4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

поражения с некрозом подлежащих тканей, вплоть до костей. Наиболее часто отморожению подвергаются пальцы стоп, реже

пальцы кистей, ушные раковины, кожа носа и щек.

путем согревания. Для этого рекомендуется перенести пострадав­ шего в теплое помещение и там согревать отмороженные конеч­ ности в ванне, при температуре не ниже 18°, одновременно усили­ вая кровообращение растиранием.

При отморожении I степени рекомендуется растирать поражен­ ную область борным спиртом, после чего наложить теплую повяз­ ку. При отморожении II степени — срезать покрышку пузырей ножницами, предварительно обработав пораженный участок ко­ жи спиртом, после чего наложить или сухую, или мазевую (5% стрептоцидовую, 5% борно-нафталановую) повязку, которая в дальнейшем снимается только по показаниям (боли, загрязне­ ние повязки).

Отморожения III и IV степени подлежат хирургическому лече­ нию (см. руководства по общей хирургии).

П р о ф и л а к т и к а . Основными мерами профилактики явля­ ются теплая, сухая одежда, хорошо пригнанная исправная обувь и своевременная ее просушка, вкладывание в обувь теплых стелек (из войлока, сукна), борьба с потливостью, регулярное и полно­ ценное питание (горячая пища, витамины)/

Ознобыши (perniones). Под этим названием принято понимать своеобразное хроническое, склонное к рецидивам, поражение кожи, развивающееся у особо предрасположенных субъектов (малокровных, с ослабленным питанием, с явлениями гиповита­ миноза С, А), чаще в молодом, юношеском возрасте, под влияни­ ем длительного воздействия холода в сочетании с сыростью. Для появления ознобышей отнюдь не обязательна температура ни­ же 0°. Чаще всего заболевание начинается осенью, при темпера­ туре 6— 10°, держится в продолжение зимы и проходит к лету. Проживание и работа в сырых, плохо отапливаемых помещениях благоприятствует заболеванию.

Ознобыши локализуются на тыльных поверхностях пальцев рук, реже — ног, на пятках, ушных раковинах, реже — на носу и щеках (дети). На коже появляются красные, синюшные припухания (в связи с отеком тканей), нерезко ограниченные, плотнова­ той или мягкой консистенции. То холодные, то горячие на ощупь, они вызывают ощущение жжения и зуда, особенно при согрева­ нии, а при надавливании — болезненность. В некоторых случаях на них образуются пузыри, а после вскрытия последних — болез­ ненные ссадины. При осложнении пиогенной инфекцией разви­ ваются вялые по течению болезненные язвы.

171

лучается от освещения ультрафиолетовыми лучами (ежедневно или через день субэритемные дозы). При ссадинах или изъязвле­ ниях — ванночки с перманганатом калия и перевязки с кортико­ стероидными мазями. Внутрь показаны железо, кальций, рыбий жир, витамин С, никотиновая кислота.

Большое значение имеет создание надлежащих производствен­ ных и бытовых условий: сухое, теплое помещение, избегать длительного пребывания (особенно работы) на открытом воздухе в сырую, холодную погоду. Обязательное ношение с наступлением холодного времени теплых перчаток и носков. Хорошее питание.

ДЕРМАТИТЫ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫХ ЛУЧЕЙ (ФОТОДЕРМАТИТЫ)

Солнечный дерматит (dermatitis solans) возникает под влия­ нием продолжительного воздействия на кожу солнечных лучей, главным образом коротковолновых голубых, фиолетовых, ультра­ фиолетовых. Дерматиты, возникающие на больших высотах, сне­ говых вершинах гор (глетчерные ожоги), также вызываются действием коротковолновых лучей солнечного света, отраженных от снеговой поверхности. Аналогичные дерматиты могут быть вызваны и ультрафиолетовыми лучами, получаемыми от искус­ ственных источников света (освещение с лечебной целью кварце­ вой лампой, в профессиональных условиях при электросварке и т. п.).

Различают острый и хронический солнечные дерматиты.

О с т р ы й д е р м а т и т возникает через 2—4 ч после освеще­ ния. На участках кожи, подвергшихся инсоляции, появляются по­ краснение и припухлость при ощущении жжения и болезненности. При более высокой степени ожога на эритематозном фоне возни­ кают пузырьки и пузыри, наполненные серозным содержимым. Нередко часть пузырей вскрывается, и образуются болезненные ссадины. Наибольшей интенсивности процесс достигает на 2—• 3-е сут, после чего постепенно идет на убыль, заканчиваясь шелу­ шением, пигментацией. При поражении значительных участков кожного покрова могут наблюдаться лихорадка, головная боль, рвота.

Острый солнечный дерматит легко возникает у людей, не при­ вычных к длительному пребыванию на солнце, особенно отли­ чающихся нежной, слабо пигментированной кожей; у блондинов чаще, чем у брюнетов.

Х р о н и ч е с к и й с о л н е ч н ы й д е р м а т и т наблюдается на открытых участках кожного покрова у некоторых людей, по­ вторно и длительно подвергающихся инсоляции в силу профес­

172

сиональных условий (моряки, рыбаки, сельскохозяйственные ра- : ботники). Кожа их становится грубой, утолщенной, шероховатой, сильно пигментированной, нередко с рубцово-атрофическими | изменениями и трещинами. В тяжелых случаях могут развивать­ ся бородавчатые разрастания и даже эпителиомы.

Л е ч е н и е. При остром дерматите — смазывание пораженных участков охлаждающими мазями или кремами (Aq. Calcis, 01.

Persicorum, Lanolini aa), взбалтываемой взвесью или припудри­ вание индифферентными пудрами. Крупные пузыри следует про­ колоть. При хроническом дерматите применяют 2% салициловую мазь, кортикостероидные мази.

П р о ф и л а к т и к а . Лицам с особо чувствительной к солнеч­ ным лучам кожей можно рекомендовать закаливание методом повторных кратковременных инсоляций в возрастающих дозах, а также пользование фотозащитными мазями — 5— 10% парааминобензоиной (крем «Луч»), метилурациловой, хининовой, салоловой и др. При работе с искусственными источниками ультра­ фиолетовых лучей (например, электросварка) применяются осо- ; бые защитные маски.

Фотодерматиты, связанные с повышенной чувствительностью к свету. Помимо солнечного дерматита, обусловленного чрезмерной инсоляцией, встречаются кожные поражения, возникающие в ре­ зультате повышенной чувствительности кожи к солнечным лучам, вызванной действием фотосенсибилизаторов. Последние могут' вырабатываться в самом организме (порфирины) или поступать извне через органы дыхания, пищеварительный тракт, или быть нанесены непосредственно на кожу.

Чаще всего фотосенсибилизирующие вещества проникают в организм в условиях профессиональной работы; к таким вещест­ вам относятся некоторые продукты перегонки каменного угля и нефти (смолы, асфальт, гудрон), содержащие такие фотодинамические вещества, как антрацен, акридин, антрахинон, фенантрен

идр.

Фотосенсибилизирующий эффект оказывают некоторые лекар­

ственные вещества, в частности барбитураты, сульфаниламиды. Однако они, по-видимому, не обладают самостоятельными фотодинамическими свойствами, а вызывают фотосенсибилизацию, нарушая порфириновый обмен и повышая содержание порфиринов в организме. Аналогично действуют: свинец (в частности, тетраэтилсвинец, входящий в состав этилированного бензина), мышьяк; препараты золота и некоторые другие.

Фотосенсибилизирующим действием обладают и некоторые краски — эозин, трипафлавин и др., а также эфирные масла (бер­ гамотовое, лавендуловое и др.; отсюда дерматиты от одеколона) и, некоторые растительные пищевые вещества (лебеда, щавель и др.).

Кожные поражения, возникающие вследствие фотосенсибили­ зации, выявляясь чаще всего в форме эритематозных и уртикар-

173

ных сыпей, в некоторых случаях, по-видимому, в результате слож ­ ного патогенеза, протекают по совершенно особому, своеобраз­ ному типу, что дает основание выделять их в самостоятельные формы заболеваний. К таким заболеваниям, в частности, отно­

ных серозным, прозрачным, иногда мутным или серозно-геморра­ гическим содержимым. Продержавшись несколько дней, пузыри засыхают с образованием буроватого цвета пластинчатых корок, по отпадении которых нередко остаются поверхностные атрофи­ ческие рубчики. Образование пузырей связано обычно с влияни­ ем инсоляции и наблюдается преимущественно в весеннее и лет­ нее время. Но, наряду с этим, пузыри могут появляться и в ре­ зультате травматизации кожи (трение, легкие ушибы), в силу чего кожное поражение наблюдается, хотя и в менее выраженной степени, и зимой, в особенности на коже кистей. Пораженная кожа постепенно гиперпигментируется, мягкие ткани щек, лба и глазниц западают; благодаря этому больные выглядят старше сво­ их лет. В ряде случаев на щеках образуются очаги уплотнения кожи. В моче больных обнаруживается значительное количество уро- и копропорфирина (нередко розовый или красный цвет мочи, у отдельных больных кирпично-красная окраска зубов). Причи­ ной заболевания является изменение порфиринового обмена (наиболее вероятно), в результате нарушений функции печени (среди больных нередко встречаются люди, злоупотребляющие алкоголем). В отдельных случаях могут иметь место хронические отравления (тетраэтилсвинцом), а также длительно существую­ щие кишечные заболевания.

Образование пузырей может быть объяснено отложением порфиринов в коже, которые сенсибилизируют ее к ультрафиолето­

ного, в частности исследование функции печени, желудка, кишеч­ ника и при обнаружении изменений — соответствующее лечение. Наиболее эффективными методами лечения являются повторные кровопускания, а также субъаквальные ванны. Рекомендуется назначение внутрь никотиновой кислоты, резорцина, карболена, препаратов печени (камполон), железа, витаминов С, Вь В12, пре­ паратов кальция. Местно—- прокол пузырей и смазывание спав­ шихся покрышек растворами анилиновых красок и дезинфици­ рующими мазями (например, 5% борно-нафталановой).

174

ДЕРМАТИТЫ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ИОНИЗИРУЮЩЕЙ РАДИАЦИИ (ЛУЧЕВЫЕ ДЕРМАТИТЫ)

Поражения кожи, возникающие вследствие повреждающего действия различных видов ионизирующей радиации (альфа-, бета-, гамма-, нейтронное, рентгеновское излучения) клинически идентичны. Степень их выраженности зависит прежде всего от проникающей способности («жесткости») и дозы излучения. Одна и та же лучевая реакция кожи — эритема — достигается «мяг­ ким» излучением бета-частиц в дозе 400 Р, «жестким» рентгенов­

времени, размер облученной площади, а также индивидуальная чувствительность как организма в целом, так и различных участ­ ков кожного покрова. Кожа детей и женщин более чувствительна

кионизирующей радиации, чем кожа взрослых и мужчин. Лицо

игрудь повреждаются в меньшей степени, чем шея и особенно подмышечные и паховые складки.

Различают острые и хронические лучевые поражения кожи.

лишь редко после многократного, часто повторяемого облучения кожи «жесткими» и фильтрованными лучами (например, при ле­ чении злокачественных опухолей).

В клинической картине острых лучевых поражений кожи раз­

скольких часов впервые — вторые сутки после облучения (иног­ да в течение нескольких дней) и характеризуется развитием отечной эритемы, сопровождающейся ощущением легкого зуда и

зирующей радиации на кожу, снабженную длинными волосами.. Выпадение волос начинается через 1—4 нед после облучения и продолжается в течение 2 дней — 4 нед. Возобновление роста во­ лос начинается через 6— 10 нед после облучения и заканчивается к 12— 14 нед, в более тяжелых случаях — к 4—5-му мес.

П р о я в л е н и я л у ч е в о г о д е р м а т и т а могут возникать и в первый день, и через 2 мес после облучения. Чем оно интен­ сивнее, тем раньше развивается дерматит и тем длительнее его течение. На облученных участках кожи появляются эритема, имеющая своеобразный фиолетовый или голубоватый оттенок, и отек, сопровождающийся на волосистых участках временным вы­ падением волос, — острый эритематозный лучевой дерматит. Субъективно — ощущение жжения, зуда и боли. Воспалительный

175

процесс разрешается, оставляя пигментацию. Волосы постепен­ но отрастают.

Острый буллезный лучевой дерматит характеризуется отеком и интенсивным покраснением кожи с цианотичным оттенком, на фоне которого образуются пузыри, наполненные серозным или се­ розно-кровянистым экссудатом. Нередко отмечается регионарный аденит, иногда повышение температуры. Пузыри вскрываются-, оставляя на своем месте эрозии или поверхностное изъязвление, или подсыхают с образованием корок. Субъективно — резкие бо­ ли и чувство жжения. Заживление происходит крайне медленно (в течение нескольких месяцев) и заканчивается образованием стойких изменений в форме атрофии кожи (с облысением на во­ лосистых частях), нарушения пигментации («пестрая кожа»), телеангиэктазий.

При остром некротическом лучевом дерматите начальные из­ менения часто аналогичны изменениям, наблюдаемым при бул­ лезном дерматите, но по вскрытии пузырей или первично образу­ ются резко болезненные изъязвления с тусклым, сальным дном, упорно не заживающие, могущие существовать месяцы и годы. При обширных поражениях общее состояние больного тяжелое: отмечается слабость, высокая температура, озноб, бессонница. По заживлении остаются те же изменения, что и при буллезном дерматите, но выраженные более резко.

Хронические лучевые поражения кожи являются или следстви­ ем бывших острых дерматитов, или результатом многократного облучения кожи в сравнительно малых дозах.

Х р о н и ч е с к и й л у ч е в о й д е р м а т и т развивается, как правило, на кистях, чаще на пальцах, у людей, которые по роду своей работы подвергаются действию в основном «мягких» лучей и бета-частиц радиоактивных веществ. Клинически он характе­ ризуется истончением, сухостью и потерей эластичности пора­ женных участков кожи, образованием болезненных трещин, пестрой окраской кожи, обусловленной чередованием гиперпигментированных и депигментированных участков и телеантиэкта­ зиями. Повышается чувствительность облученных участков к на­ ружным раздражителям, возникают зуд и ощущение покалыва­ ния. В дальнейшем на этом фоне образуются бородавчатые раз­ растания, папилломы, гиперкератоз, которые нередко являются основой для развития рака (предрак). Нередко отмечается ди­ строфия ногтевых пластинок. Они теряют свой блеск, становятся ломкими, деформируются; иногда наблюдается лейконихия и подногтевой гиперкератоз.

Помимо дерматита, к хроническим лучевым поражениям кожи

176

Причиной возникновения индуративного отека являются стой­ кие изменения лимфатических сосудов, в результате которых на­ рушается отток лимфы из пораженного участка кожи. Индуративный отек развивается медленно, в течение нескольких месяцев, не сопровождаясь, как правило, болевыми ощущениями; по разрешении оставляет атрофию и телеангиэктазии.

Поздние лучевые язвы представляют собой по существу трофи­ ческие язвы, развивающиеся в связи с понижением сопротивляе­ мости кожи, поврежденной ионизирующей радиацией, по отно­ шению к различным наружным раздражителям. В основе снижения сопротивляемости облученной кожи лежат изменения со стороны сосудов и нервов, сохраняющиеся, хотя и в менее вы­ раженной форме, и после клинического выздоровления.

Лучевой рак развивается вследствие малигнизации длительно существующих язв, как при остром, так и при хроническом дер­ матите, или возникает самостоятельно в области хронического лучевого дерматита.

Кожные поражения, вызванные ионизирующей радиацией, мо­ гут в ряде случаев сопровождаться общими явлениями лучевой болезни, в частности лейкопенией, лимфопенией.

Л е ч е н и е . Ранняя лучевая реакция кожи и лучевая алопеция не требуют никаких лечебных мероприятий. Для лечения эритематозного и буллезного дерматитов оказывается достаточным применение различных противовоспалительных средств: примо­ чек, паст, кортикостероидных мазей и кремов. Из пузырей следует периодически отсасывать шприцем жидкость и накладывать да­ вящую повязку. При нагноении экссудата необходимо удалить покрышку пузыря, наложить давящую повязку с дезинфицирую­ щими мазями и назначить антибиотики. Значительные трудности представляет лечение некротического дерматита и поздних луче­ вых поражений. При наличии ограниченного очага лучшим мето­ дом является иссечение его в пределах здоровых тканей. При об­ ширных поражениях, учитывая, что в их основе лежат глубокие трофические нарушения тканей кожи и кровеносных сосудов, на первом плане стоит применение стимулирующих методов лече­ ния: введение антиретикулярной цитотоксической сыворотки (АЦС) А. А. Богомольца, биостимуляторов (экстракта алоэ), аутогемотерапия, капельные гемотрансфузии. Наряду с этим показано усиленное питание, богатое белками, назначение вита­ минов. Нередко хороший результат оказывает местная новокаиновая блокада или внутриартериальное введение новокаина. При сильных болях показаны анальгин, снотворные, наркотики. Для наружного лечения рекомендуются мази и кремы, содержа­ щие кортикостероиды и антибиотики, а также сыворотка и плаз­ ма крови, фибринная пленка, листья или эмульсия алоэ, облепи­ ховое масло, 5— 10% метилурациловая мазь.

Лечение хронических дерматитов сводится к назначению смяг­ чающих или слабых кератолитических, а также кортикостероид­

177

ных мазей и кремов. В случае образования бородавок и папил­ лом с целью их удаления используется диатермокоагуляция или криотерапия.

ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА

Повреждения кожи, вызванные электрическим током, как на месте контакта, так и в месте выхода тока, носят название «зна­ ка тока». «Знак тока» представляет собой твердый, возвышаю­ щийся над уровнем кожи струп сероватого цвета. В центральной части, на месте непосредственного контакта, струп западает и имеет более темную, черноватую окраску. Характерна безболез­ ненность и полная потеря чувствительности на месте поражения.

В первые сутки вокруг струпа может развиваться быстро про­ ходящий отек или эмфизема кожи. Воспалительная реакция, в частности эритема, вокруг струпа никогда не отмечается. В пер­ вые 3—4 дня струп может увеличиваться в размерах. Величина и форма «знака тока» на месте вхождения тока всегда соответству­ ет форме проводника, с которым произошел контакт пострадав­ шего. Характерным является непораженность волос, что отличает электротравму от термического ожога, при котором волосы опа­ ляются. В отдельных случаях вокруг струпа может образоваться отслойка эпидермиса, своеобразный эпидермолиз, который, со­ гласно Егеру, объясняется радиарным распространением тока от места контакта по эпидермису. Отторжение струпа и заживление происходят медленно, в течение 3—4 нед и более, в зависимости от величины поражения. В конечном итоге образуется мягкий, тонкий рубец. Столь своеобразное течение электротравмы кожи и, в частности, отсутствие воспалительной реакции объясняется (А. Д. Троицкая) глубокими дегенеративными изменениями в кожных нервах и кровеносных сосудах. Эти изменения обнару­ живаются на значительном протяжении от «знака тока» и вызы­ вают «как бы паралич защитной реакции». Причиной их возник­ новения является развитие вокруг пути тока электрического поля. Лишь постепенно, с регенерацией нервов, восстанавливает­ ся реактивность сосудов и тканей кожи и начинается заживление.

. Л е ч е н и е . Для ограждения пораженного участка кожи от внешних раздражений, могущих усилить процесс распада ткани, накладывается легкая стерильная повязка. Окружающую здо­ ровую кожу рекомендуется обтирать 2% салициловым или кам­ форным спиртом.

ДЕРМАТИТЫ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Количество химических веществ, неорганических и органичес­ ких, могущих вызвать дерматит, крайне велико, и с развитием промышленности оно неуклонно возрастает. Одни из них являют­ ся облигатными раздражителями, могущими вызвать дерматит

178