4 курс / Дерматовенерология / Эстетическая медицина

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Рис. 3. Широкие эластические корытообразные рубцы (указаны стрелками), поддающиеся коррекции инъекционными филлерами

ных угревых высыпаний, локализующихся глубоко в дерме и в подкожном жировом слое на лице, нередко заканчивается образованием пустот, не заполненных атрофированными тканями. Вместо этого поверхностные слои кожи втягиваются в дефект, который в результате сокращения рубцовой ткани вокруг кисты становится еще глубже. Такое развитие рубцов нередко наблюдают у пациентов с конглобатными угрями после успешной терапии высокими дозами изотретиноина – препарата, способствующего быстрой инволюции кист.

Ситуация, при которой втянутые постакне рубцы не просто заметны, а подчас уродуют внешность человека, – старение кожи, сопровождающееся выраженной липоатрофией. Опыт показывает, что, несмотря на гарантированное исчезновение любых (даже рефрактерных к терапии) активных угревых высыпаний, после достижения пациентом 40-летнего возраста рубцовые изменения постакне становятся даже более отчетливыми. Это объясняется не только характером втянутых рубцов постакне, но и липоатрофией, обусловленной естественным старением кожи (рис. 4). Клинически липоатрофия проявляется снижением полноты и тургора щек, подбородка и лба, впалыми виска-

ми, подскуловыми, предушными и периоральными областями.

Естественно, что наличие втянутых рубцов постакне, особенно в областях, подверженных липоатрофии, будет негативно отражаться на внешнем облике человека. Кроме того, внешний вид таких пациентов портит наличие и других возрастных изменений кожи (глубоких морщин и складок, пигментных изменений и др.), с трудом поддающихся камуфлированию. Поэтому раннее начало терапии активных угревых высыпаний – лучшая профилактика тяжелых, уродующих внешность рубцов.

Перифолликулярные папулезные рубцы имеют овальную форму, небольшой размер, плотноватую консистенцию, телесный или желтоватый цвет и слегка возвышаются над поверхностью кожи. Такие рубцы отличаются медленным ростом и редко формируются на лице – их излюбленная локализация верхняя половина туловища (рис. 5). Перифолликулярные рубцы – результат прекращения формирования закрытых комедонов и их трансформации в воспалительные угревые высыпания, в которых под воздействием фермента эластазы, продуцируемого p. acnes, происходит деструкция эластиновой ткани. Некоторые авторы описывают этот тип рубцов как папулезные рубцы постакне, перифолликулярный эластолизис, анетодермоподобные рубцы постакне [16].

Перифолликулярные папулезные рубцы можно ошибочно принять за соединительнотканные невусы или закрытые комедоны. Однако в последнем случае при проколе верхушки элемента будет отмечаться сальное отделяемое.

Гистологически выявляют значительно больший, чем определяемый визуально, размер перифолликулярного папулезного рубца. Эластические волокна в таком рубце почти полностью разрушены и сохранены только по периферии. Придатки кожи также полностью разрушены, лишь иногда можно обнаружить остатки фолликулов.

Гипертрофические и келоидные рубцы

В процессе заживления происходит чрезвычайно сложное взаимодействие тканевых, гуморальных

иклеточных факторов, приводящее к восстановлению барьерных функций кожи. В целом процесс заживления можно разделить на три стадии, продолжительность которых зависит от состояния раны, всего макрорганизма и окружающей среды.

Ксожалению, четких критериев, по которым можно было бы отличить нормальный рубец от патологического, не существует. Многие исследователи полагают, что крупные, возвышающиеся рубцы, формирующиеся в пределах границ предшествующей раны, следует расценивать как гипертрофические. Однако если следовать этому определению буквально, то к гипертрофическим придется причислить большинство рубцов на ранней стадии созревания, так как вследствие усиленной пролиферации клеток

иматричных компонентов на этом этапе рубцовая ткань увеличивается в объеме.

При развитии дисбаланса между анаболической и катаболической стадиями процесса заживления образование коллагена происходит интенсивнее, чем его разрушение, и рубец начинает расти [17], возвышается над поверхностью кожи

иостается гиперемированным. Избыточный рост рубцовой ткани характерен как для келоидных, так

игипертрофических рубцов, представляющих собой результат патологического процесса заживления

иимеющих ряд общих клинико-морфологических особенностей: оба они возвышаются над окружающей кожей; имеют плотную, бугристую поверхность, красный или темно-красный цвет, нередко зудят. Тем не менее в отличие от гипертрофических рубцов келоиды ведут себя как опухоли соединительной ткани, распространяясь далеко за пределы зажившей раны. Келоидные рубцы могут развиться не только после обширной травмы, но и после незначительной царапины или на месте зажившего угревого элемента, причем в отличие от гипертрофических рубцов формируются не сразу, а через несколько недель или месяцев после заживления и редко регрессируют самостоятельно.

Гипертрофические рубцы. Эти элементы представляют собой плотные, выступающие над поверхностью окружающей кожи опухолевидные образования с умеренно или слегка бугристой, иногда шелушащейся, но чаще блестящей поверхностью. Важно, что такие рубцы никогда не распространяются за пределы зоны повреждения (рис. 6). Вначале они имеют ярко-красный цвет, позднее становятся желтовато-белыми. Чаще всего гипертрофические

рубцы располагаются на спине, плечах или в области грудины. Их форма и размеры разнообразны – от узких шнуровидных тяжей и перепончатых складок до обширных рубцовых полей.

Рис. 6. Гипертрофический рубец, не выходящий за пределы зажившего глубокого узла

Гипертрофические рубцы формируются в течение 6–12 месяцев после эпителизации ран, в основном заживающих вторичным натяжением, в результате образования избыточного объема грануляционной ткани, подверженной грубому фиброзу. Это дало основание некоторым клиницистам называть гипертрофические рубцы фиброзными узлами. Со временем уплотненные гипертрофические рубцы утрачивают четкие границы и постепенно трансформируются в атрофические, однако этот процесс может занять годы.

Гистологически гипертрофические рубцы состоят исключительно из беспорядочно расположенных плотных гиалинизированных коллагеновых связок волокон разного размера, большинство из которых расположены в горизонтальной плоскости. Придатки кожи полностью разрушены. Эластические волокна либо отсутствуют, либо встречаются редко. Сосудистая сеть очень редкая (картина резко выраженного фиброза), при этом кровеносные сосуды располагаются перпендикулярно поверхности кожи

инекоторые из них подвержены частичной или полной окклюзии.

Гипертрофические рубцы характеризуются недостаточным созреванием рубцовой ткани, т.е. присутствием остатков грануляций, миофибробластов

идругих клеток. Наличие большого количества

макрофагов и фибробластов способствует высокому содержанию в рубцах данного типа ТФР-β, содер-

жание которого в 3 раза выше, чем в обычных рубцах. ТФР-β – мощный стимулятор синтеза коллагена

иединственный из известных индукторов трансформации фибробластов в миофибробласты. Вероятно, тенденция к активной ретракции гипертрофических

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

рубцов связана именно с высоким уровнем содержания в них ТФР-β.

Полагают, что структурной единицей гипертрофических рубцов и келоидов служит коллагеновый узел, содержащий большое количество фибробластов и однонаправленных коллагеновых фибрилл, отсутствующих в зрелых рубцах [8, 18].

На ранних стадиях развития клинически дифференцировать келоиды от гипертрофических рубцов достаточно сложно, эти различия становятся более заметными лишь по мере их созревания. Наиболее существенное различие выявляют гистологически – по наличию широких, розовых связок коллагена в келоидах, которых нет в гипертрофических рубцах.

Келоидные рубцы. Эта особая, наиболее тяжело протекающая разновидность патологических рубцов, отличается от остальных как по патогенетическим механизмам образования, так и клиническому течению. Обычно келоидные рубцы – плотные, бугристые, опухолевидные новообразования, выходящие за пределы предшествующих ран, часто сопровождающиеся зудом и повышенной чувствительностью (рис. 7). Эти толстые, блестящие, резко возвышающиеся дольчатые фиброзно-келоидные бляшки имеют склонность к инвазии в соседние ткани и тенденцию к рецидивированию после удаления. Характерная особенность келоидов – их тем- но-красный, вплоть до коричневого цвет, а также полное отсутствие на поверхности рубца нормального микрорельефа и пор. Старые келоиды приобретают еще большую плотность и цианотичный цвет или подвергаются гиперпигментации. В отличие от гипертрофических рубцов келоиды имеют тенденцию персистировать в течение неопределенно долгого времени.

Келоиды крайне редко встречаются у младенцев и пожилых людей, в основном они поражают

людей в возрасте между 10 и 30 годами, при этом у мужчин и женщин встречаются приблизительно в равном количестве (1:1). Келоиды могут наблюдаться у людей с кожей любого фототипа, но наиболее часто они поражают темнокожих людей – их регистрируют примерно у 16% лиц этой группы.

Основную роль в образовании келоида отводят нарушению соотношения между распадом и синтезом коллагена в сторону усиления последнего [19, 20]. При этом в келоиде также утрачивается равновесие между образованием клеток, сосудов, матричных структур и основного вещества соединительной ткани, чего не происходит в нормотрофическом рубце. У пациентов с акне келоидные рубцы могут формироваться даже вслед за воспалительными поверхностными высыпаниями, но все же чаще их развитие провоцируют нодулокистозные элементы.

Гистологические исследования показывают, что эпидермис келоидного рубца ровный, утолщенный, без выпячиваний в подлежащие слои дермы, на всем протяжении сохраняющий примерно одинаковое строение. При этом он никогда не отслаивается и не шелушится. При истинном келоидном рубце микроскопически определяют «грядкообразную сеть» и «дермальные сосочки», так как его формирование происходит без дефицита ткани. В гипертрофическом рубце дефицит ткани возмещается за счет рубцовой ткани, поэтому указанные микроскопические признаки отсутствуют и рубец не распространяется за пределы первоначального повреждения. Келоид же проникает в здоровые ткани, выходя за пределы первоначальной раны.

Микроскопически коллагеновые волокна в келоидных рубцах дезориентированы, имеют спиралевидную, узелковую или пучковую организацию и состоят из незрелых форм коллагена с низкой сте-

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

практике используют в основном нетравматичные клинические подходы к диагностике типов рубцов постакне.

Классификация атрофических рубцов постакне

В этом плане интереса заслуживает классификация C.I. Jacob с соавт. (2001), в которой на основании оценки ширины, глубины и 3-мерной архитектоники разнообразных атрофических втянутых рубцов постакне авторы выделили три основных типа атрофических рубцов – сколотый, волнистый и коробкообразный. Каждый из приведенных типов включает несколько подтипов, характеризующихся небольшими специфическими различиями.

Сколотые рубцы (icepick scars) представляют собой узкие (< 2 мм) эпителиальные тракты с крутыми зазубренными краями, напоминающими следы от ледоруба, простирающиеся вертикально в глубину дермы, иногда вплоть до подкожных тканей. Как правило, сколотые рубцы локализуются на щеках. Иногда их диаметр превышает их глубину, и тогда рубец приобретает вид конуса (V-образную форму), основание которого находится на поверхности, а вершина – в глубине дермы, где тесно примыкает к подлежащей подкожной ткани (рис. 8). При выборе методов лечения сколотых рубцов следует учитывать, что их дно нередко располагается гораздо глубже уровня, которого можно безопасно достичь абразивными методами, не причиняя вреда окружающим тканям.

Волнистые рубцы (rolling scars). Такие рубцы представляют собой поверхностные или глубокие дефекты диаметром более 4–5 мм, имеющие пологие края, сливающиеся с окружающей кожей (рис. 9). Волнистые рубцы отличаются наличием

Рис. 8. Сколотый рубец в виде конуса

мощных фиброзных пучков, надежно прикрепляющих рубец к подкожной ткани. Это приводит к деформированию поверхности рубца и придает ему форму холмов или волн (М-образную форму). Несмотря на то что волнистые рубцы в целом располагаются сравнительно неглубоко, тесная привязка их дна к подкожным структурам затрудняет элевацию.

Коробчатые рубцы (boxcar scars). Эти втянутые U-образной формы рубцы напоминают рубцы от оспы. Визуально такие рубцы имеют на поверхности относительно больший диаметр, чем сколотые, и не сужаются в основании. Коробкообразные рубцы могут быть мелкими (0,1–0,5 мм) или глубокими (>0,5 мм) (рис. 10) и часто достигают в диаметре от 1,5 до 4,0 мм Мелкие располагаются в основном в пределах слоев дермы, досягаемых для безопасного проведения абразивного воздействия (например,

Рис. 10. Поверхностные коробкообразные (а) и глубокие коробчатые (б) рубцы

ные группы значительно упрощает диагностику и позволяет избегать путаницы в терминах, данная классификация носит чисто описательный характер и касается только втянутых рубцов. В ней не рассмотрены ни количественные, ни качественные параметры рубцов и не упоминаются другие типы рубцов постакне – гипертрофические и келоидные, также периодически отмечающихся у больных акне. Наконец, в этой классификации не учтена одна из важнейших проблем рубцов постакне – психологический и эстетический дискомфорт пациента.

Качественная классификация рубцов постакне

Напротив, G.J. Goodman и J.A. Baron (2000, 2006) [21–23] учли эти важные моменты при разработке качественной системы оценки рубцов постакне. Кроме того, эти авторы предлагают расценивать рубцы постакне не только как обычное последствие угрей, но как самостоятельное заболевание. Учитывая, что под термином «болезнь» понимают любое патологическое состояние организма или психики, вызывающее дискомфорт, дисфункцию или тяжелое недомогание у человека или окружающих его людей, такая оценка рубцов постакне, нередко сопровождающихся существенным дискомфортом и негативно влияющих на качество жизни людей, на наш взгляд, вполне правомочна.

Цель качественной классификации рубцов постакне – оценка тяжести заболевания и его влияния на психологическое состояние пациента, позволяющая выбрать соответствующий метод лечения. Согласно классификации G.J. Goodman и J.A. Baron [23], учитывающей клинико-морфоло- гические проявления и распространенность рубцов постакне, различают четыре степени тяжести болезни.

Рубцы постакне I степени тяжести. Такие высыпания представлены пятнистыми элементами без измененного контура, заметными на расстоянии благодаря своему цвету – красному (при эритематозных рубцах), белому (при гипопигментированных) или разным оттенкам коричневого, вплоть до черного (при гиперпигментированных).

Эритематозные пятнистые элементы свидетельствуют о наличии воспаления или, наоборот, о заживлении эпидермиса и поверхностных слоев дермы. Как правило, эритема характерна для молодых рубцов (до 1 года).

Гиперпигментированные пятнистые элементы характерны для пациентов со смуглой кожей и указывают, главным образом, на наличие поствоспали-

Продолжение читайте в следующем номере нашего журнала.

ЛИТЕРАТУРА

1.Адаскевич ВП. Акне вульгарные и розовые. – М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003.

2.Ахтямов СН, Бутов ЮС. Практическая дерматокосметология. – М.: Медицина, 2003.

3.Plewig G, Kligman AM. Acne and rosacea. – Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer–Verlag, 2000.

4.Tan JK, Vasey K, Fung KY. Beliefs and perceptions of patients with acne. J Amer Acad Dermatol, 2001;44:439–445.

5.Goulden V, Stables GI, Cunliffe WJ. Prevalence of facial acne in adults. J Amer Acad Dermatol, 1999;41:577580.

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

6.Poli F, Dreno B, Verschoore M. An epidemiological study of acne in female adults: results of a survey conducted in France. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2001;15:541545.

7.Strauss JS, Thiboutot DM. Disease of the sebaceous glands. In: Fitzpatrick TB (eds). Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 5th edn. – New York: McGraw-Hill, 1999. P. 769–784.

8.Holland DB, Jeremy AHT. The Role of Inflammation in the Pathogenesis of Acne and Acne Scarring. Semin Cutan Med Surg, 2005;24:7983.

9.Al-Attar A, Mess S, Thomassen JM, et al. Keloid pathogenesis and treatment. Plast Reconstr Surg, 2006;117:286–300.

10.Ashcroft GS, Horan MA, Ferguson MWJ. Aging is associated with reduced deposition of specific

extracellular matrix components, an upregulation of angiogenesis and an altered inflammatory response in a murine incisional wound healing model. J Invest Dermatol, 1997;108:430–437.

11.Cowin AJ, Brosman MP, Holmes TM, et al. Endogenous inflammatory response to dermal wound healing in the fetal and adult mouse. Dev Dynamics,1998;212:385–393.

12.Su СВ, Alizadeh K, Boddie A, et al. The problem scar. Clin Plast Surg, 1998;25:451–465.

13.Clark RAF. Mechanisms of cutaneous wound repair. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, eds. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 5th ed. – New-York: McGraw-Hill, 1999.

14.Dreno B, Khammari A, Orain N, et al. ECCA Grading Scale: An Original Validated Acne Scar Grading Scale

for Clinical Practice in Dermatology. Dermatology, 2007;214:46–51.

15.Knutson D. Ultrastructural observations in acne vulgaris. The normal sebaceous follicle and acne lesions. J Invest Dermatol, 1974;62:288–307.

16.Wilson BB, Dent CH, Cooper PH. Papular acne scars. Arch Dermatol, 1990;126:797–800.

17.Berman B, Bieley HC. Keloids. J Amer Acad Dermatol, 1995;33:117–123.

18.Holland DB, Jeremy AHT, Roberts SG, et al. Inflammation in acne scarring: a comparison of the responses in lesions from patients prone and not prone to scar. Br J Dermatol, 2004;150:7281.

19.Farrior RT, Stambugh KI. Keloids and hyperplastic scars. In: Thomas JR, Holt GR, eds. Facial Scars, Revisions and Camouflage. St Louis, Mo: Mosby,1989.

20.Tuan T, Nichter LS. The molecular basis of keloid and hypertrophic scar formation. Mol Med Today, 1998;4:19–24.

21.Goodman GJ. Management of post-acne scarring: what are the options for treatment? Amer J Clin Dermatol, 2000;1:317.

22.Goodman GJ. Postacne scarring: a review of its pathophysiology and treatment. Dermatol, Surg, 2000;9:857–871.

23.Goodman GJ, Baron JA. Postacne scarring: a qualitative global scarring grading system. Dermatol Surg, 2006;32:1458–1466.

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Рис. 2. При использовании электрода малой площади плотность тока в точке контакта рабочего электрода и ткани большая, температура высокая – это режимы резания или коагуляции

3ВОЗДЕЙСТВИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА НА БИОЛОГИЧЕСКИЕ ТКАНИ

Электрохирургическое воздействие аппарата ЭХВЧ основано на применении электрического тока. Электрический ток может проявлять себя, производя:

–нагревание;

–изменение химического состава проводника (преимущественно в электролитах);

–создание магнитного поля;

–переход веществ в состояние плазмы.

В биологических тканях электрический ток вызывает ряд изменений (в точке воздействия и на глубине), которые зависят от характеристик самого тока и структуры ткани. Токи разных видов и форм

оказывают неодинаковое воздействие на биологические ткани.

Физиологический эффект при воздействии постоянного электрического тока зависит от его плотности и времени воздействия. Когда постоянный (низкочастотный) ток воздействует на живой организм, на границе электрод / ткань происходят диссоциация и электролиз. Высокочастотный переменный ток подобной реакции не вызывает. Электролиз может привести к разрушению тонкого слоя ткани вокруг электрода и может быть использован, например, для разрушения волосяного фолликула при электроэпиляции. Сходную химическую реакцию может вызывать и низкочастотный переменный ток. Однако с увеличением частоты выше 10 кГц явления электролиза практически исчезают.

Постоянный и низкочастотный переменный токи способны вызывать деполяризацию клеточных мембран и нейромышечное возбуждение. Эта стимуляция может сопровождаться болезненными ощущениями, сокращением мышц и даже нарушением работы сердца. Явления нейромышечной стимуляции уменьшаются с увеличением частоты тока выше 1 кГц и практически исчезают на частотах более 10 кГц. На таких частотах направление тока меняется настолько быстро, что деполяризация не происходит. Таким образом, высокочастотный ток позволяет использовать тепловое воздействие электрической энергии, не вызывая при этом нервно-мышечных сокращений. Именно поэтому в аппаратах ЭХВЧ используют токи с частотой 0,1–5 МГц.

Воздействие высокочастотных токов на биологическую ткань делится на контактное, если рабочий электрод контактирует с тканью, и бесконтактное, если рабочий электрод находится на некотором расстоянии от ткани и воздействие осуществляется искрами, проходящими между электродом и тканью. Газ, оказавшийся в электрическом поле высокого напряжения, ионизируется и проводит электрический ток в виде искры, представляющей собой плазму. В природе примером плазмы служит молния, в электрохирургии – искровой поток в режимах фульгурации и спрей-коагуляции.

Биологическая ткань обладает электрическим сопротивлением, поэтому при воздействии на нее электрическим током в точке воздействия происходит выделение тепла. При контактном воздействии электрический ток подводится к операционному полю небольшим по площади активным электродом и, пройдя через тело, собирается с помощью большого по площади нейтрального (возвратного) электрода. Количество тепла, выделяемое у актив-