4 курс / Дерматовенерология / Тропические_болезни_в_практике_д

нарушается, а затем полностью прекращается потоотделение. Такое относительно спокойное течение может длиться годами, не сопровождаясь при этом заметными общими явлениями. Это доброкачественная разновидность недифференцированного типа лепры. При злокачественной разновидности, кроме пятен на коже, возникают элементы типа бугорков и даже узлов, причем с выраженными воспалительными явлениями и даже с тенденцией к распаду.

Неврологическая симптоматика: вследствие поражения локтевых, малоберцовых, а иногда и других нервов снижаются рефлексы, появляются двигательные, трофические и сосудистые расстройства, параличи, контрак- туры, амиатрофии, возникают глубокие трофические, в том числе прободные язвы. Нередко развиваются амиатрофии различных групп мышц, при поражении мышц лица возникает типичная маскообразность. При этом оно становится грустным, исчезает мимика («маска Святого Антония»). Часто деформируются кисти («обезьянья лапа»), стопа принимает положение varus equinus. В результате атрофии круговых мышц век развивается лагофтальм. Наблюдаются также трофические расстройства кожи, выражающиеся в виде гиперпигментации, дисхромий, дистрофии ногтей, выпадения волос; развиваются прободные язвы стоп, атрофия мелких костей, особенно фаланг и мутиляции кистей («лапа тюленя»).

При всех типах лепры, особенно недифференцированном, психическая сфера больных тяжело травмируется.

11

Рисунок 4. Туберкулоидная лепра. Лепра ТТ.

Рисунок 5. Пограничная туберкулоидная лепра. Лепра ВТ.

12

Рисунок 6. Пограничная лепра. Лепра ВВ.

Рисунок 7. Пограничная лепроматозная лепра. Лепра BL.

Рисунок 8. Недифференцированная лепра. Лепра I.

13

Диагностика лепры. Основным в диагностике является знание клинических симптомов лепры.

К ним относят:

-характерные проявления на кожном покрове;

-утолщение пораженных периферических нервов;

-нарушение различных видов чувствительности кожи.

При подозрении на лепру уточняется эпидемиологический анамнез: контакты с больным лепрой, прошивание в эндемических очагах по лепре.

Проводится осмотр всего кожного покрова, лучше при дневном рассеянном свете. Обращают внимание на малейшие изменения окраски кожи, особенно на лице, состояние бровей (разреженность, выпадение), наличие эритемы, акроцианоза, сыпи, полиаденита, отека и пастозности лица, тыла кистей и стоп, сухость кожи, утолщение и ломкость ногтей, пузыри на голенях и предплечьях, заканчивающиеся рубцами, парезы нервов и деформации конечностей, атрофии мышц кистей и стоп,

хронические и прободные язвы стоп.

ДНК-диагностика. Основана на выделении ДНК с помощью 5% бычьего сывороточного альбумина. Ампликация ДНК осуществляется с использованием основанной на DNA-STRIP технологии, комплекта

реагентов и праймеров фирмы «Hainlifescience» (Германия).

Бактериологическое исследование является базовым лабораторным критерием с целью диагностики лепры.

Материалом для бактериоскопии служат соскоб со слизистой оболочки перегородки носа (после предварительной очистки носовых ходов) с помощью аппликатора с туго намотанным ватным тампоном (на вате должна оставаться сукровица) и тканевая жидкость, получаемая при скарификации кожи (с помощью скальпеля или скарификатора). Длина надреза должна быть в пределах 5-10 мм, глубина не более 2 мм (примеси крови в материале следует брать с 6 участков: мочек ушей, надбровных дуг, подбородка и нескольких пораженных высыпаниями участков кожи).

Материал наносят на чистое обезжиренное предметное стекло в виде круга диаметром 5-7 мм. Высушивают 5-10 минут, фиксируют в парах 3740% раствора формальдегида или 2-3-кратным проведением над пламенем спиртовки.

Препараты окрашивают по Цилю-Нильсену с помощью карболового фуксина, нанесенного на мазок, покрытый фильтровальной бумагой, и по- догретого проведением 4-5 раз обратной стороной предметного стекла над пламенем спиртовки до появления пара (не допускать высыхания красителя) с последующим выдерживанием в течение от 6 до 15 минут.

Возможно и холодное окрашивание в течение 30-60 минут (также не допускать высыхания красителя).

После промывки водопроводной водой препараты обесцвечиваются (в течение 20 сек.) 1% раствором соляной кислоты в 70% или 90% этаноле или 5% раствором серной, или 1% раствором азотной кислоты.

14

После повторной промывки мазок докрашивают 0,3-1% метиленовой синью (2-3 мин.) с последующей окончательной промывкой и просушкой.

Возбудитель лепры удерживает красный цвет карбол-фуксина. Микобактерии лепры хорошо окрашиваются в красный цвет и на голубом фоне легко различимы под микроскопом в виде отдельных экземпляров или скоплений.

Для подсчета количества М. leprae и вычисления бактериоскопического индекса (БИН) просматривается 100 полей зрения по зигзагообразному треку (с использованием иммерсионного объектива микроскопа). Количество кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) оценивается в плюсах по шестибалльной системе. При этом для данного больного исчисляется БИН каждого мазка и среднеарифметический БИН мазков из всех 6-ти исследованных участков.

Таблица 1 Стандартная оценка БИНа (шестибалльная система)

При наличии от 1 до 10 КУМ в одном поле зрения (БИН=3+) и более допускается снижение числа подсчитываемых полей зрения до 25.

Однократное обнаружение одной-двух КУМ не является достаточным основанием для установления диагноза лепры, т.к. на коже и слизистых могут присутствовать КУМ, не являющиеся возбудителем лепры и в то же время морфологически схожие с ним (М. tuberculosis и

др.).

В подобных случаях производят повторное взятие и исследование материала. Учитывают характерные особенности, присущие М. leprae, – тенденцию к группировке и образованию скоплений, внутриклеточное их

расположение в макрофагах.

Патоморфологическое исследование. Используется с целью установления диагноза, уточнения типа лепры, контроля эффективности лечения и прогноза течения болезни.

Биопсию проводят из периферической части подозрительного на лепру элемента, под местной анестезией с использованием новокаина или хлорэтила. Биоптам по площади не менее 0,5 см2 (1,0х0,5 см), захватывают дерму и подкожно-жировую клетчатку.

15

При взятии биопсии делают мазок-отпечаток на стекле для бактериоскопического исследования, фиксируя в 10% растворе формалина.

Окраска:

-гематоксилином и эозином: общая оценка гистологической картины;

-по Цилю-Нильсену – обнаружение микобактерий лепры;

-Суданом III или шарлахом – определение липидов. Иммунологическое состояние больного по отношению к М. leprae

определяется лепроминовой пробой (проба Митсуда). В качестве исходного материала применяется специфический антиген (лепромин), который готовится из лепром.

Проба проводится путем интрадермального введения лепромина в дозе 0,1 мл в кожу сгибательной поверхности предплечья. На месте его введения должна образоваться «апельсиновая корка».

Результат реакции учитывается на 21 день.

Лепроминовая проба считается положительной, если на месте введе- ния антигена развивается инфильтрат диаметром 3 мм и более.

Реакция бывает положительной у большинства здоровых лиц, у больных туберкулоидным типом лепры и отрицательной при лепроматозном типе заболевания.

Указанная проба, таким образом, имеет большое значение для дифференциации типа лепры, а также для суждения о течении

заболевания, эффективности лечения и прогнозе.

Функциональные исследования

1.Определение чувствительности кожи (температурной, болевой, тактильной). Больной не должен видеть проводимых манипуляций (в частности, момента приложения к его коже пробирок с горячей (45-50°С) или холодной (18-20°С) водой, укол иглы или прикосновение комочком ваты (подсчет – один, два, три); он должен отвернуться или закрыть глаза.

2.Гистаминовая проба. Наносят на поверхность пораженного очага и внешне здоровой кожи по одной капле раствора гистамина (1:1000), через них острой иглой проводят легкий укол. У здоровых людей через 1-2 мин. вокруг точки укола или по периферии царапины возникает рефлекторная эритема диаметром 1-3 см, а затем в центре ее появляется волдырь, который не исчезает в течение нескольких минут (до 10). У больных лепрой вследствие нарушения рефлекторной дуги эта проба бывает отрицательной.

3.Проба на потоотделение (Минора). Подозрительный в отношении лепры участок кожи, а также ближайшую его окружность сначала смазывают специальным реактивом (йод 2,0, касторовое масло – 15,0, спирт – до 100,0). После высыхания указанный участок припудривается крахмалом. Затем у больного необходимо вызвать усиление потоотделения. Для этой цели можно предложить ему выпить 2-3 стакана горячего чая, или сделать подкожно инъекцию 0,2 мл 0,5-1% водного

16

раствора гидрохлорида пилокарпина. У здоровых людей пот, вступая в химическую реакцию с крахмалом, окрашивает его в синий цвет. При лепре в результате атрофии потовых желез, отсутствия пота синего окрашивания пятен не отмечается; окрасится лишь кожа, окружающая лепрозное пятно.

4.Проба с горчичниками. В отличие от нормальной кожи (захватывают и ее) наложение на гипохромичные пятна лепрозного происхождения горчичников (продолжительность до 10-15 мин.) гиперемии не вызывает.

5.Никотиновая проба (феномен «воспламенения»). Больному вводят внутривенно 5-10 мл 1% раствора никотиновой кислоты. Через 1-2 мин. появляется довольно резкая гиперемия всего кожного покрова, в том числе

илепрозных пятен. Затем, в то время как нормальная кожа вскоре приобретает свой прежний цвет, т. е. бледнеет, лепрозные пятна не только остаются гиперемированными значительно дольше, но на их поверхности

появляется отечность, а иногда и волдырь.

Лечение. Вопросы лечения лепры представляют одну из серьезнейших проблем, стоящих перед мировой медицинской наукой. Из наиболее часто применяемых в настоящее время средств лечения лепры необходимо прежде всего указать на препараты сульфонового ряда: промин, ДДС (2-4-диаминодифенилсульфон), сульфетрон, солюсульфон, дапсон, авлосульфон, диуцифон, димоцифон и др. в комбинации с которыми одновременно применяется рифампицин (рифадин, бенемицин)

икурс лечения каждыми из названных препаратов продолжается 6 месяцев, затем перерыв один месяц. При хорошей переносимости в течение 1-2-х лет лечение проводят непрерывно.

В качестве дополнительных средств применяют протионамид, этионамид и пиразинамид, а в последнее время – офлоксацин, миноциклин.

ВОЗ предлагает для лечения многобактериальных форм лепры назначать в первый день месяца три препарата – дапсон 100 мг, рифампицин 600 мг, лампрен 300 мг; в последующие дни месяца ежедневно по два препарата – дапсон 100 мг, лампрен 50 мг.

Длительность курса – не менее двух лет (до исчезновения М. leprae в кожных биоптатах).

Для лечения больных с малобактериальными формами лепры (туберкулоидная, недифференцированная) рекомендуют лечение двумя препаратами: в первый день месяца – рифампицин 600 мг, дапсон 100 мг; в последующие дни месяца ежедневно – один дапсон по 100 мг. Длительность курса – не менее 6 месяцев.

При лечении лепры нужен строгий регулярный клинико- лабораторный контроль.

17

КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

Кожный лейшманиоз – трансмиссивное протозойное заболевание стран с теплым и жарким климатом со строго эндемичным распространением, проявляющееся ограниченными поражениями кожи, которые приводят к изъязвлению и последующему рубцеванию. Имеется множество синонимов и местных названий болезни: болезнь Боровского, тропическая язва, восточная язва, пендинская язва, ашхабадка, кокандка, нильская, каирская, йеменская, филиппинская, бомбейская язва, печать Каина и др. В настоящее время утвердилось название «кожный лейшманиоз». Однако с учетом того, что возбудитель болезни открыл П.

Ф. Боровский (1898 г.), правильнее называть ее болезнью Боровского.

Паразитология и эпидемиология. Возбудитель кожного лейшманиоза – тельца Боровского (Leishmania tropica) – проникает в организм при укусе переносчика, чаще всего комара-флеботомуса (рис. 9). После инкубационного периода, длящегося от нескольких недель до 1-3 лет, на месте укуса развиваются специфические кожные гранулемы – лейшманиомы.

Источниками заражения являются человек и, возможно, собака, что позволяет считать эту инфекцию антрононозом. В пустынях и сельских местностях источниками заражения служат дикие грызуны. Заболеваемость при сельском типе имеет сезонный характер, начинается в мае-июне, достигает максимума в августе-сентябре и снижается постепенно в ноябре-декабре. Сроки заражения людей связаны с периодом лёта москитов. Активность природных лейшманиозных очагов зависит от плотности и пораженности грызунов, а также от численности москитов. Они обычно нападают на человека в период наступления сумерек до рассвета, в большей степени с наступлением темноты до полуночи. Лейшмании, попавшие с кровью в кишечник москита, мигрируют в его

глотку, откуда при сосании крови попадают в кожу.

Клиника. Уже первые русские врачи обратили внимание на две клинические формы кожного лейшманиоза – сухую и язвенную. П.В. Кожевников (1940) все формы кожного лейшманиоза объединил в две основные группы или типы в зависимости от скорости наступления некроза кожной лейшманиомы и продолжительности болезни: 1) поздно изъязвляющийся тип; 2) остро некротирующийся. Кожный лейшманиоз отличается циклическим течением с постоянной сменой клинических стадий.

АНТРОПОНОЗНЫЙ – ГОРОДСКОЙ ТИП

Поздно изъязвляющийся кожный лейшманиоз наблюдается преимущественно в городах Средней Азии, Ближнего Востока, Южной Европы, Африки, Индии. Возбудитель – L. tropica minor. Инкубационный

18

период длится от нескольких месяцев до года и более. Лейшманиома начинается в виде маленькой первичной папулы-бугорка, величиной 2-3 см, буровато-красного цвета, слегка выступающей над уровнем кожи (рис. 10).

Через 3-6 мес. поверхность ее становится напряженной, блестящей, покрывается чешуйкой-коркой, под которой образуется кратерообразная язва. Она имеет круглую или эллипсоидную форму, дно ее мелкозернистое, покрыто гнойным налетом. Вокруг язвы расположен мощный инфильтрат, края неровные, изъеденные, иногда подрытые, отделяемое серозно-гнойное. Рост язвы продолжается за счет распада краевого инфильтрата. Рубец, образующийся с периферии и центра, вначале имеет розовую окраску, затем бледнеет и становится атрофичным. Длительность первичного поражения – от появления папулы-бугорка до рубцевания язвы – в среднем 1 год (отсюда народное название «язва- годовик»). Количество язв невелико: 1-3, иногда оно доходит до 8-9. Обычно при этой форме поражаются лицо и верхние конечности. Иногда вследствие миграции лейшманий по лимфатическим путям вокруг язвы появляются воспалительные узелки и даже узлы величиной с фасоль, сливающиеся друг с другом. Наклонность к изъязвлению невелика, но некоторые узлы изъязвляются. Могут развиваться обширные лимфангиты и лимфадениты, а у некоторых, в особенности пожилых людей, диффузно- инфильтративные лейшманиомы огромных размеров на лице, кистях и стопах, напоминающие лепрозные узлы или распространенные крупные бородавки (бородавчатый лейшманиоз). Через 5-7 мес. эти инфильтраты рассасываются. Тенденция их к изъязвлению небольшая, если язвы и появляются, то имеют поверхностный характер.

Второй тип кожного лейшманиоза – зоонозный – сельский (пустынно-сельский лейшманиоз, мургабский кожный лейшманиоз, пендинская язва и др.) – рано изъязвляющийся тип. Возбудитель – L. tropica major.

Инкубационный период в среднем более короткий, чем при первом типе, — от нескольких дней до 3-4 недель. При этой форме чаще всего высыпания локализуются на конечностях, особенно нижних. Начальные проявления – тестоватой консистенции уплощенный бугорок (или узел – фурун-кулоподобный инфильтрат), который характеризуется красной окраской и наличием вокруг него небольшого отека. Распад бугорка происходит быстро. В центре образуется некроз величиной с булавочную головку в виде белесоватого участка, напоминающего головку гнойничка. Нередко на бугорке образуются пузырьки, вскоре вскрывающиеся с образованием сукровичного экссудата, в дальнейшем засыхающего с образованием корки. При удалении последней образуется неглубокая язва диаметром 1-3 мм. В некоторых случаях процесс не прогрессирует, постепенно под корочкой происходит рубцевание, и лейшманиома ликвидируется (абортивное течение). Чаще однако происходят

19

дальнейший рост инфильтрата и его распад, характеризующийся центральным некрозом. Образующаяся при этом язва имеет неровные обрывистые края (рис. 11).

Вместе с тем растет инфильтрат бугорка, появляются как бы отпочковывающиеся от него бугорки. Размеры язвы могут доходить до 1015 см, отмечается ее периферический рост. Прогрессивное развитие лейшманиомы продолжается от 2 до 5 мес., затем наступает постепенное заживление: некроз исчезает, начинается рубцевание язвы.

Дифференциальная диагностика двух типов лейшманиоза представлена в таблице 2, а особенности течения тропических лейшманиозов – в таблице 3.

Диагностика заболевания основывается на клинической картине и обнаружении возбудителя.

20