6 курс / Гастроэнтерология / Холедохолитиаз
.PDF
ПО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 4
У412 больных, которых мы наблюдали и лечили по поводу оставленных камней
вжелчных протоках, изначально, после операции протоки были дренированы различными способами (Рис. 69). У 42 больных трубки были установлены в протоках атипично или ошибочно. Так, у 29 больных при параллельном ходе и заднем впадении широкого пузырного протока в его культю были установлены Т-образные (8) или обычные трубки (21) в полной уверенности, что дренируется ими общий желчный проток, а не культя пузырного протока. У трех больных с дренажом Халстеда внутрипротоковая часть дренажа была повернута концом вверх, к области развилки внутрипеченочных протоков (Рис. 70, 71). Наконец, у восьми больных операция не сопровождалась удалением желчного пузыря и состояла в наложении холецистостомы, у двух из них дополненной дренированием холедоха Т-образным дренажом.
Из общего числа больных у 67 к моменту обследования в клинике дренажи либо частично вышли в свищевой ход (19) (Рис. 72), либо полностью отошли (48), и желчь наружу оттекала по свищу. У одной из больных после операции холецистэктомии прошло 5 лет, и в эти годы неоднократно возникали приступы холангита с кратковременной желтухой, которая разрешалась только с открытием наружу желчного свища. При фистулохолангиографии заполнился очень узкий свищевой ход, открывавшийся в культе пузырного протока (Рис. 73).
Если говорить об удобствах или неудобствах, определяемых видом используемого дренажа, то можно выделить, как наименее пригодный для целей неоперативного устранения камней инструментами, дренаж Халстеда. Это вполне естественно, так как подобный способ дренирования протоков после операции преследует только одну цель — разгрузить протоки в раннем послеоперационном периоде, когда возможна кратковременная, преходящая желчная гипертензия функциональной природы.
Учитывая, что не все определяется только видом дренирования, и этот фактор является только одним из элементов лечения, нельзя настаивать на применении какого-то стандартного, всегда одинакового типа дренажа. В частности, это относится
Рис. 69. Распределение больных с оставленными камнями по способу дренирования после холедохотомии.
Методические аспекты неоперативного устранения резидуального холедохолитиаза 111
Рис. 70. Холанпюграмма. I. Дренаж Халстеда, ошноочноустановленный
к бифуркации протоков. II. Тот же больной. Ангиографический проводник, введенный через правильно установленный дренаж Халстеда в двенадцатиперстную кишку.
Рис. 71. Холангиограммы. I. После бужирования фистульного хода петля Дормиа подведена к конкременту. II. Извлечение камня, захваченного петлей Дормиа.
112 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 4
Рис. 72. Контрольная чрездренажная холангиография, выполненная на 8-е сутки после операции. Вышедшая в фистульный ход проксимальная внутрипротоковая часть Т-образного дренажа и оставленный камень холедоха.
Рис. 73. Тонкий свищевой ход с крупным оставленным камнем.
Методические аспекты неоперативного устранения резидуального холедохолитиаза |
113 |
и к дренажам Халстеда, которые использовались в случаях, когда результаты интраоперационного исследования протоков не дают основания для их вскрытия и ревизии, а клинические или операционные данные заставляют сомневаться в адекватном оттоке желчи в кишку. Если при этом обнаруживаются оставленные камни, обычно очень маленькие, даже тонкий дренаж позволяет устранить их из протоков путем вымывания или выталкивания в кишку, инструментальное же удаление камней в этих случаях сопряжено с определенными трудностями. Другое дело, когда из протоков во время операции удаляются конкременты, и тогда появляется опасность оставить камни в протоке. В таких случаях при холедохолитиазе мы не применяем дренаж Халстеда.
Дренажи типа А.В. Вишневского или Керте зарекомендовали себя как достаточно удобные для проведения в протоки инструментов и удаления камней. Направление дренажа не всегда совпадает с локализацией имеющихся в них камней и требует использования специальных приемов для направления инструментов в нужную сторону. Следует подчеркнуть, что при любом варианте дренирования протоков легкий доступ к камням без специальных приемов управления инструментами является результатом только случайного счастливого совпадения в положении камней и дренажей.
Однако, если сравнивать такие трубчатые дренажи с Т-образным, то от такого сравнения они заметно проигрывают, и основной дефект их заключается не в расположении, а в том, что они непрочно удерживаются в протоках. В этом отношении Т-образные дренажи значительно надежнее. И если их внутрипротоковая и внепротоковая части соединены под прямым углом, то они оказываются и более удобными для введения инструментов в любом необходимом направлении.
Сейчас, очевидно, нет необходимости доказывать те неоспоримые достоинства Т-образных дренажей, которые проверены мировым опытом хирургии желчных путей [Нечай А.И. и соавт., 1983; Kourias В., 1972; De Almeida A.C. et al., 1992].
Следует подчеркнуть, имея в виду специфику решаемых задач, что Т-образный дренаж, как и любое другое пособие, требует при его практическом использовании соблюдения некоторых правил постановки. Пренебрежение ими может свести на нет положительные качества Т-образного дренажа и, напротив, обернуться принципиально несвойственными ему недостатками. Правила эти совершенно несложны и касаются обработки внутрипротоковой части дренажа перед постановкой его в проток. Дело в том, что выпускаемые в настоящее время Т-образные дренажи имеют внутрипротоковую часть в форме трубки, а эта форма в подавляющем большинстве случаев оказывается ненужной, нецелесообразной. Кроме того, трубка эта обычно имеет значительную длину, которая также бывает нужна в исключительных случаях. Поэтому, если дренаж не преследует каких-то очень специальных целей, бранши его внутрипротоковой части нужно укоротить и превратить в полутрубку, желоб нужной длины. В таком виде дренаж лучше выполняет и свою основную функцию — беспрепятственного оттока желчи, легче, без травмы извлекается и, как мы могли убедиться в настоящей работе, облегчает доступ к оставленным в протоках камням. К сожалению, и эти несложные правила порой не соблюдаются, и нам пришлось не один раз извлекать из протоков дренажи в том виде, в каком они выпускаются.
Используемые нами резиновые Т-образные дренажи позволяют в короткие сроки (до 7 дней) образоваться прочному, прямому фистульному ходу. Проведенные нами сравнительные гистологические исследования формирования фистульного хода у 28 собак в зависимости от используемого материала (резина, силикон, полихлорвинил, латекс) доказали наибольшую выраженность реакции тканей, а как следствие этого — надежность и герметичность фиброзной выстилки от дренируемого протока до кожи при использовании резиновых дренажей [Стукалов В.В. и соавт., 1985] (Рис. 74—77).
114 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 4
Рис. 74. Микропрепарат. Грануляционная ткань с выраженными воспалительными изменениями — строение фистульного хода после применения резинового дренажа на седьмой день.
Рис. 75. Микропрепарат: стенка вокруг резинового дренажа на 30 день после операции представлена мощным слоем рубцовой ткани.
Методические аспекты неоперативного устранения резидуального холедохолитиаза 115
Рис. 76. Микропрепарат: стенка фистульного хода на 7 день после применения силиконового дренажа — рыхлая волокнистая ткань без воспаления.
Рис. 77. Микропрепарат: нежная волокнистая ткань, выстланная фибробластами реакция ткани фистульного хода на полихлорвиниловый дренаж
к тридцатому дню после операции.
116 ХОЛЕДОХОЛИТИЛЗ Глава 4
При вакуумном опылении внутрипротоковой части резинового дренажа фолипараксилиленом в сроки до 2 месяцев отмечено отсутствие оседания желчной замазки на этой части дренажа.
Таким образом, наши исследования показали, что наружные дренажи из резины приводят к образованию прочного фистульного хода. Дренажи из полихлорвинила, силикона и латекса не вызывают столь заметной воспалительной реакции окружающих тканей и не приводят к формированию непрерывного фистульного хода вокруг трубок. Основываясь на полученных данных, внепротоковую часть дренажа по Халстеду из полихлорвинила мы также помещаем в оболочку из резины. Результаты проведенного эксперимента подтверждаются и в клинической практике (таблица 5).
|
Сроки начала неоперативного удаления камней |
Таблица 5 |
||||||
|
|
|
||||||
|
в зависимости от материала дренажа (п=364) |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок начала |
Медицинская |
резина |
Полихлорвинил |
Латекс |
|
|||
удаления |
(число больных) |
(число больных) |
(число больных) |
|
||||
камня |
|
|
|
|
|
|
|
|
(в сутках) |
абс. число |
|
% |
абс. число |
% |
абс. число |
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
до 20 |
87 |
|
53 |
14 |
14 |
9 |
9 |
|
20—28 |
55 |
|
34 |
39 |
39 |
41 |
40 |
|
свыше 28 |
21 |
|
13 |
46 |
47 |
52 |
51 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
163 |
|
100 |
99 |
100 |
102 |
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Как видно из этой таблицы, более чем у половины больных с дренажами из медицинской резины неоперативное удаление камней выполнялось в период времени до 20 суток.
У одной из наблюдавшихся нами больных узкий, диаметром 3 мм Т-образный дренаж имел настолько длинные внутрипротоковые ветви, что нижняя ветвь располагалась в двенадцатиперстной кишке, и при фистулохолангиографии контрастное вещество изливалось в кишку, не заполняя желчных протоков (Рис. 78).
Судить о наличии или отсутствии камней при таком положении дренажа, естественно, невозможно. По извлечении дренажа при фистулохолангиографии в терминальной части холедоха оказался камень (Рис. 79).
Если внутрипротоковая часть Т-образного дренажа сохраняется в виде трубки, то преодоление вводимым инструментом угла между вне- и внутрипротоковой частями дренажа часто оказывается крайне затруднительным (Рис. 80). Кроме того, длительно находящаяся в желчном протоке резиновая трубка покрывается слоем желчной замазки, забивается и становится препятствием для тока желчи. Уже на фистулохолангиограммах в ряде наблюдений удается обнаружить неравномерное утолщение стенок дренажа, связанное с обрастанием его плотным желчным осадком. В двух случаях именно на такой почве развилась закупорка дистальной бранши дренажа, и это создало
Методические аспекты неоперативного устранения резидуаньного холедохолитиаза 117
Рис. 78. Т-образный дренаж, с расположением внутрипротоковой части в двенадцатиперстной кишке.
Рис. 79. Те же протоки с оставленным камнем
после извлечения дренажа.
118 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 4
Рис. 80. Подготовка Т-образного дренажа для введения его в желчные протоки.
у лечащих врачей впечатление наличия в протоке камней, так как вся желчь выделялась по дренажу наружу. При рентгенологическом исследовании удалось выяснить причину таких клинических проявлений, и после извлечения забитого замазкой дренажа ток желчи в кишку сразу же восстановился (Рис. 81). Особенно быстро подобные напластования забивают трубки с малым просветом, и у больных с тонкими дренажами в холедохе об этой возможности следует помнить, тем более, что отрывающиеся от дренажа кусочки замазки, попадая в проток, полностью имитируют камни, и диагностика еще более усложняется.
Прочное удерживание Т-образных дренажей в просвете протока может иногда способствовать определенного вида деформации протока. Деформация заключается в
Рис. 81. Извлеченный из протоков дренаж, инкрустированный желчным осадком.
Методические аспекты неоперативного устранения резидуалъного холедохолитиаза 119
образовании угла, порой даже острого, с вершиной на уровне холедохотомического отверстия между выше- и нижележащими отделами протока, направленной кнаружи, к месту выхода дренажа на коже. Эта деформация сохраняется и после удаления дренажа (Рис. 82. I, II).
Возможность устранения камней из протоков при такой деформации, как мы убедились, не затрудняется, и введение инструментов в верхние или нижние отделы желчных путей даже облегчается (Рис. 83. I, II).
Причиной образования деформации протоков, скорее всего, является слишком экономное, с некоторым натяжением, размещение дренажа в брюшной полости.
В тех случаях, когда дренаж, наоборот, укладывается в брюшной полости с запасом, может произойти в дальнейшем внедрение его внутрипротоковой части в гепатикохоледох, и тогда внутрипротоковая часть дренажа располагается атипично, обычно в области развилки протоков (Рис. 84).
В целом же Т-образные дренажи в большинстве случаев облегчают условия для неоперативного устранения камней различными способами, в том числе и инструментальными. Уверенность в прочном стоянии дренажа в протоке дает возможность использовать варианты лечения, требующие длительных сроков, такие, как растворение камней, их вымывание, выталкивание в кишку, извлечение петлей, электрогидравлическую литотрипсию и так далее, и при этом сохранять установленный на операции дренаж, проводя все процедуры через его просвет.
При некоторых локализациях камней, их внутрипеченочном расположении или нахождении в культе пузырного протока, вкутрипротоковые бранши Т-образного
Рис. 82. Деформация общего желчного протока с оставленными камнями вследствие неправильной фиксации дренажа. I. Холангиограмма до удаления камней.
П. Холангиограмма после удаления камней и дренажа. Деформация протоков сохраняется.