4 курс / Дерматовенерология / Дерматовенерология_Руководство_для_врачей_общей_практики

Часть 12. Предрак кожи и слизистых оболочек. Базалиома. Меланома

12.1. Предраковые заболевания.

При рассмотрении предраковых заболеваний кожи следует знать понятия: «предраковые состояния» и «предраковые поражения».

Предраковые состояния - это склонность к предраку, но без характерных для него признаков в настоящее время. Наиболее часто встречающиеся варианты предракового состояния возникают вслед за повреждением зоны соединения эпидермиса и дермы, развитием хронической гранулемы, после ряда хронических дерматозов (дискоидная красная волчанка, красный плоский лишай слизистых оболочек, врожденный дистрофический буллезный эпидермолиз и др.).

Предраковые поражения характеризуются различными признаками происшедшей трансформации. Возникает предраковое поражение в результате канцерогенного действия ультрафиолетового излучения, канцерогенных веществ, ионизирующего излучения.

Предраком кожи называют поражение, которое может трансформироваться в рак кожи с частотой, предсказуемой статистически. Учитывая данное положение, при диагностике предраковых заболеваний наряду с оценкой клинических данных, обязательным является гистологическое и/или цитологическое исследования. В настоящее время все более широко используют неинвазивные методы изучения морфологии кожи (см. диагностику рака кожи).

Код по МКБ-Х: С44.

Классификация предраковых заболеваний кожи.

А. Предраковые заболевания предположительно вирусной этиологии.

А.1. Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского-Лутца. А.2. Бовеноидный папулез.

А.3. Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна.

Б. Предраковые заболевания, обусловленные врожденной повышенной чувствительностью к ультрафиолетовому излучению и вызванные радиацией.

Б.1. Пигментная ксеродерма. Б.2. Солнечный кератоз. Б.3. Радиационный дерматит.

В. Внутриэпидермальные предраковые заболевания.

В.1. Болезнь Боуэна. В.2. Эритроплазия Кейра.

В.3. Экстрамаммарная болезнь Педжета.

А.1. Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского-Лутца.

Важная роль в возникновении данного заболевания принадлежит вирусам НРV-3 и НРV-5. Различают простой и диспластический тип верруциформной эпидермодиплазии.

Простая форма характеризуется возникновением плоских бородавок. При диспластическом типе заболевания помимо плоских бородавок, возникающих в раннем детстве и существующих всю жизнь, часто появляются пятна, очаги огра-

182

ниченного гиперкератоза и в дальнейшем развивается болезнь Боуэна, плоскоклеточный рак и реже – базалиома.

Лечение. Для предотвращения развития рака целесообразно назначение тигазона, неотигазона, интерферона и других иммунокоррегирующих препаратов. Кроме того, показано применение солнцезащитных средств (фотопротекторов). Бородавчатоподобные элементы следует удалять, используя методы деструкции, а также применением 30-50% проспидиновой мази, 5% 5-фторурациловой мази.

А.2. Бовеноидный папулез.

В развитии данного заболевания указывается на роль вируса НРV-16, а также вируса простого герпеса.

Заболевание проявляется одиночными или множественными папулами 2-4 мм в диаметре буроватой или коричневатой окраски, эластичной консистенции с гладкой поверхностью или покрытой серозной корочкой. Элементы располагаются на головке полового члена, а у женщин – в области вульвы и перианально.

Заболевание продолжается в течение многих лет. Рецидивы чередуются с самопроизвольными ремиссиями. Возникнуть бовеноидный папулез может в любом возрасте, в том числе и у детей.

Лечение заключается в удалении элементов с помощью крио-, лазеродеструкции, электроэксцизии, кюретажа и хирургическим методом.

А.3. Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна.

Заболевание вызывается вирусом НРV-6. Чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста; у женщин гигантская кондилома встречается относительно редко. Заболевание начинается с появления высыпаний по типу остроконечных кондилом, но в отличие от них патологический процесс быстро прогрессирует. В результате формируется очаг поражения значительных размеров с широким основанием, поверхность которого представлена вегетациями и ворсинчатоподобными образованиями, разделенными бороздами. Характерен инвазивный рост, вследствие чего опухоль разрушает подлежащие ткани, а также тенденция к рецидивам даже при широком ее иссечении. При отсутствии лечения гигантская кондилома, как правило, озлокачествляется.

Лечение заключается в тотальном иссечении опухоли с последующей криодеструкцией раневой поверхности в наиболее ранние сроки. С целью заживления раневой поверхности наружно рекомендуют крем галодерм. Назначением в/в панавира или перорально индинола, оказывающий противовирусный эффект.

Б.1. Ксеродерма пигментная.

Заболевание относится к генодерматозам и наследуется аутосомнорецессивно. Характеризуется нарушением репарации ДНК, поврежденной ультрафиолетовыми лучами. В результате этого у больных повышена чувствительность к УФО. Данные нарушения выявляют в клетках амниотической жидкости, что используется для пренатальной диагностики пигментной ксеродермы.

Первые признаки заболевания проявляются в возрасте от 3 месяцев до 3 лет стойкой эритемой на открытых участках кожного покрова после пребывания на

183

солнце - воспалительная стадия. Затем на пораженных участках появляются чешуйки, островки гиперпигментации типа лентиго, телеангиэктазии, очаги атрофии - пойкилодермическая стадия. Могут образовываться трещины, бородавчатые разрастания, эрозии и язвы. Атрофические изменения приводят к мутиляциям, эктропиону с выпадением ресниц и изъязвлениям слизистой оболочки век. Обычно в юношеском возрасте образуются различные доброкачественные (фибромы, кератомы, ангиомы) и злокачественные опухоли (плоскоклеточный и базальноклеточный рак, меланомы) - опухолевая стадия. Погибают 2/3 больных от рака кожи в возрасте до 20 лет.

Лечение включает назначение витаминов А, группы В, РР, фотозащитные средства, а в опухолевой стадии - цитостатиков и ретиноидов. Рекомендуется избегать пребывания на солнце, использовать фотопротекторы.

Б.2. Солнечный кератоз.

Заболевание проявляется ограниченными, чаще множественными очагами гиперкератоза на фоне атрофии кожи неправильных очертаний, покрытыми сероватыми плотными корками. Патологический процесс локализуется на коже лица, волосистой части головы, тыле кистей, красной каймы губ - актинический хейлит. Чаще болеют мужчины пожилого возраста.

Лечение. Заключается в удалении очагов поражения. При солнечном хейлите смазывают губы кремом с витамином А, 5% линиментом дибунола. Профилактика заболевания включает применение солнцезащитных мазей и кремов, ограничение пребывания на солнце.

Б.З. Радиационный дерматит.

Ионизирующее излучение большой дозы после короткого (несколько недель) скрытого периода вызывает ранний радиационный дерматит. В зависимости от дозы он может проявляться эритемой, буллезными изменениями или очагами некроза.

При воздействии на кожу малых доз излучения в течение длительного времени (несколько месяцев или лет) возникает поздний радиационный дерматит. Он характеризуется появлением в очагах поражения участков гипер- и депигментации, телеангиэктазий и атрофии кожи (пойкилодермия). Возможно образование поздних лучевых язв, которые имеют неправильные очертания, увеличиваются в размерах, не склонны к спонтанному заживлению и покрыты кровянистой коркой. При отсутствии лечения, на фоне позднего радиационного дерматита, может развиться плоскоклеточный рак кожи.

Лечение. Направлено на стимуляцию репаративных процессов. Назначают препараты общеукрепляющего действия и средства, улучшающие микроциркуляцию в тканях. Наружно применяют винилин, витамин А, солкосерил, 5% метилурациловую мазь.

При развитии в очагах позднего радиационного дерматита, пролиферативных процессов (гиперкератоза, бовеноидной гиперплазии) показана криодеструкция, применение 5% 5-фторурациловой, фторофуровой, 30-50% проспидиновой мазей.

Больные, страдающие поздним радиационным дерматитом, должны находится под диспансерным наблюдением.

184

В.1. Болезнь Боуэна.

Данное заболевание практически является раком. Частота трансформации болезни Боуэна в плоскоклеточный рак составляет более 80%. Возможно сочетание заболевания со злокачественными новообразованиями внутренних органов.

Возникает болезнь Боуэна в пожилом возрасте. Патологический процесс локализуется чаще всего на туловище, верхних конечностях, в аногенитальной области и характеризуется медленным развитием преимущественно одиночных, реже множественных плоских очагов поражения округлых или неправильных очертаний, покрытых серозно-кровянистыми корками.

Характерной особенностью является неравномерный рост очага поражения по периферии, его «пестрота» за счет чередования участков эрозии, поверхностной атрофии, очагов гиперкератоза и возвышающейся краевой зоны.

Лечение. Включает применение 30-50% проспидиновой мази, если процесс распространенный. Ограниченные очаги удаляют хирургически или проводят лазеродеструкцию. Возможно также использование близкофокусной рентгенотерапии.

В.2. Эритроплазия Кейра.

Заболевание наиболее часто развивается у мужчин пожилого возраста, не подвергшихся обрезанию. Очаг имеет четкие границы, ярко-красную бархатистую или блестящую поверхность. При инфицировании возможны гнойные пленки или белесоватый налет. Гистологическая картина сходна с таковой при болезни Боуэна.

Лечение. Включает назначение блеомицина в инъекциях (при инвазивной форме). При поражении крайней плоти производят ее удаление. В остальных случаях эффективны 5% 5-фторурациловая, фторофуровая мази, 30%-50% проспидиновая.

В.3. Экстрамаммарная болезнь Педжета.

Заболевание представляет собой практически рак, имеющий гистологическую связь с протоком апокриновых потовых желез и наблюдается как у мужчин, так и у женщин среднего и пожилого возраста.

Патологический процесс характеризуется медленным развитием очагов поражения, имеющих неровное очертания, мацерированную поверхность, покрытую корками. Больных беспокоит зуд. У лиц, страдающих экстрамаммарной формой болезни Педжета, нередко выявляют рак других органов.

Лечение. Назначают блеомицин или проспидин в инъекциях. В начальной стадии заболевания можно использовать мази с цитостатиками. Эффективны лазеро - и криодеструкция, хирургическое лечение.

Консультирование. Объяснить влияние различных внешних и других факторов на переход предраковых заболеваний в рак. Пути их снижения. Необходимость наблюдения у врача.

Резюме. Указанные заболевания встречаются в практике семейного врача. Следует уметь их дифференцировать с другими заболеваниями.

185

К предраковым заболеваниям относят лейкоплакию и некоторые формы хейлита, имеющие свои коды по МКБ-Х.

1. Лейкоплакия. Очаговое ороговение слизистой оболочки рта, красной каймы губ или гениталий, сопровождающееся воспалением, возникающее, как правило, в ответ на хроническое экзогенное раздражение, и относится к факультативному предраку.

Код по МКБ-Х: N90.4.

Классификация. Различают 4 формы лейкоплакии: 1) лейкоплакия курильщиков Таппейнера (никотиновый стоматит), 2) плоская, 3) веррукозная и 4) эрозивно-язвенная лейкоплакии. В основе классификации лежат клинические и прогностические признаки заболевания без учета клинико-гистологических признаков, так как различные формы лейкоплакий имеют часто одинаковые морфологические изменения.

Этиология. В этиологии лейкоплакий определенное значение придается наследственной предрасположенности к процессам гиперкератоза. Среди эндогенных факторов в генезе заболевания выделяют системные поражения органов, в частности желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы. Случаи лейкоплакии выявляли у больных, страдающих диабетом, гиповитаминозами, анемиями. Эндогенные факторы в патогенезе лейкоплакий являются фоновыми. В сочетании с экзогенными они усиливают развитие патологического процесса. Первостепенное значение придается действию табачного дыма, хронической травматизации слизистой оболочки, влияниям гальванизма (при наличии протезов из разнородных металлов), воздействию метеорологических факторов (особенно при повреждении губ). Немаловажное значение в генезе лейкоплакий придается психическим расстройствам и воздействию хронических воспалительных процессов слизистой оболочки.

Большинство авторов считают, что все формы лейкоплакий обладают способностью трансформироваться в рак. Длительность и возможность такой трансформации индивидуальна и зависит от формы лейкоплакии.

Клиника. Клиническая картина лейкоплакии во многом зависит от локализации патологического процесса. В динамике заболевания можно отметить несколько этапов. Патологические изменения обычно начинаются с участка покраснения вследствие воспаления слизистой оболочки. В последующем развивается плоская форма лейкоплакии, характеризующаяся равномерным распределением ороговения на ограниченных участках слизистой оболочки. При этом отмечается хроническая воспалительная реакция.

Следующая фаза процесса характеризуется тем, что лейкоплакический очаг приподнимается над уровнем слизистой оболочки и принимает бугристый вид, что свидетельствует о веррукозной лейкоплакии. Возникновение трещин и эрозий при веррукозной лейкоплакии характеризует последний этап развития повреждения - эрозивную форму лейкоплакии.

Лейкоплакия курильщиков Таппейнера возникает у злостных куриль-

щиков. Клинически определяется ороговение твердого и частично мягкого неба. На сером фоне ороговевшей слизистой оболочки неба хорошо заметны концевые

186

отделы выводных протоков слюнных железок в виде красных точек. Случаев озлокачествления этой формы лейкоплакии в литературе не описывалось.

Плоская (простая) форма лейкоплакии встречается наиболее часто. При визуальном осмотре отмечаются ограниченные, не возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки участки ороговения серовато-бурого, серовато-белого оттенков на слизистой оболочке щек, красной кайме губ, в углах рта. Участки ороговения могут находиться вблизи металлических и пластмассовых пломб, металлических протезов. Трансформации плоской лейкоплакии в рак не наблюдается.

Веррукозная лейкоплакия. Вопрос о генезе этой формы лейкоплакии до настоящего времени дискутируется: пытаются выяснить, является ли веррукозная форма лейкоплакии следующим этапом развития плоской лейкоплакии или самостоятельным заболеванием. Клинически отмечаются белые бляшки плотной консистенции, приподнимающиеся над уровнем слизистой оболочки. Бляшки морщинистые, поверхность их грубая. Имеет место резко выраженный процесс ороговения с гиперплазией, а иногда и метаплазией эпителия. По клиническим признакам можно выделить бляшечную и бородавчатую разновидности веррукозной лейкоплакии.

Бляшечная разновидность характеризуется появлением молочно-белых четко контурированных элементов, возвышающихся над слизистой оболочкой. Элементы неправильной формы, поверхность их шероховатая и нередко напоминает омозолелость. Они локализуются чаще всего на слизистой оболочке языка.

Бородавчатая форма характеризуется появлением на фоне плоской лейкоплакии бугристых образований, возвышающихся над уровнем слизистой оболочки. Цвет их серовато-белый. Нередко они напоминают бородавчатые разрастания. Бородавчатая форма лейкоплакии обладает потенциальной злокачественностью. Локализация образований наиболее частая на слизистой оболочке щек ближе к углам рта, по линии смыкания зубов, в зонах отсутствия зубов, либо на участках, подверженных травмированию. Ранними клиническими признаками малигнизации веррукозной лейкоплакии является усиление гиперкератоза, увеличение плотности очагов.

Эрозивная форма лейкоплакии является следствием осложнения простой или веррукозной. На фоне участков плоской или веррукозной лейкоплакии определяются множественные или единичные эрозии и трещины. Чаще подобные изменения встречаются на местах, подверженных травмированию. Появление уплотнения в основании эрозии, сосочковых разрастаний на поверхности, увеличение размеров поражения свидетельствуют о начинающейся малигнизации.

Диагноз. Клиническая картина, гистологическое исследование.

Дифференциальная диагностика типичной формы лейкоплакии не вызывает затруднений. Однако в осложненных вариантах следует проводить дифференциальную диагностику с красным плоским лишаем, красной волчанкой, кандидозом слизистой оболочки, сифилитическими папулами.

187

Лечение. В комплекс лечебных мероприятий при лейкоплакии следует включать тщательную санацию полости рта, устранение протезов из разнородных металлов, лечение системных заболеваний, прекращение курения. Рекомендуется исключить острую и раздражающую пищу. Различные медикаментозные воздействия на лейкоплакию приносят весьма незначительный эффект, особенно при веррукозной форме. Следует остерегаться обработки участков поражения прижигающими медикаментозными средствами. Наиболее эффективными являются хирургическое иссечение лейкоплакии с последующим гистологическим анализом, электрокоагуляция, криотерапия. Весьма важным и необходимым является постоянное диспансерное наблюдение за больными, страдающими лейкоплакией, с целью ранней диагностики малигнизации.

Косультирование. Объяснить, какие формы лейкоплакии могут трансформироваться в рак и меры предупреждения этого.

Резюме. Лейкоплакия относится к факультативным формам предрака в связи с чем изучение ее клинической картины и профилактики рака имеет важное значение для врача общей практики.

2. Хейлиты

Воспаление красной каймы, слизистой оболочки и кожи губ, проявляющееся краснотой, большим или меньшим отеком, шелушением, трещинами, корками.

Код по МКБ-Х: K13.0.

Этиология. В зависимости от этиологических причин различают артифициальные, инфекционные и аллергические хейлиты.

Клиника. Клинические признаки хейлита представлены в таблице 16.

Таблица 16

Клинические разновидности хейлита

188

189

Хронические трещины губ

Эти явления возникают на месте хронического воспаления губ или являются следствием повышенной сухости губ. Они могут развиваться на фоне трофических нарушений при системных заболеваниях, сопровождающихся гиповитаминозами. Трещины располагаются чаще в углах рта.

Кроме вышеописанных в таблице 15 микробных и микотических факторов, заеды могут возникать при снижении прикуса зубов (они являются следствием мацерации кожных складок в углах рта), при гиперчувствительности к лекарственным веществам. Упорным течением отличаются трещины, расположенные в центре губ. Длительное течение их может сопровождаться озлокачествлением.

Лечение. Терапия первичных хейлитов зависит от клинических проявлений и отличается разнообразием.

Гландулярный хейлит. Проводится электроагуляция слюнных желез волосковым электродом. Лечение в данном случае обязательно, так как слюна, постоянно выделяясь из железы, ведет к развитию хронического воспаления, лейкоплакии и даже рака. При наличии большого количества гипертрофированных слюнных желез необходимо хирургическое иссечение.

Актинический хейлит. Показано назначение никотиновой кислоты, витаминов группы В (В12, В2 и В6) в сочетании с синтетическими противомалярийными препаратами (делагил) или с кортикостероидами (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.). Наружно применяются кортикостероидные мази (адвантан, элоком, гидрокортизоновая, локоид). Для профилактики хейлита рекомендуются фотозащитные кремы и мази.

Инфекционный хейлит. Лечение зависит от этиологического фактора. При кандидозном хейлите назначается внутрь флюконазол, наружно - антифунгальные средства (клотримазол в виде мази или 1% раствора и др.).

Больным стрептостафилококковым хейлитом проводится антибактериальная терапия (внутрь и наружно антибиотики широкого спектра действия).

Эксфолиативный хейлит. При экссудативной форме терапевтический эффект наблюдается после облучения лучами Букки или после иглорефлексотерапии в сочетании с транквилизаторами (седуксен и др.) или В- адреноблокаторами (обзидан и др.). Наружно рекомендуются примочки 2% раствора борной кислоты.

При сухой разновидности хейлита целесообразно применение антидепрессантов (амитриптилин), ультрафонофореза кортикостероидной мази. Профилактически используется гигиеническая губная помада.

Контактный и аллергический хейлит. Прежде всего исключается раздражитель, вызвавший воспалительную реакцию, затем назначается противовоспалительная терапия (препараты кальция или тиосульфат натрия). В случае аллергического процесса показаны антигистаминные препараты (кларитин, перитол, супрастин, диазолин и др.). Наружная терапия: примочки (борно-чаевая, цинковая, с перманганатом калия, танинновая) и мази, содержащие кортикостероиды (адвантан, элоком, гидрокортизоновая, локоид).

190