4 курс / Дерматовенерология / Основы_дерматовенерологии_Гафаров_М_М_,_Терегулова

Лечение кандидоза комплексное и включает применение противогрибко-

вых препаратов общего и наружного действия, патогенетических и общеукреп-

ляющих средств. Для успешного лечения кандидоза необходимо выявить и устра-

нить патогенетические факторы заболевания.

Из противогрибковых проепаратов системного действия применяются антибио-

тики полиенового ряда (амфотерицин В, нистатин, леворин, амфоглюкамин, пи-

мафуцин, каспофунгин), азоловые соединения (флуконазол, итраконазол, кетоко-

назол).

Амфотерицин В применяется при лечении больных хроническим (генерали-

зованным) гранулематозным кандидозом, кандидозным сепсисом и висцеральным кандидозом. Вводится внутривенно в 5% растворе глюкозы, начиная с дозы 100

ед. на кг массы, увеличивая дозу до 250 ед. на кг массы. Общая курсовая доза

1 500 000-2 000 000 ед. Препарат нефротоксичен и гепатотоксичен, применяется по жизненным показаниям. В последние годы была создана менее токсичная ли-

посомальная форма амфотерицина В – амбизом. Вводится внутривенно в 5% рас-

творе глюкозы из расчета 1-3 мг/кг массы в сутки. Курсовая доза 3 г.

Для лечения кандидоза пищеварительного тракта применяют нистатин и ле-

ворин.

Дозы зависят от возраста и сотавляют: до года – 1-2 млн ЕД, от 1 до 3 лет – 2-4

млн ЕД, от 4-6 лет – 5 млн ЕД, от 7 до 16 лет и взрослым – до 8-10 млн ЕД в день.

Курс лечения 4 недели. Нистатин практически не всасывается в желудочно-

кишечном тракте, поэтому не применяется для лечения кандидоза других локали-

заций.

Амфоглюкамин – смесь N-метилглюкаминовой соли амфотерицина В с N-

метилглюкамином, эффективен при приеме внутрь, выпускается в таблетках по

100 000 ед, назначается по 2 таблетки 2 раза в день после еды 3-4 недели.

Пимафуцин – полиеновый антибиотик группы макролидов – действующее веще-

ство - натамицин. Выпускается в таблетках по 100 мг. Отличается отсутствием

71

системного действия даже при приеме внутрь – оказывает только местный эффект в просвете кишечника. Назначается при кандидозе кишечника по 100 мг 4 раза в день взрослым и по 100 мг 2 раза в день детям в течение 5-10 дней.

Впоследние годы для лечения кандидоза применяются препараты азолового ряда.

Ссередины 80-х годов при лечении кандидоза применяется кетоконазол, на-

значается детям с массой до 30 кг по 100 мг/сут, детям с массой более 30 кг и взрослым – по 200 мг/сут. Вызывает нарушение функции печени, почек и эндок-

ринных желез, что ограничивает его применение в настоящее время, когда появи-

лись менее токсичные препараты азолового ряда.

Флуконазол – синтетическое производное бис-триазола, выпускается в кап-

сулах по 50, 100, 150, 200 мг и в виде раствора, содержащего 2 мг/мл во флаконах по 50 мл. Назначается взрослым в зависимости от формы кандидоза по 100 - 400

мг/сут, детям из расчета 3-6 мг/кг веса в сутки. Как и другие препараты группы азолов, флуконазол угнетает образование эргостерола, основного компонента мембраны грибов, действуя на фермент 14 -деметилазу, входящий в систему цитохрома Р 450. В отличие от других азольных препаратов, флуконазол обладает высокой

специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома Р450 ферментам гри-

бов. Поэтому при использовании флуконазола не наблюдается побочного дейст-

вия на синтез стероидов и другие метаболические процессы человека, связанные с этими цитохромами.

Итраконазол – синтетическое производное триазола, выпускается в капсулах по 100 мг. Принимается внутрь по 100-200 мг ежедневно, во время или после еды,

при висцеральном кандидозе доза может быть увеличена до 400 мг/сут. Не назна-

чается детям до 12 лет.

Из антимикотиков местного действия наиболее эффективными являются азоловые соединения (клотримазол, кетоконазол, бифоназол, эконазол, миконазол,

изоконазол, оксиконазол), а также гругих групп - циклопирокс, нистатин, натами-

72

цин.

Лечение отдельных клинических форм кандидоза. При поражении слизи-

стой полости рта антимикотики назначают в формах, специально приспособ-

ленных для применения на слизистых: растворы, капли, аэрозоли, жевательные таблетки. Например 2,5% суспензия «пимафуцин» во флаконах по 20 мл, 1% рас-

твор «Кандид». Можно использовать любую противогрибковую мазь, нанесен-

ную между двумя слоями ваты и помещенные за щеку (сэндвич-аппликация по Ю.В.Сергееву). Продолжительность лечения острых форм кандидоза слизистых местными антимикотиками – 2-3 недели.

Для лечения кандидоза слизистых возможно применение антисептиков с противогрибковым действием в форме смазываний и полосканий: 1-2% водные растворы метиленой сини или бриллиантовой зелени, разведенный в 2-3 раза рас-

твор Люголя, 10-15 % раствор буры в глицерине,0,12% раствор хлоргексидина биглюконата, 0,1% раствор гексетидина («гексорал», выпускается также в форме аэрозоля). Полоскания проводятся 10-15 мл раствора в течение 30-60 сек после приема пищи 2 раза в день. Антисептики нельзя проглатывать.

При кандидозных заедах применяются комбинированные мази: «тридерм», «пимафукорт», «лоринден С», «микозолон», «травокорт»

При хроническом кандидозе слизистых назначают системные антимикотики в течение 2-3 недель: флуконазол взрослым по 50-100 мг/сут ежедневно, детям из расчета 3-5 мг/кг массы тела, взрослым - итраконазол по100-200 мг/сут, кетокона-

зол по 200 мг/ сут ежедневно.

Большинство случаев острого вульвовагинального кандидоза (ВВК) подда-

ется лечению местными антимикотическими средствами в виде кремов, мазей, ва-

гинальных свечей: клотримазол, кетоконазол, оксиконазол, изоконазол, натами-

цин. Возможно использование комбинированных препаратов при вульвовагини-

тах смешанной этиологии: «макмирор комплекс 500», «полижинакс», «клион Д», «тержинан». Возможно назначение систеных антимикотиков при остром кандидо-

73

зе гениталий: 150 мг флуконазола однократно; по 200 мг итраконазола в сутки – в

течение 3х дней или 400 мг итраконазола однократно; по 200 мг кетоконазола в сутки – 5 дней.

У женщин, страдающих рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом,

следует исследовать кал на грибы рода кандида и на дисбактериоз, так как пер-

вичный очаг микоза может находиться в кишечнике. При хронических формах кандидоза гениталий назначают системные антимикотики. При рецидивирующей хронической форме (не менее 4-х эпизодов в год) - начальный курс – по 50 мг флуконазола 1 раз в день 14 дней, или по 150 мг 1 раз в 3 дня – в течение двух не-

дель (5 капсул). Профилактика рецидивов150 мг 1 раз в неделю – 3-4 месяца.

При персистирующей форме хронического вульвовагинального кандидоза (сим-

птомы сохраняются постоянно, несколько стихая после лечения) флуконазол на-

значается по 150 мг 1-2 раза в месяц в течение 12-24 месяцев при обязательной коррекции предрасполагающих состояний. При невозможности определения вида вобудителя ВВК (известно, что С. krusei и C. glabrata устойчивы к флуконазолу) и

его чувствительности к антимикотику следует назначать итраконазол по 200 мг 1

раз в день 3 дня, затем для предотвращения рецидивов – по 200 мг в 1 день каж-

дой менструации в течение 5-6 месяцев. Одновременно должно проводиться лече-

ние полового партнера, даже если у него нет проявлений кандидоза.

При лечении кандидозного баланопостита назначаются те же противогриб-

ковые средства, что и при вульвовагините.

Лечение кандидоза гладкой кожи, крупных и мелких складок начинают со смазывания очагов поражения 1-2% водным раствором метиленовой сини, затем переходят на противогрибковые аэрозоли - «Ламизил» или «Термикон» спреи,

различные противогрибковые кремы 1-2 раза в день - до разрешения высыпаний плюс еще в течение 7-10 дней – для закрепления эффекта терапии.

При распространенных процессах на коже и при неэффективности местной терапии назначают системные антимикотики: флуконазол взрослым - по 150 мг в

74

сутки 1 раз в неделю, детям – из расчета 5 мг/кг массы в сутки 1 раз в неделю – курс 2-4 недели. Взрослым итраконазол по 100-200 мг в сутки ежедневно, кето-

коназол – по 200 мг в сутки ежедневно - курс лечения – 2-4 недели. Обязательна коррекция предрасполагающих состояний (сахарный диабет и др.).

При лечение кандидоза ногтевых валиков применяется длительная терапия

(до 6 месяцев) местными антимикотиками (азольные соединения, аллиламины,

цоклопирокс) или назначаются системные антимикотики короткими курсами в комбинации с местными антисептиками и антимикотиками. Флуконазол 150 мг 1

раз в неделю в течение 2-6 недель. Итраконазол по 200-400/сут в течение недели,

или двумя трехдневными курсами по 200 мг/сут с интервалом 1 неделя. Кетокона-

зол по 200 мг/сут в течение 2 недель.

При лечении проксимальной формы кандидозного онихомикоза назначают-

ся системнве антимикотики: флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю в течение 4-6

месяцев, итраконазол по 400 мг/сут (в два приема) 1 неделю, 3 недели перерыв –

2-3 цикла, кетоконазол по 200 мг/сут – 2-4 месяца.

Лечение больных хроническим гранулематозным кандидозом комплекс-

ное, включает этиотропноые, патогенетические и общеукрепляющие средства,

проводится курсами не менее 4-х недель, с повторением курсов через 2 недели.

Лечение может продолжаться до 1 года. В соответствии выявленными при обсле-

довании этих больных нарушениями проводится коррекция эндокринной недоста-

точности, назначаются витамины, биостимуляторы, иммуномодуляторы.

Профилактика кандидоза заключается в следующем:

1. Предупреждение развития кандидоза у больных тяжелыми соматическими за-

болеваниями: сахарный диабет, злокачественные новообразования, болезни крови,

иммунодефициты, получающих массивную антибиотикотерапию. Не дожидаясь развития кандидоза назначается профилактическое лечение флуконазолом взрос-

лым по 150 мг 1 раз в неделю, детям из расчета 2,5-5 мг/кг массы 1 раз в неделю не менее 2 - 3 раз.

75

2. Предупреждение кандидоза у новорожденныхвключает: обследование на грибы беременных в женских консултациях; лечение привыявлении у них кандидоза; са-

нация родовых путей при выявлении кандидоносительства; изоляция из общих палат рожениц, не прошедших санации или лечения; наблюдение за детьми, ро-

дившихся от несанированных матерей, особенно в первые 7 дней жизни – осмотр и обследование на грибы.

3. При выявлении кандидоза у новорожденных их изолируют и назначают проти-

вогрибковую терапию на 2 недели, контроль продолжается в поликлинике.

4. В роддоме для матерей и новорожденных с проявлениями кандидоза выделяют-

ся отдельные предметы обихода и инструменты, которые дезинфицируются кипя-

чением в течение 30 минут, или автоклавированием в течение 1 часа.

5.Медицинский персонал с подозрением на кандидоз, не допускается к работе в роддомах, детских отделениях поликлиник и больниц.

6.На предприятиях по производству антибиотиков, белково-витаминных препара-

тов, по переработке фруктов и овощей следует проводить регулярный клинико-

лабораторный контроль работников с целью исключения кандидоносительства.

7. Регулярно проводить санитарно-просветительную работу среди медицинских работников, работников пищевой промышленности, предпритий по производству белково-витаминных препарпатов, а также среди женщин, обращающихся в жен-

ские консультации.

Контрольные вопросы по теме:

1.Для чего применяется проба Бальцера?

2.Чем лечить отрубевидный лишай?

3.Перечислите клинические разновидности микозов стоп.

4.Бывают ли на ладонях проявления дисгидротической формы микозов стоп?

5.При каких формах микозов стоп рекомендуется применение десенси-

76

билизирующего лечения?

6.При каких формах микозов стоп рекомендуется применение кератоли-

тических мазей?

7.Какие клинические формы трихофитии вызываются фиолетовым три-

хофитоном?

8.Каковы основные симптомы хронической трихофитии?

9.При каких грибковых заболеваниях поражаются ногтевые пластинки?

10.Какие грибы вызывают инфильтративную и нагноительную формы

трихофитии?

11.После каких грибковых заболеваний остается рубцевидная атрофия на го-

лове?

12.Источники и пути заражения микроспорией?

13.Клинические разновидности фавуса?

14.В чем отличие нагноительной трихофитии в области усов и бороды от стафилококкового сикоза?

15.При каком грибковом заболевании волосистой части проводят ручную эпиляцию волос в очагах?

16.Классификация кандидоза.

17.Какие системные антимикотики применяются для лечения кандидоза.

18.Перечислите меры профилактики кандидоза.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

Возбудителем туберкулеза кожи является микобактерия Коха. В 75 - 80 %

случаев туберкулез кожи вызывается микобактерией typus humanus реже — typus bovinus, очень редко - typus gallinaceus. Основные пути заражения - лимфогенный и гематогенный - проникновение микобактерий из очагов при туберкулезе внут-

ренних органов. Иногда проникновение инфекции может быть percontinuitatem с

поражением подлежащих лимфатических узлов и костей. Возможно заражение и экзогенным путем. В возникновении и течении туберкулеза кожи, появлении раз-

77

личных клинических форм его, большое значение имеет степень выраженности иммунобиологических реакций. У большинства больных туберкулезом кожи оп-

ределяется специфическая аллергическая: реакция к туберкулину (положительная реакция Манту).

В развитии туберкулеза кожи имеет значение возраст, пол и анатомические особенности кожного покрова (лихеноидный туберкулез у детей, веррукозный - у

взрослых и т.п.).

Клинические разновидности туберкулеза

А. Локализованные формы

1. Туберкулезная волчанка — Lupus vulgaris. Начинается чаще а детском и юношеском возрасте. Течение длительное. Возможны ремиссии и рецидивы.

Первичный элемент - бугорок (люпома), буровато-розового цвета, мягкой конси-

стенции. Величина бугорков может быть различной. Для подтверждения диагно-

за применяется метод диаскопии: при надавливании на очаг предметным стеклом бугорки становятся полупрозрачными, приобретают цвет «яблочного желе». При надавливании на бугорок зондом он легко проникает в ткань бугорка («феномен зонда»).

Осложнения туберкулезной волчанки - кожный рак, слоновость, рожистое воспаление. После волчанки остаются тонкие атрофические рубцы, на которых могут вновь появиться бугорки.

2.Скрофулодерма (колликвативный туберкулез) — Scrofuloderma. Болеют этой клинической формой туберкулеза чаще в детском и юношеском возрасте. Излюб-

ленная локализация - шея, подчелюстная область. Первичный элемент - узел, ко-

торый постепенно размягчается, вскрывается, образуя язвы с мягкими, подрытыми краями, фистулезными ходами. Заживают язвы гипертрофическими рубцами с мостиками, перемычками (поспеловские рубцы).

3.Бородавчатый туберкулез кожи — Tuberculosis cutis verrucosa.

Путь заражения чаще всего экзогенный. Локализация - на руках, ногах.

78

Появляются синюшно-красного цвета бугорок, который впоследствии, покрывает-

ся бородавчатыми разрастаниями. Заболевание протекает длительно. На месте бу-

горков остаются участки рубцевидной атрофии.

Б. Диссеминированные формы туберкулеза кожи.

Папуло-некротический и лихеноидный туберкулез, индуративная эритема.

Наблюдаются чаще у больных с высокой степенью иммунитета. Появляются при гематогенном рассеивании инфекции из очагов туберкулеза внутренних органов и кожи. Течение диссеминированных форм обычно доброкачественное.

1.Папуло-некротический туберкулез. Встречается чаще в юношескомвозрасте,

локализация в основном на разсибательных поверхностях верхних и нижних ко-

нечностей. Вначале появляются небольшие папулы, в центре которых образуется очажок сухого некроза, затем образуется корочка, по отхождении которой остает-

ся мелкий (штампованный) рубчик.

2.Лихеноидный туберкулез - лишай золотушных - Lichen scrofulosorum. Вы-

сыпания состоят из мелких узелков величиной до просяного зерна, располагаю-

щихся чаще всего на боковых поверхностях живота, груди. Исчезает сыпь бес-

следно, но иногда могут оставаться рубчики.

3.Индуративная эритема (erytema induratum Basin).

Появляются узлы на передних поверхностях голеней чаще у молодых женщин.

Узлы приобретают синюшно-красную окраску. Течение болезни вялое, длитель-

ное, бывают рецидивы. Иногда узлы рассасываются, иногда вскрываются, образуя язвы. Заболевание трудно дифференцировать от узловатой эритемы, при этом сле-

дует помнить, что узлы при узловатой эритеме никогда не вскрываются.

Лечение туберкулеза кожи

Все больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюде-

нием. Лечение проводится в специализированном стационаре после тщательного обследования. Назначается комбинированное лечение противотуберкулезными препаратами (изониозид + рифампицин, фтивазид + рифампицин). Продолжи-

79

тельность лечения 9-12 мес. В последующем ежегодно проводят по 2 двухмесячных курса терапии в течение пяти лет. Важным компонентом комплексной терапии является лечебное питание (стол № 11). Дополнительно назначают витамины, препараты железа, гепато- и ангиопротекторы, препараты, улучшающие микроциркуляцию. Наряду с проведением общего противотуберкулезного лечения при некоторых формах туберкулеза кожи целесообразно проводить местное лечение: хирургическое иссечение еще нераскрывшихся узлов при скрофулодерме, обработка язв при скрофулодерме, облучение ультрафиолетовыми лучами очагов волчанки и др.

Профилактика туберкулеза кожи основана на проведении тех же мер, которые направлены на профилактику туберкулеза вообще (улучшение санитарно-

гигиенических условий, регулярные профилактические осмотры населения на туберкулез и т.п.). Необходимо более раннее выявление больных туберкулезом кожи, полноценное их лечение и обязательная диспансеризация.

Контрольные вопросы.

1.Какие локализованные формы туберкулеза кожи вы знаете?

2.В каком возрасте возникают:

80