3 курс / Гигиена / Гепатиты_В_и_С_Эпидемиология_и_профилактика_Зуева_Л_П_,_Колосовская

универсальная иммунизация новорожденных. К аналогичному выводу пришла в 1992 г. ВОЗ, которая отметила, что эта стратегия должна применяться не только в гиперэндемичных странах (>8% носителей), но и в странах с низкой эндемичностью (<2% носителей HBsAg).

Целесообразность иммунизации новорожденных обосновывается также тем фактом, что существуют большие различия между детьми и взрослыми относительно частоты перехода манифестной формы гепатита B в хроническое носительство. До 90% новорожденных детей, зараженных гепатитом B в преили перинатальном периоде, становятся хроническими носителями. Однако уровень последнего быстро убывает с возрастом и уже к 4 годам жизни частота перехода в хроническое носительство снижается на 10%. Что касается взрослых, то среди них хроническими носителями становится от 1 до 4% переболевших гепатитом B. Поэтому повышенное внимание на современном этапе уделяется вакцинации детей, рожденных от матерей положительных по HBsAg, и особенно по HBeAg. Установлено, что дети, родившиеся от антиген-позитивных матерей, должны прививаться в первые 12 часов после рождения, но не позднее 7

дней (9,10).

ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТИТА В

является вакцинация населения высокоэффективными рекомбинантными вакцинами. В первую очередь вакцинации подлежат контингенты, относящиеся к группам высокого риска заражения гепатитом В: медицинские работники, имеющие непосредственный контакт с кровью и другими жидкостями, экскретами, тканями больных, студенты медицинских ВУЗов и училищ, больные, получающие повторные гемотрансфузии, члены семей больных хроническим гепатитом, инъекционные наркоманы. Первоочередной задачей является вакцинация новорожденных, родившихся от матерей, носителей вируса и всех детей, проживающих в высокоэндемичных районах. Схема иммунизации взрослых состоит из трех введений вакцины: два первых с интервалом в 1 месяц, третье – через 6 месяцев. При введении вакцины против гепатита В формируется гуморальный иммунитет: защитный уровень анти-HBs-антител (10 МЕ\л и выше) достигается после полного курса иммунизации у 85-95% вакцинированных. Ревакцинация проводится через 7 лет. Существует две категории

22

лиц, не нуждающихся в вакцинации: носители HbsAg и лица, имеющие достаточный уровень анти-HBs-антител в результате перенесеной инфекции (контакта организма с вирусом). Вакцинация не наносит вреда этим лицам, однако, целесообразно учитывать экономическую эффективность тотальной вакцинации или предшествующего скрининга. Скрининг наличия HbsAg (как и антител к вирусу гепатита С) у персонала лечебных учреждений целесообразно проводить при приеме на работу и ежегодном медицинском осмотре. Предварительное обследование может выявить до 25% лиц, не нуждающихся в вакцинации, что сократит расходы на иммунизацию. В различных коллективах медицинских работников, например, у персонала гематологических, кардиохирургических, реанимационных отделений, выявляемость анти-HBs-антител может превышать 50-60%. Таким образом, с целью рационального расходования средств при проведении вакцинации против вирусного гепатита В надлежит проводить обследование на наличие анти-HBs-антител. Лица с содержанием анти-HBs-антител более 10 МЕ\л в вакцинации не нуждаются.

Впервые выявленных серопозитивных медицинских работников необходимо направлять на углубленное клинико-лабораторное обследование. В случае формирования «носительства» вируса ГВ рекомендуется:

•перевод на должность, позволяющую избежать прямого контакта с пациентом

•соблюдение повышенных мер предосторожности

•временное отстранение от выполнения операций, инвазивных процедур при активизации инфекционного процесса (так, например, в США и Великобритании к проведению операций не допускают хирургов с НВеантигенемией).

Вклиниках Великобритании обязательным считается постиммунизационное обследование и документирование сероконверсии у каждого врача. Установлено, что редуцировать иммуногенность вакцины могут следующие факторы: возраст более 40 лет, гемодиализ, ВИЧ-инфекция, курение, подкожное введение вакцины, замораживание вакцины, нарушение графика вакцинации. У 50% лиц с отсутствием анти-HBs-антител в крови

23

после третьей инъекции достигается иммунный ответ путем введения дополнительной (четвертой) дозы вакцины (12).

РЕВАКЦИНАЦИЯ.

Европейская согласительная группа по иммунизации против гепатита В представила свои рекомендации относительно показаний к ревакцинации. Они изложены согласно публикации «Необходима ли ревакцинация для выработки пожизненного иммунитета к гепатиту В?» (The Lancet, том 355, №9203 561-565 С., 12.02 2000 г).

Длительность защиты организма от инфицирования вирусом гепатита В и хронического вирусоносительства зависит от иммунологической памяти, которая способствует выработке защитных специфических антител в ответ на воздействие антигена. У людей с нормальным иммунитетом такая память сохраняется в течение, по меньшей мере, 15 лет. На сегодняшний день отсутствуют научные данные, которые бы свидетельствовали о необходимости ревакцинации лиц, успешно прошедших курс первичной иммунизации против гепатита В. Так, у всех вакцинированных лиц наблюдаются очевидные признаки выработки иммунитета к гепатиту В: высокий уровень анти-ВГВ, стимуляция В-лимфоцитов in vitro или вторичный иммунный ответ при повторном введении вакцины. Тем не менее, в некоторых странах применяют ревакцинацию лиц из групп высокого риска. Бустерные дозы вакцины можно использовать в отдельных случаях для обеспечения надежной защиты организма от инфицирования Так, у лиц с ослабленным иммунитетом следует регулярно проверять уровень анти–ВГВ и при снижении титра этих антител ниже 10 мМЕд\мл. проводить ревакцинацию. Дальнейшие длительные исследования позволят дополнительно подтвердить надежность обеспечения защиты организма от инфицирования ВГВ и выяснить, сохраняется ли эта защита после 15 лет, прошедших с момента первичной вакцинации. Особое внимание следует уделить также наблюдению лиц с низким первичным иммунным ответом.

Согласно опубликованным в 1991 году рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вакцинацию против гепатита В следует широко использовать в национальных программах здравоохранения всех стран с целью уменьшения количества случаев инфицирования вирусом гепатита В (ВГВ) и, соответственно, снижения распространенности гепатита В. К этому моменту уже достигнут значительный прогресс в этой области. Так, в настоящее время свыше 100 стран соответствующим образом

24

изменили свои программы в области здравоохранения на национальном или региональном уровнях, а во многих странах широко применяется вакцинация всех новорожденных и подростков.

Эффективность курса первичной иммунизации против гепатита В хорошо установлена, однако, вопрос о необходимости ревакцинации для поддержания поствакцинального иммунитета остается по-прежнему открытым не только во многих европейских странах, но и во всем мире. Именно этим обусловлены различия в рекомендациях для врачей европейских стран и США по вопросу о ревакцинации. В конце 1998 года прошла встреча экспертов из различных стран, на которой была предпринята попытка выработать единую линию к необходимости ревакцинации.

Рекомендации по применению вакцинации, согласно

Европейской согласительной группы по иммунизации против гепатита В.

Во многих странах медицинским работникам и другим лицам, у которых высокий риск инфицирования ВГВ определяется спецификой их профессиональной деятельности, рекомендуется проходить курс вакцинации против гепатита В (см. табл. «Рекомендации для медицинских работников европейских стран по вакцинации против гепатита В»). При этом целью такой вакцинации является не только предупредить заболевание медицинского работника, но и предотвратить возможную передачу вируса от этого работника больному. Теоретически, существует определенный риск того, что после потери анти-ВГВ у ранее вакцинированного медработника может развиться инфекция, и, следовательно, возникнет определенная вероятность передачи этой инфекции больному. Это предположение привело некоторых известных ученых к выводу о том, что у медицинских работников следует проводить ревакцинацию на регулярной основе для поддержания определенного уровня анти-ВГВ в крови. Однако на сегодняшний день не известен ни один реальный случай, когда бы больной был инфицирован таким путем, поэтому не рекомендуется применять ревакцинацию для данной группы лиц. Тем не менее, эти рекомендации должны быть немедленно пересмотрены, если в будущем будут выявлены подобные случаи инфицирования. Следует обращать особое внимание на эффективность первичной иммунизации. Если поствакцинальное определение титра антител свидетельствует о том, что иммунный ответ был недостаточно сильным, то следует предпринять следующие действия:

25

провести скрининг на маркеры имеющейся или перенесенной ранее инфекции (HВsAg, антитела к ядерному антигену ВГВ).

ввести дополнительную дозу вакцины.

повторить измерение уровня анти-ВГВ в крови с помощью другого диагностического метода.

рассмотреть возможность применения метода пассивной

иммунизации с использованием специфического иммуноглобулина.

Рекомендуется также проводить обязательную иммунизацию для тех медработников, у которых в медицинской книжке нет записи о прохождении курса вакцинации.

26

Новости

Риск неэффективности вакцинации против гепатита В увеличивается с возрастом. По данным мета-анализа,

опубликованного в журнале Clinical Infectious Diseases, риск неэффективности вакцинации против гепатита В увеличивается с возрастом.

Вакцинация против гепатита В остается основным средством профилактики инфекции. Возрастные изменения в иммунной системе могут приводить к снижению эффективности вакцинации у пожилых пациентов, однако, в исследованиях по данной проблеме были получены противоречивые данные. Доктор David Fisman и его коллеги из Отдела социального и общественного здравоохранения Гамильтона, Онтарио, Канада, провели метаанализ 24 опубликованных исследований для оценки влияния возраста на иммунный ответ при вакцинации против гепатита В.

При объединении данных 24 исследований было выявлено, что риск неэффективности вакцинации у пожилых пациентов в 1,76 раза выше, чем у молодых пациентов, причем в половине исследований отмечается существенное снижение уровня иммунного ответа у пожилых пациентов. Связь между возрастом и неэффективностью вакцинации оставалась достаточно постоянной, даже в том случае, когда исследователи использовали верхнюю возрастную границу 30 лет.

Вероятность неэффективной вакцинации была ниже у пациентов, которые получили 4 дозы вакцины или которые получали бустерную вакцину при отсутствии сероконверсии. Также

28

вакцинация была более успешной при внутрикожном введении вакцины по сравнению с внутримышечным.

Исследователи полагают, что на основании имеющихся данных им удалось доказать существование достоверной взаимосвязи между возрастом и риском безуспешной вакцинации, а также то, что этот риск можно уменьшить с помощью выбора способа введения вакцины (13).

Анализ результатов данных нескольких долговременных обследований лиц, вакцинированных против гепатита В

В январском номере за 2003 год медицинского журнала Journal of Viral Hepatitis представлены результаты анализа данных нескольких долговременных обследований лиц, вакцинированных против гепатита В: новорожденных, детей и взрослых в индустриально развитых и развивающихся странах.

Исследователи из Великобритании и Бельгии, проводившие долговременные обследования вакцинированных лиц, отметили, что даже при низком или неопределяемом уровне антител в крови пациентов через много лет после проведения вакцинации, НВsAg у них выявлялся редко, а если и определялся, то это были транзиторные находки. При этом ни один из обследованных субъектов не стал носителем вируса, и тем более не отмечено ни одного клинически выраженного случая заболевания гепатитом В.

Исследования продемонстрировали, что у пациентов с низким или неопределяемым уровнем антител к HВs-антигену, которым было проведено введение дополнительной дозы вакцины, выявлялись признаки наличия иммунологической памяти и происходила выработка антител против HВs-антигена циркулирующими В- клетками (подтвержденная методом ИФА). Динамика и степень выраженности пролиферативного т-клеточного ответа были тесно связаны с анамнестическими показателями уровня анти-НВs.

29

Результаты анализа объединенных данных долговременных исследований у вакцинированных лиц, представленные в данном обзоре, показывают, что защита организма от вируса гепатита В зависит скорее от наличия иммунологической памяти, чем от уровня анти-HBs в крови пациента.

Полученные данные подтверждают обоснованность рекомендаций, приведенных в Европейском консенсусе по профилактике гепатита В, в соответствии с которыми у иммунокомпетентных субъектов, завершивших полный курс вакцинации, проведение ревакцинации не обязательно. Применение данного подхода на практике позволяет значительно снизить расходы на иммунизацию против гепатита В.

Вопросы для дискуссии

1.каким должен быть стандарт обследования на HВs-антиген и другие маркеры вирусных гепатитов при плановом и экстренном поступлении пациентов в стационары?

2.какова причина отказов медицинских работников от вакцинации против ВГВ?

3.насколько целесообразно проведение серологического обследования перед проведением вакцинации против ВГВ?

4.в чем причины высокого уровня заболеваемости гепатитами В и С и ВИЧ-инфекцией и снижением его в

2002 году?

5.готовы ли ЛПУ Санкт-Петербурга к внедрению четких алгоритмов дифференциальной диагностики острых, хронических вирусных гепатитов и вирусоносительства?

30