4 курс / Дерматовенерология / Диабетическая_стопа_Удовиченко_О_В_Практическое_руководство

включений в выпоте [Брюханов Д. В., Васильев А. Ю., 2001]. Кроме того, возрастает толщина синовиальной оболочки, изменяется состояние хряща, регистрируются субхондральные повреждения [Череми син В.М., Ищенко Б.И., 2003; Valchlen sieck M. et al., 2000]. При утолщении стенок суставной сумки требуется проведение МРТ с внутривенным контрастированием, что позволяет получить достоверные признаки воспалительной реакции [Трофимова Т.Н., Карпенко А.К., 2006]. Однако характерных МРТ признаков, отличающих синовит от артрита, в настоящее время не описано.

Признаки пенетрации язвы в полость сустава и деструкции суставных капсул

Для диагностики этого осложнения во время перевязки, после тщательного туалета язвы проводят пассивные движения в суставе, деструкция которого подозревается. При этом может быть отмечено появление вязкой мутной или прозрачной синовиальной жидкости, истекающей из сустава. Кроме того, при движениях бывают заметны

суставные поверхности, покрытые хрящом. Хрящ имеет окраску, отличающуюся от окружающих тканей. Также становится видна суставная щель. Размер щели может изменяться при тракции пальцев вдоль оси стопы. При этом также может подтекать синовиальная жидкость. При образовании значительного дефекта в капсуле сустава в нем появляется патологическая подвижность. Например, при деструкции в плюс нефапанговом или межфаланговом суставе становятся возможными боковые соскальзывающие движения фаланг пальцев по направлениям, перпендикулярным к оси пальца. Описанное исследование проводят двумя руками.

Из дополнительных методов для выявления патологии суставов широко применяется рентгенография в нескольких проекциях, в т.ч. и в косой. При этом можно выявить расширение суставной щели при наличии выпота в суставе, деформацию щели сустава, смещение суставных поверхностей относительно друг друга, вывих в суставе при деструкции капсулы, при присоединении остеита — узурацию суставных поверхностей вплоть до фрагментации кости и образования секвестров.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

Кроме того, в диагностике велика роль МРТ. Наиболее информативные МРТ при знаки поражения суставов приведены выше.

8,5=2,. Гнойный тендовагинит

Среди соединительнотканных структур, которые часто повреждаются при пенетрации язвы стопы, особое значение имеют сухожилия и их синовиальные влагалища.

Тендовагинит — воспаление сухожильного влагалища и сухожилия.

Тендинит — воспаление сухожилия на участке, лишенном сухожильного влагалища.

Топография синовиальных влагалищ подробно рассмотрена в гл. 2. С точки зрения развития контактного тендовагинита наиболее опасны язвы тыла стопы. На подошве между кожей и сухожилиями расположен мощный подошвенный апоневроз. Сухожилия сгибателей, находящиеся в подапонев ротическом пространстве, защищены его значительной толщиной. На тыле же сухожилия разгибателей расположены близко к коже, а собственная фасция тыла весьма тонка и рыхла. При разрушении фасциаль ной пластинки, покрывающей сухожилия, на дне язвы оказываются сухожилия и их синовиальные влагалища (рис. 8.7).

Сухожилия относятся к слабо васкуля ризованным тканям, как фасции и связки. Их кровоснабжение осуществляется через брыжейку сухожилия (mesotenon) — дупли катуру синовиальной оболочки сухожилия.

Полость синовиального влагалища в норме вмещает лишь 2 3 капли жидкости, похожей на синовиальную. При развитии контактного тендовагинита и сдавлении брыжейки воспалительным экссудатом быстро возникает ишемия, а затем и некроз сухожильных волокон. Стенка синовиального влагалища рыхла и непрочна, и гной из язвы при контакте быстро вызывает ее деструкцию. Гной проникает к сухожилию, и его гибель становится очевидной.

Жизнеспособность сухожилия также определяют по его блеску, цвету, тонусу.

Здоровое сухожилие имеет светло серый цвет, перламутровый блеск. Оно плотно при пальпации, упруго и эластично. Кроме того, весьма важно выявить наличие или отсутствие дефекта в сухожильном влагалище. О наличии дефекта можно судить при активных и пассивных движениях пальцами: подтекает синовиальная жидкость, видно движущееся сухожилие. Некротизирован ное сухожилие тускло, желтоватого цвета, рыхло, легко разделяется на волокна, не имеет упругости и эластичности. Синовиальная жидкость при гнойном тендовагини те мутная, с хлопьями, иногда с неприятным запахом. Один из достоверных признаков тендовагинита — резкая болезненность при активных и пассивных движениях пальцами. Видна гиперемия и припухлость коки по ходу сухожилия. При пальпации кожи пу говчатым зондом определяется выраженная болезненность в проекции пораженного сухожилия.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

инфекционным заболеваниям [Lipsky B.A. et al, 2005] и Международной рабочей группы по диабетической стопе [International Working Croup on the Diabetic Foot, 2003].

Однако, несмотря на все современные достижения, диагностика остеомиелита при СДС достаточно сложна, отсутствует полное согласие в отношении определения этого состояния и критериев диагноза [Lipsky В. А etal.,2005].

У части пациентов диагноз не вызывает сомнений, поскольку имеются несомненные клинические или рентгенологические признаки остеомиелита. При клиническом обследовании такими признаками являются: 1) обнаружение в ране костных фрагментов (секвестров) и 2) сочетание язвенного дефекта с ненормальной подвижностью пальца вследствие патологического перелома. К несомненным рентгенологическим признакам остеомиелита (рис. 8.8) следует отнести 1) патологический перелом кости в непосредственном контакте с раной и 2) наличие костных секвестров (таюке при непосредственном контакте раны с костью).

Менее однозначными клиническими признаками служат наличие достигающего кости свища с постоянным гнойным отделяемым, зондирование кости на дне (любой) раны (трофической язвы), сосискообраз

ный палец (отечность и гиперемия пальца, на котором расположен язвенный дефект). Остеомиелит таюке необходимо исключать при отсутствии явного уменьшения размера язвы за 6 нед. правильного лечения при условии полной разгрузки и достаточного кровотока, а также при необъяснимом повышении уровня лейкоцитов или других маркеров воспаления [Lipsky B.A. et al.,

с прерыванием контура кости), фокальная остеопения (снижение костной плотности прилежащей к язве зоны кости на рентгенограмме), сочетание участков остеопении

исклероза, реакция надкостницы (формирование новой кости в периостальной зоне)

иотек прилежащих к зоне повреждения кости мягких тканей (иногда определяется на рентгенограмме).

Но все эти симптомы не являются патогно моничными, и диагноз ставится по их совокупности [International Working Group on the Diabetic Foot, 2003; Lipsky B.A et al., 2005].

Ранее считалось, что зондирование кости в дне раны с 90%;й вероятностью свидетельствует об остеомиелите. Однако этот параметр ; ПЦПР (вероятность наличия заболевания при положительном результате теста) ; в отличие от чувствительности зависит от распространенности заболевания (т. е. остеомиелита) в исследуемой популяции. Недавно же было опубликовано масштабное исследование с участием 1666 пациентов с СДС [Laaery LA. et al, 2006], около 20% из которых, как оказалось, имели остеомиелит. Оно показало, что чувствительность и специфичность зондирования кости в дне раны составляли 87 и 88% соответственно, ПЦОР ; 98%, а ПЦПР лишь 56,5%.

Другими словами, если в дне раны зондируется кость, вероятность остеомиелита ; лишь 56,5%, но если кость в дне раны не зондируется, скорее всего, остеомиелита нет.

в кости на рентгенограмме может быть ДОАП (спровоцированная воспалительным процессом в мягких тканях или операцией на стопе) или локальный остеопороз возле раны, вызванный воспалительным процессом в мягких тканях с усилением местного кровотока. Поэтому чувствительность и специфичность рентгенографии в выявлении остеомиелита при СДС невысоки. Тем не менее общепринята позиция: «Рентгенологическую картину деструкции кости, прилежащей к ране, следует расценивать как остеомиелит, пока не доказано обратное» [Lipsky B.A. et al., 2005]. Данные о чувствительности и специфичности различных методов диагностики приводятся на основании обзора и тщательного анализа различных публикаций на эту тему [Hochman М. G. et al., 2006] (табл. 8.3).

Таблица 8.3

Чувствительность и специфичность различных м е т о д о в диагностики остеомиелита при с и н д р о м е

д и а б е т и ч е с к о й стопы (адаптировано

с67Ga и99тТс

'Приводится среднее значение по результатам различных опубликованных исследований.

При том, что общий анализ крови обязательно должен выполняться пациенту с подозрением на осложнение язвы остеомиелитом, в амбулаторной практике КДС на лейкоцитоз и увеличение СОЭ практически никогда не удается полагаться в диагностике остеомиелита (уровень лейкоцитов при осложнении язвы хроническим остеомиелитом практически всегда в норме, СОЭ значительно повышена и при неосложненных язвах). Было показано [Georga S. et al., 2008], что уровень С;реактивного белка в отличие от СОЭ и лейкоцитов достоверно выше у больных с остеомиелитом, чем у пациентов с острой фазой ДОАП или инфекцией мягкихтканей (24,6 us 10,3 vs 7,5мг/лсоот; ветственно; р < 0,05). Однако в другом исследовании [Hohnjec M. et al., 2008] уровень С;реактивного белка не отличался достоверно у больных с остеомиелитом и без него.

Вповседневной практике в России диагноз остеомиелита при СДС в большинстве случаев ставится на основании клинических

ирентгенологических данных. При несомненных признаках остеомиелита (см. выше) этого действительно достаточно, но в остальных случаях диагноз является лишь вероятностным, и часть больных с диагнозом «остеомиелит» в действительности имеет не его, а ДОАП и другие поражения костей.

Вряде случаев необходим все же достоверный диагноз причин поражения кости, если это серьезно влияет на выбор лечения. В качестве примера можно привести:

1)развитие ДОАП с асептической деструкцией кости после операций на стопе; 2) подозрение на остеомиелит у больного с уже существующей ДОАП (например, при развитии язвы в перегруженной зоне «стопы качалки»); 3) необходимость исключения хронического остеомиелита перед проведением «чистой» операции на стопе в рамках корректирующей хирургии (см. разд. 10.8);

4) необходимость достоверного диагноза для проведения научных исследований (например, при оценке эффективности различных методов лечения остеомиелита).

В этом случае следует использовать алгоритмы, предложенные зарубежными экспертами и основанные на применении МРТ или различных вариантов сцинтиграфии костей. «Золотым стандартом» диагностики остеомиелита служит патоморфологическое

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

и микробиологическое исследование био птата костной ткани, именно с ним необходимо сравнивать диагностическую ценность других методов [Lipsky В. A et al., 2005].

Магнитно резонансная томография.

Это практически единственный метод, позволяющий оценивать сигнал костного мозга (на котором основана диагностика остеомиелита), а также хорошо визуализировать и дифференцировать все анатомические структуры и изменения в костном мозге и мягких тканях, связанные с отеком и воспалением. Нормальный сигнал от костного мозга исключает остеомиелит в этой зоне.

Основные режимы МРТ ; это Т1; иТ2;взве; шенные изображения, а также STIR (short; tau;irwersion recovery) и Т1;режим с подавлением сигнала жировой ткани (77 fat saturation). Кроме того, для выявления очагов воспаления используется внутривенный гадолиниевый контраст. На Т1 ;изображениях четко визуализируется анатомическое строение стопы. Нормальный костный мозг имеет высокую интенсивность сигнала (светлый) и отличается от очагов воспаления костного мозга с низкоинтенсивным сигналом (темных). Т2;режим (и в еще большей степени ; STIR) хорошо выявляет скопления жидкости и отек мягких тканей, которые имеют высокую интенсивность сигнала (светлые) в этом режиме. Применение Т1;режима с подавлением сигнала жировой ткани наиболее ценно в комбинации с гадолиниевым контрастом. В этом режиме без контрастирования здоровые и вос-

паленные участки костного мозга имеют одинаковую интенсивность сигнала. После введения гадолиния происходит селективное контрастирование очагов воспаления. Более подробно применение МРТ изложено в зарубежных руководствах по диабетической стопе [Hochman M. С. et at., 2006].

Основным МРТ;признаком остеомиелита является аномальный сигнал от пораженного участка костного мозга (темного — на Т1 , светлого — наТ2 , STIR и постгадоли ниевых изображениях). Однако воспаление костного мозга может иметь место и при ДОАП, переломах, остеонекрозе. Поэтому должны учитываться и дополнительные МРТ;признаш остеомиелита: утолщение надкостницы (периостит), формирование поднадкостничных абсцессов, деструкция кортикального слоя кости, выявление язвы, сообщающейся с костью свищевым ходом [Hochman M.G. et al., 2006].

Описаны некоторые (хотя и не патогно моничные) вспомогательные признаки, позволяющие дифференцировать поражение кости при остеомиелите и ДОАП (табл. 8.4). Однозначно отличить ДОАП от остеомиелита по МРТ картине можно лишь в хронической стадии ДОАП, при которой имеется фрагментация костей, но отсутствует отек. В этом случае костный мозг в разрушенном участке кости оказывается темным на всех изображениях (Tl, T2 и STIR), чего никогда не бывает при остеомиелите.

По данным обзора многочисленных публикаций по этой проблеме [Hochman M.G.

Признак

Наиболее частая локализация

Деструкция кортикальной кости

Близость костного очага к язве или очагу инфекции в мягких тканях

Кисты в кости

et al., 2006] (см. табл. 8.3), МРТ обладает наилучшим соотношением чувствительности и специфичности из всех методов диагностики остеомиелита, т.к., с одной стороны, легко выявляет воспалительные изменения в кости, а с другой — относительно свободна от ложноположительных результатов, связанных с воспалительными изменениями в мягких тканях или воспалением в кости неостеомиелитическои природы. При этом следует помнить, что проведение МРТ невозможно у пациентов с имплантированными водителями сердечного ритма, металлическими деталями внутриглазных протезов и после клипирования внутричерепных аневризм; при выраженном ожирении и в ряде других ситуаций.

Качество получаемого при МРТ изображения в значительной степени зависит от техники выполнения исследования [Hoch man M.G. et al., 2006] и от опыта проводящих его специалистов. Пространственное разрешение метода тем выше, чем меньшая зона интереса исследуется. Для правильного определения зоны интереса применяют специальные MP контрастные маркеры, фиксируемые на конечности пациента. Желательно использование специальной магнитной катушки для конечности (как, например, при МРТ коленного сустава); исследование обеих ног с помощью катушки для головы обеспечивает значительно худшее качество изображения и не рекомендуется. Для правильной интерпретации снимков необходимы использование всех трех проекций — сагиттальной, корональной и аксиальной — и правильная ориентация срезов; при выраженной деформации стопы требуются снимки еще и в косой проекции.

Компьютерная томография. При КГ хорошо определяются плотная (кортикальная) кость и секвестры, но визуализация мягких тканей возможна лишь при введении йодсо держащего контраста. Этот метод имеет ограниченное значение в диагностике остеомиелита при СДС ввиду отсутствия надежных данных о чувствительности и специфичности метода и таких недостатков, как рентгеновское облучение и риск контраст индуциро ванных осложнений.

Радионуклидные исследования (сцин тиграфия). Базовым методом радионуклид ного исследования при подозрении на остеомиелит является трехфазное сканирование

костей с технецием (99тТс). Первая фаза исследования (2 5 с после введения радионуклида) представляет собой «радиоизотопную ангиограмму» и отражает состояние кровотока в зоне предполагаемого поражения (в случае СДС — усиление кровотока

встопе по сравнению с противоположной конечностью). Вторая фаза (10 мин после введения) отражает накопление радионуклида во внеклеточной жидкости и зависит от активности воспаления в мягких тканях. Третья, костная, фаза (2 4 ч) воспроизводит активность перестройки кости, т.к. интенсивность захвата радионуклида зависит от активности остеобластов. Трехфазное сканирование с 99тТс проводится при подозрении на остеомиелит, но отсутствии его признаков на рентгенограмме. Метод обладает высокой чувствительностью в отношении любых деструктивных и воспалительных изменений в кости (повышенное накопление радионуклида в третьей фазе исследования говорит о том, что «в кости происходит что то ненормальное»). Но специфичность его

вотношении остеомиелита низка, т.к. аналогичные результаты будут получены при любом поражении костей и суставов: ДОАП, травме, дегенеративных заболеваниях, недавнем хирургическом вмешательстве на кости. Поэтому Американская коллегия радиологов [Alazraki N. et al., 2000] рекомендует проведение этого исследования только

убольных с отсутствием изменений в кости

на рентгенограмме. Отрицательный результат сканирования с 99тТс в данной ситуации позволяет с большой вероятностью исключить остеомиелит.

Убольных с имевшимися ранее поражениями кости необходимо применять методы, позволяющие дифференцировать остеомиелит от других поражений. Помимо МРТ (см. выше) такой возможностью обладает

сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами, а при ее недоступности (и невозможности проведения МРТ) может применяться комбинированное исследование с технецием и галлием.

Цитрат галлия (67Ga) более тропен к участкам воспаления, чем 99г"Тс. Однако он также накапливается в очагах воспаления мягких тканей и зонах ремоделирования кости при травме. Пространственное разрешение этого метода ниже, чем у других видов сканирования (поэтому труднее отличить

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

костные и мягкотканные поражения). В связи с этим исследование с 6 7 Ga проводится только после сканирования с 9 9 т Тс. Признаками остеомиелита являются: 1) более интенсивный захват галлия, чем технеция; 2) различные конфигурации зон повышенного захвата этих изотопов. Чувствительность и специфичность этого метода (см. табл. 8.3) составляют соответственно 81 и 69%, но эти расчеты сделаны для положительного

иотрицательного результатов исследования. При этом результаты сканирования примерно у 50% пациентов равнозначны (не положительные, не отрицательные). В этом случае необходимо применять другие виды исследований.

При проведении исследования с мечеными аутологичными лейкоцитами лейкоциты, выделенные из крови пациента, инкубируют

спроизводным " Чп или гексаметил пропилен амин оксимом 99ггТс (Гс НМРАО), затем вводят их в/в и проводят сканирование через 16 24 ч. Лейкоциты накапливаются в основном в зоне септического воспаления, хотя показано [Seabold J. L et al., 1990], что результаты исследования положительны в 31 % случаев ДОАП. Тем не менее чувствительность и специфичность этого метода максимальны среди всех вариантов сцинтиграфии (см. табл. 8.3)

исоставляют 93 и 89 % соответственно. Применение ' "In и Тс НМРАО в целом аналогично, но каждое имеет как небольшие преимущества, так и недостатки.

Перспективные методы исследования. По предварительным данным, позитронная эмиссионная томография с применением фтордезоксиглюкозы в качестве метки показала высокую эффективность в диагностике остеомиелита при СДС. Хорошие предварительные результаты получены

идля сканирования с введением меченых антигранулоцитарных и других антител. Однако эти методы пока малодоступны,

ахарактеристики их диагностической ценности (чувствительность, специфичность

ит. п.) еще не изучены.

Алгоритм применения визуализирующих методов для максимально достоверной диагностики остеомиелита при СДС представлен на рис. 8.9. Выбор метода зависит и от локализации процесса: при поражении передней части стопы (пальцы и гтлюснефаланговые сус-

108

тавы) информативнее сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами; при поражении средней или задней части стопы МРТ позволяет лучше отличить поражение кости и мяпсих тканей.

Биопсия кости (в очаге деструкции) является «золотым стандартом» диагностики остеомиелита [Lipslcy B.A et al., 2005] (В П), если при исследовании биоптата патоморфоло гически выявляются воспалительные клетки и остеонекроз, а при микробиологическом исследовании выделяется микроорганизм, вызвавший остеомиелит. В повседневной практике наибольшая полезность биопсии кости заключается в получении культуры возбудителя инфекции (актуально, если планируется консервативное лечение остеомиелита антибиотиками; см. гл. 9). Согласно рекомендациям [Lipsky B.A et al., 2005], биопсия кости целесообразна, лишь если по результатам неинвазивньгх методов диагноз остается неоднозначным или если сложно предсказать, какой микроорганизм явился возбудителем раневой инфекции. Некоторые клиницисты, однако, применяют этот метод во всех случаях поражения костей средней или задней части стопы, поскольку они хуже других поддаются лечению и создают значительный риск высокой ампутации.

Биопсия может быть как интраоперацион ной, так и чрескожной, и при ее проведении необходимо выполнять мероприятия, исключающие контаминацию образца. До ее проведения крайне желательно прекращение антибиотикотерапии на 1 2 нед., если это не несет опасности для пациента [Lipsky B.A et al., 2005]. При чрескожной биопсии рекомендуется забор костного фрагмента не через рану, а с помощью надреза и пункции на некотором расстоянии от раны. Это связано с риском контаминации образца микрофлорой из язвы (свища), которая, как было доказано [Lipslcy B.A et al., 2005], часто отличается от той, что вызывает деструкцию кости (в этом и состоит причина того, что для выделения возбудителя при остеомиелите недостаточно стандартного посева из раны, а требуется биопсия кости). Забор костного фрагмента (в виде столбика) проводится иглой для трепанобиопсии, и для точного попадания в зону деструкции кости крайне желателен рентгенологический контроль. Если это возможно, получают 2 3 фрагмента кости и отправляют часть на патоморфологичес кое исследование, а часть — на микробиоло

гическое. Поскольку не было опубликовано сообщений об осложнениях этой процедуры, она считается безопасной (B II).

Поскольку возможности различных медицинских учреждений сильно варьируют, Американское общество специалистов по инфекционным заболеваниям [Lipsky В. A et al., 2005] предлагает алгоритм диагностики остеомиелита при СДС, который может быть применим в реальной повседневной практике (рис. 8.10). Один из вариантов этого алгоритма не требует ничего, кроме правильно проводимой рентгенографии в динамике.

Далее рассмотрим случаи распространения инфекции вокруг язвы.

8.5,6, Целлюлит

Целлюлит — присутствие припухлости, гиперемии и высокой температуры кожи вокруг язвы. Указание на воспалительную реакцию в подкожной клетчатке независимо от причины возникновения [International Working Group on the Diabetic Foot, 2007].

Целлюлит может быть серозным (без наличия гнойного пропитывания подкожной клетчатки), гнойным, гнилостным и некротическим. Однако отсутствие гноя не исключает наличие патогенной микрофлоры в экссудате. Окончательно ответ на этот вопрос может быть получен только после бактериологического исследования отделяемого.

Серозный целлюлит

Признаки, позволяющие выявить целлюлит, указаны в его определении.

При воспалении подкожной жировой клетчатки говорят о целлюлите. Возникновение целлюлита вокруг язвы или раны является своеобразным маркером распространения инфекции за пределы язвы по поверхностным тканям.

Необходимо отличать целлюлит от реактивного отека тыла стопы, который почти всегда сопровождает флегмоны и глубокие абсцессы подошвы, гнойные процессы на пальцах. При реактивном отеке в подкож;