4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Романов_Д_В_Психические_расстройства_в_дерматологической

211

включая как научно-педагогический состав, так и практикующих специалистов,

вовлеченных в повседневную лечебную работу клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Это способствовало не только повышению компетенции врачей-дерматологов в отношении диагностики психических расстройств, наблюдающихся в дерматологической практике, но и формированию потока пациентов от дерматологов к психиатрам, обеспечивая таким образом максимальный охват нуждающихся в консультировании и доступность специализированной психиатрической помощи.

Возвращаясь к дизайну собственного эпидемиологического исследования,

организованного с учетом положений «модели встречного движения»,

необходимо указать, что его процедура включала три последовательных этапа: (1)

консультацию (в рамках рутинного амбулаторного приема) «хорошо информированного» дерматолога, имеющего опыт работы в

«междисциплинарном тандеме»; (2) консультацию психиатра – при выявлении дерматологом психических расстройств (предположительный диагноз), как реализующихся в пространстве кожного покрова, так и нозогенных/коморбидных нарушений и согласии больного на такое обследование; (3) совместное – дерматологом и психиатром – обсуждение («обратная связь»), предполагавшее формулирование заключительного диагноза, основанного на контент-анализе доступной медицинской документации и результатах консультативной работы.

Результаты обследования заносились в соответствующие разделы регистрационной формы, включающей социодемографические данные и диагностическое заключение – дерматологическое и психиатрическое («двойной диагноз»). Если больной в течение четырех месяцев проведения эпидемиологического исследования консультировался повторно или госпитализировался в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и диагноз менялся в результате дополнительного обследования, в регистрационной форме соответствующие данные подвергались коррекции.

213

психосоматических расстройств, разработанных под руководством акад. РАН А.Б.

Смулевича [101].

Соответственно непосредственные задачи эпидемиологического исследования были сформулированы следующим образом: (1) определение распространенности и долевого распределения психических расстройств,

реализующихся в пространстве кожного покрова с целью установления их вклада

вструктуру психопатологических нарушений на приеме психиатра-консультанта

вдерматологической практике; (2) подтверждение диагностической валидности симптомокомплексов, выделенных в результате анализа клинической выборки в пределах континуума психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова с целью проверки возможности их практического применения;

(3) определение точности (прогностической ценности) диагностики обсуждаемых расстройств «хорошо информированными» дерматологами по сравнению с

«золотым стандартом» – диагностикой врачами-психиатрами.

Характеристика выборки и результаты эпидемиологического

исследования

Эпидемиологическая выборка настоящего исследования (n=1545)

сформирована сплошным методом с учетом всех обратившихся за амбулаторной помощью в клинику кожных и венерических болезней (дир. – проф. О.Ю.

Олисова) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в указанный выше четырехмесячный период.

Характеристика эпидемиологической выборки и результаты ее обследования приводятся в сопоставлении с данными работы А.В. Андрющенко

[2], поскольку последняя является наиболее крупным отечественным эпидемиологическим исследованием психических и психосоматических расстройств в дерматологическиой практике (n=534), проведено на той же клинической базе, а кроме того предполагает использование сходных диагностических подходов к верификации изучаемой патологии, исходя из классификаций психосоматических расстройств, разрабатываемых на кафедре

214

психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. каф. -

акад. РАМН А.Б. Смулевич) и в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН.

Сравнительные социодемографические показатели эпидемиологической выборки в сопоставлении с дерматологической выборкой программы «СИНТЕЗ»

[2] приведены в Таблице 11.

Таблица 11.

Социодемографические показатели пациентов эпидемиологической выборки

в сопоставлении с дерматологической выборкой А.В. Андрющенко программы «СИНТЕЗ» [2].

*учитывая размеры сравниваемых выборок, был принят уровень статистической значимости р

<0,01.

216

Таблица 12.

Распределение больных эпидемиологической выборки в зависимости от

диагноза по МКБ-10, выставленного на первом этапе обследования.

218

тот факт, что структура диагнозов более разнообразна по сравнению с работой А.

В. Андрющенко [2], и включает целый ряд клинических категорий,

наблюдающихся преимущественно в амбулаторном звене и практически отсутствующих в дерматологических стационарах (например, чесотка, различные формы контактного дерматита). При этом распространенность хронически протекающих тяжелых дерматозов (пузырчатка, псориаз, атопический дерматит) в

выборке настоящего исследования закономерно ниже. Кроме того, невысокий показатель распространенности атопического дерматита может быть связан с сезонным фактором. Исследование проводилось в весенне-летний период (с

апреля по июль включительно), когда этот дерматоз имеет тенденцию к становлению ремиссии.

Как указано выше, больные эпидемиологической выборки, у которых на первом этапе врачи дерматологи заподозрили психическую патологию, включая психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова78, на втором этапе обследования были проконсультированы экспертами-психиатрами.

Эти пациенты составили группу «высокого риска» – 275 набл. Большинство направленных на консультацию психиатра пациентов (252 набл. – 91,6%) дали согласие на беседу со специалистом, что является высоким показателем для эпидемиологических исследований психических расстройств.

В группе «высокого риска» оказались как больные с психическими расстройствами, реализующимися в пространстве кожного покрова, так и пациенты с другими психосоматическими нарушениями, включая нозогенные и коморбидные психические расстройства. Анализ эпидемиологических характеристик последних не входит в задачи настоящего исследования.

Обратимся теперь к показателям распространенности психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, установленным при изучении эпидемиологической выборки в результате предварительного

78В силу недопустимости использования дерматологами психиатрических шифров (F) эти нарушения на первом этапе обследования кодировались как «другой зуд (L29.8)» для обозначения кожного органного невроза и синдрома коэнестезиопатических конфабуляций, «искусственный (артифициальный) дерматит (L98.1)» для обозначения компульсивных/импульсивных экскориаций и ограниченной ипохондрии, «неуточненное поражение кожи и подкожной клетчатки (L98.9)» для обозначения дерматозойного и дисморфического расстройств.

219

обследования дерматологом и верификации психопатологических нарушений

психиатром. Данные обобщены в Таблице 13.

Таблица 13.

Распространенность (%) психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, в эпидемиологической выборке

исследования в сопоставлении с данными программы «СИНТЕЗ» [2].

* Из таблицы исключены данные о распространенности дисморфического расстройства (дисморфомании), которое было диагностировано у 7 больных эпидемиологической выборки (распространенность – 0,5%). Такой подход представляется целесообразным, поскольку, дисморфическое расстройство в дерматологической практике, как правило, не сопровождается выраженными коэнестезиопатиями и согласно некоторым исследованиям [68] относится к патологии образа тела.

Как видно из Таблицы 13 показатель распространенности психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, составил 4,7%.

При этом суммарная распространенность кожного органного невроза (1,7%) и

коэнестезиопатических конфабуляций (0,4%) составляет 2,1%, что более чем в два раза превышает частоту идиопатического зуда по данным программы «СИНТЕЗ»

– 0,9%. Различия статистически значимы (p<0,05), хотя оба показателя находятся в пределах диапазона, приводимого для этого расстройства в литературе – 0,5-

220

4,2% [141; 142; 385; 452]. Различия с программой «СИНТЕЗ» могут быть обусловлены тем, что на момент проведения исследования А.В. Андрющенко [2]

валидные диагностические критерии кожного органного невроза и синдрома коэнестезиопатических конфабуляций, а также лежащего в их основе зуда не были разработаны, что сопряжено с высокой вероятностью гиподиагностики расстройства.

Суммарная распространенность синдрома компульсивных (0,5%) и

импульсивных (0,7%) экскориаций составляет 1,2%, что значимо (p<0,05) ниже частоты невротических экскориаций по данным программы «СИНТЕЗ» – 5,8%, а

также диапазона показателей распространенности, выявленных в населении – 1,4

– 5,4% [182; 190; 273; 308;] и дерматологической сети – 2% [251; 255]. Такое расхождение может быть обусловлено гипердиагностикой симптомокомплекса невротических экскориаций, как наиболее «привычного» и узнаваемого варианта патомимии, с одной стороны, так и связано с включением в эту группу больных с кожным органным неврозом (когда последний сопровождается единичными экскориациями) или субсиндромальных вариантов ограниченной ипохондрии

(протекающих без инструментальной аутоагрессии и/или с формированием политопных локусов кожных коэнестезиопатий).

Распространенность ограниченной ипохондрии, эпидемиологические характеристики которой в дерматологической практике ранее не изучались, по данным настоящего исследования составляет 0,2% (4 набл.), что, с одной стороны, подтверждает представление о казуистической природе этой патологии,

а с другой стороны, указывает на недооценку частоты состояний, сопоставимых с этим симптомокомплексом по данным литературы – 0,015% [377].

Суммарная распространенность коэнестезиопатической паранойи (0,5%) и

расстройств спектра одержимости кожными паразитами (0,6%) составляет 1,1%,

что несколько ниже частоты дерматозойного бреда по данным программы

«СИНТЕЗ» – 1,9%, однако не достигает степени статистически значимых отличий

(p>0,05). Полученный показатель сопоставим с данными литературы,

полученными в дерматологической амбулаторной сети – 1,3% [521].