4 курс / Дерматовенерология / К_ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ_ДИАГНОСТИКЕ_ДЕРМАТОЗОВ

мышечных складках. На кистях рук высыпания подобны бородавкам, ногти ломкие, поперечно исчерчены.

Дифференциальная диагностика болезни Дарье проводится с верруциформной эпидермодисплазией Левандовского – Лютца, красным плоским лишаем, болезнью Кирле, семейной пузырчаткой Гужеро – Хейли – Хейли, плоскими бородавками.

СКАРЛАТИНА

Через 6-12 часов с момента заболевания на коже больного появляется экзантема. Вначале она более интенсивна на шее, верхней части туловища, проксимальных отделах конечностей и отсутствует в области носогубного треугольника (так называемая скарлатинозная маска по Н.Ф. Филатову: щеки полнокровны, красного цвета, кожа вокруг рта и носа бледная). Сыпь сильнее выражена в подмышечных ямках, локтевых сгибах, паховых складках, пояснице, проксимальных отделах конечностей и на сгибательной поверхности.

Характерна симметричность сыпи (в паховых, подмышечных областях и т.д.). Из-за повышенной ломкости сосудов могут появляться геморрагические высыпания, как правило, в местах, подвергающихся давлению одеждой, в подмышечных ямках и пояснице. Часто бывают положительные симптомы «щипка», «жгута», «Румпеля – Лееде – Кончаловского» и «Пастиа» (сгущение сыпи в естественных складках кожи). У детей раннего возраста сыпь скудная, фон кожи слабо гиперемирован и даже бледный.

Экзантема достигает максимальной выраженности на 2-3-й день болезни, состоит из мелкоточечных элементов на гиперемированном фоне. Интенсивность сыпи отчетливо выражена при тяжелой форме заболевания. При токсической скарлатине она редко приобретает геморрагический характер. Сыпь практически всегда сопровождается зудом, и поэтому на коже больных заметны расчесы. К концу недели сыпь, как правило, угасает. На ее месте появляется шелушение, интенсивность которого соответствует выраженности элементов сыпи. На туловище шелушение носит отрубевидный, а на ладонях, стопах и кончиках пальцев кистей и стоп – пластинчатый характер.

Иногда на шее, груди, животе экзантема сопровождается появлением мелких пузырьков, наполненных прозрачным содержимым. При скарлатине практически всегда отмечается белый дермографизм.

Дифференциальный диагноз проводится с краснухой, инфекционной эритемой Тшамера, контактным дерматитом.

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

Псевдотуберкулез (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, кожи и опорно-двигательного аппарата.

Наряду с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта

иопорно-двигательного аппарата возможно появление кожной симптоматики. Кожа сухая, горячая, нередко наблюдается одутловатость

игиперемия лица и шеи – симптом «капюшона», бледный носогубный треугольник, ограниченная гиперемия и отечность кистей и стоп – симптомы «перчаток» и «носков». Отмечается инъекция сосудов конъюнктив век и глазных яблок, диффузная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, иногда с точечной или мелкопятнистой энантемой.

На 1-6-й, чаще на 2-4-й день болезни появляется ярко-красная точечная сыпь на нормальном или субиктеричном фоне кожи. Наряду

сточечной, скарлатиноподобной, прослеживается и мелкопятнистая сыпь, в ряде случаев вся она имеет макулезный тип. Отдельные элементы или вся сыпь могут носить геморрагический характер. Иногда сыпь видна лишь на ограниченных участках кожи. Независимо от характера сыпи и ее количества она располагается на симметричных участках. Определяются положительные симптомы Пастиа, Мозера, Румпеля–Лееде–Кончаловского. Сыпь сохраняется от нескольких часов до 8 дней и исчезает бесследно. Характерно появление мелкого отрубевидного шелушения на туловище и крупнопластинчатого на ладонях и подошвах, возникающее на 5-6-й день болезни, более обильное, чем при скарлатине.

СТАФИЛОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Иногда может сопровождаться точечной сыпью, напоминающей скарлатинозную. В этих ситуациях говорят о стафилококковой инфекции со скарлатиноподобным синдромом. Общими для этих заболеваний являются острое начало, высокая лихорадка, точечная сыпь с характерной локализацией в типичных местах на гиперемированном фоне кожи, бледный носогубный треугольник, сосочковый язык. Но при стафилоскарлатине сыпь чаще появляется на 3-4-й, а в отдельных случаях – на 6-8-й день болезни. Возникнув однажды, она может исчезнуть, чтобы вновь проступить. Нередко сыпь бывает полиморфной, т.е. наряду с точечной сыпью могут быть пятнистые и узелковые элементы. Высыпанию часто предшествует формирование гнойных

очагов (фурункул, панариций, абсцесс и др.). Гиперемия слизистой ротоглотки не имеет четких границ, ангина – необязательный симптом для стафилоскарлатины, появляется поздно, болезни несвойственен регионарный лимфаденит.

СОДОКУ

Содоку (болезнь от укуса крыс; лихорадка от укуса крыс; стрептобациллез; гаверхильская лихорадка) – объединяет два сходных по клинической картине заболевания, обусловленные спирохетой

(Spirillium minus) и стрептобациллой (Streptobacillils moniliformis). Объединяет их наличие укуса крысы в анамнезе и сходная клиническая симптоматика.

За время инкубации ранка на месте укуса может зажить. В начале заболевания одновременно с появлением симптомов интоксикации на месте укуса возникает первичный аффект, представляющий собой плотный болезненный инфильтрат, на котором образуется пузырь, а затем язва.

Со 2-3-го приступа лихорадки (при внедрении спирохеты) появляется пятнисто-папулезная, уртикарная или краснухоподобная сыпь, захватывающая все тело, но особенно сгущающаяся в области первичного аффекта. В крови – анемия, лимфоцитоз, эозинофилия.

Заболевание, вызываемое стрептобациллой, имеет некоторые отличия. Место укуса здесь обычно неизменено, но иногда появляется припухлость, небольшое изъязвление и регионарный лимфаденит. Очень часто (75 % больных) и довольно рано появляется макулезная сыпь (уже на 1-3-й день болезни). Экзантема наиболее выражена на конечностях, захватывает ладони и стопы. Элементы сыпи разнообразные: помимо пятен могут быть петехии, пустулы, нередко сопровождаются зудом кожи.

ПОТНИЦА

Наблюдается, как правило, у детей первых двух лет жизни и связана в основном с перегреванием в жаркое время года или с чрезмерным укутыванием. Она представляет трудность для диагностики, если развивается на фоне какого-нибудь лихорадочного заболевания. Сыпь появляется в местах повышенной потливости: шея, подмышечные, паховые области, низ живота, внутренние поверхности бедер, чаще на обычном фоне кожи.

Сыпь точечная, но может встречаться и узелковая, милиарная или гнойничковая.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Менингококковая инфекция – острая инфекционная болезнь, вызываемая менингококком, с воздушно-капельным путем передачи, клинически характеризующаяся поражением слизистой носоглотки, менингококкцемией и менингитом.

Типичная менингококкцемия – наиболее ярким, постоянным

идиагностически ценным признаком ее служит экзантема. Кожные высыпания появляются через 5-15 часов, иногда на вторые сутки от момента начала заболевания. Сыпь при менингококковой инфекции может быть разнообразной по характеру и величине высыпанных элементов, а также по локализации. Наиболее типичной является геморрагическая сыпь (петехии, пурпура, экхимозы). Элементы сыпи имеют неправильную (звездчатую) форму, плотны на ощупь, иногда выступают над уровнем кожи. Нередко геморрагическая сыпь сочетается

срозеолезной или розеолезно-папулезной. Изредка встречаются везикулезные, буллезные высыпания, сыпь в форме узловатой эритемы. Как правило, сыпь обильная. Она преимущественно локализуется на конечностях, туловище, ягодичных областях, реже обнаруживается на лице. Вместе с тем не считаются редкостью случаи заболевания, когда экзантема бывает скудной.

Часто встречаются энантема на переходной складке конъюнктивы, описана энантема на слизистой оболочке полости рта.

Обратное развитие сыпи зависит от характера и величины ее элементов, а также глубины поражения кожи. Глубокие и обширные кровоизлияния могут некротизироваться.

В дальнейшем участки некроза отторгаются и образуются медленно заживающие язвы. На конечностях иногда наблюдаются глубокие некрозы всех мягких тканей с обнажением костей. Нередки случаи некрозов ушных раковин, кончика носа, концевых фаланг пальцев рук и ног.

Молниеносная менингококкцемия – уже в первые часы болезни возникает обильная гемморрагическая сыпь с тенденцией к слиянию

иобразованию обширных кровоизлияний, которые могут быстро некротизироваться. На коже появляются багрово-цианотичные пятна, перемещающиеся при перемене положения тела (они получили название «трупные пятна» – livors mortalis). Кожные покровы бледные, но

стотальным цианозом, влажные, покрыты холодным липким потом.

Менингококкцемия хроническая – редкая форма менингококковой

инфекции, сопровождается высыпаниями по типу полиморфной экссудативной эритемы, но экзантема может носить и геморрагический характер. В периоды ремиссий сыпь бледнеет и даже исчезает.

Глава VII

БУГОРКОВЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

ТУБЕРКУЛА КОЖИ

Туберкулезная волчанка характеризуется высыпаниями специфических бугорков (люпом) желто-красного или красно-корич- невого цвета, локализующихся на лице, в перианальной области, на конечностях, на туловище. В начале заболевания они имеют вид пятен указанного цвета, а затем за счет инфильтрации превращаются в бугорки. При диаскопии меняют свой цвет на желто-коричневый (феномен яблочного желе). Консистенция их мягкая, тестоватая, при надавливании зондом возникает разрыв элемента, болезненность, кровотечение (симптом проваливания зонда). Люпомы склонны к периферическому росту и слиянию с образованием сплошных очагов различной величины и очертаний. Иногда на их поверхности можно увидеть бородавчатые разрастания, изъязвления, вследствие чего может наступать рубцевание с образованием косметических дефектов.

Течение заболевания многолетнее, причем поражение кожи развивается, как правило, на фоне общей туберкулезной инфекции (туберкулезное поражение легких, костей, лимфатических узлов). Дифференциальную диагностику следует проводить с бугорковым сифилидом, мелкоузелковым саркоидозом, сикозом, лепрой, лейшманиозом.

САРКОИДОЗ

Мелкоузелковый саркоидоз характеризуется наличием на коже лица, конечностей, реже туловища резко ограниченных мелких бугорковых элементов полушаровидной формы. Цвет элементов – розовокрасный, а затем – синюшный, желтовато-коричневый. При диаскопии бугорков выявляется характерный феномен запыленности, выражающийся в наличии мелких пылевидных желтоватых и бурых пятнышек. Характерно также присутствие телеангиоэктазий на поверхности бугорков, особенно в стадии регресса. Течение заболевания длительное, как правило, доброкачественное, но процесс может поражать легкие, лимфатические узлы, печень, костную ткань, селезенку, тогда прогноз для выздоровления менее благоприятный.

Дифференциальную диагностику следует проводить с розовыми угрями, красной волчанкой, красным плоским лишаем, лепрой, бугорковым сифилидом, липоидным некробиозом, кольцевидной гранулемой.

БУГОРКОВЫЙ СИФИЛИД

Бугорковый сифилид служит проявлением третичного периода сифилиса. Излюбленная локализация процесса – кожа лица (носа, лба), разгибательных поверхностей конечностей, спины, слизистые оболочки. Бугорки представляют собой полушаровидные образования с четкими границами, плотные, темно-красного или бурого цвета. Изъязвившиеся бугорки покрыты корками. Процесс обязательно завершается образованием рубца или рубцовой атрофией.

Характерными признаками бугоркового сифилида являются отсутствие склонности к периферическому росту и слиянию (за исключением серпегинирующей формы). Типичны также мозаичные рубцы, что позволяет по их виду (участки здоровой кожи между рубчиками, неравномерность их, пестрота окраски) предположить существование сифилиса даже через много лет после исчезновения других клинических признаков процесса.

Бугорковый сифилид обычно существует в течение нескольких месяцев, затем самопроизвольно или под влиянием лечения исчезает. Однако процесс может принимать затяжной характер.

Бугорковый сифилид необходимо отличать от розовых угрей, дискоидной красной волчанки, псориаза, плоскоклеточного рака, саркомы Капоши. Врачу необходимо помнить об обязательном исследовании крови больного на КСР, РИФ, ИФА, РИБТ.

Плоскоклеточный рак кожи отличается от бугорковых сифилидов развитием одной опухоли, быстро прогрессирующим течением, инфильтрирующим ростом в глубину, распадом с образованием глубокой болезненной язвы с плотными, разрытыми краями, метастазированием. В диагностике помогает гистологическое исследование.

ЛЕЙШМАНИОЗ КОЖИ

Лейшманиоз кожи (болезнь Боровского) – эндемическое инфекционное заболевание, вызываемое Leishmania tropica, встречается преимущественно на Кавказе и в Средней Азии.

Различают две формы заболевания: зоонозный, или остронекротизирующийся, и антропонозный, или поздно изъязвляющийся. Поражение кожи при антропонозной форме может развиться в лю-

бое время года через 3-9 месяцев после укуса москитов. Высыпания располагаются главным образом на участках кожи, незащищенных одеждой. На месте укусов москитов возникают одиночные или множественные бугорки диаметром 2-5 мм, плотной консистенции, красновато-коричневого или синюшного цвета, на их поверхности определяется небольшое количество плотно прилегающих чешуек, бугорки постепенно увеличиваются в размерах, через 5-6 месяцев с момента появления происходит их изъязвление, язва покрывается коркой. После удаления корки обнаруживают поверхностную язвочку неправильной формы с инфильтративным валиком. Наблюдаются также регионарные лимфангиты. Течение заболевания длительное – от года до двух лет. На месте бугорков остается втянутый рубец. Иногда на месте рубца или вокруг него появляются новые бугорки вследствие того, что в тканях сохраняются лейшмании (туберкулоидный тип болезни Боровского) – затяжной, рецидивирующий тип заболевания.

Дифференциальную диагностику следует проводить с туберкулезной волчанкой, бугорковым сифилидом, мелкоузелковым саркоидозом, туберкулоидным типом лепры.

ЛЕПРА

Лепра (проказа, болезнь Гансена) – хроническая генерализованная болезнь, поражающая преимущественно кожу и нервную систему (периферические нервы), реже внутренние органы.

Типичным проявлением ранней лепры считается возникновение кожных изменений. Проступают одно или несколько гипопигментированных пятен или гиперпигментированных бляшек, в области которых чувствительность полностью отсутствует или отмечается парестезия. При локализации очагов на лице чувствительность может сохраняться.

Туберкулоидная лепра в начальной стадии часто выражается четко отграниченными пятнами гипопигментации кожи с пониженной чувствительностью. Позднее очаги увеличиваются в размерах, края их приподнимаются и приобретают кольцевидную форму. Отмечается периферическое распространение и заживление в центре. Сформировавшиеся очаги полностью утрачивают чувствительность и кожные образования (потовые железы и волосяные фолликулы). Наблюдаются и другие варианты кожных изменений (простые эритематозные изменения без признаков инфильтрации, папулезные, сходные с сифилитическими папулами, бугорковые и др.).

Глава VIII

ВЕЗИКУЛЕЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

К везикулезным дерматозам можно отнести многие кожные заболевания воспалительного характера и инфекционные болезни, которые на разных этапах своего развития сопровождаются высыпанием пузырьков. В дерматологической практике – это экзема, аллергический дерматит, чесотка, герпес.

ЭКЗЕМА

Основными высыпаниями при истинной экземе является большое количество мелких везикул, располагающихся группами, заполненных прозрачной жидкостью. После их вскрытия образовываются микроэрозии – серозные колодцы. Располагаются высыпания симметрично, чаще на открытых участках кожи. Отделяемое ссыхается в корки, после них остается мелкое отрубевидное шелушение. При экземе отмечается полиморфизм элементов, заболевание сопровождается интенсивным зудом. Иногда, кроме основных очагов поражения, на разных участках кожного покрова появляются рассеянные аналогичные высыпания, но мокнутие не выражено. При хроническом течении воспалительного процесса клиническая картина характеризуется застойной гиперемией, инфильтратами в очаге поражения, подчеркнутым кожным рисунком и гиперпигментацией.

Микробная экзема отличается асимметричным расположением очагов, главным образом на нижних конечностях и в складках кожи, с неровными границами поражения, синюшно-красного цвета. Кожа инфильтрирована, по периферии очагов – пустулезные элементы. Часто отмечается наличие варикозного симптомокомплекса.

ЧЕСОТКА

Чесотка (scabies) – заразное кожное заболевание, вызываемое чесоточным клещом, передается при контакте с больным или через личные вещи больного. Сыпь при чесотке – везикулезно-папулезная, небольших размеров. Папулы местами сдвоены, локализуются на переднебоковой поверхности туловища, сгибательных поверхностях верхних

конечностей, передневнутренней поверхности бедер. В чесоточных ходах можно обнаружить возбудителя. Везикулы не имеют признаков воспаления, располагаются на кистях, изолированно.

Важнейший дифференциально-диагностический признак чесотки – интенсивный зуд, преимущественно в вечернее и ночное время, в тепле. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с ветряной оспой, аллергическим дерматитом, экземой, вторичным сифилисом. При исследовании на клеща экспресс-методом с применением 40 % молочной кислоты в папулах или везикулах обнаруживают неполовозрелые формы клещей.

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Герпетическая инфекция – группа заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса, для которых свойственно поражение кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы, а иногда и других органов.

Герпетические поражения кожи обычно сопровождают какие-либо другие заболевания (пневмонии, малярию, менингококковую инфекцию и др.) Герпетическая инфекция развивается в разгар основного заболевания или уже в периоде выздоровления. Герпетическая сыпь локализуется обычно вокруг рта, на губах, крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis). На месте высыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи. На умеренно инфильтрированной коже появляется группа мелких пузырьков, заполненных прозрачным содержимым. Пузырьки расположены тесно и иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, создавая мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Возможно наслоение вторичной бактериальной инфекции. При рецидиве герпес поражает одни и те же участки кожи.

Варицеллеформное высыпание Капоши (герпетиформная экзема, вакцинеформный пустулез) развивается на месте экземы, эритродермии, нейродермита и других хронических заболеваний кожи. Герпетические элементы многочисленны, довольно крупные. Пузырьки однокамерные, западают в центре, содержимое их иногда имеет геморрагический характер. Затем образовывается корочка, может быть шелушение. На участках пораженной кожи больные отмечают зуд, жжение, напряжение кожи. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. Помимо поражения кожи часто регистрируется герпетический стоматит и ларинготрахеит.