4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_рекомендация_Чума_у_детей
.pdfБубонная форма чумы характеризуется появлением лимфаденита (чумного бубона) и сильной болью, которая мешает движениям. Бубон это болезненный, увеличенный лимфоузел или конгломерат из нескольких лимфоузлов, спаянных с подкожной клетчаткой. Чаще находятся в паху, могут быть в области подмышечных, шейных лимфоузлов. Воспаляется подкожная клетчатка, что придает бубону характерные черты — опухолевидное плотное образование с нечеткими контурами, болезненное. Кожа над ним горячая, становится багрово-красной, синюшной. Возникают вторичные пузырьки с геморрагическим содержимым. Увеличиваются и другие группы лимфоузлов, образуются вторичные бубоны. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются, затем происходит постепенное заживление свищей.
Первично-септическая форма чумы начинается внезапно,
появляется озноб, сопровождающийся болями в мышцах и суставах, общая слабость, сильная головная боль, тошнота, рвота, температура достигает 39°С и выше. Через несколько часов присоединяются возбуждение, заторможенность, сильная головная боль, головокружение, мышечные боли, повторная рвота, нарушается сознание, появляется бред. Изменяется внешний вид: лицо сначала одутловатое, затем — осунувшееся с синюшностью, темными кругами под глазами и страдальческим выражением. Язык покрывается характерным белым налетом — «натертый мелом», утолщен. Через 12–40 ч нарастают признаки сердечно-сосудистой недостаточности, уменьшается диурез, развивается шок. При отсутствии своевременной медицинской помощи больной погибает в течение двух суток.
Вторично-септическая форма чумы возникает при переходе бубонной формы в генерализованный процесс.
Первично-легочная форма чумы представляет собой молниеносную форму заболевания; для нее характерно острейшее начало, выраженная интоксикация, дыхательная недостаточность, болезненный кашель с мокротой, ослабление дыхания, мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Затем появляются признаки токсического поражения нервной системы: страдает психика, больные возбуждены или заторможены, нарушается координация движений, затрудняется речь. Развиваются поражение мозга, угнетение сознания, сопор и кома, острая почечная недостаточность, нарастает острая дыхательная
недостаточность, дыхание поверхностное, усиливаются режущие боли в грудной клетке при вдохе. Смерть наступает от сердечнососудистой и дыхательной недостаточности в течение 3–4 дней.
Вторично-легочная форма чумы развивается у больных с кожно-
бубонной или бубонной формой при попадании возбудителя чумы в кровь или легочную ткань. На 2–3 й день заболевания присоединяются кашель, лихорадка, одышка, кровянистая мокрота, содержащая чумные палочки, что делает больного высокозаразным для окружающих.
Диагностика чумы проводится с помощью бактериологических и серологических исследований. Материалом служит пунктат нагноившегося лимфоузла, мокрота, кровь больного, отделяемое свищей и язв, секционный материал, пробы воздуха и смывы с помещения, где находился пациент.
В случае подозрения на заболевание чумой устанавливают карантин. Больных и лиц, бывших с ними в контакте, изолируют. Строго проводят комплекс карантинных мероприятий. В очаге инфекции проводят обсервацию с одновременной вакцинацией всех проживающих в регионе и госпитализируют лихорадящих больных. Лечение должно проводиться немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза. При назначении антибиотиков в первые 15 ч от начала заболевания легочной формой чумы больного можно спасти. Антибиотики вводят в/м или в/в, курс 7–10 дней. Выписка разрешена через 4 недели после выздоровления от бубонной формы чумы и через 6 недель после легочной и при получении трехкратных отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования
Приложение Г.
Признак |
Характеристика |
|
|
|
Сила* |
|
|
|
|
||||
Интоксикационный синдром |
Головная боль, слабость, сонливость, боли в |
D |
||||
|
мышцах |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Диспептический синдром |
Снижение аппетита, тошнота, рвоты, «горечь» |
D |
||||
|
во рту, боли в животе, умеренно выраженная |
|
||||
|
дисфункция ЖКТразжиженный стул или запор |
|
||||
|
|
|
||||
Сыпь |
Различная полиморфная сыпь на теле. |
D |
||||
|
|
|
||||
Геморрагический синдром |
Кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки |
D |
||||
|
глаз, ротоглотки; кровавая рвота |
|
|
|||
|
|
|
||||
Кожные проявления |
наличие бубона, болезненные некротические |
D |
||||
|
язвы, фурункулы, карбункулы |
|
|
|
||
|
|
|
|
|||
«Гриппоподобный синдром» |
Фебрильная лихорадка с ознобом |
|
С |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Спленомегалия |
Чем |
меньше |
ребенок, |
тем |
чаще |
C |
|
регистрируется |
спленомегалия |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Неврологические симптомы |
мучительная головная боль и головокружение, |
D |
||||
|
беспокойство, |
суетливость, |
бред, |
|
||
|
галлюцинации, заторможенность, нарушение |
|
||||
|
координации |
движения, |
|
смазанная, |
|
|
|
неразборчивая речь |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: * – Оценка силы рекомендаций в соответствии с уровнями убедительности рекомендаций .
Приложение Г2. Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам
Признак |
|
Характеристика признака |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Легкая |
степень |
Средняя |
степень |
Тяжелая |
|
степень |
||
|
|
тяжести |
|
|
тяжести |
|
|
тяжести |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выраженность |
и |
Легко |
|
|
Умеренно |
|
|
Ярко |
выраженная |
|
длительность |
|
выраженная |
|
выраженная, |
|
|
интоксикация, шок, |
|||
интоксикации |
|
слабость, |
|
|
8-15 дней |
|
|
ДВС |
|
|
|
|
тошнота, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
снижение |
|
5-7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
аппетита, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Лихорадка |
|
Отсутствует |
или |
Субфебрильная |
или |
Появление |
фебриль- |
|||
|
|
суб-фебрильная в |
фебрильная |
|
в |
ной |
температуры |
|||
|
|
тече-ние 2-3 дней |
течение 2-5 дней |
тела |
на |
фоне |
||||
|
|
пред-желтушного |
преджел-тушного |
развития |
|
и |
||||
|
|
периода. |
|
|
периода. |
|
|
прогрессирования |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
желтухи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Тахикардия |
|
Отсутствует |
|
Отсутствует, |
|
к |
Выраженная |
бради- |
||
|
|
|
|
|
склонность |
|
или тахикардия |
|||
|
|
|
|
|
брадикардии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Геморрагический |
Отсутствует |
Слабо выражен – |
Петехиальная сыпь |
||||
синдром |
|
единичные |
петехии |
на |
коже, |
носовые |
|
|
|
на коже и |
носовые |
крово-течения, |
в |
||
|
|
кровотечения |
кровоизлияния |
||||
|
|
|
|
кожу |
и слизистые |
||
|
|
|
|
оболочки |
глаз, |
||
|
|
|
|
ротоглотки; |
кровавая |
||
|
|
|
|
рвота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Неврологические |
Отсутствуют |
Слабо выражены |
мучительная |
боль |
и |
||
симптомы |
|
|
|
головная |
|||
|
|
|
|
головокружение, |
|
||
|
|
|
|
беспокойство, |
|
||
|
|
|
|
суетливость, |
бред, |
||
|
|
|
|
галлюцинации, |
|
||
|
|
|
|
заторможенность, |
|
||
|
|
|
|
нарушение |
|
|
|
|
|
|
|
координации |
|
||
|
|
|
|
движения, смазанная, |
|||
|
|
|
|
неразборчивая речь |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение Г3. Критерии лабораторного подтверждения диагноза
Показатели |
Критерии |
Сила* |
|
|
|
|
|
Гемограмма |
лейкоцитоз, нейтрофилия со сдвигом влево, увеличение |
В |
|
|
|
СОЭ |
|
|
|
|
|
Посевы |
|
Высев колоний и выделение чистой культуры Y. pestis |
А |
исследуемого |
|
|
|
материала на агар |
|
|
|
добавлением |
|
|
|
стимуляторов |
|
|
|
роста |
(кровь, |
|
|
сульфит натрия) |
|
|
|
|
|
|
|
Заражение чистой |
Типичная патологоанатомическая картина чумы у |
А |
|
культурой |
|
лабораторных животных |
|
лабораторных |
|
|
|
животных |
|
|
|
|
|
|
|
Метод ускоренной |
С помощью бактериофага, внесенного в исследуемый |
А |
диагностики |
|
|
|
|
|
|
материал. Используют для исследования объектов, |
|
|
имеющих основное практическое значение: материал |
|
|
от больного, от трупа, из внешней среды. Результаты |
|
|
начинают читать через 2,5 -- 3 ч после помещения их в |
|
|
термостат. При наличии значительного количества |
|
|
микробов чумы в исследуемом материале уже через 2 ч |
|
|
на фоне начального роста чумного микроба видны |
|
|
мелкие палочки бактериофага. Метод ускоренной |
|
|
диагностики чумы основан на свойстве чумного |
|
|
бактериофага быстро (30-40 мин) размножаться в |
|
|
присутствии микроба чумы |
|
|
Люминесцентно-серологический метод, с помощью |
|
|
которого можно обнаружить возбудитель чумы в |
|
|
воздухе, воде, пищевых продуктах. Пользуясь |
|
|
реакцией нарастания титра фага, за 3-31/2 ч удается |
|
|
обнаружить 1 млн. палочек чумы. |
|
|
|
|
РНГА, РНАТ, РНАГ, |
Они используются при подозрительных на чуму |
|
РТПГА, ИФА |
заболеваниях для ретроспективного диагноза, при |
|
|
обследования природных источников чумы. |
|
|
|
|
ПЦР |
Свыделение пецифической ДНК чумного микроба и |
|
|
подтверждение предварительного диагноза |
|
|
|
|
Примечание: * – Оценка силы рекомендаций в соответствии с уровнями убедительности рекомендаций
Приложение Г4. Возможные исходы и их характеристика
Наименование |
0% |
Критерии |
и |
Ориентировочное |
Преемственность |
и |
|
исхода |
|
признаки |
при |
время |
достижения |
этапность оказания |
|
|
|
исхода |
исхода |
медицинской |
|
||
|
|
данной |
|
|
|
помощи при данном |
|
|
|
модели |
|
|
|
исходе |
|
|
|
пациента |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Стабилизация |
80,00% |
Отсутствие |
Непосредственно |
Динамическое |
|
||
|
|
рецидива |
и |
после |
курса |
наблюдение |
|
|
|
осложнений |
лечения |
требуется |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Летальный |
10,00% |
Летальный |
|
3-4 день болезни |
|
|
|
исход |
|
исход |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Развитие |
10,00% |
Развитие |
|
Во |
время или |
Оказание |
|
нового |
|
осложнений |
после |
основного |
медицинской |
по |
|
заболевания, |
|
|
|
заболевания |
помощи |
||
связанного с |
|
|
|
|
|
протоколу |
|
основным |
|
|
|
|
|
соответствующего |
|
(осложнение) |
|
|
|
|
|
заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
(осложнения) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение Г5. Перечень
лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, используемых для лечения детей больных чумой
Лекарственная |
Лекарственные |
Показания |
|
Уровень* |
||
группа |
|
средства |
|
|
|
доказательности |
|
|
|
|
|||
Растворы влияющие |
Калия хлорид+ |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|||
на |
водно- |
Кальция хлорид+ |
|
|
|
|
электролитный |
Магния хлорид+ |
|
|
|
|
|
баланс |
|
Натрия ацетат+ |
|
|
|
|
|
|
Натрия хлорид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Меглюмина |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
||
|
|
натрия сукцинат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Калия хлорид + |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
||
|
|
Натрия ацетат + |
|
|
|
|
|
|
Натрия хлорид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Натрия хлорида |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
||
|
|
раствор сложный |
|
|
|
|
|
|
(Калия хлорид + |
|
|
|
|
|
|
Кальция хлорид + |
|
|
|
|
|
|
Натрия хлорид) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Другие |
иррига- |
Декстроза |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
||
ционные растворы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Растворы |
|
Натрия хлорид |
Восполнение |
|
2+ |
|
электролитов |
|
электролитных |
|
|
||
|
|
|
нарушений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Калия хлорид |
Восполнение |
|
2+ |
|
|
|
|
электролитных |
|
|
|
|
|
|
нарушений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Натрия |
Восполнение |
|
2 |
|
|
|
гидрокарбонат |
электролитных |
|
|
|
|
|
|
нарушений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кальция глюконат |
Восполнение |
|
2 |
|
|
|
|
электролитных |
|
|
|
|
|
|
нарушений |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Глюкокортикоиды |
Преднизолон |
При тяжелой форме чумы |
2+ |
|||
|
|
|
с |
противоотечной, |
|
|
|
|
|
противовоспалительной и |
|
||
|
|
|
десенсибилизирующей |
|
||
|
|
|
целью |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Дексаметазон |
При тяжелой форме чумы |
2+ |
||
|
|
|
с |
противоотечной, |
|
|
|
|
|
противовоспалительной и |
|
||
|
|
|
десенсибилизирующей |
|
||
|
|
|
целью |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Гидрокортизон |
При тяжелой форме чумы |
2+ |
||
|
|
|
с |
противоотечной, |
|
|
|
|
|
противовоспалительной и |
|
||
|
|
|
десенсибилизирующей |
|
||
|
|
|
целью |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Кровезаменители и |
Альбумин |
При признаках нарушения |
2+ |
|||
препараты |
плазмы |
человека |
гемостаза |
и |
белково- |
|
крови |
|
|
синтетической |
функции, |
|
|
|
|
|
отеке. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Свежезамороженная плазма |
При признаках нарушения |
2+ |
||||||
|
|
|
гемостаза |
и |
белково- |
|
||
|
|
|
синтетической |
функции, |
|
|||
|
|
|
отеках |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрено- |
и |
Адреналин |
Шок |
|
|
|
2+ |
|
симпатомиметики |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Сердечные |
Дигоксин |
Шок |
|
|
|
2 |
||
гликозиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Противодиарейные |
Бифидобактерии |
При нарушении дисбиоза |
2+ |
|||||
микроорганизмы |
бифидум |
кишечника |
с |
развитием |
|
|||
|
|
|
диспепсических |
|
|
|
||
|
|
|
проявлений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Линекс |
При нарушении дисбиоза |
2+ |
||||
|
|
|
кишечника |
с |
развитием |
|
||
|
|
|
диспепсических |
|
|
|
||
|
|
|
проявлений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Энтерол |
При нарушении дисбиоза |
2+ |
||||
|
|
|
кишечника |
с |
развитием |
|
||
|
|
|
диспепсических |
|
|
|
||
|
|
|
проявлений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Ферментные |
Панкреатин |
При нарушениях функции |
|
|||||
препараты |
|
ЖКТ |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
Стимуляторы |
Метоклопрамид |
С |
целью |
купирования |
2+ |
|||
моторики |
|
Домперидон |
тошноты и рвоты |
|
|
|||
желудочно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
кишечного тракта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Аминогликозиды |
Стрептомицин |
Этиотропная терапия |
|
2+ |
||||
|
|
|
|
|
||||
Аминогликозиды |
Гентамицин |
Этиотропная терапия |
|
2+ |
||||
|
|
|
|
|
||||
Цефалоспорины |
Цефтриаксон |
Этиотропная терапия |
|
2+ |
||||
3-го поколения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Антибиотики |
Рифаксимин, |
Для |
|
подавления |
2+ |
|||
|
|
Канамицин |
бактериальной флоры |
|
|
|||
|
|
|
|
|
||||
Тетрациклины |
Доксициклин |
Этиотропная терапия |
|
2+ |
||||
|
|
|
|
|
||||
Фторхинолоны |
Ципрофлоксацин |
Этиотропная терапия |
|
2+ |
||||
|
|
|
|
|
|
|||
Аминокислоты |
Аминокапроновая |
Для |
профилактики |
и |
2+ |
|||
|
|
кислота |
лечения геморрагического |
|
||||
|
|
|
синдрома и ДВС |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
Ингибиторы |
Апротинин |
Для |
профилактики |
и |
2+ |
|||
протеиназ плазмы |
|
лечения геморрагического |
|
|||||
|
|
|
синдрома и ДВС |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
Витамин К и другие |
Витамин К |
Для |
профилактики |
и |
2+ |
|||
гемостатики |
|
лечения геморрагического |
|
|||||
|
|
|
синдрома и ДВС |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
Другие |
системные |
Этамзилат |
Для |
профилактики |
и |
2++ |
||
гемостатики |
|
лечения геморрагического |
|
|||||
|
|
|
синдрома и ДВС |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
Ингибиторы |
Омепразол |
Для |
|
профилактики |
2+ |
|||
протонового насоса |
|
стрессовых язв. |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
Другие |
|
Меглюмина |
С |
иммуномодулирующей |
2+ |
|||
иммуностимуляторы |
акридонацетат |
целью |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Тилорон |
С |
иммуномодулирующей |
2+ |
|||
|
|
|
целью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Производные |
Ибупрофен |
При |
|
повышении |
2++ |
|||
пропионовой |
|
температуры более 38,0ₒС |
|
|||||
кислоты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анилиды |
|
|
Парацетамол |
При |
повышении |
2++ |
||
|
|
|
|
температуры более 38,0ₒС |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
Производные |
|
Цетиризин |
При |
развитии |
1+ |
|||
пиперазина |
|
|
аллергических реакций |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
Другие |
антигис- |
Лоратадин |
При |
развитии |
1+ |
|||
таминные сред-ства |
|
аллергических реакций |
|
|
||||
системного |
|
|
|
|
|
|
|
|
действия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Сульфонамиды |
|
Фуросемид |
С |
целью |
нормализации |
2+ |
||
|
|
|
|
диуреза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Барбитураты и |
их |
Фенобарбитал |
Для |
профилактики |
и |
2+ |
||
производные |
|
|
лечения |
судорожного |
|
|||
|
|
|
|
синдрома |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Производные |
|
Диазепам |
Для |
профилактики |
и |
2+ |
||
бензодиазепина |
|
|
лечения |
судорожного |
|
|||
|
|
|
|
синдрома |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Другие |
препараты |
Оксибутират |
Для |
профилактики |
и |
2+ |
||
для |
общей |
натрия |
лечения |
судорожного |
|
|||
анестезии |
|
|
синдрома |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
Аскорбиновая |
|
Аскорбиновая |
Для |
|
активации |
2+ |
||
кислота |
(витамин |
кислота |
окислительно- |
|
|
|||
С) |
|
|
|
восстановительных |
|
|
||
|
|
|
|
процессов в организме |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
Другие витаминные |
Витамин Е |
Для |
|
активации |
1+ |
|||
препараты |
|
|
окислительно- |
|
|
|||
|
|
|
|
восстановительных |
|
|
||
|
|
|
|
процессов в организме |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рибофлавин |
Для |
|
активации |
1 |
|
|
|
|
|
окислительно- |
|
|
||
|
|
|
|
восстановительных |
|
|
||
|
|
|
|
процессов в организме |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комплекс |
Для |
|
активации |
1 |
|
|
|
|
витаминов группы |
окислительно-восстано- |
в |
|
||
|
|
|
В |
вительных |
процессов |
|
||
|
|
|
|
организме |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Аминокислоты, |
|
Аминокислоты для |
Для |
|
купирования |
2++ |
||
включая |
|
с |
парентерального |
нарушения |
обмена |
|
||
комбинации |
питания |
веществ |
|
|
|
|||
полипептидами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Иммуноглобулины |
Иммуноглобулин |
Для |
|
повышения |
2+ |
|||
нормальные |
|
человека |
иммунологической |
|
|
|||
человеческие |
|
нормальный |
реактивности |
|
|
|||
|
|
|
(специфический) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: * – Уровень доказательности в соответствии с уровнями достоверности доказательств (Приложение А2).