6 курс / Гастроэнтерология / 4_2_Yazvenny_kolit
.docxГЕРАСИМОВ ФЕДОР СЕРГЕЕВИЧ 519 группа
|
|
|
Мальчик 2 лет. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащенный со слизью до 5-6 раз в день стул, в последние 2 месяца в кале появились прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови в кале стала постоянной. Беспокоят боли в животе, часто перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура тела. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагов и пробиотиков – без стойкого эффекта. Ребенок доношенный, на естественном вскарм-ливании до б месяцев. С 1 года – атопический дерматит, пищевая аллергия на морковь, цитрусовые, белок коровьего молока. Мать 27 лет, здорова. Отец 32 года, здоров. Бабушка (по матери) – гастрит, колит, лактазная недостаточность. Осмотр: рост - 85 см, масса - 11,5 кг. Бледность кожных покровов и слизистых, на коже лица и голеней участки гиперемии, расчесов, корочек. Сердце - ЧСС 106 в минуту, тоны звучные, мягкий систолический шум в Vт. Боткина, не связанный с тоном, экстра-кардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки; петли сигмы и слепой кишки спазмированы. Печень +1,5 +2 см из-под края реберной дуги; плотновата, симптомы Мерфи, Кера - положительны. Общий анализ крови: НЬ - 86 г/л; Ц.п. - 0,8; Эр - 3,3х1012/л; ретикулоциты - 18%о; Лейк - 12,0х109/л; п/я - 7%, с/я - 43%, э - 5%; л - 36%, м -9%, СОЭ - 25 мм/час; тромбоциты - 330х107л. Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность - 1018; белок - нет, сахар - нет; Л - 2-3 в п/з, Эр - нет. Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, альбумины -53%, глобулины: альфа1 - 6%, альфа2 - 14%, бета - 13%, гамма - 14%, АЛТ - 40 Ед/л, АСТ - 36 Ед/л, ЩФ - 362 Ед/л (норма 142-335 Ед/л), амилаза - 45 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общий билирубин – 13 мкмоль/л, железо – 7 мкмоль/л, ОЖСС – 79 мкмоль/л (норма – 40,6-62,5 мкмоль/л), СРБ (++). Копрограмма: кал – полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкрап- лениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральный жиры - нет, жирные кислоты - немного, крахмал внеклеточный - много, Л – 12-15-30 в п/з. Эр – 30-40-50 в п/з, слизь - много. Резко положительная реакция Грегерсона. Колонофиброскопия: осмотрены прямая, ободочная и 20 см подвздошной кишки. Слизистая подвздошной кишки бледно-розовая. Слизистая ободочной кишки – гиперемирована, отечна, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, поверхностные, неправильной формы язвы, покрытые фибрином на стенках восходящей и поперечной кишок. Выражена контактная кровоточивость. Слизистая сигмовидной и прямой кишки – гиперемиирована, зерниста, выражена контактная кровоточивость. Отмечается псевдополипоз имеющий распространённый характер. Проведена биопсия. Гистология фрагментов слизистой ободочной кишки: слизистая оболочка истон-чена, интенсивная воспалительная лимфо-плазмоцитарная и эозинофильная инфильтрация собственной пластинки, уменьшение бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы. |
1. |
Предположите наиболее вероятный диагноз |
|
Основной: язвенный колит, хроническое непрерывное течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Сопутствующий: анемия средней степени тяжести смешенного генеза, атопический дерматит, детская форма, ограниченный, средняя степень тяжести, период обострения, пищевая аллергия. |
2. |
Обоснуйте поставленный диагноз |
|
Диагноз поставлен на основании жалоб: беспокоят боли в животе, часто перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура тела. На основании анамнеза: в течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащенный со слизью до 5-6 раз в день стул, в последние 2 месяца в кале появились прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови в кале стала постоянной. По данным лабораторных и инструментальных методов исследования: анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, ускорение ЩФ, уровень ОЖСС увеличен, СРБ увеличен. В анализе кала креаторея, слизь, лейкоциты, эритроциты, стеаторея, резко положительная реакция Грегерсона. Колонофиброскопия: осмотрены прямая, ободочная и 20 см подвздошной кишки. Слизистая подвздошной кишки бледно-розовая. Слизистая ободочной кишки – гиперемирована, отечна, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, поверхностные, неправильной формы язвы, покрытые фибрином на стенках восходящей и поперечной кишок. Выражена контактная кровоточивость. Слизистая сигмовидной и прямой кишки – гиперемиирована, зерниста, выражена контактная кровоточивость. Отмечается псевдополипоз имеющий распространённый характер. Проведена биопсия. Гистология фрагментов слизистой ободочной кишки: слизистая оболочка истон-чена, интенсивная воспалительная лимфо-плазмоцитарная и эозинофильная инфильтрация собственной пластинки, уменьшение бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы. Холангит- Печень +1,5 +2 см из-под края реберной дуги; плотновата, симптомы Мерфи, Кера - положительны. |
3. |
Составьте план обследования |
|
Лабораторная диагностика: - развернутый клинический анализ крови с определением тромбоцитов -определение концентраций аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), альбумина, С-реактивного белка (СРБ) и оценку обмена железа - определение токсина Clostridium difficile рекомендуется проводить не менее, чем в 3 отдельных порциях стула - определение концентраций антител к цитоплазме нейтрофилов (p-ANCA) и антител к сахаромицетам (ASCA). - определение фекального кальпротектина Инструментальная диагностика: - илеоколоноскопия (к особенностям ЯК относятся: поражение только толстой кишки (в ряде случаев с ретроградным илеитом), обязательное вовлечение в процесс прямой кишки, диффузный характер воспаления) - эзофагогастродуоденоеюноскопия (для исключения болезни Крона) - Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (для исключения внекишечных проявлений ЯК) Морфологическая диагностика: - морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишечника |
4. |
Составить план лечения |
|
- Госпитализация - Диетотерапия: стол № 4а, частное дробное питание с обеспечением химического и механического щажения слизистой оболочки. Исключают продукты, усиливающие перистальтику и обладающие аллергенным и раздражающим действием (кофе, шоколад, жирная и острая пища). - 5-АСК – месалазин - 60 мг/кг/сут перорально в 2 приема и местно ректально 25 мг/кг/сут. После основного курса поддерживающая терапия – не менее 40 мг/кг/сут. - ГКС – преднизолон 1 мг/кг/сут однократно с постепенной отменой в течение 3 месяцев. - ИПП: омепразол 1-2 мг/кг в сутки - Аквадетрим 2000 МЕ (для профилактики рахита) - Феррум Лек 3-5 мг/кг/сут (для лечения анемии) - Лечение атопического дерматита- эмолиенты, антигистаминные препараты Зодак по 2 капли в день. Диета - Лечение холагнита- желчегонные препараты, гепатопротекторы.
|
5. |
Прогноз и особенности диспансерного наблюдения |
|
Прогноз сомнительный, т. к. заболевание характеризуется прогрессирующим течением. Диспансерное наблюдение с обязательным посещением врача-педиатра 1 раз в 3 месяца и проведением колоноскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки прямой кишки в целях выявления степени воспаления и дисплазии.
При назначении иммуносупрессоров и биологической терапии необходимо следующее: -Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра – скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, квантифероновый тест, при невозможности его проведения – проба Манту, Диаскин-тест) -Биологическая терапия требует строгого соблюдения доз и графика введения (нерегулярное введение повышает риск инфузионных реакций и неэффективности); • На фоне терапии иммуносупрессорами обязательным является контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно). При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее: • Постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены – строго обязательно; • Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель; • Обязательным является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D, ингибиторов протонной помпы; • В период лечение необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови. |