3 курс / Гигиена / Элькин_М_А_Профессиональные_хирургические_болезни_рук

но зато отмечается локальное нарушение кожной чувствительности I пальца, парестезии. Кожа над шиловидным отростком болезненна при пальпации и при попытке взять ее в складку, но припухлости в зоне шиловидного отростка лучевой кости при невралгии не отмечается.

Schneider (1956) считает, что боли в области шиловидного отростка лучевой кости могут возникать вследствие длительного и чрезмерного напряжения плече-лучевой мышцы, сухожильные волокна которой вплетаются в надкостницу лучевой кости вблизи шиловидного отростка. Вследствие длительной травматизации здесь возникает дегенеративный процесс, который Schneider именует тендопатией. Такая тендопатия создает близкий по течению к болезни де Кервена «стилоидит». При этом заболевании нет ни припухлости в области шиловидного отростка, ни ограничения отведения I пальца. Преобладают боли от прикосновения к шиловидному отростку и при большом напряжении кисти.

АНАТОМИЯ ТЫЛЬНОЙ СВЯЗКИ ЗАПЯСТЬЯ

Тыльная связка запястья начинается с внутренней поверхности локтевой кости у ее дистального конца и прикрепляется к наружной поверхности лучевой кости на том же уровне. Связка является уплотненным апоневрозом, от внутренней поверхности которого отходят фасциальные перегородки, направленные к дистальным концам лучевой и локтевой костей и проксимальному ряду костей запястья. Эти фасциальные перегородки делят пространство между тыльной поперечной связкой и костями на 6 каналов, через которые изолированно друг от друга проходят сухожилия мышц (рис. 28).

Снаружи тыльная связка запястья покрыта рыхлой клетчаткой, в которой проходят нервы и сосуды. Изнутри стенки каналов выстланы эндотелием, являющимся как бы продолжением эндотелия, покрывающего сухожилия разгибателей. Дистальные и проксимальные концы сухожильных влагалищ выступают по обе стороны тыльной связки запястья.

Кровоснабжение тыльной связки запястья осуществляется из поверхностной и глубоких тыльных сетей запястья. Сосуды поверхностной тыльной сети запястья распределяются в поверхностных слоях тыльной связки, а сосуды глубокой сети запястья располагаются под тыльной связкой, на костях и суставах запястья. Поверхностная сеть образуется в основном за счет межкостной артерии, а глубокая сеть — из анастомозов тыльных ветвей запястья лучевой артерии, локтевой артерии и тыльных межкостных артерий. Вены, образующие над запястьем сеть, отходят от тыльных поверхностных пястных вен, которые, анастомозируя и сливаясь в круп-

131

вреждение их во время операции приводит к довольно сильному кровотечению.

Тыльная связка запястья и проходящие через ее каналы сухожильные влагалища иннервируются с лучевой стороны подкожной ветвью лучевого нерва, а с локтевой стороны ветвью, отходящей от локтевого нерва. Между подкожными ветвями лучевого и локтевого

Bennel, обнаруживший у 12 из 22 оперированных больных добавочные сухожилия, указывает, что, вопреки сведениям, полученным из учебников анатомии, варианты строения сухожилий, проходящих через I канал тыльной связки запястья, совсем нередки. Stein (1951) установил, что на 57 кистях из 84 были обнаружены добавочные сухожилия длинной отводящей мышцы, причем эти добавочные сухожилия имели изолированные костно-фиброзные каналы, составляющие как бы части I канала. Keon-Kohen (1951) установил,

132

что в 52 из 66 случаев сухожилия длинной отводящей мышцы I пальца были раздвоены. На частое разделение I канала обращают внимание Strandel (1957), Gillis (1960), Loomis (1951), В. В. Михайленко (1967), М. А. Элькин и А. Д. Ли (1968).

На основании 55 вскрытий I канала у больных и препаровки 8 предплечий мы можем отметить, что в 12 случаях I канал был раздвоен на две изолированные части, причем в 3 случаях было сдавлено только сухожилие длинной отводящей мышцы и в 9 случаях были сдавлены оба сухожилия — каждое в своем собственном канале.

Собственные наблюдения и опубликованные данные позволяют говорить о 4 вариантах строения I канала тыльной связки запястья:

1. Сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя могут занимать отдельные костно-фиброзные каналы.

2. Сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя могут находиться в общем для них костно-фиброз- ном канале.

3. Кроме сухожилий разгибателя и отводящей мышцы, в I канале находится добавочное сухожилие, не имеющее отдельного ка-

нала.

4. Добавочное сухожилие (одно или несколько) находится в отдельном костно-фиброзном канале, который обычно раположен дорсально по отношению к главному костно-фиброзному каналу (рис. 29).

Хотя клиническая картина болезни де Кервена обусловлена прежде всего и больше всего сдавлением сухожилия длинной отводящей I палец мышцы, известны случаи, когда изолированный стеноз сухожилия короткого разгибателя также приводил к клинической картине, весьма близкой к той, которая наблюдается при стенозе обоих сухожилий (Schepherd, 1946; Murphy, 1949). Даже изолированный стеноз одних только добавочных сухожилий короткого разгибателя приводит к заболеванию, практически не отличимому от болезни де Кервена.

Добавочные сухожилия, обнаруживаемые в I канале, являются следствием разделения сухожилий длинной отводящей мышцы или короткого разгибателя. Особенно часто обнаруживается разделение сухожилия длинной отводящей I палец мышцы, причем очень часто это сухожилие делится на 2 пучка, а иногда и на 3—5 пучков. Такое разделение часто находили Wood (1868), Parsons, Robinson (1899), Wangenseil (1936), Lacey, Goldstein, Tobin (1951), В. В. Михайленко (1967). При исследовании строения I канала тыльной связки запястья М. А. Элькин и А. Д. Ли (1968) обнаружили, что на 7 кистях из 63 сухожилие длинной отводящей I палец мышцы было разделено в 5 случаях на 2 пучка, в одном случае — на 3 и в одном — на 4 пучка.

Короткий разгибатель I пальца —филогенетически молодая мышца, встречающаяся только у человека и гориллы, и только у них она

133

является самостоятельной мышцей, отделенной от длинной отводящей мышцы и располагающейся ульнарнее ее. Короткий разгибатель иногда у человека отсутствует (в 5% —по Wood, в 8% — по

Прикрепление сухожилий длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя также может варьировать. Длинная отводящая I палец мышца начинается от задних поверхностей лучевой и локтевой костей и межкостной перегородки. Эта двуперистая

Рис. 29. Варианты строения первого канала тыльной связки запястья и проходящих в нем сухожилий.

мышца имеет плоскую форму и располагается на заднелучевой стороне предплечья. Сухожилие этой мышцы, сложившись над тыльной связкой запястья, проходит через I канал к основанию I пястной кости. Функция этой мышцы заключается в отведении I пальца и всей кисти. Последнее осуществляется только тогда, когда I палец фиксирован на месте другими мышцами, или в том случае, если вслед за максимальным отведением его последует отведение кисти. Нередко сухожилие длинной отводящей мышцы срастается с сухожилием короткого разгибателя, и в этом случае отводящая мышца помогает разгибанию I фаланги.

Короткий разгибатель I пальца начинается у межкостной перегородки и тыльной поверхности лучевой кости. Эта мышца сопровождает длинную отводящую I палец мышцу, располагаясь несколько дистальнее ее. Иногда обе мышцы срастаются между собой. Сухожилие короткого разгибателя, сложившись над тыльной связ-

134

кой запястья, проходит в I канал и по входе в него ложится на тыльную поверхность I пястной кости, достигая основания I фаланги, которую разгибает, одновременно отводя I палец. В тех случаях, когда сухожилие длинной отводящей мышцы разделено на несколько пучков, один из них прикрепляется у основания I пястной кости, а другие могут прикрепляться к большой многогранной кости или вплетаться в ладонную связку запястья. Сухожилие короткого разгибателя в 75% случаев прикрепляется к проксимальной фаланге или к обеим фалангам I пальца.

Особенности строения I канала тыльной связки запястья и проходящих в нем сухожилий имеют большое практическое значение. Весьма вероятно, что эти особенности сказываются и на функции руки, и на некоторых оттенках клинической картины болезни де Кервена. Бесспорно, что исходы хирургического лечения болезни де Кервена в немалой степени зависят от того, насколько полно устранены препятствия к свободному скольжению сухожилий, как основных, так и добавочных. А это, в свою очередь, зависит от того, распознаны ли на операции дополнительные каналы и рассечены ли они настолько полно, чтобы не осталось ни одного ущемляющегося сухожилия.

Iканал;

2)стеноз этих же сухожилий и добавочного при их совместном прохождении через I канал;

3)стеноз добавочного сухожилия, имеющего обособленный ка-

нал;

4)изолированный стеноз сухожилия короткого разгибателя или длинной отводящей мышцы, имеющих свои обособленные каналы;

5)стеноз сухожилия длинной отводящей мышцы с добавочным сухожилием или короткого разгибателя с добавочным сухожилием;

6)стеноз сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя, залегающих в одном канале, и добавочного сухожи-

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Гистологическое строение тыльной связки запястья может быть представлено следующим образом. Наружная стенка I канала, образованная тыльной связкой, в норме состоит из 5 слоев. Внутрен-

135

нйй эндотелиальный слой складывается из плоских или кубических клеток, расположенных в один или в два ряда. За эндотелиальным слоем идет рыхлый слой соединительной ткани с включенными в него кровеносными сосудами и нервными волокнами. Эндотелиальный и рыхлый соединительнотканный слои образуют так называемую ткань Бизальского. Кнаружи от слоя Бизальского располагается состоящий из двух частей средний соединительнотканный слой, внутренняя часть которого состоит из волокон, идущих параллельно

Рис. 30. Хрящеподобные структуры в тыльной связке запястья при стенозе первого канала у больной 55 лет (больна 3 месяца).

Окраска гематоксилином-эозином. Микрофото. Ув. X 20.

сухожилию. Наружный, 5-й, слой является рыхлой соединительной тканью, в которой проходят нервы и сосуды (Winterstein, Hauck).

В.П. Горбунов считает, что средний слой составляет самую широкую

исамую главную часть связки.

Первые микроскопические исследования кусочков ткани, иссеченных при стенозе I канала, были выполнены де Кервеном' кото-

рый ограничился тем, что отметил утолщение соединительнотканных слоев связки. Winterstein считал, что в легких случаях болезни

де Кервена микроскопические изменения обнаруживаются только в сухожильном влагалище, а в далеко зашедших случаях выявляется гибель эндотелия, исчезновение упругих соединительнотканных пучков срединного слоя и замещение их группами хрящевых клеток Hnkelstem описал в тяжелых случаях болезни де Кервена разрушение синовиального слоя и гиалиновую дегенерацию срединного слоя,

136

в котором обнаруживалась хрящевая ткань. Keppler находил в срединном слое тыльной связки новообразования сосудов с периваскулярной инфильтрацией и гиалинизацию. В. К. Селютин предлагает различать воспалительную и фиброзную стадии болезни де Кервена. В. П. Горбунов показал, что нельзя отметить параллелизма между давностью заболевания, тяжестью клинической картины

и выраженностью патологоанатомических изменений в тыльной связке.

Рис. 31. Утолщение стенок разрастающихся сосудов среди волокнистой ткани между коллагеновыми волокнами тыльной связки запястья при

стенозе первого канала у больного 48 лет (болен 7 месяцев).

Окраска гематоксилином-эозином. Микрофото, Ув. 9 X 12,5.

Во всех без исключения исследованных нами кусочках тыльной связки, иссеченных у больных, страдавших болезнью де Кервена, найдены характерные изменения. Независимо от давности заболевания, в исследованных препаратах отмечен гиалиноз коллагеновых волокон. Последние представлялись набухшими, гомогенизированными, плотными, интенсивно окрашивались эозином. В некоторых случаях наблюдалось образование хрящевых структур из соединительнотканных элементов. Клетки принимали вид хрящевых, округлялись (рис. 30). Помимо указанных изменений, определялись диффузные и очаговые воспалительные инфильтраты, состоявшие из лимфоцитов, небольшого количества плазматических клеток и гистиоцитов (рис. 31).. Нередко среди гиалинизированных коллагеновых волокон и хрящеподобных структур отмечалось множествен-

137

ное разрастание сосудов с выраженной мышечной оболочкой. Эти сосуды были окружены рыхлой волокнистой тканью, содержавшей единичные лимфоциты и гистиоциты. Одновременно с этим обнаруживались хрящеподобные клетки. Исследуя множество препаратов тыльной связки запястья, полученных при вскрытии I канала у больных с различной давностью заболевания, мы не могли отметить определенной зависимости между давностью заболевания и выраженностью патологических изменений. В частности, степень развития хрящевых элементов далеко не всегда находилась в прямой зависимости от давности заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время установлено, что в подавляющем большинстве случаев болезнь де Кервена развивается либо под влиянием травмы, либо под воздействием длительной травматизации, связанной с перенапряжением мышц, сухожилия которых проходят через I канал тыльной связки запястья.

Острая травма шиловидного отростка лучевой кости как причина возникновения болезни де Кервена наблюдается сравнительно редко. В. П. Горбунов отметил, что у наблюдавшихся им больных ушибы, растяжения и т. п. лишь-в 5% были причиной возникновения болезни де Кервена. Чаще других наблюдал развитие болезни де Кервена после травмы Winterstein, отметивший эту причину у 8 из 29 своих больных. На травму как причину болезни де Кервена указывают Keppler, Finkelstein, Zwicker и другие.

Большинство авторов склонно считать ведущей причиной болезни де Кервена длительную травматизацию I канала проходящими через него сухожилиями. Анатомические предпосылки объясняют преимущественное поражение I канала, на который приходится 95% всех стенозирующих лигаментитов различных локализаций, в то время как на остальные 5 каналов тыльной связки запястья приходится всего лишь 5% стенозирующих лигаментитов. Следует иметь в виду и особую нагрузку, падающую на I палец при выполнении любой работы с участием кисти руки. Еще в XVI в. Монтень писал: «Врачи утверждают, что большой палец руки — властелин остальных пальцев и что латинское название большого пальца происходит от глагола pollere (иметь силу)».

Об особой нагрузке, падающей на I палец, можно судить, в частности, по тому, что из 6 возможных видов захватов кистью (плоскостной,щипцовый,цилиндрический,шаровой, Крючковым,межпальцевой) в 4 обязательно участвует I палец, а в остальных двух участие этого пальца весьма возможно.

Совершенно естественно, что большая функциональная нагрузка, падающая на I палец, нг может не сказаться на напряжении, испытываемом длинной отводящей мышцей и коротким разгибателем, а также их сухожилиями. Работа, связанная с отведением кисти

138

и прежде всего с ульнарным отведением, обязательно приводит

кнапряжению сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя, к повышенному давлению на стенку I канала изнутри,

кусиленному трению сухожилий о внутреннюю стенку канала.

Создается своеобразный процесс, последовательность которого может быть выражена схематически в виде: «трение и давление — асептическое воспаление — рубцевание — стеноз».

Имеются многочисленные указания на значение профессионального фактора в возникновении и развитии болезни де Кервена. Aitken (1945) считает это заболевание преимущественно профессиональным. Henlon (1949) обращает внимание на то, что болезнь де Кервена особенно часто встречается у прачек, пианистов, домашних работниц, а также у лиц, длительное время играющих в крокет. Eschle (1924) отметил это заболевание преимущественно у прачек, пианистов, доярок, полевых рабочих, у работающих с большими и тугими ножницами. Reschke считает прачек и грузчиков подверженными болезни де Кервена чаще других. Lapidus и Fenton, Schrotter, Holstein наблюдали болезнь де Кервена преимущественно среди швей, скорняков, слесарей, столяров, прачек, пианистов, каменотесов. На основании 103 наблюдений Lamphier, G. Crooker, I. Crooker (1956) считают болезнь де Кервена типичным профессиональным заболеванием.

Все отечественные авторы, занимавшиеся изучением болезни де Кервена, обращали внимание на весьма отчетливую связь этого заболевания с профессиональной травматизацией. А. Я- Шнее, Н. Я- Слоним, Б. Селютин, Н. И. Байков и Л. Б. Гольдин указывали па то, что этому заболеванию подвержены столяры, штопальщицы, швеи, пианисты. В. П. Горбунов подчеркивал преобладание среди больных со стенозом I канала работников физического труда. Справедливо отмечая, чго не все случаи болезни де Кервена можно считать следствием профессиональной травматизации, Е. В. Усольцева (1965) все же признает ведущим в этиопатогенезе лигаментитов перенапряжение.

Иногда болезнь де Кервена развивается у людей, не выполняющих какой-либо определенной работы, давно оставивших свою профессию. Однако и в этих случаях при ближайшем рассмотрении налицо фактическое выполнение определенных обязанностей, связанных с немалой нагрузкой на руки. Например, болезнь де Кервена нередко наблюдается у пожилых женщин, которые, выполняя подчас нелегкий долг бабушек, носят своих внуков на руках (преимущественно на левой руке) таким образом, что кисть оказывается в сильном ульнарном отведении, а зона шиловидного отростка лучевой кости испытывает довольно значительное давление. Такой «лигаментит бабушек» В. П. Горбунов отметил у 7% своих больных, страдавших стенозом I канала тыльной связки запястья.

Среди наблюдавшихся нами больных преобладали шлифовщики, полирочщики,изолировщицы,намотчицы,сколотчикитары,маляры,

139

пианисты, утюжильщицы, швеи, садчицы и съемщицы кирпича, закройщицы. Представителей этих, казалось бы, весьма различных профессий сближает одна весьма существенная черта в их труде — часто повторяющиеся напряженные движения кисти с преобладающим отведением ее в ульнарную сторону, напряженная фиксация I пальца или его частые стереотипные и напряженные движения.

Нередко удается установить, что болезнь де Кервена возникает вслед за изменением привычных условий труда, технологии и нагрузки. Влияние такого рода обстоятельств на возникновение заболевания видно из следующего наблюдения.

Н-ва М., 47 лет, работает 4 года бушонщицей на парфюмерной фабрике. Навинчивает крышечки (бушоны) из металла и пластмассы на тюбики для пасты, крема и т. п. До недавнего времени за 8 часов навинчивала до 8000 бутонов, а последние несколько месяцев приходится навинчивать до 11 000 бушонов. Уже через один месяц после начала работы по новым нормам стала развиваться болезнь де Кервена, которая через два месяца была выражена весьма отчетливо.

Нередко болезнь де Кервена развивается у людей, длительно не работавших, непривычных к физической работе, но выбравших профессию, связанную с большой нагрузкой на кисть руки. Типичным в этом отношении является следующее наблюдение.

С-ва Т., 54 лет, одинокая, прежде не работала. Около 4 месяцев тому назад стала работать мойщицей тары. Деревянные ящики из-под масла и других жиров моет в горячей воде, очищает их щетками и тряпкой. Внутреннюю поверхность тары скоблит ножом и металлической щеткой. Через два месяца после начала работы почувствовала боли в области шиловидного отростка правой лучевой кости, а еще через месяц развилась отчетливо выраженная клиническая рентгенологическая картина болезни де Кервена.

Острая травма и длительная травматизация профессионального характера, бесспорно, имеют наиболее существенное значение для возникновения болезни де Кервена. Однако только этими факторами не всегда можно объяснить причину заболевания.Известны случаи, когда заболевание развилось вследствие ро:та экзостозов в области шиловидных отростков лучевых костей. Предположение о значении ревматической инфекции для развития стеноза I и других каналов (Hanlon) в настоящее время никем не поддерживается. Попытки объяснить заболевание эндокринологическими сдвигами (Zwicker и др.) не подкреплены какими-либо доказательствами, если не считать указания на то, что болезни де Кервена подвержены в основном немолодые женщины. Нам кажется, что бесспорную подверженность женщин болезни де Кервена можно объяснить анатомическими предпосылками, а также тем, что большинство женщин, страдающих болезнью де Кервена, работают в тех же профессиях, что и мужчины, но сверх того выполняют еще большую домашнюю работу, связанную с немалым напряжением рук.

В некоторых случаях болезнь де Кервена сочетается с другими заболеваниями рук — эпикондилитом плеча, миозитом разгибате-

140