6 курс / Гастроэнтерология / Синдромы_поражения_поджелудочной_железы_Краснова_С_А_2011

Рис. №8 - Эхограмма хронического кальцифицирующего панкреатита:

Таким образом, на УЗИ может отмечаться:

- неоднородность структуры железы с участками повышенной эхоплотности,

-кальциноз железы и камни панкреатического протока,

-неравномерно расширенный вирсунгов проток,

-увеличение и уплотнение головки при псевдотуморозной форме,

-неровный контур железы,

-увеличение/уменьшение размеров органа,

-диффузное увеличение эхогенности,

-ограничение смещения железы при дыхании, ригидность ее при пальпации, болезненность при эхоскопически контролируемой пальпации в области проекции железы, отсутствие изменений УЗИ на ранних стадиях заболевания.

Многочисленные исследования показывают, что чувствительность УЗИ при хроническом панкреатите достигает 75 - 85%. Этот метод позволяет со специфичностью до 70% определить наличие кистозных изменений в органе.

УЗИ является достаточно точным и чувствительным методом распознавания топических признаков хронического панкреатита, но при дифференциации панкреатита и опухолей поджелудочной железы чувствительность УЗИ составляет лишь 60%.

31

Рентгенологическое исследование

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости признаком хронического панкреатита является рассеянный кальциноз железы с характерной локализацией вблизи II поясничного позвонка (рис. 9).

Рис. №9 - Обзорная рентгенограмма. Определяются множественные кальцификаты поджелудочной железы (Показаны стрелкой).

Рентгенологическое исследование (дуоденография в условиях гипотонии, рис. 10) позволяет выявить:

-обызвествление железы,

-развернутость дуги 12-перстной кишки или ее стенозирование,

-вдавление на внутренней стенке нисходящей части 12-перстной кишки,

-признак Фростберга–деформация внутреннего контура 12-перстной кишки в виде зеркально отраженной цифры 3,

-двухконтурность задней стенки («симптом кулис»), зазубренность внутреннего контура 12-перстной кишки,

-увеличение ретроградного пространства, рефлюкс контраста в проток железы.

Рентгенологическое исследование при хроническом панкреатите (обзорная рентгенография) иногда позволяет выявить обызвествление в поджелудочной железе или конкременты в протоках.

Рентгенологическое обследование желудка и двенадцатиперстной кишки может дать ценные диагностические сведения при кистах поджелудочной железы, увеличении ее головки.

Обычная рентгеновская релаксационная дуоденография при хроническом панкреатите позволяет определить давление на антральный отдел и 12перстную кишку, выявить неровность контуров в этих отделах, сегментарное

32

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

снижение подвижности, дуоденостаз. Перечисленные признаки не являются специфичными для хронического панкреатита.

Рис. №10 - Дуоденография в состоянии гипотонии. Рефлюкс в вирсунгов проток — недостаточность сфинктера Одди.

ЭРХПГ

Еще одним методом диагностики хронического панкреатита является ЭРХПГ (рис. 11,12).

Основной целью ЭРХПГ является уточнение состояния протоков поджелудочной железы и желчных протоков. Этот метод позволяет выявить: стенозы в протоках, определить локализацию обструктивного процесса, обнаружить структурные изменения мелких протоков и интрадуктулярные кальцинаты и белковые «пробки».

ЭРХПГ рассматривается многими авторами как весьма информативный и чувствительный метод выявления признаков хронического панкреатита (Ройтенберг Г.Е., Струтынский А.В. 2003 г.).

ЭРХПГ дает чувствительность 90%, специфичность 100%.

•Нормальная поджелудочная железа: нормальные размеры (30 мм-20мм- 10мм), ровные контуры, гомогенная паренхима, главный панкреатический проток - 2 мм.

•Сомнительные структурные изменения железы: главный панкреатический проток без патологии, менее 3 измененных боковых протоков, размеры поджелудочной железы в пределах нормы, неоднородная паренхима

•Небольшие структурные изменения поджелудочной железы: главный панкреатический проток без патологии, более 3 измененных боковых протоков,

33

два или более признаков: главный панкреатический проток 2-4 мм, незначительное увеличение органа, неоднородная паренхима, нечеткие контуры

•Умеренные структурные изменения поджелудочной железы: главный панкреатический проток и боковые ветви протока изменены, мелкие кисты (менее 10 мм), неровные контуры органа, повышение эхогенности стенки главный панкреатический проток

•Значительные структурные изменения поджелудочной железы: главный панкреатический проток изменен, 3 измененных боковых протоков, один или более следующих признаков: кисты более 10 мм в диаметре, обструкция или стриктуры главный панкреатический проток, значительная неровность или дилятация главный панкреатический проток.

Рис. №11 - Схема проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

ЭРХПГ позволяет обнаружить:

-неравномерное расширение вирсунгова протока, его изломанный характер,

-деформацию контура, камни в протоке, неоднородность контрастирования сегментов железы, нарушение опорожнения главного протока.

Проведение ЭРХПГ целесообразно в качестве предоперационного обследования больных с псевдокистами поджелудочной железы.

Метод дает возможность точно определить расположение протоков, степень их обструкции, наличие сообщающихся и не сообщающихся с ними псевдокист.

34

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. №12 - ЭРХПГ при хроническом панкреатите

При подозрении на холедохолитиаз и стенозирование желчных протоков метод ЭРХПГ помогает, в частности, установить причину обтурационной желтухи: камень общего желчного протока, стенозирующий папиллит, рак фатерова соска, стеноз терминального отдела общего желчного протока, первичный склерозирующий холангит. Если механическая желтуха связана со стенозированием фатерова соска или наличием большого камня в общем желчном протоке, сразу после проведения диагностической процедуры ЭРХПГ возможна экстренная эндоскопическая сфинктеротомия и, при необходимости, извлечение камня общего желчного протока.

Наконец, с помощью ЭРХПГ нередко удается установить истинную причину клинических проявлений так называемого постхолецистэктомического синдрома (панкреатит, холангит, холедохолитиаз, стенозирование фатерова соска и др.).

КТ и МРТ поджелудочной железы

Другим методом обнаружения топических изменений в поджелудочной железы является КТ (рис. 13,14).

КТ и МРТ поджелудочной железы выявляют уменьшение или увеличение размеров органа, изменения плотности железы, кальцинаты и псевдокисты (рис. 15). Применяется также и магнито-резонансная холангио – панкреатография.

35

Рис. №13 - КТ кистозного образования в проекции хвоста поджелудочной железы

Признаки хронического панкреатита, выявляемые с помощью КТ:

•увеличение органа с его деформацией;

•кальцинаты в ПЖ;

•псевдокисты:

•расширение панкреатического протока:

•фокальные изменения плотности ткани поджелудочной железы.

Рис. №14 - КТ объемного образования в проекции головки поджелудочной железы

36

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. №15 - МРТ кистозного образования в проекции хвоста поджелудочной железы

Таким образом, по мнению многих авторов КТ и УЗИ с одинаковой достоверностью позволяют выявить увеличение размеров органа, псевдокисты, расширение протоков позволяет с большей достоверностью выявлять кальцинаты в поджелудочной железе, являясь как бы резервом в топической диагностике хронического панкреатита.

Выполнение КТ необходимо в 15 - 20% случаев обращений по поводу уточнения диагноза хронического панкреатита.

Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы

Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы с использованием меченого метионина-75Sе.

Рис. 16 - Сканограмма поджелудочной железы. Негомогенное накопление изотопа в ткани железы при хроническом панкреатите.

37

При хроническом панкреатите отмечается неравномерное снижение фиксации изотопа в железе или диффузное неравномерное его накопление, а также увеличение или уменьшение размеров поджелудочной железы (рис.16).

Эндоскопическое исследование 12-перстной кишки, желудка

Эндоскопическое исследование 12-перстной кишки, желудка и пищевода позволяет выявить ряд признаков свидетельствующих о возможных изменениях в поджелудочной железе:

•экзогастральная деформация задней стенки тела желудка,

•признаки воспаления слизистой и дискинезии постбульбарного отдела 12 -перстной кишки

•дуоденальный папиллит,

•болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть 12 -перстной кишки

Эндоскопическая ультрасонография выявляет изменения у 80 - 85 % больных. Позволяет избежать помех, создаваемых газом в кишечнике и жировой тканью.

Кроме описанных инструментальных методов диагностики хронического панкреатита могут использоваться:

•Интраоперационная биопсия поджелудочной железы

•Ангиография поджелудочной железы определяет изменение размеров и конфигурации органа, участки гиперваскуляризации, признаки затрудненного оттока крови по селезеночной вене, сдавленной увеличенной поджелудочной железы (рис. 17)

Рис. №17 - УЗ-ангиография взаимоположения кистозного образования в проекции хвоста поджелудочной железы с магистральными сосудами

38

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Интраоперационную биопсию поджелудочной железы можно выполнить тремя различными способами:

1. Прямая биопсия. Практически возможна только при больших поверхностных опухолях, особенно когда опухоль расположена вблизи верхнего или нижнего края поджелудочной железы.

2. Трансдуоденальная биопсия. Ее можно выполнить через двенадцатиперстную кишку, закрытым или открытым способом, ее выполнение особенно показано при небольших, глубоко расположенных опухолях поджелудочной железы.

3. Аспирационная тонкоигольная биопсия. Аспирационную тонкоигольную биопсию с целью гистологического исследования все чаще применяют для диагностики карциномы головки поджелудочной железы. Пункцию и аспирацию можно выполнить непосредственно или через двенадцатиперстную кишку. Положительный результат как гистологического, так и цитологического исследования имеет большое значение

На рисунке 18 представлен алгоритм обследования при патологии поджелудочной железы. Все технические исследования необходимы для проведения дифференциального диагноза хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. ЭУС и ЭРХПГ, КТ и МРТ дополняют друг друга.

Комбинация ЭУС, КТ и ЭРХПГ повышает чувствительность диагностики до 95-97% специфичность до 100%.

При подозрении на рак поджелудочной железы, туберкулез, гидатидный эхинококкоз, аутоиммунный панкреатит, необходимо как можно более раннее проведение прицельной биопсии с последующим гистологическим/ цитологическим исследованием.

39

Рис. 18. Диагностический алгоритм при хроническом панкреатите. Рекомендации Европейской многоцентровой группы по изучению хронического панкреатита.

Течение хронического панкреатита

Течение хронического панкреатита разное. В 10 - 20% случаев обычно отмечается прогрессирование заболевания с характерным чередованием обострений и ремиссий, может полностью восстанавливаться функция железы. По мере прогрессирования заболевания нарастают внешнесекреторная

40

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/