2 курс / Гистология / Марченко_Н_В_Клинико_морфологические_и_психоэмоциональные_взаимосвязи

41

билирубина. Прогноз выживаемости лучше у больных с уровнем билирубина ниже 6 мг/дл [30].

В терапии перекрестного синдрома используется комбинация препаратов УДХК и иммуносупрессивная терапия (ГКС, азатиоприн) [145]. Такая комбинированная терапия у пациентов с ПБЦ/(АИГ) в 77–85 % случаев приводит

кклинико-лабораторной ремиссии [23, 145, 230, 262]. Кроме того,

комбинированная терапия иммунносупрессорами с препаратами УДХК не только позволяет быстрее добиться биохимического ответа, но и сдерживает прогрессирование фиброза [81]. Предикторами ответа на комбинированную терапию при ПБЦ/(АИГ) являются уровень общего билирубина в сыворотке крови и ЩФ, а также индекс Мэйо [30].

Таким образом, в научном мире не достигнуто единого мнения ни о терминологии, ни о причинах развития данной патологии, ни о диагностических критериях. ПБЦ/(АИГ) может развиться и у пациентов с моновариантами АИГ и ПБЦ на любом этапе и потребовать переоценки данных, смены диагноза и коррекции терапии. Не выявлено каких-либо характерных только для ПБЦ/(АИГ)

клинических или лабораторных признаков, и для врача клинициста постановка данного диагноза представляет наибольшие трудности.

1.4 Морфологическая картина аутоиммунных заболеваний печени

Исторически гистологическое исследование биоптатов печени было разработано и использовалось с целью диагностики заболевания. Со временем в результате получения новых сведений о патогенезе, течении болезней печени, в

том числе аутоиммунных, и появления новых методов лечения морфологическая оценка стала играть важную роль не только в постановке диагноза, но и в определении прогноза, а также необходимости коррекции терапии.

Гистологические данные играют ведущую роль при постановке диагноза и назначении терапии при большинстве заболеваний печени. Морфологическая картина позволяет не только подтвердить диагноз, но и исключить другую патологию, которая может протекать со схожими клинико-лабораторными

42

изменениями [96, 215]. Биопсия печени была и остается главным диагностическим инструментом в оценке некротического воспаления печени и фиброза пациентов с хроническим гепатитом [193]. Важную роль в описании гистологического материала имеет система оценки, по которой морфолог дает информацию клиницисту о протекающих патологических процессах и их активности в ткани печени.

1.4.1 Особенности гистологической картины при аутоиммунном гепатите

На данный момент не существует специализированных оценочных систем для диагностики стадии и активности процесса при АИГ [52, 144]. Для описания гистологической картины АИГ используются общепризнанные шкалы хронических гепатитов. В 1981 году группой морфологов под руководством

R.G. Knodel была разработана и опубликована первая бальная оценка структурных повреждений печени – индекс гистологической активности (ИГА).

ИГА включает в себя балльную оценку тяжести поражения ткани печени по категориям: три категории характеризуют некротическое воспаление и одна — оценивает выраженность фиброза [182]. Данная система быстро нашла свое место в практике, благодаря объективной оценке клинико-патологических заключений,

однако был выявлен и недостаток. ИГА обозначает одной суммой и стадию, и

активность процесса. Так, биоптат с низкой некровоспалительной активностью и циррозом оценивается тем же количеством баллов, что и с высокой активностью и начальными признаками фиброза.

Система METAVIR, предложенная в 1996 году, исходно была разработана для оценки хронического гепатита С (ХГС), однако также широко используется при других видах хронических гепатитов, в частности АИГ [46, 67, 104, 124].

Данная система предусматривает использование стадирования и оценки степени выраженности процесса. Степенью характеризуют активность или уровень воспаления, а стадия даѐт представление о распространенности фиброзной ткани или рубцевания. Количественная оценка воспаления очень важна, поскольку воспаление печени является предшественником фиброза [67].

43

Международная рабочая группа патоморфологов по изучению печени

(International Working Group’ of liver pathologists) предложила к использованию усовершенствованную модель, известную как шкала K. Ishak [159]. Основным изменением в данной системе было введено отдельное описание различных элементов активности процесса и стадии фиброза. При описании активности учитывалась степень тяжести некровоспалительного процесса. В дальнейшем многие морфологи стали разрабатывать и предлагать свои оценочные шкалы.

Наиболее широко используемые для описания хронических гепатитов стали системы P.J. Scheuer, K.P. Batts и J. Ludwig и METAVIR [64, 67, 279].

Гистологическая картина АИГ не является патогномоничной, однако имеются достаточно типичные изменения для данной патологии. Поражение печени характеризуется расширением портальных трактов, за счет значительной портальной и перипортальной инфильтрации. Некровоспалительный инфильтрат в печени при АИГ преимущественно представлен CD4+ клетками хелперами, в

меньшей степени СD8+ клетками супрессорами, а также NK, макрофагами и В-

лимфоцитами [284]. Инфильтрация, как правило, не затрагивает желчные протоки и сосудистую систему. В составе инфильтрата, кроме лимфоцитов и плазматических клеток, встречаются макрофаги. При распространении воспалительного инфильтрата за пределы пограничной пластинки в печеночную дольку происходит «отшнуровка» и разрушение отдельных гепатоцитов или их групп с формированием ступенчатых некрозов – так называемый пограничный

(перипортальный) «интерфейс» гепатит. «Интерфейс» гепатит является типичным гистологическим признаком АИГ. Соединение пограничных некрозов с подобными участками соседних перипортальных полей приводит к формированию «мостовидных» некрозов, которые при прогрессировании процесса до второй и третьей зоны печеночного ацинуса формируют лобулярный гепатит.

При острых формах заболевания процесс может сопровождаться некрозом центролобулярной зоны [243], Некроз гепатоцитов 3 зоны и мононуклеарное воспаление может выявляться при АИГ как единственное изменение (что

44

встречается редко), так и в сочетании с перипортальной активностью и

«интерфейс» гепатитом. Имеются данные о том, что центролобулярный характер повреждения с течением времени приводит к появлению более характерных признаков хронического повреждения гепатоцитов перипортальной зоны.

Поэтому некоторыми авторами данные изменения рассматриваются как проявление ранней стадии заболевания [265, 278]. Гистологическая картина центродолевого некровоспалительного повреждения и широкое распространение плазматических клеток положительно коррелируют с возникновением аутоиммунного гепатита у реципиентов после пересадки печени [280].

Некровоспалительное повреждение центролобулярной зоны не является специфичным для АИГ и может быть также проявлением других процессов,

например, реакции на лекарственное поражение [35]. Таким образом, АИГ характеризуется сочетанием портального, перипортального и лобулярного гепатита.

Поражение желчных протоков является наиболее спорным вопросом при АИГ. Некоторые авторы описывают повреждение желчных протоков у пациентов с АИГ, что не исключает данный диагноз и не влияет на терапию ГКС. До 12 %

биопсий при АИГ могут иметь признаки повреждения желчных канальцев, а еще в 12 % – выявляется наличие лимфоцитарной инфильтрации эпителия желчных протоков без дуктопении [22, 58, 93]. Данные изменения обычно временные и не отражают истинный холестатический фенотип [100]. Однако в настоящее время

IAIHG указывает, что наличие изменений в протоках – один из признаков исключения диагноза АИГ. Тоже можно сказать и про отложение меди,

наблюдающееся при всех формах холестаза и свидетельствующее о холестатическом заболевании (ПБЦ, ПСХ) или ПБЦ/(АИГ), но не об АИГ [16, 124, 201].

Изменения гепатоцитов представлены гидропической, реже жировой дистрофией. Баллонная дегенерация, некроз гепатоцитов и апоптотические тельца могут присутствовать, но не являются специфичными для АИГ [17]. При АИГ могут выявляться многоядерные, гигантоклеточные гепатоциты-симпласты

45

(syncytial giant cell hepatitis) [117]. Есть данные, что выявление в биоптате гигантских многоядерных гепатоцитов (giant cell hepatitis) свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и более быстрой прогрессии АИГ [253]. При этом,

кроме АИГ, такие клетки могут встречаться при ряде вирусных инфекций

(вирусами гепатита А, В и С, парамиксовирусом, ВЭБ, вирусом иммунодефицита человека), лекарственном поражении печени (6-меркаптопурином,

метотрексатом), ПБЦ, первичном склерозирующем холангите, болезнях накопления, некоторых гематологических заболеваниях [253].

Особенностями морфологической картины АИГ также являются характер инфильтрата и выявление «розеток». Регенерационный феномен в виде формирования розеток, может встречаться как при незначительном, так и выраженном повреждении ткани печени. При этом множество гепатоцитов,

находящихся близко друг к другу, располагаются в 2 ряда, образуя розетко-

подобные структуры вокруг желчных канальцев. Розеткообразование рассматривается как типичное изменение для АИГ [322]. Часто выявляются избыточные скопления плазматических клеток и эозинофилов в воспалительном инфильтрате, внутриклеточная миграция лимфоцитов и плазматических клеток в гепатоциты (emperipolesis) [61].

Стоит отметить, что для АИГ характерно прогрессирование фиброза с образованием порто-портальных и порто-центральных септ и формированием узлов-регенератов различных размеров на фоне незатухающей тяжелой некровоспалительной активности. В большинстве случаев некровоспалительный процесс хорошо реагирует на иммуносупрессивную терапию, хотя для данного заболевания характерны рецидивы на фоне отмены терапии. A. J. Czaja в своем исследованиях показал, что сохранение инфильтрации портальных трактов плазматическими клетками на фоне иммуносупрессивной терапии связаны с рецидивом после прекращения приема препарата [97].

На стадии цирроза печени наблюдается не только полная перестройка паренхимы печени, но и поражение кровеносных и лимфатических сосудов, а

также желчных протоков. Отложение коллагенового матрикса вблизи эндотелия

46

синусов ведет к капилляризации синусоидов. Развиваются портовенозные и артериовенозные шунты, а в некоторых участках отмечается пролиферация сосудов и желчных протоков. Это означает, что при циррозе печени происходит кардинальная перестройка всей структуры печени, а не только ее паренхимы [16, 322].

Стоит отметить, что в принятой в настоящее время упрощенной балльной системе диагностики аутоиммунного гепатита в качестве оценки гистологической картины используются такие понятия как «типичные» и «предположиетльные» признаки АИГ. Учитывая, что выявление некоторых морфологических признаков в биоптатах печени при АИГ остается спорным и не может укладываться в понятие «типичной» картины, актуальным остается вопрос дальнейшего изучения гистологических изменений при данном заболевании.

1.4.2 Особенности гистологической картины первичного билиарного цирроза

Существуют разные гистологические классификации ПБЦ, выделяющие в зависимости от степени выраженности фиброза, воспалительных изменений и/или наличия повреждения желчных протоков три-четыре стадии заболевания [205, 261, 275, 279]. По классификации J. Ludwig на первой стадии воспаление ограничено областью портальных триад, с или без «цветущих желчных протоков». Вторая стадия – «интерфейс» гепатит, снижение количества нормальных желчных протоков, в перипортальных областях наблюдаются ступенчатые некрозы, апоптозы, разрежение гепатоцитов воспалительными клетками и макрофагами. Третья стадия – появление фиброзных перегородок,

сближающих портальные триады. Четвертая – типичная гистологическая картина цирроза с участками узловой регенеративной гиперплазией и исчезновением желчных протоков [205].

Первыми морфологическими классификациями, выделявшими повреждение, воспаление и фиброз желчных протоков были системы P.J. Scheuer (1991) и J. Ludwig (1978), предложившие разделить хронические заболевания печени на билиарные и небилиарные [205, 279]. Следует отметить, что печень при

47

ПБЦ поражается неоднородно, и в одном и том же биоптате могут выявляться разные стадии заболевания. При этом диагноз устанавливают по наиболее тяжелой из присутствующих стадий. В настоящее время широко используется классификация, предложенная H. Popper [261], при которой I стадия – «цветущие желчные протоки», характеризуется проникновением мононуклеаров в мелкие желчные протоки; II стадия – пролиферация желчных протоков; III –

характеризуется фиброзом; IV – цирроз. У. Лейшнер предлагает для практического применения классификацию стадий ПБЦ по S.G. Hübscher (2000), в

которую за основу взята только степень фиброзирования: I стадия – отсутствие фиброза; II стадия – перипортальный фиброз; III стадия – мостовидный фиброз;

IV стадия – цирроз [16, 152]. Для оценки стадии и активности процесса в печени при ПБЦ в последнее время стали применять систему METAVIR [67].

В последние годы японские ученые разрабатывают и апробируют новую систему оценок для первичного билиарного цирроза. Данная система предусматривает учет воспалительной активности и гистологической гетерогенности. Балльная оценка фиброза, гибели желчных протоков и хронического холестаза комбинирована в 4-х стадиях (1 − 0 баллов; 2 – 1-3 балла;

3 – 4-6 баллов; 4 – 7-9 баллов). Также отдельно оценивается активность холангита

(0-3) и активность гепатита (0-3). Опубликованы исследования, показывающие сопоставимость результатов оценки повреждения печени по новой системе со шкалами P.J. Scheuer 1991 и J. Ludwig 1978. Данная система отражает клинико-

лабораторные характеристики, и еѐ результаты показывают прогрессирование и развитие цирроз-ассоциированных осложнений [234].

Биопсия печени не является обязательной для постановки диагноза ПБЦ при типичной клиническо-лабораторной картине, выявлении синдрома холестаза и АМА в сыворотке крови, однако имеет большое значение при проведении дифференциальной диагностики. Биопсия необходима при отсутствии специфических аутоантител, выявлении высоких уровней трансаминаз

(повышение более чем в 5 раз от верхней границы нормы) и/или сывороточного уровня IgG для исключения других процессов в печени [113].

48

Морфологически ПБЦ характеризуется хроническим негнойным деструктивным холангитом внутридольковых желчных протоков, приводящим к разрушению желчных протоков, дуктопении и как следствие хроническому холестазу. Ранними изменениями можно считать повреждение базальной мембраны желчных протоков и реактивной гиперплазией эпителиоцитов. Также неспецифическими признаками первичного билиарного цирроза являются инфильтрация портальных трактов лимфоцитами, плазматическими клетками,

эозинофилами, накопление меди поврежденными гепатоцитами, наличие

«интерфейс» гепатита [123, 262]. Гистологически ПБЦ характеризуется густой инфильтрацией мононуклеарными клетками, преимущественно CD4+ и CD8+ T-лимфоцитами [149, 174, 197].

Поскольку при ПБЦ в биоптате печени одного и того же пациента могут отмечаться все четыре стадии заболевания, морфологические данные о стадийности при ПБЦ имеют ограниченное значение. Для точного определения стадии требуется от 5 до 9 биоптатов, что значительно повышает риск возникновения осложнений. С целью оценки тяжести процесса и степени дуктопении необходим достаточный размер биоптата, содержащий не менее 10– 15 портальных трактов [67, 188, 197].

Характерным признаком ПБЦ являются «цветущие желчные протоки»

(florid duct lesion), также называемые как хронический негнойный деструктивный холангит [327]. Для всех стадий заболевания характерно разрушение междольковых желчных протоков и канальцев Геринга [278]. На ранних стадиях поражение имеет очаговый характер и может быть не выявлено на биопсии.

Понятие «цветущие желчные протоки» включает в себя три компонента:

воспаление, повреждение эпителиоцитов желчных протоков, деструкцию базальной мембраны желчных протоков. Воспалительный инфильтрат тесно связан с желчными протоками и представлен лимфоцитами, эозинофилами,

макрофагами, непостоянным количеством плазматических клеток. Макрофаги могут выявляться рассредоточенно среди воспалительного инфильтрата, или разрозненными скоплениями, или формировать гранулемы. Внутри долек

49

встречаются скопления гранулем и клеток Купфера [13, 262]. Поражение артерий минимальны, в противоположность чему венулы портальных трактов часто сдавлены и пережаты воспалительным инфильтартом. На ранних стадиях воспалительный инфильтрат ограничен портальным трактом. При повреждении протоков желчные эпителиоциты расслаиваются, набухают и вакуолизируются.

Также характерно выявление внутриэпителиальных лимфоцитов, разрушение и фрагментирование базальной мембраны, лучше визуализируемое при окраске с ШИФФ реактивом. В небольших портальных трактах желчные протоки исчезают,

но на их месте могут выявляться агрегаты лимфоцитов или ШИФФ позитивные компоненты базальной мембраны. Каналикулярный холестаз не выявляется на ранних стадиях ПБЦ. По мере прогрессирования деструкция желчных протоков сопровождается распространением фиброза по периферии портальных триад с расширением портальных трактов за счет образования фиброза на месте ступенчатых некрозов [123, 327].

В некоторых случаях воспалительный инфильтрат «выливается» в

паренхиму, формируя картину «интерфейс» гепатита и имитируя картину хронического гепатита. Рассматривают два основных типа «интерфейс» гепатита.

Первый тип – лимфоцитарный ступенчатый некроз, ассоциация некроза и апоптоза гепатоцитов с лимфогистиоцитарными клетками. Такой вид повреждения имеет место при аутоиммунном гепатите. Второй тип – билиарные ступенчатые некрозы, характерные для повреждения протоков, иногда называемых как протоковая пролиферация, и сопровождающиеся отеком,

инфильтрацией нейтрофилов, перидуктулярным фиброзом и некрозом гепатоцитов, ассоциированным с холестазом. Ступенчатые и островковые некрозы являются признаками последующего прогрессирующего фиброза [233].

Часто одновременно с пролиферацией желчных протоков наблюдается и холестаз – задержка выделения желчи, сопровождающаяся дегенеративными изменениями в перипортальной зоне печеночной дольки. На данном этапе начинают проявляться признаки хронического холестаза, с выявлением увеличенных с просветвленной цитоплазмой перипортальных гепатоцитов и

50

накопление меди [13]. Пролиферация желчных протоков является признаком быстрой фибротической перестройки ткани и рассматривается как компенсаторный механизм при холестазе, необходимый при рециркуляции задерживающейся желчи [16, 327].

Характерными для ПБЦ являются асимметричное разрушение желчных протоков в области портальных триад. При прогрессировании перипортального фиброза формируются порто-портальные мостовидные септы. Пролиферация желчных протоков часто стихает на поздних стадиях ПБЦ, поэтому в стадии цирроза иногда можно визуализировать мелкие протоки и протоковый эпителий

[327].

Таким образом, гистологическая оценка биоптатов печени при ПБЦ в некоторых случаях может вызывать определенные трудности, несмотря на наличие типичных мофрологических признаков.

1.4.3 Особенности гистологической картины первичного билиарного цирроза с признаками аутоиммунного гепатита

ПБЦ/(АИГ) характеризуется наличием клинических, серологических и гистологических признаков АИГ и ПБЦ одновременно [197]. Так как отдельные серологические и клинические признаки не являются специфичными для диагностики, оценка биопсии печени служит, чтобы помочь исключить другие возможные причины заболевания печени и определить вариант синдромов [77].

При гистологическом исследовании биоптатов печени выявляются изменения характерные как для ПБЦ (93 %), так и АИГ (86 %) [145].

У. Лейшнер выделяет два клинических варианта сочетанной патологии. При первом варианте доминируют гистологические признаки АИГ, при втором – признаки ПБЦ [16]. Определяются морфологические признаки, типичные для ПБЦ: перидуктулярная инфильтрация портальных полей, деструкция и пролиферация желчных протоков с уменьшением их числа, гранулемы [201, 312].

Пролиферация желчных протоков является признаком быстрой фибротической перестройки ткани и рассматривается как компенсаторный механизм при