.А., Корчагина Е.Л. и

др. Анализ соматических мутаций гена K-Ras при аденокарциноме толстой кишки и поджелудочной железы

//Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2005. – № 3–4. – С. 16–22.

4.Andreyev H.J., Tilsed J.V., Cunningham D. et al. K-Ras mutations in patients with early colorectal cancers

//Gut. – 1997. – Vol. 41, N 3. – P. 323–329.

5.Bazan V., Migliavacca M., Zanna I. et al. Specific codon 13 K-Ras mutations are predictive of clinical out­ come in colorectal cancer patients, whereas codon 12 K-Ras mutations are associated with mucinous histotype // Ann. Oncol. – 2002. – Vol. 13, N 9. – P. 1438–1446.

специфичность анализа таких мутаций в качестве диагностических маркеров по отношению к новообразованиям ТК. При этом 13 из 50 обнаруженных нами мутаций в генах APC и TP53 ранее не были опубликованы.

Показанная диагностическая чувствительность метода в 56–58% при специфичности 100% может быть достигнута при анализе лишь двух из трех исследованных генов – APC и k-Ras. Тем не менее включение в аналитическую панель гена TP53 может быть информативно для дифференциальной диагностики новообразований ТК и прогнозирования особенностей течения заболевания.

Полученные нами данные свидетельствуют о высоком диагностическом потенциале исследованных генетических маркеров. На сегодняшний день анализ патогенных соматических мутаций генов APC, k-Ras и TP53 в клиническом материале, полученном в ходе эндоскопического обследования пациентов с подозрением на РТК, наряду с гистологическим и цитологическим методами может существенно улучшить выявляемость колоректального рака. В связи с этим особенно перспективной и актуальной представляется задача разработки неинвазивных методов анализа таких генетических вариантов, основанных на исследовании кала у пациентов с РТК.

Настоящая работа выполнена в рамках государственного контракта № 06/1110 от 04.09.2007 «Применение системного подхода

для поиска и валидации новых молекулярных маркеров колоректального рака» подпрограммы «Онкология» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 годы)».

6.Calistri D., Rengucci C., Seymour I. et al. K-RAS, p53 and BRAF gene mutations and aneuploidy in sporadic colorectal cancer progression // Cell Oncol. – 2006. – Vol. 28, N 4. – P. 161–166.

7.Chan T.L., Zhao W., Leung S.Y. et al. Cancer Genome Project. BRAF and K-RAS mutations in colorectal hyperplastic polyps and serrated adenomas // Cancer Res. – 2003. – Vol. 63. – P. 4878–4881.

8.Culotta E., Koshland D.E.Jr. p53 sweeps through cancer research // Science. – 1993. – N 262 (5142). – P. 958– 1961.

9.Davies H., Bignell G.R., Cox C. et al. Mutations of the BRAF gene in human cancer // Nature. – 2002. – N 417 (6892). – P. 949–954.

10.Fearon E.R., Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis // Cell. – 1990. – Vol. 61. – P. 759–767.

11.Heinzlmann M., Lang S.M., Neynaber S. et al. Screening for p53 and K-Ras mutations in whole-gut lavage in chronic inflammatory bowel disease // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2002. – Vol. 14, N 10. – P. 1061–1066.

12.http://www.umd.be.

13.http://www-p53.iarc.fr/index.html.

14.Iacopetta B. TP53 mutation in colorectal cancer // Hum. Mutat. – 2003. – Vol. 21, N 3. – P. 271–276.

15.Iacopetta B. et al. Functional categories of TP53 mutation in colorectal cancer: results of an International Collaborative Study // Ann. Oncol. – 2006. – Vol. 17, N 5. – P. 842–847.

16.Jeon C.H., Lee H.I., Shin I.H., Park J.W. Genetic alterations of APC, K-Ras, p53, MSI, and MAGE in Korean colorectal cancer patients // Int. J. Colorectal Dis. – 2008. – Vol. 23, N 1. – P. 29–35.

17.Kann L. Han J., Ahlquist D. et al. Improved marker combination for detection of de novo genetic variation and aberrant DNA in colorectal neoplasia // Clin. Chem. – 2006. – Vol. 52, N 12. – P. 2299–2302.

18.Lindblom A. Different mechanisms in the tumorigenesis of proximal and distal colon cancers // Curr. Opin. Oncol. – 2001. – Vol. 13. – P. 63–69.

19.Molleví D.G., Serrano T., Ginestà M.M. et al. Muta­ tions in TP53 are a prognostic factor in colorectal hepatic metastases undergoing surgical resection // Carcino­ genesis. – 2007. – Vol. 28, N 6. – P. 1241–1246.

20.Oliveira C., Velho S., Moutinho C. et al. K-RAS and BRAF oncogenic mutations in MSS colorectal carcinoma

progression // Oncogene. – 2007. – Vol. 26, N 1. –

P. 158–163.

21.Powell S.M., Zilz N., Beazer-Barclay Y. et al. APC mutations occur early during colorectal tumorigenesis // Nature. – 1992. – N 359 (6392). – P. 235–237.

22.Vidaurreta M., Maestro M.L., Sanz-Casla M.T. et al. Colorectal carcinoma prognosis can be predicted by alterations in gene p53 exons 5 and 8 // Int. J. Colorectal Dis. – 2008. – [Epub ahead of print].

23.Vogelstein B., Fearon E.R., Hamilton S.R. et al. Genetic alterations during colorectal-tumor development // N. Engl. J. Med. – 1988. – Vol. 319, N 9. – P. 525– 532.

24.Winther K.V., Bruun E., Federspiel B. et al. Screening for dysplasia and TP53 mutations in closed rectal stumps of patients with ulcerative colitis or Crohn disease //

Scand. J. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 39, N 3. – P. 232–237.

25. Yuen S.T., Davies H., Chan T.L. et al. Similarity of the phenotypic patterns associated with BRAF and K-RAS mutations in colorectal neoplasia // Cancer Res. – 2002. – Vol. 62. – P. 6451–6455.

Цель обзора. Дать характеристику антибактериальных препаратов, которые могут быть использованы для эрадикации H. pylori.

Последние данные литературы. Антибиотики,

наряду с антисекреторными средствами (ингиби-

торами протонной помпы – ИПП), являются обя-

зательным компонентом схем эрадикационной терапии H. pylori-ассоциированных заболеваний. Высокая эффективность схем первой линии, включающих ИПП, амоксициллин и кларитромицин, доказана в многочисленных рандомизированных клинических испытаниях, мета-анализах этих испытаний и закреплена международными консенсусами (Маастрихтские соглашения I–III). Компоненты схемы в том числе обладают синергичным эффектом: при совместном применении кларитромицина

иомепразола концентрация последнего в крови

ивремя его полувыведения увеличиваются. При одновременном приеме с омепразолом отмечаются также аналогичные изменения фармакокинетики у кларитромицина в виде линейного увеличения его концентрации и активного метаболизма в слизистой оболочке желудка и желудочной слизи.

Заключение. Эффективность применения данного лечения, подтверждаемая высоким, более 80%, уровнем эрадикации H. pylori, безопасностью

ихорошей переносимостью, обусловлена синергизмом между компонентами схемы, в первую очередь между ИПП и кларитромицином.

Ключевые слова: H. pylori, антибиотики, ингибиторы протонной помпы, резистентность.

The aim of review. To present characteristics of antibiotics, applicable for H.pylori eradication.

Recent literature data. Antibiotics, along with antisecretory drugs (proton pump inhibitors – PPI), are obligatory components of eradication modes for H. pylori-associated diseases. High efficacy of the first line algorithms including PPIs, amoxicillin and clarithromycin, is proved by a number of randomized clinical tests, metaanalyses of these tests and established by the international consensus meetings (Maastricht consensus I–III). Components of this mode have synergetic effect: at combined application of clarithromycin and omeprazole blood concentration of the latter and its half-life time increase. At concurrent intake of omeprazole clarithromycin shows similar changes of pharmakokinetics that is liner increase of concentration and active metabolism in stomach mucosa and gastric mucus.

Conclusion. Efficacy of this treatment, confirmed by high, over 80%, H. pylori eradication rate, safety and good tolerability, is caused by synergism between components of the mode, first of all between PPI and clarithromycin.

Key words: H. pylori, antibiotics, proton pump inhibitors, resistance.

терной терапии, причем их положительное влияние на течение и прогноз указанных заболеваний доказано в многочисленных рандомизированных клинических испытаниях, мета-анализах этих испытаний и закреплено международными консенсусами (Маастрихт I–III) [5, 10].

Для проведения эрадикационной терапии применяются стандартные комбинации антибиотиков из основной и резервной групп антибактериальных средств (табл. 1). Говоря о требованиях к «идеальным» препаратам, предназначенным для антигеликобактерного лечения, их можно сформулировать следующим образом:

–идеальный антимикробный агент должен обладать ограниченным спектром действия, стабильностью и активностью в любой рН-среде желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (кислой, нейтральной и даже слабощелочной), способностью проникновения сквозь слой слизи без уменьшения антимикробных свойств – либо из просвета желудка, либо со стороны собственной пластинки;

–комбинация микробных агентов должна быть простой, высокоэффективной, дешевой, лишенной серьезных побочных действий и обеспечивать высокий процент эрадикации H. pylori.

В реалиях многие причины ограничивают выбор антибиотиков для включения их в схемы лечения. Среди основных можно назвать:

• избирательность влияния антибиотиков (даже одной группы) на рост и выживаемость

H. pylori;

•антибиотикорезистентность микроорганизма;

•побочные эффекты схем эрадикации;

•высокая стоимость лечения.

Предлагая комплекс лекарственных препаратов для рациональной эрадикационной терапии, исследователи учитывают разнообразные механизмы влияния существующих антибиотиков на H. pylori (табл. 2) как in vitro, так и в реальных условиях желудка и ДПК человека. Следует принимать во внимание, что в условиях агрессивной среды желудка, при наличии слизистого барьера, действие антибиотиков может существенно отличаться от такового в лабораторных условиях. Разработчиками комплексов для эрадикационной терапии учитываются не только основные механизмы действия на микробный агент, но и синергизм антибиотиков, кислотоустойчивость, создание благоприятной среды в желудке путем применения современных средств контроля желу-

дочной секреции (ингибиторы протонной помпы

– ИПП) и многие другие факторы.

За период, прошедший со времени принятия Маастрихтских соглашений II и III, подход к эрадикационной терапии при патологии, ассоциированной с пилорическим геликобактером, принципиально не изменился. Лечение следует начинать со схемы первой линии: ИПП в двойной дозе (в два приема – утром и вечером до еды), амоксициллин 2000 мг/сут в два приема и кларитромицин 1000 мг/сут в два приема во время еды в течение 7 дней. При ее неэффективности (отсутствие эрадикации Н. pylori через 4–6 нед после полной отмены антибиотиков и антисекреторных препаратов) повторять схему первой линии не рекомендуется. Это означает, что бактерия приобрела устойчивость к компонентам антибактериальной схемы, и пациенту назначается схема антигеликобактерной терапии второй

Таблица 1

линии: висмута трикалия дицитрат 480 мг/сут (по 120 мг 4 раза в день или в два приема по 240 мг утром и вечером), тетрациклин 2000 мг/сут (в четыре приема), метронидазол 1000 мг в два приема и ИПП в двойной дозе (в два приема) в течение 7 дней.

По рекомендациям Маастрихтского соглашения III терапия первой линии не претерпела существенных изменений, однако было определено, что кларитромицин и метронидазол могут быть назначены только если резистентность наиболее распространенных штаммов H. pylori в данном регионе к кларитромицину не превышает 15–20%, а к метронидазолу – 40%. В случае если уровень резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол) выше указанного, как имеет место

восновных регионах России, то их использование

всоставе эрадикационной схемы лечения нецелесообразно. Вместе с тем в отличие от данных, полученных Европейской группой по изучению Helicobacter в 1996 г., где во взрослой популяции уровень первичной резистентности H. pylori к макролидам (кларитромицин) составлял 7,6%,

вМоскве в то время штаммов, резистентных к этому антибактериальному препарату, выявлено не было. Относительный прирост количества штаммов H. pylori, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослого населения за первый год наблюдения составил 8%, за второй – 6,4%, за третий – 2,7%. В 2000 г. уровень устойчивости H. pylori к кларитромицину несколько снизился. Если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. – 16,6%. В 2001 г. наметилась тенденция к снижению резистентности H. pylori к этому антибиотику (13,8%), а затем – умеренное повышение с сохранением в настоящее время в основных регионах России уровня менее 20%, допускающего сохранение кларитромицина в эрадикационных схемах и составе рекомендаций к его широкому использованию для лечения заболеваний, ассоциированных с H. pylori.

вана эффективность и рентабельность 7-дневной схемы эрадикационной терапии, то последняя может продолжать применяться, тем более, что по отдельным опубликованным в последнее время сведениям эффективность 14-дневной схемы превышает 7-дневную всего на 4–5% [8].

Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации Н. pylori, следует определять чувствительность штамма бактерий ко всем антибиотикам, включенным в схемы терапии. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения расценивается как рецидив инфекции (а не реинфекция) и требует назначения более эффективной эрадикационной схемы.

Говоря о препаратах, входящих в состав схем первой и второй линий эрадикации, следует подчеркнуть особенности, позволяющие их эффективно использовать. Чем мы руководствуемся выбирая пенициллины (амоксициллин) при лечении инфекции H. pylori? Прежде всего тем, что амоксициллин характеризуется очень низким уровнем резистентности (описаны только единичные случаи) [2]. Амоксициллин (флемоксин солютаб, хиконцил, хеликоцин и др.) хорошо всасывается в желудочно-кишеч- ный тракт (ЖКТ), не раздражает слизистую оболочку желудка и редко вызывает диарею. Обладает широким спектром антимикробного действия, заключающемся в связывании с транспептидазами и карбоксипептидазами микробной клетки (пенициллинсвязывающими белками), их инактивации, вызывающей прекращение роста и гибель клеток (рис. 1).

Амоксициллин независимо от приема пищи полностью всасывается в кишечнике, легко проникая через тканевые барьеры. Главными преимуществами пенициллинов при лечении инфекции H. pylori являются стимуляция метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов и регулирование их хемотаксиса в ткани, а также

резистентности в тех или иных регионах не позволит применять препараты первой линии, в частности кларитромицин, по рекомендациям Маастрихтского соглашения III можно сразу приступать к терапии второй линии, состав которой остался прежним за исключением увеличения дозы метронидазола до 1500 мг/сут. В схемы второй линии введена также тройная терапия, включающая ИПП в стандартной дозе, амоксициллин 2000 мг/сут в комбинации с тетрациклином (2000 мг/сут) или фуразолидоном (400 мг/сут). Сроки лечения для снижения риска получения резистентных штаммов пилорического геликобактера рекомендовано пролонгировать до 14 дней, так как 14-дневная терапия на 12% эффективнее, чем 7-дневная. Однако, если качественными «локальными» исследованиями продемонстриро-

Основные свойства амоксициллина: кислотоустойчивость, хорошая всасываемость в кишечнике, биодоступность около 93%, высокая концентрация в плазме, редкие побочные эффекты со стороны ЖКТ, минимальная резистентность H. pylori. Его не следует сочетать с антибиотиками бактериостатического действия. Антацидные средства могут нарушать всасывание амоксициллина.

Макролиды – это кларитромицин (клацид, фромилид, кларбакт и др.), азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид, реницин). Кларитромицин – представитель группы макролидов (эритромицина) обладает бактерицидным и бактериостатическим действием. При его применении происходит ингибирование синтеза белка бактериальной рибосомы, что приводит к образованию неполноценных белковых молекул и гибели клетки (рис. 2). Кларитромицин почти полностью всасывается в кишечнике, биотрансформация препарата происходит в печени. Основные свойства кларитромицина: кислотоустойчивость, биодоступность 52–55%, хорошая переносимость, хорошее, за счет липофильности, проникновение в ткани, накопление в желудочном секрете, расширенный спектр активности в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных бактерий, самый активный из всех макролидов в отношении H. pylori, наличие синергизма с ингибиторами протонной помпы у 91% изученных штаммов микроорганизма.

В многочисленных работах, в том числе за последние годы [1, 4, 9, 12], показана высокая эффективность применения схем первой линии, включающих ИПП, кларитромицин и амоксициллин, для эрадикации H. pylori – 94% (рис. 3) [3]. Комбинация с метронидазолом сопровождается несколько меньшим уровнем эрадикации. Кларитромицину свойственна выраженная противовоспалительная активность, что очень важно для больных с сопутствующим гастродуоденитом.

По сравнению кларитромицина с азитромицином эффективность первого выше почти на 30%

Рис. 3. Уровень эрадикации H. pylori при использовании различных режимов терапии на основе кларитромицина [3].

ОКА – омепразол + кларитромицин + амоксициллин; КА – кларитромицин + амоксициллин; ОКМ – омепразол + кларитромицин + метронидазол; КМ – кларитромицин + метронидазол

[11]: 90% H. pylori подавляется минимальной концентрацией кларитромицина, а его биодоступность растет с увеличением дозы. Максимальная концентрация препарата достигается через 2–3 ч после его приема при периоде полувыведения 3–4 ч [1]. Учитывая, что кларитромицин и амоксициллин эффективны в отношении делящихся микроорганизмов, комбинация этих препаратов с ИПП необходима для обеспечения их антимикробной активности. Кроме того, поддержание с помощью эффективных ИПП рН в желудке >3 резко тормозит процесс деградации амоксициллина, кларитромицина и метронидазола, обеспечивая полноценную эрадикацию H. pylori.

Очень важным звеном в механизме синергизма кларитромицина и омепразола является наличие фармакокинетического взаимодействия данных препаратов, реализующегося на уровне изоферментов цитохрома р450. По выраженности ингибирования ферментной системы печени кларитромицин стоит на первом месте. Сам кларитромицин не влияет на кислотную продукцию, но через метаболизм омепразола его применение вызывает достоверное повышение степени ощелачивания желудка по сравнению с изолированным приемом ИПП [7]. При совместном применении кларитромицина и омепразола концентрация последнего в крови и время его полувыведения увеличиваются. Наблюдаются аналогичные изменения фармакокинетики и у кларитромицина, принимаемого одновременно с омепразолом, причем отмечается линейное увеличение концентрации кларитромицина и его активного метаболита в слизистой оболочке желудка и желудочной слизи. Так, исследованиями L. Gustavson и соавт. [7] установлено,

вавших повода для отмены лечения и проходивших самостоятельно по окончании курса терапии.

Комбинированный препарат пилорид (ранити- дин-цитрат висмута) – химическое соединение, обладающее антикислотным эффектом ранитидина и антигеликобактерным цитопротективным действием висмута, может предупреждать появление антибиотикорезистентных штаммов H. pylori в процессе лечения. Следует помнить, что поскольку пилорид используется в сочетании с антибиотиками, чаще с кларитромицином и амоксициллином или нитроимидазолом, то, по сути, он является средством квадротерапии. В материалах одного из последних мета-анализов [6] показана бόльшая эффективность по достижению максимального процента эрадикации от применения недельного курса пилорида в комплексе с кларитромицином и амоксициллином, чем после недельных курсов ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол или эзомепразол) в комбинации с теми же антибиотиками.

Успех эрадикационной терапии у больных с патологией, ассоциированной с пилорическим геликобактером, в большой степени зависит от резистентности микроорганизма к используемым антибиотикам. Резистентность к H. pylori подразделяется на первичную, которая всегда является следствием предшествующего лечения соответствующим антибиотиком в определенном регионе по другим нозологиям, и вторичную. Вторичная резистентность обусловлена приобретенной мутацией микроорганизма в процессе терапии.

Причины возникновения приобретенной резистентности у H. pylori следующие: увеличение количества пациентов, принимающих неадекватную антигеликобактерную терапию; низкие

Список литературы

1.Дехнич Н.Н., Козлов С.Н. Кларитромицин (клацид) – роль в эрадикации Helicobacter pylori-инфекции // Фарматека. – 2007. – № 13. – С. 1–6.

2.Захарова Н.В. Комбинированная схема эрадикации Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2006. – Т. 16, № 3. – С. 45–51.

3.Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. – М.: Медпрактика-М, 2003. – 412 с.

4.Подгорбунских Е.И., Маев И.В., Исаков В.А. Фро­ милид – обязательный компонент первой линии кислото­ зависимых заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 5. – С. 87–92.

5.Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной и

др. – М.: Литтерра, 2003.– С. 147.

6.Gisbert J.P., Gonzalez L., Calvet X. Systematic review and meta-analysis: proton pump inhibitor vs. ranitidine bismuth citrate plus two antibiotics in Helicobacter pylori eradication // Helicobacter. – 2005. – Vol. 10, N 3. – P. 157–171.

7.Gustavson L., Kaiser J.F., Edmonds A.L. et al. Effect of omeprazole on concentrations of claritromycin in plasma

дозы антибактериальных средств; короткие курсы лечения; неправильная комбинация препаратов в схеме; бесконтрольное использование антибактериальных средств в популяции по другим нозологиям.

Путями профилактики и преодоления резистентности H. pylori являются: адекватная терапия больных, которые лечатся впервые («стандартные» схемы); применение препаратов висмута или более мощных схем лечения у пациентов с резистентными штаммами (квадротерапия); семейная терапия (ликвидация взаимообмена резистентными штаммами); изменение стратегии лечения H. pylori-инфекции с использованием резервных антибиотиков, разработка и применение терапевтической вакцины.

Из схем резерва для проведения эрадикационной терапии в настоящее время предлагаются комбинации левофлоксацина (фуразолидона, рифампицина, рифабутина) с ИПП, амоксициллином и тетрациклином. Следует еще раз подчеркнуть, что введение в схему антигеликобактерной терапии препаратов висмута обеспечивает высокий процент преодоления резистентности H. pylori к используемым антибактериальным средствам.

Заключение

В настоящее время в нашей стране при пролонгации курса эрадикации до 10–14 дней, а также использовании эффективных антисекреторных средств, по-видимому, наиболее результативным и безопасным способом лечения геликобактерассоциированных заболеваний остается тройная терапия первой линии, включающая ИПП, амоксициллин и кларитромицин.

and gastric tissue at steady state // Antimicrob. Agents Chemother. – 1995. – Vol. 39, N 9. – Р. 2078–2083.

8.Kim B.G., Lee D.H., Ye B.D. et al. Comparison of 7-day and 14-day proton pump inhibitor-containing triple therapy for Helicobacter pylori eradication: neither treatment duration provides acceptable eradication rate in Korea // Helicobacter. – 2007. – Vol. 12, N 1 – P. 31–35.

9.Koivisto N.N., Rautelin H.J. Voutilainen M.E. Firstline eradication therapy for Helicobacter pylori in primary health care based on antibiotic resistance: results of three eradication regiments // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005. – Vol. 21, N 6. – P. 773–782.

10.Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Cur­ rent concepts in the management of Helicobacter pylori infection – The Maastricht III Consensus Report // Gut. – 2007 [Epub ahead of print].

11.Sullivan B. et al. Azithromycin is not effective for eradication of Helicobacter pylori // Am. J. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 97. – P. 2536–2539.

12.Wei-Hao Sun, Xi-Long Ou, Da-Zhong Cao et al. Efficacy of omeprazole and amoxicillin with either clarithromycin or metronidazole on eradication of Helicobacter pylori in Chinese peptic ulcer patient // World J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 11, N 16. – P. 2477–2481.

Цель исследования. Проведение анализа результатов восстановительных операций при двуствольных илео- и колостомах.

Материал и методы. В исследование включен 161 больной. Из них 80 пациентам вмешательство выполнено только на стомированном участке толстой кишки (1-я группа). У 81 больного осуществляли как устранение заболевания, приведшего

кнеобходимости формирования стомы, так и ее одновременную ликвидацию (2-я группа).

Результаты. Послеоперационная летальность в 1-й группе составила 1,25%, во 2-й группе отсутствовала. Несостоятельность межкишечного анастомоза (у 3 пациентов 1-й группы) развилась только при попытке сохранения задней стенки стомы. Общее количество раневых осложнений в месте существования стомы составило 4,9%.

Выводы. Выполнение одномоментного вмешательства с устранением заболевания, приведшего

кформированию стомы, с ее одновременной ликвидацией достаточно безопасно. Более предпочтительным является метод ликвидации двуствольной стомы с резекцией стомированной кишки и наложением циркулярного межкишечного анастомоза. Возможны одновременная коррекция апоневротического дефекта в месте стомы и формирование послеоперационного рубца с хорошим косметическим эффектом.

Ключевые слова: двуствольная стома, реабилитация, восстановительные операции.

Aim of investigation. To analyze results of the reconstructive surgery at double-barrel ileo-and colostomas.

Stuff and methods. Overall 161 patient were enrolled to original study. Of them 80 patients surgery was limited to the stoma part of the large intestine (1st group). For 81 patients elimination of the disease resulted in stoma formation was combined to concurrent liquidation of the stoma (2nd group).

Results. Postoperative mortality in the 1st group was 1,25%, and zero in the 2-nd group. The incompetence of interintestinal anastomosis (in 3 patients of the 1st group) has developed only at attempt to preserve the back wall of stoma. The total rate of wound-related complications in the site of stoma was 4,9%.

Conclusions. Simultaneous intervention with elimination of the disease, that caused development of a stoma, with its simultaneous liquidation is safe enough. The method of liquidation of double-barrel stoma with resection of stomated intestine and formation of circular interintestinal anastomosis is more preferable. Simultaneous correction of aponeurotic defect in the site of stoma and formation of postoperative scar with good cosmetic effect is also possible.

Key words: double-barrel stoma, rehabilitation, reduction operations.

Формирование двуствольной колоили илеостомы является основным вмешательством при необходимости прервать поток

содержимого по толстой кишке. Показания к этой операции возникают как в экстренных ситуациях с целью разрешения кишечной непроходимости или при нарушении целостности толстой кишки, так и при плановых вмешательствах – необходимость

защиты илеоили колоректальных анастомозов при повышенном риске их несостоятельности.

Несмотря на кажущуюся относительную простоту операций, направленных на ликвидацию двуствольной кишечной стомы и восстановление непрерывности кишечного тракта, некоторые аспекты таких вмешательств являются дискуссионными. Так, неоднозначно рассматривается