6 курс / Гастроэнтерология / Руководство_по_гастроэнтерологии_В_трех_томах_Том_3_Болезни_поджелудочной

ческим амилоидозом аорты, либо со старческим церебральным амилоидозом и старческим амилоидозом глаза [Серов В. В., 1994].

Таким образом, ИАОПЖ в подавляющем большинстве случаев является гериатрической и геронтологической проблемой.

Г л а в а 13 ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

13.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы встречаются крайне редко: по данным ряда патологоанатомов, они выявляются в 0,001—0,003% случаев. Это липомы, фибромы, миксомы, хондромы, аденомы, гемаденомы, лимфангиомы, невриномы, шванномы и некоторые другие [Шелагуров А. А., 1970, и др.].

Этиология и патогенез этих опухолей, как и опухолей вообще, неизвестны.

Клиническая картина во многом зависит от локализации и размеров опухоли. Опухоли небольших и средних размеров (2—4 см в диаметре), не сдавливающие крупных протоков поджелудочной железы, особенно опухоли ее хвоста, длительное время могут существовать бессимптомно. При сдавлении или прорастании нервных стволов и расположенных в ее толще и на задней поверхности нервных сплетений возникают сильные, порой мучительные боли. При сдавлении главного протока также возникают боли (от «набухания» поджелудочной железы) и признаки ее внешнесекреторной недостаточности. Возможно возникновение или обострение уже существующего панкреатита. При крупных опухолях иногда развивается и инкреторная недостаточность. При сдавлении опухолью, расположенной в головке поджелудочной железы, терминальной части общего желчного протока возникают препятствие для отделения желчи, холестаз, механическая желтуха.

Диагноз устанавливают на основании данных УЗИ или КТ, значительно реже приходится прибегать к другим, более сложным инструментальным диагностическим методам.

Лечение только хирургическое.

13.2. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак поджелудочной железы встречается, по различным данным, в 1—7% от всех случаев рака; чаще у лиц старше 50 лет, преимущественно у мужчин.

Среди всех случаев злокачественных опухолей органов пищеварения рак поджелудочной железы составляет 8—10%. Во многих странах его частота заметно возрастает; например, в США, по данным ряда авторов, летальность вследствие этой болезни за 50 лет увеличилась в 3 раза. По данным М. Siegi (1977), рак поджелудочной железы чаще встречается в США и странах северной

132

Европы, в Италии и Японии он встречается реже (цит. по А. А. Клименкову и А. Б. Итину). Частота заболевания уточнена нами (данные В. X. Василенко, 3. А. Лемешко, 1984) на основании анализа вскрытий, осуществленных за 15 лет (до 1980 г.) на кафедре патологической анатомии ММА им. И. М. Сеченова. Из 11 382 вскрытий рак поджелудочной железы был установлен в 168 случаях, т. е. его частота составила 1,48% (по прежним данным нашей клиники до 1975 г., 1,46% случаев — М. В. Богаткова). Соотношение мужчин и женщин было 51,19 и 48,81%; у мужчин заболевание возникало приблизительно на 10 лет раньше, чем у женщин; поражало оно людей возраста от 51 года до 80 лет в 80,8%, а до 40 лет — только в 11,9% случаев. Аденокарцинома является самой частой злокачественной опухолью поджелудочной железы; по нашим данным, она составляет 73,36% от всех опухолей этого органа. Следует отметить, однако, что приведенные выше данные по ММА им. И. М. Сеченова не отражают статистики по частоте этого заболевания в регионе (например, Москва и Московская область), поскольку в клинике ММА им. И. М. Сеченова в основном госпитализируются больные

всоответствии с учебной и научной тематикой; заведомо онкологические больные направляются в онкологические центры и диспансеры. Ценность же приведенных выше статистических сведений

втом, что они в большей или меньшей мере отражают частоту случаев впервые выявленного рака поджелудочной железы, т. е. и случайные находки при обследовании больных по поводу какого-либо другого заболевания или же при комплексном диагностическом обследовании больных с неясными диагнозами. Важно также иметь в виду, что приведенные выше сведения, по данным вскрытий, отражают лишь относительно небольшое число случаев с запущенными формами рака поджелудочной железы, от которого больные и умирали. Курабельные больные направлялись для лечения в специализированные онкологические учреждения.

Этиология, патогенез. Этиология и патогенез рака поджелудочной железы, как и рака вообще, не выяснены. Однако отмечено, что такие факторы, как хронический панкреатит, кисты и травмы поджелудочной железы, хронические заболевания желчевыводящих путей, алкоголизм, пристрастие к очень жирной и острой пище, сахарный диабет, радиоактивное облучение (при нарушении техники безопасности на производстве и в случаях аварийных ситуаций), некоторые химические вредности, среди которых чаще всего упоминаются бензидин, /?-нафтиламин, способствуют увеличению заболеваемости раком.

Патоморфология. Опухоль может локализоваться в любой части поджелудочной железы или прорастить ее целиком, но обычно в 70—75% случаев, поданным разных авторов, локализуется в головке поджелудочной железы, в 20—25% случаев — в теле ее и около 10% — в области хвоста. Макроскопически представляет собой ограниченный серо-белый узел; может быть различной плотности. Развивается рак из эпителия выводных протоков либо, реже, из паренхимы железы. Еще реже опухоль развивается из эпителия

133

Рис. 36. Микрофото. Высокодифференцированная скиррозная аденокарцинома поджелудочной железы. Окраска гематоксилином и эозином.хЮО.

*

..-I лМк*;!Ж • *

Рис. 37. Микрофото. Коллоидный рак поджелудочной железы. Окраска гематоксилином и эозином.х250.

панкреатических островков. Аденокарциномы — наиболее часто встречающийся вид рака поджелудочной железы — имеют довольно мягкую консистенцию и обычно сравнительно быстрый рост. Другой, также частой, формой рака является скирр, состоящий из мелких преимущественно полигональной формы клеток с обильным разра-

134

станием соединительной ткани. Реже встречаются другие формы рака. Раковые опухоли головки поджелудочной железы в большей части случаев не бывают большими, в противоположность раковым новообразованиям ее тела и хвоста. Опухоль, располагающаяся в области головки поджелудочной железы, может сдавливать общий желчный проток, прорастать в двенадцатиперстную кишку, желудок, печень. Опухоли тела и хвоста железы прорастают в левую почку, селезенку, распространяются по брюшине. Рак поджелудочной железы дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие, надпочечники, кости, реже — в другие органы. Опухоли, локализующиеся в хвосте поджелудочной железы, более склонны к генерализованному метастазированию.

Гистологически различают рак in situ, аденокарциному, эпидермоидный рак, аденоакантому и анапластический рак. Рак in situ в протоках встречается чаще. Наиболее типичной для поджелудочной железы является аденокарцинома, причем преобладают скиррозные ее варианты (рис. 36). Могут обнаруживаться участки, имеющие строение коллоидного рака (рис. 37).

Эпидермоидный рак поджелудочной железы встречается редко, более частыми являются так называемые аденоакантомы, при которых эпидермоидные структуры чередуются с участками железистого рака. Среди анапластических раков различают круглоклеточный, веретеноклеточный и полиморфно-клеточный варианты. В последнее время для уточнения гистогенеза рака поджелудочной железы все чаще пользуются иммуногистохимическими маркерами: раково-эмбриональным антигеном и раковым антигеном 19-9*.

В поджелудочной железе встречается и метастатический рак, правда, сравнительно редко (метастазы из желудка и других внутренних органов). С другой стороны, в поджелудочную железу могут прорастать опухоли соседних органов — желудка, желчных путей, толстой кишки.

Классификация. Обычно выделяют 4 стадии развития рака: I и II в зависимости от размеров опухоли (но при отсутствии метастазов), III и IV при наличии ближайших и отдаленных метастазов.

Н.Н. Блохин и соавт. (1988), обладающие наибольшим опытом

вонкологии, в том числе в диагностике и оперативном лечении (366 операций) рака поджелудочной железы, рекомендовали следующую классификационную схему: I стадия — диаметр опухоли не превышает 3 см; II стадия — опухоль диаметром более 3 см, но не выходит за пределы органа; ША стадия — инфильтративный рост опухоли в окружающие ткани (двенадцатиперстная кишка, желчный проток, брыжейка, сосуды, воротная вена); ШБ стадия — метастазы опухоли в регионарные лимфатические узлы; IV стадия — отдаленные метастазы. Существуют и другие классификации рака данной локализации.

*Абзац «Гистологическое строение» и иллюстрации к нему — С. П. Лебедева.

135

Клиника, диагностика. Клиническая картина рака поджелудочной железы полиморфна и во многом зависит от локализации, вида и размеров опухоли, отношения ее к близлежащим органам, длительности заболевания (стадии), наличия или отсутствия метастазов. Симптомы начальной стадии карциномы поджелудочной железы довольно неопределенны: уменьшение массы тела, анорексия, диспепсия, слабость, потеря трудоспособности; частота их различна. Более показательно, что ни один из этих симптомов не устраним [Василенко В. X., 1983], и постепенно происходит их нарастание, присоединяются новые симптомы. В связи с этой «неопределенностью» симптоматики больные обращаются к врачу поздно, не ранее чем через 2—3 мес от появления первых признаков болезни (40%), а большинство — спустя 6 и даже 12 мес, в среднем через 4,5 мес [Блохин Н. Н. и др., 1982]. К сожалению, и методы точной инструментальной и лабораторной диагностики этого заболевания до сравнительно недавнего времени отсутствовали (были разработаны и стали доступными лишь 20—15 лет назад — УЗИ, КТ и др.). Поэтому даже при относительно раннем обращении некоторых больных за медицинской помощью (но при нечеткой клинической симптоматике) врачи не имели возможности произвести те исследования, которые позволили бы им при подозрении на онкологическое заболевание подтвердить наличие опухоли поджелудочной железы.

Вих распоряжении имелись лишь косвенные, малоинформативные методы, такие, например, как определение рентгенологическим методом увеличения расстояния между позвоночником и желудком, признаки компрессионного сдавления двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы (симптом Фростберга), ускорение СОЭ. В связи с этим этап поликлинического или больничного обследования нередко требовал повторения исследований и наблюдения за больным в динамике и занимал длительное время — порой несколько недель и более. В результате радикальная операция могла быть выполнена только у 10—25% больных. Все же в большинстве случаев наиболее тревожащими больных симптомами и заставляющими их обратиться к врачу (но это уже не ранние признаки этой болезни!) являются боли в верхней половине живота, анорексия, похудание, переходящее в кахексию, диспепсические явления, общее недомогание, упадок сил, повышение температуры.

Вболее поздний период у больных почти всегда наступает полная потеря аппетита, которую можно назвать anorexia pancreatica [Василенко В. X., 1983]. Как потеря аппетита, так и истощение — ранний, постоянный и всегда прогрессирующий симптом; значительное уменьшение массы тела (на 10—20 кг и более за 2—3 мес) встречается почти всегда при этом виде рака. Часты диспепсические симптомы (тошнота, рвота, понос), которые неизбежны при поражениях пищеварительного тракта; заслуживают внимания стеаторея

икреаторея, которые встречаются в 10—15% случаев. Редко отмечается выраженная лихорадка.

Боли в животе при рассматриваемом заболевании бывают очень

136

часто (в 70—80%); они отличаются некоторыми особенностями. При раке головки поджелудочной железы боли чаще локализуются в правом подреберье, иногда напоминая боли при язвенной болезни, холецистите, приступы желчнокаменной болезни. Боли бывают тупыми, иногда жгучими, жестокого характера, ощущаются в глубине живота (иррадиируют иногда вправо — при поражении головки или влево — при раке хвоста железы). Боли обычно не связаны с приемом пищи или с другими обстоятельствами и не оставляют больного ни днем, ни ночью (ночные боли). Для рака тела и хвоста поджелудочной железы боли еще более характерны, часто выступают на первый план как наиболее ранний и ведущий симптом заболевания, нередко они крайне мучительны, невыносимы. Боли при этой локализации рака наблюдаются в подложечной области или левом верхнем квадранте живота, часто приобретают опоясывающий характер; в более редких случаях они локализуются в области поясницы. Боли часто иррадиируют в область позвоночника (нижние грудные и верхние поясничные позвонки), левую лопатку, плечо, загрудинную область. Боли эти связаны с давлением или прорастанием опухолью нервных стволов чревного сплетения, находящегося позади поджелудочной железы, т. е. это солярные боли, часто иррадиирующие во все области живота. В положении лежа на спине боли во многих случаях усиливаются, что зависит от увеличения давления опухоли на чревное сплетение. Поэтому нередко больные раком поджелудочной железы принимают вынужденное положение: сидя, несколько согнувшись вперед или лежа на животе или на боку, подогнув ноги; в этих положениях боли имеют несколько меньшую интенсивность, так как уменьшается давление поджелудочной железы и расположенных спереди от нее внутренностей, передней стенки живота на чревное и другие нервные сплетения и нервные стволы.

Для опухоли, локализующейся в области головки поджелудочной железы, характерно развитие механической (подпеченочной) желтухи с некоторым увеличением печени и положительным симптомом Курвуазье (пальпируемый, перерастянутый желчью, безболезненный желчный пузырь) вследствие сдавления и прорастания опухолью общего желчного протока или, реже, сдавления печеночных протоков увеличенными вследствие метастазов опухоли лимфатическими узлами в воротах печени. Появлению желтухи не предшествует приступ желчнокаменной колики, она возникает постепенно, незаметна вначале, пока не обращает на себя внимание больного и окружающих. Возникнув, желтуха быстро нарастает, при этом кожа больного постепенно приобретает зеленоватый, зеленовато-серый или темно-оливковый цвет (вследствие превращения билирубина, окрашивающего кожу и другие ткани, в биливердин); гипербилирубинемия достигает 260—340 мкмоль/л (15—20 мг%) и выше. Вследствие задержки и накопления в крови и тканях желчных кислот возникает характерная триада симптомов: сильный кожный зуд, заставляющий больных непрерывно расчесывать кожу, относительная брадикардия, симптомы раздражения ЦНС (раздражительность,

137

повышенная возбудимость, вспыльчивость, расстройство сна, иногда галлюцинации). Кал обесцвечивается, так как желчь не поступает в кишечник, и имеет глинистый, серо-белый цвет, а лабораторное исследование показывает отсутствие в нем стеркобилина. Однако связанный (прямой) водорастворимый билирубин в большом количестве начинает выделяться с мочой, придавая ей коричневую окраску (по образному выражению старых авторов, — «цвет темного пива») с ярко-желтой пеной. В дальнейшем, вследствие вторичного поражения (холестатический гепатит), нередко присоединяются симптомы геморрагического диатеза и явления печеночной недостаточности.

Таким образом, ориентируясь на этот очень важный, наглядный

исразу привлекающий к себе внимание и больного, и окружающих,

иврача диагностический признак, можно различить две главные клинические формы — желтушную и безжелтушную.

Желтушная форма заболевания, как уже отмечалось, более характерна для карциномы головки поджелудочной железы, сдавливающей общий желчный проток. Однако при малой опухоли и нахождении ее вне желчного протока желтуха может не развиться. С другой стороны, опухоль тела и хвоста железы может прорасти головку и вызвать желтуху. Обычно еще до возникновения желтухи уже отмечается некоторое снижение массы тела больного.

Безжелтушная форма аденокарциномы встречается несколько реже желтушной (от 10 до 40% — по данным разных авторов), главным образом при локализации опухоли в области тела и хвоста поджелудочной железы. У одних больных преобладают боли в верхней половине живота днем и ночью, у других бывают упорные боли в спине, о чем упоминалось выше.

Следует остановиться на чисто кахексической форме болезни; при этом больной может не ощущать болей, лежит на кровати истощенный, отказывается от пищи, равнодушен ко всему [Василенко В. X., 1983].

Наконец, заслуживают внимания случаи (В. X. Василенко располагал одним подобным наблюдением) с преобладанием выраженных психопатических симптомов даже в ранней стадии (депрессия, апатия или беспокойство, бред); иногда такие больные вначале попадают в психиатрическую больницу. Часто некоторые признаки депрессии предшествуют другим симптомам этой болезни. Синдром нарушения высшей нервной деятельности, как и торможение пищевого центра, относят к одной из паранеопластических реакций, механизм которой, к сожалению, еще не изучен. Е. М. Тареев и соавт. (1985) тоже наблюдали при раке поджелудочной железы признаки «панкреатической энцефалопатии» — агрессивность больного, смену возбуждений депрессией, появление зрительных и слуховых галлюцинаций. Однако, по-видимому, отчасти эти психогенные симптомы могут быть обусловлены и наркотическими препаратами, которые вводят больным ввиду очень сильных раковых болей.

При объективном исследовании иногда прощупывается опухоль в глубине эпигастральной области, плотная, неподвижная; в по-

138

следней стадии обнаруживают твердую опухолевую массу. Такой конгломерат опухоли сам по себе не позволяет точно распознать исходное место поражения и отличить его от обширных сращений или развившейся опухоли соседних органов — желудка, толстой кишки, желчного пузыря и др. Даже при лапаротомии бывают большие затруднения; у 9% наблюдавшихся нами больных после лапаротомии рак железы не был распознан; сходные затруднения могут быть также у прозектора до тщательного рассечения и анализа массы опухоли [Василенко В. X., ЛемешкоЗ. А., 1984].

При желтухе отмечается увеличение печени в связи с застоем желчи, а наличие бугристой печени — доказательство метастазирования. Часто обнаруживается увеличение желчного пузыря грушевидной формы — симптом Курвуазье (в 30—40% случаев и более); этот признак служит отличием рака поджелудочной железы от желчнокаменной болезни.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы, помимо мучительных болей, анорексии и похудания как основных симптомов, могут наблюдаться жажда и полиурия (вследствие недостаточности инсулярного аппарата — прорастание панкреатических островков опухолью); в ряде случаев удается пропальпировать опухоль. Желтуха для этих локализаций опухоли нехарактерна, и если возникает, то в самых поздних стадиях процесса, при прорастании опухолью всей или почти всей поджелудочной железы. Однако, как отмечено многими авторами, часто возникают тромбозы сосудов различных органов, а в ряде случаев — и множественное тромбозирование. При этом весьма существенные сдвиги наблюдаются в свертывающей системе крови, обусловливающие возможность развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), флеботромбоза. Последний особенно часто отмечается при раке тела поджелудочной железы (у 56,2% больных). Мигрирующие венозные тромбозы, преимущественно в нижних конечностях, при отсутствии других симптомов являются «настораживающими» в отношении злокачественных опухолей и в первую очередь поджелудочной железы. Предполагают, что опухолевые клетки освобождают тромбопластин, который в свою очередь вызывает компенсаторное повышение фибринолиза. Таким образом, механизм физиологического гемостаза восстанавливает равновесие, но на патологическом уровне, который легко нарушается от незначительных раздражителей. Отличительной чертой «ракового флеботромбоза» является его устойчивость к терапии антикоагулянтами [Тареев Е. М. и др., 1985, и др.].

Спонтанные переломы костей возникают у отдельных больных вследствие метастазирования опухоли в кости.

Спленомегалия развивается в случае прорастания раковой опухолью селезеночной или воротной вены, а также при сдавлении или тромбозе ее. Иногда удается прослушать сосудистый шум слева кверху от пупка как проявление сдавления опухолью селезеночной артерии.

Венотромбозы и тромбоэмболии при раке поджелудочной железы встречаются довольно часто (по нашим данным, в 20,2% случаев). Асцит же служит поздним проявлением опухоли.

139

Е. М. Тареев и соавт. (1985) обращают внимание на большую частоту разнообразных паранеопластических симптомов при этом заболевании. В ряде случаев эти неспецифические симптомы могут предшествовать появлению явных симптомов рака поджелудочной железы.

Трудности и ошибки диагностики описываемой болезни общеизвестны. Клиническое исследование выявляет карциному поджелудочной железы сравнительно редко даже в развитой стадии болезни. По статистике нашей клиники, правильно распознать рак поджелудочной железы до 1960 г. удалось только в 50% случаев из 151 наблюдения. Такую же частоту привели в 1964 г. Pegnignot и в 1966 г. Salmon. Через 15 лет (т. е. до 1975 г.) у нас совпадение диагнозов отмечалось в 72,93% случаев; по последней статистике (до 1980 г.), правильный диагноз был установлен у 78,46% больных, т. е. рак поджелудочной железы не был распознан в 31,54% случаев из 168 вскрытий. Эти цифры малоутешительны, хотя количество ошибок и уменьшилось [Василенко В. X., 1983], и продолжает уменьшаться в настоящее время (до единичных случаев) в результате использования новых и новейших диагностических методов.

Из лабораторных данных, как правило, отмечается ускорение СОЭ, нередко выявляется железодефицитная анемия, особенно выраженная при распаде опухоли и возникновении кровотечений. Даже при отсутствии явных признаков анемизации во многих случаях при копрологическом исследовании обнаруживают признаки скрытого кровотечения. Сравнительно часто определяются лабораторные признаки гиперкоагуляции крови.

При опухолях, поражающих значительную часть паренхимы поджелудочной железы, или при сдавлении главного протока возникают симптомы ее внешнесекреторной недостаточности, «панкреатогенные» поносы, стеаторея, креаторея. При сдавлении или прорастании терминальной части общего желчного протока или БСД возникают холестаз, гипербилирубинемия (за счет прямого и частичного несвязанного билирубина), гиперхолестеринемия; стул становится обесцвеченным. Часто содержание амилазы, трипсина и липазы в сыворотке крови, а также амилазы в моче (в одноразовой или в 24-часовой порции ее) бывает повышено, особенно при сдавлении опухолью протоков железы. Некоторое значение имеет изучение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции железы секретином и панкреозимином, а также синтетическим препаратом, аналогичным по действию панкреозимину, — церулеином; во многих случаях определяется уменьшение выделения панкреатического сока, в меньшей степени снижается активность в нем ферментов. Однако это исследование достаточно сложно для проведения и пока применяется лишь в немногих лечебных учреждениях. К тому же эти данные, указывающие на экскреторную недостаточность поджелудочной железы, представляют собой только косвенные признаки ее поражения и могут встречаться при других заболеваниях поджелудочной железы. Повышение активности амилазы сыворотки крови и гиперамилазурия также не патогномоничны

140

для рака поджелудочной железы. Мало того, в умеренной степени выраженности они могут определяться при многих заболеваниях органов брюшной полости.

Некоторое диагностическое значение имеет цитологическое исследование дуоденального содержимого, однако опухолевые клетки в нем обнаруживаются далеко не во всех случаях этого заболевания.

Нарушения углеводного обмена (гипергликемия или гликозурия) указывают на поражение эндокринной функции железы (первичное или вторичное). Эти симптомы при аденокарциноме отмечаются в 30—50% случаев. Они приобретают большее значение, если возникают незадолго до других проявлений основной болезни.

При отсутствии желтухи и метастазов в печень функциональные пробы печени могут оставаться нормальными. Следует обратить внимание на активность рибонуклеазы и щелочной фосфатазы. Последняя может быть повышена за несколько месяцев до появления других признаков опухоли. Увеличение активности других ферментов, возрастание уровня аг-глобулина, увеличение СОЭ, анемия и лейкоцитоз проявляются чаще в III—IV стадии и неспецифичны для рака поджелудочной железы.

Последнее время большое внимание уделяют опухолевым маркерам (см. раздел 3.2.5) в распознавании ее ракового поражения.

Среди инструментальных методов традиционное рентгенологическое исследование наиболее доступно и включает ряд ценных методик. При полипозиционном рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются смещения, вдавления и деформация этих органов, расширение петли двенадцатиперстной кишки; инфильтрация и изъязвление стенки. Однако с помощью этого метода можно выявить только запущенные стадии рака поджелудочной железы (в основном ее головки).

Методы рентгенодиагностики непрерывно совершенствуются. Более 30 лет назад для выявления рака головки поджелудочной железы (а также некоторых других заболеваний) стали применять дуоденографию в условиях искусственной гипотонии (заполнение через дуоденальный зонд двенадцатиперстной кишки после предварительного внутривенного введения 2 мл 0,1% раствора атропина сульфата). В этом случае удается очень четко проследить ход стенок двенадцатиперстной кишки, атоничных и растянутых контрастной массой, и определить малейшие вдавления на внутренней ее стенке, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы, а также двухконтурность медиальной стенки. При прорастании опухолью стенки двенадцатиперстной кишки нередко выявляется симптом Фростберга. В запущенных случаях определяется иногда выраженное стенозирование двенадцатиперстной кишки. При подозрении на рак тела или хвоста производят спленопортографию, селективную ангиографию, которые являются более сложными методиками и иногда вызывают осложнения. При подозрении на сужение терминального отдела общего желчного протока за счет сдавления или прорастания опухолью головки поджелудочной железы одно время достаточно

141