6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (59)

Обмен опытом

2, 2010

.ru

Б

-vesti

2, 2010

Обмен опытом

ными и вторичными расстройствами двигательной

функции пищевода, дифференциальную диагнос-

тику при болях в грудной клетке некардиогенного

происхождения, выявить дефекты перистальтики

перед

проведением антирефлюксной

хирургии

и после оперативного вмешательства, оценить

эффективность проводимого лечения.

Манометрия является вспомогательным мето-

дом при проведении суточной рН-метрии пищево-

да, так как наиболее точное определение уровня

НПС возможно именно при манометрическом

исследовании.

В диагностике ГЭРБ «золотым стандартом»

является 24-часовая (или 48-часовая) рН-метрия.

Рис. 14. Схема проведения совместной импедансо- и

Данные,

полученные

при

этом исследовании,

позволяют выработать

тактику

индивидуально-

рН-метрии пищевода человека

В пищевод вводится зонд толщиной около 2 мм, на

го лечения для пациента. В динамике возможно

котором с интервалом 2 см расположены электроды

также осуществлять контроль за эффективностью

для измерения импеданса и датчик рН. Появление

проводимой антисекреторной терапии.

ГЭР обнаруживают с помощью импедансометрии, а

В

спорных случаях в

постановке

диагно-

уровень рН в болюсе рефлюктата определяют с помо-

за могут

помочь результаты

импедансометрии

щью датчика рН (данные D.O. Castell)

– информативного метода исследования, который

Заключение

дает возможность определить давление в пищево-

де, физические свойства рефлюктата (газ, жид-

Таким образом, нарушения моторики пищевода

кость, смешанный), наблюдать движение болюса

могут быть выявлены с помощью различных мето-

по пищеводу.ruбез применения рентгенологического

дов – рентгенологического, сцинтиграфии, мано-

метода и облучения пациента. При выборе тактики

метрии, импедансометрии, манометрии высокой

лечения важно установить тип рефлюкса, особен-

разрешающей способности. В настоящее время

но в случаях резистентности симптомов ГЭРБ к

информативным и доступным для врача методом

лечению ингибиторами протонной помпы.

диагностики является манометрический. Изучение

Определение свойств рефлюктата и парамет-

-vesti

двигательной функции пищевода позволяет: полу-

ров перистальтики пищевода необходимо для

чить данные о внутрипросветном давлении, коор-

установления этиологии и патогенеза ГЭРБ, что

.m

позволит назначить пациенту необходимое именно

динации и моторике мышц пищевода, провести

дифференциальную диагностику между первич-

ему лечение.

www

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

83

Дискуссия

2, 2010

(reflections, blown together by Rome crit

ria III)

A.A. Sheptulin

-vesti

.m

Цель публикации. Показать противоречиво

The aim of publication. To demonstrate contradic-

освещаемые вопросы соотношения понятий «хрони-

tory issues of interrelation of «chronic gastritis» (CG)

ческий гастрит» (ХГ) и «функциональная диспепсия»

and «functional dyspepsia» (FD) concepts.

(ФД).

Original positions. Notwithstanding what at the

Основные положения. Несмотря на то что у

majority of FD patients have the signs of concomitant

www

CG, foreign doctors do not use this diagnosis in clinical

большинства больных ФД отмечается картина

сопутствующего ХГ, зарубежные врачи в клиничес-

practice. On the contrary, in such cases the Russian

кой практике этот диагноз не используют. Напротив,

doctors prefer to diagnose CG. Combination of speci-

российские врачи предпочитают в таких случаях ста-

fied diagnoses is most justified, which allows to esti-

вить диагноз ХГ. Наиболее оправданной представ-

mate severity of morphological changes of mucosa

ляется комбинация указанных диагнозов, которая

of the stomach, to establish basic pathophysiological

позволяет оценить выраженность морфологических

mechanisms of development of dyspeptic complaints,

изменений слизистой оболочки желудка, установить

to determine optimal management approach.

основные патофизиологические механизмы возник-

Conclusion. The problem of mutual relations

новения симптомов диспепсии, определить опти-

between FD and CG has debatable character and

мальную тактику лечения.

deserves wide discussion.

Заключение. Проблема взаимоотношений

Key words: chronic gastritis, functional dyspepsia,

между ФД и ХГ носит дискуссионный характер и

Rome criteria.

заслуживает широкого обсуждения.

Ключевые слова: хронический гастрит, функци-

ональная диспепсия, Римские критерии.

84

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

2, 2010

Дискуссия

риведенная выдержка из диалога с врача-

характер и более или менее подробно пересказы-

ми-терапевтами – а именно к ним первона-

вают Римские критерии, обновляющиеся с завид-

Пчально попадает основная часть больных

ной регулярностью и в подавляющем большинстве

функциональной диспепсией (ФД) – показывает,

случаев (за исключением работ Я.С. Циммермана)

с какими трудностями вот уже на протяжении

[4] не содержат критических оценок, хотя упо-

двух десятилетий прокладывает путь к умам

мянутые критерии не являются идеальными и их

практикующих врачей концепция о функциональ-

недостатки видны невооруженным глазом.

ных расстройствах желудка и двенадцатиперстной

Из чего исходили авторы Римских критериев I

кишки.

(1988), вводя вместо привычного тогда диагноза

Не секрет, что понятие «хронический гастрит»

«хронический гастрит» диагноз «функциональ-

(ХГ) в конце прошлого века исчезло в зарубежной

ная диспепсия» [9]? Из того, что хронические

гастроэнтерологии как клинический диагноз. Едва

воспалительные изменения слизистой оболочки

ли кому удастся найти за последние 20–30 лет

желудка сами по себе не являются – вопре-

хотя бы одну работу, опубликованную в зару-

ки давно устоявшемуся мнению – причиной

бежных журналах (за исключением японских),

возникновения

диспептических

расстройств.

которая была посвящена оценке клинических

Опираясь на этот вывод, позже подтвержденный

симптомов ХГ. Этим диагнозом за рубежом опе-

ставшими уже хрестоматийными исследованиями

рируют сейчас только морфологи, характеризуя

N.J. Talley [10], известный немецкий гастроэнте-

выраженность и

прогрессирование

структурных

ролог M. Classen метко назвал диагноз ХГ «маль-

изменений слизистой оболочки желудка (в кон-

чиком для битья» («Prügelknabe»), имея в виду,

тексте инфекции H. pylori). Если же говорить о

что этот распространенный клинический диагноз

клиницистах-гастроэнтерологах, то они в своих

автоматически ставится во всех тех случаях, когда

работах применяют в аналогичных ситуациях

врач не может объяснить происхождение у боль-

термин «функциональная диспепсия», несмотря

ного диспептических симптомов [6].

на наличие у таких пациентов эндоскопически и

Хотя ХГ и обнаруживается у большинства

-vesti

гистологически подтвержденных признаков ХГ.

больных.ФДru, он столь же часто выявляется у

Обратная картина сложилась в нашей стране.

лиц, не предъявляющих никаких жалоб, а умень-

Российские врачи стационаров и поликлиник тер-

шение активности процесса после проведения

мин «функциональная диспепсия» почти никогда

эрадикации H. pylori лишь в незначительном

не используют, и диагноз «хронический гастрит»

проценте

наблюдений приводит

к

исчезновению

.m

симптомов диспепсии [7]. Не случайно поэтому

остается в терапевтической и гастроэнтерологичес

кой практике одним из наиболее популярных

современные классификации хронического гастри-

Легче

всего было бы обвинить

отечествен-

та («Сиднейская», 1990; «Хьюстонская», 1994) не

www

содержат оценку клинических проявлений.

ных врачей в нежелании активно воспринимать

новые веяния современной гастроэнтерологичес-

В 1998 г. в ходе крупного международного

кой науки. Однако глубокий анализ показывает,

симпозиума, проходившего в Риме и посвящен-

что не все обстоит так просто и что в данной

ного принятию очередных Римских критериев II

проблеме скрыт целый ряд подводных камней.

функциональных расстройств желудочно-кишеч-

Действительно, при замене клинического диагноза

ного тракта, автору этих строк удалось пооб-

«хронический гастрит» диагнозом «функциональ-

щаться с основоположником современной концеп-

ная диспепсия» у врача сразу возникает несколь-

ции о функциональных гастроэнтерологических

ко принципиальных вопросов. «Что, диагноз ХГ

заболеваниях американским профессором Д.А.

исчез?», «А если нет, то тогда кто его больному

Дроссманом (D.A. Drossman), который, выслушав

будет ставить?». «Если ставить диагноз ХГ вмес-

о положении дел, касающихся понимания вопро-

те с диагнозом ФД, то какая же это функцио-

сов соотношения ХГ и ФД российскими врачами,

нальная диспепсия при наличии органических

заметил, что в 70-х годах подобная ситуация

изменений слизистой оболочки желудка?». «Если

наблюдалась и в западных странах и что замена

ставить

диагноз

«функциональная

диспепсия»,

клинического диагноза ХГ диагнозом ФД была

то как его шифровать в соответствии с МКБ-10,

направлена именно на то, чтобы убедить прак-

где такого диагноза нет (вместо него приводятся

тикующих врачей в непричастности хронических

неконкретизируемые рубрики К30 «Диспепсия» и

воспалительных

изменений

слизистой оболочки

К31 «Функциональное расстройство желудка»),

желудка к возникновению диспептических жалоб.

зато есть диагноз «хронический гастрит» (шифр

Правомерность такой замены вряд ли можно

К29)?» [2].

признать безоговорочно. Введение вместо диа-

Этот перечень вопросов при желании можно бы

гноза ХГ диагноза ФД имеет, на наш взгляд,

продолжить. Но главное здесь заключается в том,

как плюсы, так и минусы. К положительным

что найти на них ответы вдумчивому врачу будет

сторонам можно отнести правильное понимание

не так просто. Отечественные публикации по

природы

диспептических

жалоб,

возникающих

проблеме

ФД носят преимущественно обзорный

у пациентов с ХГ, что, безусловно,

способствует

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

85

Дискуссия

2, 2010

оптимизации проводимого лечения и улучшению

ческие и не коррелируют с наличием или отсутс-

его результатов. К отрицательным – отказ от про-

твием клинических симптомов (можно иметь ХГ

ведения гастроскопии при отсутствии «симптомов

с выраженной морфологической активностью и

тревоги», хотя хорошо известно, что указанные

отсутствием каких-либо клинических симптомов

симптомы далеко не всегда присутствуют у боль-

и, наоборот, гистологически неактивный поверх-

ных с серьезными, в том числе с опухолевыми,

ностный ХГ – с выраженными диспептическими

поражениями желудка. При этом гастродуодено­

жалобами). Во-вторых, диагноз ХГ не может

скопия заменяется тестированием на инфекцию

объяснить механизм возникновения имеющихся

H. pylori с последующим автоматическим (т. е.

у больного симптомов диспепсии и соответствен-

без уточнения характера заболевания) проведе-

но определить выбор лекарственных препара-

нием в случае положительного результата эради-

тов, помогающих их устранению (напомним

кационной терапии (концепция «test and treat»).

опять же, что проведение эрадикационной тера-

При таком прямолинейном подходе можно было

пии, способствующее стиханию явлений обостре-

смело ставить крест на своевременном выявлении

ния ХГ, обычно не сопровождается купированием

предопухолевых изменений

слизистой

оболочки

клинических симптомов диспепсии). Указанные

желудка (атрофии, дисплазии), а врач превращал-

пробелы призван был восполнить диагноз функ-

ся в фельдшера из известного советского фильма

циональной диспепсии.

60-х годов «Коллеги», который на вопрос «Как

Как известно, в Римских критериях I синд-

же Вы лечите?» отвечал: «Так и лечу: от головы

ром диспепсии определен как симптомокомплекс,

назначаю пирамидон, от живота – бесалол».

включающий в себя боли и дискомфорт (чувство

Что дает врачу и больному диагноз «хрони-

тяжести и переполнения в подложечной области),

ческий гастрит»? Он позволяет охарактеризовать

раннее насыщение, тошноту, отрыжку, изжогу [9].

морфологические изменения слизистой оболочки,

Этими же критериями предусмотрено разделение

помогает своевременно выявить процессы атро-

всех случаев диспепсии на органическую (у паци-

фии и оценить ее распространенность, обнару-

ентов с язвенной болезнью, опухолями желудка,

-vesti

жить дисплазию эпителиальных клеток. Таким

сахарным.диабетомru

и т. д.) и функциональную

образом, благодаря этому диагнозу удается полу-

(неязвенную), включающую в том числе симптомы

чить представления о наличии или отсутствии

диспепсии у больных ХГ, а также выделение двух

предраковых изменений слизистой оболочки,

вариантов ФД – язвенноподобный (с преоблада-

определить показания к проведению

эрадика

нием болей) и дискинетический (с преобладанием

.m

тошноты, отрыжки, чувства раннего насыщения,

ции, включить пациента в ту или иную группу

диспансерного наблюдения. Было показано, что

тяжести и переполнения в подложечной области

проведение

эрадикационной

терапии

больным

после еды).

www

В Римские критерии II синдрома ФД (1998)

с выявленным мультифокальным атрофическим

гастритом способствует значительному снижению

внесены некоторые дополнения и уточнения [11].

риска развития у них в последующие годы злока-

Было подчеркнуто, что боли при ФД должны

чественных новообразований.

локализоваться строго в эпигастрии и не должны

Широкое внедрение в последние годы в кли-

быть связаны с нарушениями функции кишечни-

ническую практику тест-системы «Гастропанель»,

ка. Необходимая продолжительность симптомов

позволяющей осуществлять неинвазивную диа-

диспепсии определена как 12 недель (минималь-

гностику атрофических процессов в слизистой

но) на протяжении последних 12 месяцев. Изжога

оболочке желудка с целью отбора больных для

изъята из круга клинических проявлений синд-

последующего более углубленного обследования

рома диспепсии и включена в спектр симптомов

с использованием эндоскопии и гистологическо-

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а тер-

го исследования биоптатов [3], свидетельствует

мин «функциональная диспепсия» был признан

о поспешности отказа клиницистов от диагноза

более предпочтительным, чем термин «неязвенная

хронического гастрита в пользу функциональной

диспепсия». Однако проведение эндоскопичес-

диспепсии и возвращении этого «блудного сына»

кого исследования было вновь рекомендовано

в лоно клинической гастроэнтерологии.

лишь пациентам, у которых симптомы диспепсии

Чего не дает больному диагноз «хронический

возникли в пожилом возрасте или же имеются

гастрит»? Во-первых, данный диагноз не несет

«симптомы тревоги» (дисфагия, анемия, признаки

никакой информации о наличии у больного

кровотечения и т. д.). В то же время подчеркива-

каких-либо жалоб (в большинстве случаев ХГ

лось, что «эндоскопическое исследование верхних

протекает бессимптомно). Попытка выйти из поло-

отделов у больных, отмечающих симптомы дис-

жения с помощью формулировки «ХГ в стадии

пепсии в отсутствии кислотосупрессивной тера-

обострения» (при наличии симптомов диспепсии)

пии, имеет существенное значение для точной

или «ХГ в стадии ремиссии» (при их отсутствии)

постановки диагноза функциональной диспепсии

не решает проблему, поскольку обострение и

путем исключения других серьезных органических

ремиссия ХГ

– это понятия

сугубо морфологи-

заболеваний».

86

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

2, 2010

Дискуссия

Что дает практикующему врачу диагноз ФД и

Можно согласиться с изъятием термина «дис-

выделение ее основных клинических вариантов?

комфорт» из определения ФД, поскольку каждый

Прежде всего – понимание механизмов возникно-

больной (да и врач тоже) понимает этот симптом

вения диспептических расстройств. Исследования,

по-своему. Выделение в самостоятельные рубрики

проведенные в клинике пропедевтики внутренних

таких симптомов, как тошнота, рвота и отрыжка

болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им.

(«синдром хронической идиопатической тошно-

В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова под

ты», «синдром функциональной рвоты», «синд-

руководством академика РАМН В.Т. Ивашкина,

ром неспецифической чрезмерной отрыжки») под

показали, что существует четкая корреляция

предлогом, что они имеют «центральную» (т. е.,

между наличием язвенноподобного варианта ФД

говоря более понятным языком, психогенную)

и низкими показателями интрадуоденального рН,

обусловленность, дает основание задать вопрос:

приближающимися к таковым при язвенной болез-

«А разве другие симптомы ФД (чувство перепол-

ни двенадцатиперстной кишки, тогда как обнару-

нения, раннее насыщение) не могут иметь пси-

жение дискинетического варианта ФД коррелиро-

хогенную обусловленность?». Далее: поскольку

вало с высокими значениями интрагастрального

авторы новых Римских критериев, тем не менее,

рН, связанными с эпизодами дуоденогастрального

пишут о возможности сочетания ФД с такими

рефлюкса. Выявленные патогенетические раз-

симптомами, как тошнота, рвота и отрыжка, то

личия при язвенноподобном и дискинетическом

вместо прежней достаточно простой формулиров-

вариантах ФД определяют и разные подходы к

ки диагноза у больного с жалобами на чувство

лечению таких больных: в первом случае предпоч-

переполнения в эпигастрии после еды, тошноту и

тение должно отдаваться ингибиторам протонной

отрыжку («Функциональная диспепсия, дискине-

помпы, во втором – препаратам, нормализующим

тический вариант») мы в соответствии с новыми

двигательную функцию желудка [1].

рекомендациями получим следующее нагромож-

В 2006 г. Римские критерии функциональных

дение: «Синдром функциональной диспепсии,

расстройств желудочно-кишечного тракта второго

постпрандиальный дистресс-синдром. Синдром

-vesti

пересмотра без особого объяснения причин вновь

хронической.ruидиопатической тошноты. Синдром

подверглись корректировке и были опубликованы

неспецифической чрезмерной отрыжки».

в виде Римских критериев III [8]. Изменения кос-

Ничем не обосновывается выбор новой продол-

нулись и раздела, посвященного функциональной

жительности жалоб, необходимой для постановки

диспепсии. Из определения диспепсии исчез тер

диагноза ФД (3 месяца на протяжении последних

.m

6 месяцев) вместо прежних 12 недель на протяже-

мин «дискомфорт» и изъяты такие симптомы, как

тошнота и отрыжка (они были выделены в отде-

нии 12 месяцев. Новый термин «постпрандиаль-

льные рубрики функциональных расстройств).

ный дистресс-синдром» является не только вычур-

www

ным по форме, но и неудачным по существу.

По существу, в «корзине» диспептических рас-

стройств остались только 3 симптома: чувство

Термин «distress» означает по-английски «тяжелое

переполнения в эпигастрии после еды, раннее

недомогание, страдание» (сравните: «респиратор-

насыщение и боли или жжение в подложечной

ный дистресс-синдром») [5]. Спросим себя: какое-

области. Определена новая продолжительность

такое тяжелое страдание после еды испытывают

клинических симптомов, одинаковая, к слову ска-

пациенты с ФД?

зать, для всех функциональных расстройств желу-

Если говорить о принципиальных вопросах

дочно-кишечного тракта (3 последних месяца на

взаимосвязи ФД и ХГ, то им в Римских критери-

протяжении 6 месяцев). Наконец, были изменены

ях III посвящена лишь одна дежурная фраза, что

названия клинических вариантов: вместо язвенно-

отмечающиеся у ряда больных ФД изменения,

подобного варианта ФД введен термин «синдром

«имеющие неопределенную клиническую значи-

боли в эпигастрии» (непостоянные боли в эпигаст-

мость (например, гастрит, ассоциированный с

рии, «голодные» или связанные с приемом пищи,

Helicobacter pylori), не объясняют происхожде-

возникающие не реже 1 раза в неделю), а вместо

ние симптомов диспепсии».

дискинетического варианта – термин «постпран-

Итак, сложилась ситуация, когда ХГ и ФД,

диальный дистресс-синдром» (чувство переполне-

которые вместе должны составлять по существу

ния в подложечной области и раннее насыщение,

единое целое (отражая в первом случае – морфо-

возникающие по меньшей мере несколько раз в

логические, а во втором – клинические признаки),

неделю).

оказались, образно выражаясь, идущими по раз-

Оценивая значимость изменений, внесенных

ным сторонам улицы, да еще и в противополож-

в Римские критерии ФД, необходимо отметить,

ном направлении.

что большинство из них слабо аргументированы,

Какой может быть выход из сложившейся

не являются принципиальными и нередко носят

ситуации? Очевидно, что было бы ошибкой

характер «изменений ради изменений», усложняя

отрывать синдром ФД от ХГ и врач, проводящий

проблему ФД вместо того чтобы делать ее более

обследование больного с этим синдромом, обязан

ясной.

обратить внимание на морфологические измене-

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

87

Дискуссия

2, 2010

ния слизистой оболочки, оценить возможность их

слизистой оболочки, его можно было бы оставить

дальнейшего прогрессирования и прогнозировать

в кавычках (например: «Хронический поверх-

риск развития рака желудка.. С другой стороны,

ностный

антральный

гастрит,

ассоциированный

мы не можем согласиться с точкой зрения глубо-

с инфекцией H. pylori. Катаральный дуоденит.

коуважаемого профессора Я.С. Циммермана [4],

Язвенноподобный (болевой) вариант «функцио-

который предлагает

рассматривать

хронический

нальной» диспепсии»). По такому пути комбинации

гастрит и ФД как совершенно разные заболева-

двух заболеваний пошли, в частности, в Японии

ния. Наверное, легче выиграть миллион в лотерею,

– стране, где отмечается наиболее высокая частота

нежели найти эндоскопическое заключение (а тем

рака желудка.

более гистологическое), в котором при наличии у

В этой статье, носящей, бесспорно, дискусси-

больного диспептических жалоб было бы написа-

онный характер, автор выражает лишь свою точку

но: «нормальная слизистая оболочка желудка».

зрения, никоим образом не претендуя на истину в

В таком случае вступало бы в силу замечание вра-

последней инстанции. Цель ее написания состояла

чей, взятое в качестве эпиграфа статьи.

в другом – стремлении привлечь внимание врачей,

На наш взгляд, ХГ, обнаруженный у больного,

в первую очередь гастроэнтерологов, к острым

и клинический симптомокомлекс, свойственный

вопросам взаимоотношений, существующих между

ФД, должны комбинироваться в одном диагнозе

хроническим гастритом и функциональной дис-

и шифроваться в МКБ-10 как в рубрике «хро-

пепсией. На наш взгляд, было бы очень полезным

нический гастрит», так и в рубрике «функцио-

обсудить заинтересованными лицами эту проблему

нальное расстройство желудка», как бы это ни

на страницах «Российского журнала гастроэнте-

казалось нелогичным, на первый взгляд. Дабы

рологии, гепатологии, колопроктологии» в рамках

термин «функциональный» не вступал в противо-

«Круглого стола».

речие с выявленными структурными изменениями

.ru

Список литературы

7. McQuaid K. Dyspepsia // Sleisenger and Fordtran’s gas-

1.

Картавенко И.М., Лапина Т.Л., Коньков М.Ю. и

trointe tinal and liver disease / Eds. M. Feldman et al.

– 6th

ed. – Philadelphia–London–Toronto–Montreal–

др. Морфофункциональная оценка

двенадцатиперс-

Sydney–Tokyo, 1998. – P. 105–117.

тной кишки у больных с функциональной диспепсией

8.. Tack J., Talley N.J.,

Camilleri

M. et al. Functional

// Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.

gastroduodenal disorders // Gastroenterology. – 2006.

2.

– 2008. – Т. 18, № 5. – С. 23–32.

-vesti– Vol. 130. – P. 1466–1479.

Международная статистическая

классификация болез-

9. Talley N.J. and the working team for functional gastrodu-

ней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пере-

odenal disorders. Functional gastroduodenal disorders //

смотр (МКБ-10). – М., 1995. – Т. 1. – С. 579–580

The Functional gastrointestinal disorders. – Boston–New

3.

Пюрвеева К.В., Лапина Т.Л.,

.m

Ивашкин В.Л. и

др.

York–Toronto–London, 1994. – P. 71–113.

Значение сывороточных показателей

пепсиногена

I,

10. Talley N.J., Janssens L., Lauritsen K. et al. Eradication

пепсиногена II и гастрина-17 в диагностике атрофичес-

of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised

кого гастрита // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол.

double blind placebo controlled trial with 12 month fol-

колопроктол. – 2005. – Т. 15, № 3. – С. 48–51.

low up // BMJ. – 1999. – Vol. 318. – P. 833–837.

4.

Циммерман Я.С. Актуальные

проблемы клинической

11. Talley

N.J., Stanghellini V.,

Heading R.C. et al.

гастроэнтерологии.

Клинические очерки. – Пермь,

Functional gastroduodenal disorders – Rome II: A mul-

2008. – С. 78–95.

www

tinational consensus Document on functional gastrointes-

5.

Энциклопедический

словарь медицинских терминов /

tinal disorders // Gut. – 1999. – Vol. 45 (suppl. 11).

Под ред. Б.В. Петровского. – 1982. – Т. 1. – С. 358.

– P. 1137–1142.

88

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

2, 2010

Информация

Цель исследования – на основании изучения

баллах от 0 (симптом отсутствует) до 10 (выражен

факторов риска, эпидемиологических и клини-

максимально). Для характеристики обследуемых

ческих особенностей заболевания оптимизировать

групп по массе тела использовали индекс Кеттле.

диагностику и тактику ведения больных различ-

ЭГДС проводилась по стандартной методике.

ными формами гастроэзофагеальной рефлюкс-

Степень повреждения слизистой оболочки пище-

ной болезни (ГЭРБ).

вода оценивали согласно классификации М. Savari

vesti

Для изучения эпидемиологических особеннос-

и G. M ller (1977).

тей ГЭРБ были проанализированы первичные дан-

Люминесцентная.ru

эндоскопия выполнялась с

ные эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) 5107

помощью аппаратно-программного комплекса для

больных за период 1999–2004 гг. Для выявления

люминесцентного эндоскопического исследования

распространенности эндоскопически негативной

пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

рефлюксной болезни

-

(ЭНРБ) проведено анкети

«Светоч» (КАП-ЭЛ – «Светоч»).

.m

Для определения качества жизни применялась

рование 530 пациентов, подвергшихся ЭГДС за

период 6 мес. Клинико-анамнестические данные

визуальная аналоговая шкала с оценкой резуль-

были изучены у 195 больных, страдавших различ-

тата в сантиметрах.

Оценка качества жизни у

www

больных в лечебных группах включала исполь-

ными формами ГЭРБ, и у 270 молодых (до 25 лет)

пациентов. Для изучения течения эрозивной и

зование опросника «SF-36 Health Status Survey»

неэрозивной форм ГЭРБ проведены ретроспектив-

(J.E. Ware и соавт., 1993).

ный анализ протоколов эндоскопического исследо-

Для суточного мониторирования внутрипище-

вания и опрос 150 человек. Влияние эрадикацион-

водного рН применялась стандартная техника.

ной терапии на течение ГЭРБ оценивалось у 175

Состояние вегетативной нервной системы опре-

больных язвенной болезнью двенадцатиперстной

деляли по результатам физикального осмотра, а

кишки (ЯБДПК) после эффективно проведенной

также по стандартизованному опроснику Вейна

эрадикации за период 9–12 мес (по данным опро-

(2003). У всех больных рассчитывался вегетатив-

са и контрольной ЭГДС после периода наблюде-

ный индекс Кердо.

ния). Для изучения диагностических возможнос-

Распространенность ГЭРБ по данным ЭГДС

тей люминесцентной эндоскопии обследован 51

составила 27,8% (у мужчин – 28,8%, у женщин

больной, из них 21 человек без симптомов, харак-

– 26,3%): катаральный эзофагит – 17,4%, эро-

терных для ГЭРБ, составил группу сравнения.

зивный эзофагит – 10,4%. Достоверных различий

Выявление жалоб и анализ анамнеза заболе-

по числу случаев катарального эзофагита между

вания осуществлялись с использованием анкеты-

мужчинами (17,8%) и женщинами (17,2%) не

опросника. Оценивалась интенсивность симптомов

наблюдалось. Эрозивный эзофагит чаще встречал-

в баллах по шкале Лайкерта: 1 балл – симптом

ся у мужчин (11,2%), чем у женщин (9,1%).

отсутствует; 2 – слабая выраженность (можно не

При изучении влияния возраста установлено, что

замечать, если не думать); 3 – умеренная (не уда-

частота катарального эзофагита после 45 лет снижа-

ется не замечать, но не нарушает дневную актив-

лась у женщин с 28,5 до 12,7%, у мужчин – с 27,1

ность или сон); 4 – сильная (нарушает дневную

до 17,4%. С возрастом частота эрозивного эзофагита

активность или сон); 5 – очень сильная (значи-

у женщин не менялась, а у мужчин возрастала после

тельно нарушает дневную активность или сон, тре-

25 лет с 5,5 до 17,7% без дальнейшей динамики.

буется отдых). Для оценки динамики симптомов в

Наиболее значимой сопутствующей патологией

ходе лечения применялся расчетный показатель в

при ГЭРБ были ЯБДПК и аксиальные грыжи

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

89

Информация

2, 2010

пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

с больными эрозивным эзофагитом (46,8±2,1

Сочетание ЯБДПК и ГЭРБ достоверно чаще

года) и ЭНРБ (46,5± 2,4 года).

наблюдалось у мужчин, чем у женщин: при ката-

Применение люминесцентной эндоскопии поз-

ральном эзофагите соответственно 38,8 и 20,2%,

волило определить изменение состояния слизистой

при эрозивном – 25,1 и 17,6%. Среди женщин

оболочки пищевода при ЭНРБ по увеличению

распространенность ГЭРБ, ассоциированной с

значений

амплитуд

спектральных составляющих

ЯБДПК, в разных возрастных группах достоверно

3-го канала до 61,03±7,9 ед. (в норме 18,86±2,3) и

не отличалась, у мужчин она уменьшалась после

4-го канала до 56,40±7,9 ед. (в норме 22,10±3,3).

25 лет с 47,1 до 18,8% при катаральном и с 32,2

Чувствительность и специфичность метода соста-

до 12,7% при эрозивном эзофагите. При сочетан-

вили 100 и 87,5% соответственно.

ном варианте обострение ЯБДПК достоверно чаще

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) в

сопровождалось обострением ГЭРБ.

19,5% случаев являлась стадией эрозивного эзо-

Частота аксиальных ГПОД при ГЭРБ увели-

фагита. Сроки перехода из НЭРБ в эрозивный

чивалась с возрастом и не зависела от пола. При

эзофагит составляли 5,3±1,3 года. Эрозивный

катаральном эзофагите она составляла 24,9% у

вариант при эффективной фармакотерапии не

мужчин и 23,9% у женщин, при эрозивном эзофа-

показал

прогрессии

в

более

тяжелые

формы

гите – 37,4% у мужчин и женщин. Изолированная

(язвы, пищевод Баррета).

ГЭРБ достоверно чаще наблюдалась у женщин,

Успешно проведенная эрадикационная терапия

чем у мужчин (41,2 и 31,9% – при эрозивном и

больных ЯБДПК с сопутствующей ГЭРБ приводи-

42,6 и 31,8% – при катаральном эзофагите).

ла к уменьшению частоты изжоги в 62,3% случаев

У лиц моложе 25 лет независимыми факторами

и положительной эндоскопической динамике – в

риска развития катарального эзофагита являлись

49,4%.

женский пол, недостаточность кардии (НК),

Высокая

клиническая

и

эндоскопическая

ГПОД, эрозивный антральный гастрит и обостре-

эффективность достигнута при приеме в течение 4

ние ЯБДПК, возникновения эрозивного эзофаги-

нед омепразола (омеза) 20 мг 2 раза в сутки, эзо-

-vesti

та – ГПОД и НК. У лиц старше 25 лет к числу

мепразола.(ruнексиума) 40 мг в сутки, рабепразола

таких факторов относились: для катарального

(париета) 20 мг в сутки в процессе курсовой тера-

эзофагита – НК и эрозивный антральный гастрит

пии больных ГЭРБ 0–4-й степени. Достоверных

(с возрастом риск возникновения катарального

различий в сроках заживления эрозий, количестве

эзофагита достоверно уменьшался), для эрозивно

больных с полным купированием изжоги между

.m

группами, получавшими тот или иной препарат,

го эзофагита – мужской пол, НК, ГПОД, эрозив

ный антральный гастрит.

не обнаружено.

По мнению автора, для больных ГЭРБ опрос

Наиболее

эффективными

вариантами

поддер­

www

живающего лечения являлись перманентные: кли-

больных должен быть обязательным, поскольку

на его основании выявляется ЭНРБ, частота кото-

нико-эндоскопическую ремиссию при ежедневном

рой в структуре ГЭРБ составляет 30,1%.

приеме 20 мг омеза наблюдали в 80% случаев,

У лиц молодого возраста (до 25 лет) при эро-

при приеме через день – в 70%, при приеме 10 мг

зивном эзофагите регистрировались более высо-

париета ежедневно – в 73,3%.

кий индекс массы тела (22,5±2,7), преоблада-

Терапия антацидами больных НЭРБ, не полу-

ние тонуса парасимпатической нервной системы

чавших ранее лечение H2-блокаторами и/или

(71,2%), при катаральном эзофагите – отсутствие

ингибиторами протонной помпы, может быть

предшествующей терапии ГЭРБ (95%), симпати-

рассмотрена в качестве базисной. Эффективность

котония (41,8%), эйтония (27,2%), провокация

8-недельного

курса

лечения

маалоксом

в

дозе

изжоги красным вином (29%). ЭНРБ характе-

1 пакетик/таблетка 4 раза в день составила 80%.

ризовалась большей частотой ежедневной и час-

Проведение 8-недельной поддерживающей тера-

тыми (2 и более раз в неделю) случаями изжоги

пии в половинной дозе пациентам, «ответившим»

(78%), эпигастральных болей (43,6%), отрыжки

на курсовое лечение, было эффективно в 100%

(59,7%) и тошноты (31,0%), частым сочетанием с

случаев.

ЯБДПК (51,7%), симпатикотонией (39,0%), эйто-

Диссертация на соискание ученой степени

нией (37,9%).

доктора

медицинских

наук

выполнена

в

ФГУ

Пациенты старше 25 лет при эрозивном эзофаги-

«Учебно-научный медицинский центр Управления

те достоверно чаще курили (53,1%) и употребляли

делами Президента Российской Федерации».

алкоголь (54,3%), чаще испытывали изжогу (4,1±0,3

Научный консультант: доктор медицинских

дня/нед), боли в эпигастрии (84,0%), ежедневную

наук, профессор О.Н. Минушкин.

отрыжку (39,3%), дисфагию (28,4%), срыгивание

Дата защиты: 20.10.2008 на заседании дис-

(34,6%), явления ларингита (21,0%); бессимптомное

сертационного совета

Д 121.001.01 при

ФГУ

течение наблюдалось у 19,8% больных.

«Учебно-научный медицинский центр Управления

При катаральном эзофагите пациенты были

делами Президента РФ».

достоверно моложе (38,7±2,6 года) по сравнению

90

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru