5 курс / Госпитальная педиатрия / Skhema_istorii_bolezni__23.01.2023_

Перкуссия лёгких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный лёгочный, притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический, притупление с тимпаническим оттенком) с точным определением границ каждого звука по рёбрам и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия: указываются границы лёгких

(табл. 1).

Таблица 1. Определение студентами топографической перкуссии

Аускультация

 Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки: ве­ зикулярное (ослабленное или усиленное везикулярное, жёсткое,

31

саккадированное), бронхиальное, бронховезикулярное, амфорическое, отсутствие основного дыхательного шума.

Побочные дыхательные шумы: хрипы сухие (дискантовые, басовые) или влажные (мелко-, среднеили крупнопузырчатые, звонкие или незвонкие), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика. Проба с форсированным выдохом и откашливанием.

Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).

Система органов кровообращения

Жалобы

Боль в области сердца (dolor): локализация (в левой поло­ вине грудной клетки, за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II–VI рёбер), иррадиация, характер (сжимающая, колющая, давящая, ноющая, жгучая), интенсивность, постоянная или приступообразная, продолжительность боли, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоцио­ нальное напряжение, в покое), условия купирования (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотические средства), сопровождающие симптомы.

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (при физичес­ кой нагрузке, в покое), характер и продолжительность одышки, условия купирования.

Удушье (asthma): время и условия возникновения (днём, ночью, в покое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование.

Отёки (oedema): их локализация (конечности, поясница, живот), распространённость, симметричность (местные или анасарка), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные или резко выраженные), время и условия возникновения (утром, вечером, после физической нагрузки, постоянные).

Сердцебиения (palpitatio cordis), перебои в сердце (ar­ rhythmia): характер аритмии (постоянный, приступообразный,

32

периодический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, купирования.

 Головокружение (vertigo) (зависимость от положения те­ ла), обмороки (синкопальное состояние, синкопэ, syncope): условия возникновения (например, при физической нагрузке, переходе в вертикальное положение), на какое время происходит потеря сознания одышки, частота развития.

Осмотр

Осмотр шеи: состояние наружных ярёмных вен и сонных артерий шеи, их патологические изменения.

Осмотр области сердца: выпячивание области сердца (Gib­ bus cordis). Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца), их характеристика (локализация, распространённость, сила, отношение к фазам сердечного цикла).

Пальпация

Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединно-ключичной линии), сила (ослабленный, усиленный), площадь (ограниченный, разлитой), амплитуда (высокоамплитудный (приподнимающий), низкоамплитудный), резистентность.

Сердечный толчок: его локализация, площадь.

Эпигастральная пульсация: её характер (связь с пульса­ цией брюшной аорты, сердца, печени), распространённость (ограниченная или разлитая).

Дрожание в области сердца (fremitus): его локализация, отношение к фазам сердечного цикла (систолическое или диас­ толическое).

Определение пальпаторной болезненности, зон гиперестезии.

Перкуссия сердца

 Относительная тупость сердца: границы относительной тупости сердца (правая ... , левая ... , верхняя ...). Поперечник

33

относительной тупости сердца (в см). Ширина сосудистого пучка (в см). Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная).

 Абсолютная тупость сердца: границы абсолютной тупос­ ти сердца (правая ... , левая ... , верхняя ...).

Аускультация сердца

Тоны сердца: ритм сердечных сокращений (правильный или неправильный с указанием формы аритмии — дыхательная аритмия, ФП, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений, эмбриокардия). Число сердечных сокращений, изменение ЧСС при ортостатической пробе.

Первый (I) тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона.

Второй (II) тон, его громкость (ослабленный, усиленный, акцент во втором межреберье справа/слева от грудины), расщеп­ ­ ление или раздвоение второго тона.

Дополнительные тоны — III, IV тон, систолический щелчок, тон изгнания, тон открытия митрального клапана, ритм "перепела", перикардиальный тон: пресистолический, протодиасто­ лический, суммационный ритм галопа, систолический галоп.

Внутрисердечные шумы: отношение к фазам сердечной деятельности: систолический — ранний, мезо-, поздний, голо(пан)систолический, диастолический — прото-, мезо-, поздний диастолический (пресистолический). Место наилучшего выслушивания шума (punctum maximum). Проведение шума. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий; градация), продолжительность (короткий, длинный), изменение громкости шума во времени (нарастающий, убывающий), усиление шума на вдохе, в пробе Вальсальвы, положении стоя, при рукопожатии или временном пережатии артерии, после физической нагрузки.

Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый, громкий, тихий, нежный).

34

Исследование сосудов

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых

иартерий тыла стопы, выраженность пульсации, эластичность, характеристика поверхности артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в ярёмной ямке, пульсация других артерий. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова—Дюрозье).

Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках (pulsus differens), час­ тота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса.

АД: на правой и левой плечевых артериях в мм рт. ст. (по методу Н.С. Короткова определяется систолическое и диастолическое АД). Изменение АД через 1 и 3 минуты после перехода в вертикальное положение (ортостатическая проба).

Исследование вен: осмотр и пальпация наружных ярёмных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Выслушивание ярёмной вены ("шум волчка"). Наличие расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнение и болезненность вен с указанием вены

ипротяжённости уплотнения или болезненности.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Жалобы

 Боль в животе (dolor): сроки возникновения, локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приёмом пищи (ранняя, поздняя, голодная боль), связь с режимом питания, характер боли (постоянная, схваткообразная, острая, тупая, ноющая), купирование боли (самостоятельно или после приёма пищи, применение тепла, холода, медикаментов, после рвоты).

35

Диспепсия (dyspepsia): неприятные ощущения в эпигаст­ ральной области, давление, дискомфорт в подложечной облас­ ти, раннее насыщение, чувство переполнения, вздутие в эпигастральной области; связь диспепсии с другими симптомами, детальная характеристика, степень выраженности; отношение к приёму пищи, её качеству и количеству; купирование диспепсии.

Дисфагия (dysphagia): затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу, боль при глотании (одинофагия), связь

сактом глотания, приёмом пищи, типом пищи, течение дисфагии, сопутствующие симптомы (боль, дискомфорт за грудиной, снижение массы тела).

Изжога (pyrosis): степень выраженности, условия возникновения (связь с приёмом пищи, положением тела, с временем суток), чем купируется.

Отрыжка (eructatio — отрыжка воздухом, regurgitatio — отрыжка пищей): степень выраженности, условия возникновения (связь с приёмом пищи, её качеством и количеством, с временем суток), чем купируется.

Тошнота (nausea): продолжительность, связь с болью, с приёмом пищи, рвотой, степень выраженности, чем купируется.

Рвота (vomitis): периодичность, отношение к боли и тош­ ноте, объём, цвет, запах рвотных масс, наличие и характер остатков пищи, патологические примеси (кровь, гной, слизь).

Аппетит (appetitus): сохранён, понижен, повышен (polypha­­ gia), полностью отсутствует (anorexia), извращён, отвращение

кпище (жирной, мясной).

Метеоризм (inflationes): степень выраженности, условия возникновения (связь с приёмом пищи, определёнными продуктами питания), чем купируется.

Стул (feces): частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твёрдый, "овечий"), форма кала в соответствии

сБристольской шкалой (рис. 2), цвет кала (коричневый, жёл- то-коричневый, жёлтый, серо-белый, дёгтеобразный), тенезмы.

Кровотечение (haemorrhagia): обильное (сильное) крово­ течение (abundantia sanguinis ex vulneribus), признаки пищевод­ ного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения — рвота кровью (haematemesis), "кофейной гущей", чёрный дёгтеобразный стул (melena), свежая кровь в кале (haematochezia).

36

Рис. 2. Бристольская шкала форм кала, 1997. Заимствовано из открытого доступа https://medportal.ru/zapor/bristolskaya-shkala-kala.html (дата обращения 21.10.2022).

Осмотр

Полость рта: язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налётов, трещин, язв). Состояние зубов: кариозные зубы; дёсны, мягкое и твёрдое нёбо (окраска, налёты, геморрагии, изъязвления). Наличие запаха изо рта (запах ацетона, прелого сена, гнилостный запах или другой).

Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, рубцы. Окружность живота на уровне пупка.

Перкуссия

Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Пальпация

 Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита — défense musculaire), расхождение прямых мышц живота и

37

наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, послеоперационных грыж, перитонеальные симптомы (например, симптом Щёт- кина—Блюмберга). Симптом Менделя. Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.

 Методическая глубокая скользящая пальпация по методу Образцова—Стражеско сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации — определение "шума плес­ ка", а также методом аускультативной перкуссии), привратника

ипоперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника

ижелудка. При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

Аускультация

Перистальтические шумы кишечника (есть, нет, усилены, ослаблены). Шум трения брюшины. Сосудистые шумы.

Печень и желчный пузырь

Жалобы

Боль в правом подреберье (dolor): характер боли (прис­ тупообразная или постоянная, острая, тупая, ноющая, чувство тяжести в области правого подреберья), иррадиация боли, условия возникновения (зависимость от приёма пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки), чем купируется боль.

Тошнота (nausea): условия возникновения, связь с приёмом пищи, чем купируется.

Рвота (vomitis): отношение к боли и тошноте, объём, цвет, запах рвотных масс, характер остатков пищи, патологические примеси (кровь, гной, слизь).

38

Отрыжка (eructatio): условия возникновения, связь с приё­ мом пищи, чем купируется.

Желтуха (morbus regius, arcuatus): сроки возникновения, длительность, связь с болью в правом подреберье, диспепсичес­ кими явлениями. Изменения цвета мочи, кала. Наличие кожного зуда, его характеристика.

Осмотр

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании.

Перкуссия

Границы печени по Курлову. Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии (указать по какому ребру). Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии, по передней срединной линии, по левой рёберной дуге.

Поколачивание по правой рёберной дуге: наличие симптома Ортнера.

Поколачивание по правому подреберью: наличие симптома Лепене.

Пальпация

 Печень: уточнение нижних границ печени по срединноключичной­ и передней срединной линии. Характеристика края печени (мягкий или плотный, болезненный или безболезненный, гладкий, зернистый или бугристый). Характеристика поверхнос­ ти печени (при её увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая, плотная, каменистая.

Размеры печени по Курлову. При перкуторном определении границ печени по методу Образцова—Стражеско размеры печени измеряются по правой передней подмышечной, средин- но-ключичной, окологрудинной и передней срединной линиям:

по правой срединно-ключичной линии (в см),

по передней срединной линии (в см),

по левой рёберной дуге (в см).

39

Желчный пузырь: характеристика желчного пузыря, его пальпируемость, болезненность, размеры. Наличие симптомов Кера, Мюсси—Георгиевского (френикус-симптом).

Аускультация

Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья.

Селезёнка

Жалобы

 Боль (dolor) в левом подреберье: характер боли (постоянная или приступообразная, острая или тупая, ноющая), интенсивность боли, её длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой), чем купируется боль, сопутствующие симптомы.

Осмотр

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

Перкуссия

Определение продольного и поперечного размера селезёнки в см.

Пальпация

Доступность селезёнки для пальпации в положении лёжа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезёнки (острый или закруглённый, болезненный или безболезненный, ровный или бугристый). Характеристика поверхности селезёнки (при её значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

40