6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания пищевода
.doc
25.02.14
Тема: Основные симптомы при заболеваниях пищевода. Ахалазия кардии. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Диагностика болезней пищевода.
профессор Олег Самойлович Шифрин
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
В основе лежит дисфункция нижнего пищеводного сфинктера, реже – грыжа пищеводного отверстия.
Нарушение двигательной функции пищевода приводит к замедлению клиренса, задержке кислого рефлюктата и его продолжительному контакту со слизистой оболочкой пищевода – развивается воспаления
Помимо соляной кислоты повреждающее действие оказывают желчные кислоты и пепсин.
Эпидемиология
В Европе и Северной Америке у 20-25 % взрослых, а у 7-8 %симптомы возникают ежедневно
25-40% пациентов ГЭРБ имеют эзофагит
Лишь треть больных с ГЭРБ обращаются к врачу
Болеют одинаково часто мужчины и женщины
Этиология
Первичный дефект гладких мышц сфинктера, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Склеродермия
Беременность
Курение
Лекарственные препараты, снижающие тонус гладких мышц (нитраты, эуфиллин)
Пищеводные симптомы
Изжога – чувство жжения, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) и/или в эпигастрии, вследствие контакта слизистой пищевода с кислым или щелочным содержимым желудка/кишечника. Усиление после алкоголя, еды, приема газированных напитков, наклонов.
Отрыжка кислым
Дисфагия
Одинофагия (болезненность при глотании)
Ночные приступы кашля или астмы, осиплость голоса, симптомы фарингита, кариес зубов.
Осложнения эзофагита
Стриктура пищевода
Кровотечения из эрозий
Пищевод Барретта (вследствие длительного воспаления нормальную слизистую (цилиндрический эпителий) замещает желудочный или кишечный эпителий)
Диагностика
Эндоскопическое исследование
Определение степени выраженности эзофагита
Исключение пищевода Барретта (биопсия)
Может наблюдаться эндоскопически негативная ГЭРБ (при наличии симптомов эзофагит не выявляется)
Суточное мониторирование рН в пищеводе
Исследование двигательной функции пищевода (манометрия и др.)
Рентген пищевода и желудка
УЗИ брюшной полости
ЭКГ
Рентген грудной клетки
Клинические и биохимические анализы
Цели лечения ГЭРБ
Купирование клинических симптомов
Заживление эрозий
Предотвращение и устранение осложнений
Повышение качества жизни
Профилактика рецидивов
Лечение
Мероприятия по изменению образа жизни
Нормализация массы тела (у тучных людей ГЭРБ более выражена)
Отказ от курения (снижает тонус сфинктера)
Избегать употребления алкоголя, острой, очень горячей и холодной пищи, газированных напитков
Исключить или уменьшить потребление жиров, которые угнетают двигательную активность желудка
Ограничить или исключить употребление кофе, шоколада
Последний прием пищи не позднее, чем за 2 часа до сна
Принимать пищу регулярно небольшими порциями
Избегать нагрузок на мышцы брюшного пресса, наклонов, ношения тугих поясов, ремней
Спать на кровати с приподнятым головным концом (на 10-15 см)
Контролировать прием лекарств, угнетающих перистальтику пищевода или оказывающих повреждающее действие на слизистую оболочку (НПВП)
Медикаментозное лечение
Антисекреторные препараты (блокаторы протоновой помпы)
Прокинетики
Антациды
Ахалазия кардии – хроническое нервно-мышечное заболевание, при котором нарушается прохождения пищеводных масс по пищеводу и из пищевода в желудок вследствие патологических изменений пищеводной перистальтики и отсутствия рефлекторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (кардии) во время глотания.
Этиология и патогенез
Врожденное или приобретенное поражение интрамурального нервного сплетения пищевода со снижением числа ганглионарных клеток.
Нарушается последовательность перистальтических движений пищевода.
Эпидемиология
0,2-2 случая на 100 000 населения
Одинаковое количество среди мужчин и женщин
Преобладающий возраст 20-60 лет. В 5% случаях заболевают даже дети
Симптомы
Затруднение прохождения твердой и жидкой пищи по пищеводу (дисфагия)
Пищеводная рвота (регургитация) – кашель, приступы удушья, аспирационная пневмония
Боли за грудиной (при переполнении пищевода или вследствие гипомоторной дискинезии пищевода)
Похудание
Дисфагия
Развивается сразу или постепенно
Усиливается после нервного возбуждения
Чувства остановки пищи в пищеводе и своеобразного провала в желудок
Уменьшается под влиянием различных- приемов (заглатыание воздуха, упражнения, ходьба и др.)
Икола
Диагностика
Рентгенологическое исследование
Нарушение прохождения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желудок
Наличие большого количества содержимого в пищеводе натощак
Умеренное или значительное расширение пищевода
Удлинение и S-образное искривление пищевода
Не выявляется газовый пузырь желудка
Эндоскопическое исследование
Расширение пищевода
Сужение кардиальной части пищевода
Лечение
Щадящая диета
Прием обволакивающих, вяжущих средств (лечение и профилактика эзофагита)
Пневмокардиодилатация – эффект сохраняется на протяжении 2-8 лет и более
Хирургическое лечение (в запущенных случаях)
Карцинома пищевода (2% от всех злокачественных опухолей)
Этиология
Курение
Алкоголь
Пищевод Барретта
Термические и химические раздражители
Клиническая картина
Дисфагия
Похудание
Осиплость голоса
В верхней трети пищевода – плоскоклеточный рак, в нижней трети – аденокарцинома
Диагностика
ЭГДС с биопсией
Рентген пищевода и желудка
КТ органов средостения
Эндо-УЗИ
Причины дисфагии
Орофарингеальная – кандидоз, ОНМК, болезнь Паркинсона, истерия, миастения, болезнь Шегрена, полиомиелит, ботулизм
Пищеводная – рфлюкс эзофагит, пептическая структура, ахалазия, эзофагоспазм, рак пищевода, склеродермия, полиомиелит.
Сдавление – рак легких, аневризма аорты, увеличение лимфоузлов, зоб, химический эзофагит
Для устранения причины дисфагии необходимо проанализировать следующие клинические параметры:
Взаимосвязь дисфагии с актом глотании
Зависимость дисфагии от типа пищи (жидкая пища проходит хуже при нарушении двигательной функции, в первую очередь глотки; твердая пища – при органической патологии)