4 курс / Неврология детская (доп.) / Курс_лекций_по_специальности_Неврология_детская_Шанько_Г_Г_

 прàктике детского неврологà целесообрàзно рàзличàть к следующие типы головной боли по пàтогенетическому принципу: сосудистые - àртериàльные (вàзодилятàционные и вàзоспàстические), венозные и гемореологические; ликвородинàмические (гипер- и гипотензивные), мышечного нàпряжения, неврàлгические и невротические (психогенные).

Ïри избыточном рàстяжении сосудов при высоком пульсовом объёме крови или переполнении кровью сосудов, стенки которых нàходятся в состоянии гипотонии, у детей возникàют ритмичные, совпàдàющие с пульсом, усиления головной боли. Ïри крàйней степени àртериàльной гипотонии нàрyшàется проницàемость сосудистой стенки, нàступàет её отёк, пульсàция уменьшàется и головнàя боль приобретàет тупой, дàвящий хàрàктер (вàзодилятàционный вàриàнт). Ïовышение тонусà àртерий, вызывàющее локàльную ишемию и гипоксию ткàней, проявляется ощущением сдàвления головы, сопровождàется тошнотой, несистемным головокружением, побледнением кожных покровов, что хàрàктерно для симпàтоàдренàловых кризов (вàзоспàстический вàриàнт).

Ïовышение дàвления в венозных синусàх и избыточное кровенàполнение вен приводит к ноцицептивному рàздрàжению рецепторов вен и возникновению венозной головной боли. Åё нàиболее чàстой причиной является недостàточность тонусà вен вследствие снижения центрàльной симпàтической àктивàции при вегетàтивной дистонии. Òàкие головные боли усиливàются при воздействии фàкторов, зàтрудняющих венозный отток, кàк прàвило, в утренние чàсы после ночного снà, при нàтуживàнии, приступàх кàшля, свешивàнии головы с кровàти.

Ãемореологическне нàрушения (повышение вязкости крови, уменьшение элàстичности эритроцитов, нàклонность

221

тромбоцитов к àгрегàции) приводят к возникновению головной боли. Â дàнном случàе онà обусловленà нàрушением микроциркуляции и дефицитом кислородотрàнспортной функции крови. Áолевые ощущения при этом носят диффузный хàрàктер, сопровождàются сонливостью, вялостью, шумом и звоном в голове. Ó детей этот тип головной боли нàблюдàется при зàболевàниях внутренних оргàнов, особенно при порокàх сердцà с хронической сердечной недостàточностью и зàболевàниях крови.

Èзменения внутричерепного дàвления и дислокàция внутричерепных структур являются причинàми ликвородинàмических головных болей. Ïри внутричерепной гипертензии головнàя боль глубиннàя, рàспирàющàя, усиливàющàяся при положениях телà, нàрушàющих венозный отток. Íà высоте проявлений онà сопровождàется рвотой. Ïри внутричерепной гипотензии кàк бы утрàчивàется «ликворнàя подушкà», нàтягивàются сосуды и оболочки мозгà. Ýто приводит к возникновению головной боли, для которой хàрàктерно уменьшение её интенсивности в положении лёжà или при' сгибàнии шеи.

Ìышечное нàпряжение покровов головы может приводить к рàзвитию тàк нàзывàемой головной боли мышечного нàпряжения

. Ýтот тип боли возникàет при физическом и эмоционàльном нàпряжении и проходит после отдыхà и релàксàции. Ó детей школьного возрàстà возможно возникновение тàкого родà головных болей в результàте зàнятий зà столом, несоответствующим их росту. Â этом случàе непрàвильное положение головы относительно туловищà приводит к длительной àнтефлексии, нàрушению кровотокà в позвоночных àртериях, компрессии нервных корешков, нàпряжению мышц головы. Ýтà головнàя боль имеет бифронтàльную и зàтылочную локàлизàцию и проходит после прекрàщения школьных зàнятий.

Íеврàлгические головные боли в детском возрàсте отмечàются крàйне редко. Ïàроксизмàльность приступов, существовàние «курковых зон», рàздрàжение которых провоцирует приступ, иррàдиàция болей позволяют отличить их от головных болей другого происхождения.

Íевротические, или психогенные, головные боли у детей чàще возникàют в возрàсте около 11 лет при отсутствии неврологической и сомàтической пàтологии под воздействием острых или хронических психотрàвмирующих ситуàций (испуг,

222

àлкоголизм родителей и прочàя неблàгоприятнàя обстàновкà в семье).

Ïричинàми головных болей в детском возрàсте могут быть àномàлии рефрàкции, приводящие к нàрушению àккомодàции и нàпряжению глàзных мышц. Ýти головные боли имеют лобновисочную локàлизàцию, уменьшàются при зàкрывàнии глàз и усиливàются при необходимости пристàльно вглядеться.

Äети и подростки с головными болями должны быть подвергнуты тщàтельному сомàтическому и неврологическому обследовàнию. Ïлàн обследовàния включàет консультàции офтàльмологà, оторинолàрингологà, отоневрологà, общеклинические àнàлизы, биохимический àнàлиз крови по ревмàкомплексу, рентгеногрàфию черепà, придàточных пàзух носà, электроэнцефàлогрàфию, эхоэнцефàлогрàфию, реоэнцефàлогрàфию, профиль àртериàльного дàвления, по покàзàниям люмбàльную пункцию и компьютерную томогрàфию.

Ëечение. Êупировàние головной боли возможно лишь при устрàнении основного зàболевàния, вызвàвшего их появление. Ïомимо рàдикàльных методов лечения используются симптомàтические средствà: местные воздействия (тепло, холод, горчичники), фàрмàкологические средствà (àнàльгин, бàрàлгин, темпàлгин, сàндомигрàн и др.), физиотерàпевтические процедуры, мàссàж, ËÔÊ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1.Àлексеев Â.Â., ßхно Í.Í., Ãоловнàя боль// Áолезни нервной системы: Ðуководство для врàчей: в 2-х т. Ò.2/ Ïод ред. ßхно. Ä.Ð.Øтульмàнà. – 3-е изд.- Ì.: Ìедицинà, 2003.- Ñ.253-291.

2.Áàдàлян Ë.Î., Áерестов À.È., Äворников À.Â. Ãоловные боли у детей и подростков.- Ì.: ÌÏ «Ðàроr», 1991.- 60с.

3.Âознесенскàя Ò.Ã. Âторàя редàкция Ìеждунàродной клàссификàции головной боли (2003)// Íеврол. журнàл.- 2004.- Ò.9, №1.-Ñ.52-58.

4.Ïодчуфàровà Å.Â. Ìигрень: современные подходы к диàгностике и лечению// Íеврол. журнàл.- 2004.- Ò.9, №4.-Ñ.57-62.

5.Øàнько Ã.Ã., Áàрàновскàя Í.Ã., Èвàшинà Å.Í., Øàлькевич Ë.Â. Êлàссификàция, диàгностикà и лечение эпилепсии у детей: Ïособие для врàчей.- Ìинск, 2003.- 80с.

223

2.3.7.

ÒÅÌÀ: Ìигрень (Å.Í.Èвàшинà)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Êлàссификàция.

2.Äиàгностические критерии.

3.Ëечение.

Ìигрень является одной из нàиболее рàспрострàненных форм первичной головной боли. Îнà относится к зàболевàниям с нàследственно обусловленной дисфункцией вàзомоторной регуляции головного мозгà и проявляется приступàми головной боли пульсирующего хàрàктерà чàще в одной половине головы (гемикрàния), сопровождàющимися в большинстве случàев тошнотой, рвотой, плохой переносимостью яркого светà (фотофобией) и громких звуков (фонофобией). Ïо дàнным эпидемиологических исследовàний мигрень нàблюдàется у 10-12% нàселения, у 3-4% детей и 10-12% подростков. Çàболевàние нàчинàется в типичных случàях в юношеском или молодом возрàсте, хотя нередко и в детском (с 5-6 лет).

 2003 году Ìеждунàродным обществом по изучению головной боли принято второе перерàботàнное и дополненное издàние новой клàссификàции головной боли (ÌÊÃÁ). Ñреди первичных головных болей в новой клàссификàции нàибольшее число изменения коснулось мигрени (звездочкàми отмечены новые подрàзделы, подвергшиеся пересмотру).

Ìеждунàроднàя клàссификàция головной боли (2003г.)

1. Ìигрень

1.1.Ìигрень без àуры.

1.2.Ìигрень с àурой.

1.2.1.Òипичнàя àурà с мигренозной ÃÁ. *1.2.2. Òипичнàя àурà с немигренозной ÃÁ.

1.2.3.Òипичнàя àурà без ÃÁ.

1.2.4.Ñемейнàя гемиплегическàя мигрень (двà субтипà). *1.2.5. Ñпорàдическàя гемиплегическàя мигрень.

1.2.6.Áàзилярный тип мигрени.

1.3.Äетские периодические синдромы - предшественники мигрени. *1.3.1. Öиклическàя рвотà.

*1.3.2. Àбдоминàльнàя мигрень.

1.3.3.Äоброкàчественные пàроксизмàльное головокружение у

224

детей.

1.4.Ðетинàльнàя мигрень.

1.5.Îсложнения мигрени.

*1.5.1. Õроническàя мигрень. 1.5.2. Ìигренозный стàтус.

*1.5.3. Ïерсистирующàя àурà без инфàрктà. 1.5.4. Ìигренозный инфàркт.

*1.5.5. Ìигрень - тригер эпилептического припàдкà. *1.6. Âозможнàя мигрень.

*1.6.1. Âозможнàя мигрень без àуры. *1.6.2. Âозможнàя мигрень с àурой. *1.6.3. Âозможнàя хроническàя мигрень.

Âо втором издàнии ÌÊÃÁ сохрàнены основные рубрики первой, но выделенà новàя – «возможнàя мигрень» Òермин «возможнàя мигрень» используется при нàличии àтипичных приступов мигрени или недостàточно из количествà для окончàтельной постàновки диàгнозà.

Êлиническое проявление мигренозного приступà можно подрàзделить нà 4 фàзы.

I фàзà (продромàльный период или отдàленные предвестники) хàрàктеризуется рàзличными умеренно вырàженными эмоционàльноповеденческими и вегетàтивными рàсстройствàми в виде плохого нàстроения, общего беспокойствà, рàздрàжительности или, нàоборот, общей вялости, сонливости, рàзбитости, в ряде случàев бывàют жàждà, избирàтельное отношение к рàзличным продуктàм питàния. Òàкое состояние обычно зà сутки предшествует приступу головной боли и встречàется у 50% детей и подростков.

II фàзà (àурà) – рàзличные неврологические рàсстройствà, предшествующие головной боли, в виде зрительных нàрушений, шумà в ушàх, головокружения, чувствà онемения конечностей и др. Åё продолжительность не превышàет 60 минут.

III фàзà (головнàя боль) – один из основных и нàиболее чàсто встречàемых признàков мигрени. Ãоловнàя боль обычно нàрàстàет, чàсто носит пульсирующий хàрàктер и при клàссических проявлениях болезни бывàет односторонней. Åё продолжительность от 2 до 72 чàсов. Âо время болевого пàроксизмà большинство больных лежàт в зàтемненной комнàте, плохо переносят световые (фотофобия) и звуковые (фонофобия) воздействия. Â нàблюдàемых нàми случàях у детей нàступàет сон. Ïосле снà сàмочувствие нередко нормàльное до нàступления очередного пàроксизмà.

225

Âозможнà тàкже IV (зàвершàющàя) фàзà, когдà боль постепенно уменьшàется, возникàет общàя слàбость, вялость, плохое нàстроение, рàзбитость, которые продолжàются от нескольких чàсов до суток.

Ïриступы мигрени могут возникнуть в любое время суток (у детей чàще во второй половине дня), в том числе и ночью.

Îсобенности мигрени в детском возрàсте состоят в том, что у них 1) болевые пàроксизмы протекàют преимущественно без àуры (по стàрой клàссификàции «простàя формà мигрени»), реже 2) встречàется продромàльный период. Ýто обусловлено тем, что детям до 5-7 лет трудно описàть те ощущения, которые они испытывàют нàкàнуне приступà головной боли. Àнàлизируя поведение тàких детей до мигренозного пàроксизмà, можно отметить поведенческие и вегетàтивные нàрушения. Âо многих случàях бывàют неопределенные укàзàния детей дошкольного и рàннего школьного возрàстà нà хàрàктер и локàлизàцию болевых ощущений. Èм трудно дифференцировàть пульсирующую боль от стреляющей, сжимàющей, рàспирàющей и другого хàрàктерà, которàя может быть при мигрени. Ðебенок жàлуется, что ему просто болит, à при детàлизàции этого состояния рàздрàжàется, устàет или нàчинàет плàкàть. Ïо мнению Ë.Î.Áàдàлянà, À.È. Áерестовà, À.Â. Äворниковà (1991г.), дети хорошо лàтерàлизуют только те чàсти телà, которые рàзделены однà от другой (прàвàя или левàя рукà или ногà) и трудно рàзделяют центрàльные структуры (голову, шею, туловище).

Äиàгностикà мигрени при клàссических ее проявлениях (мигрень без àуры или с типичной àурой), особенно в случàях однотипных пàроксизмов, не вызывàет особых зàтруднений. Ðедкие и àтипичные формы мигрени требуют проведения нейровизуàлизирующих методов исследовàния (в основном ÊÒ и ÌÐÒ головного мозгà) для исключения объемных обрàзовàний, инсультов, врожденных пороков рàзвития (сосудистых мàльформàций) и других рàсстройств. Â связи с определенными трудностями в диàгностике с другими нозологическими формàми крàниàлгий Ìеждунàродным обществом по головной боли предложены общие критерии мигрени без àуры и мигрени с àурой.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИГРЕНИ БЕЗ АУРЫ:

À. Íàличие не менее 5 приступов, отвечàющих требовàниям пунктов Á-Ã

226

Á. Ïриступ головной боли длится от 4 до 72 чàсов (без лечения)

Â. Ãоловнàя боль имеет, по крàйней мере, две из ниже перечисленных хàрàктеристик:

1.Îдносторонняя локàлизàция

2.Ïульсирующий хàрàктер

3.Óмереннàя или сильнàя интенсивность (огрàничивàет или делàет невозможной обычную деятельность)

4.Óсиливàется при выполнении обычной физической нàгрузки (подъем по лестнице, быстрàя ходьбà, бег и т.д.)

Ã.Ãоловнàя боль сопровождàется хотя бы одним из ниже перечисленных симптомов:

1.Òошнотà или рвотà

2.Ñветобоязнь и звукобоязнь

Äополнение: Àнàмнез, дàнные физикàльного и неврологического

обследовàний не выявляют признàков оргàнического зàболевàния,

способного имитировàть мигрень.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИГРЕНИ С АУРОЙ:

À. Íàличие, по крàйней мере, 2-х приступов имеющих признàки пунктà Á

Á.Íàличие, по крàйней мере, 3-х из следующих 4 признàков:

1.Îдин или более, полностью обрàтимых симптомов àуры, свидетельствующих о локàльной кортикàльной и/или стволовой церебрàльной дисфункции

2.Ïо крàйней мере, один симптом àуры рàзвивàется нà протяжении более 4-х минут, или 2 или более симптомов, которые рàзвивàются последовàтельно один зà другим

3.Ïродолжительность симптомов àуры не более 60 минут

4.Ãоловнàя боль рàзвивàется нà фоне àуры или не позднее 60 минут после ее исчезновения

Â. Íàличие головной боли, соответствующей хàрàктеристикàм мигрени без àуры

227

Äополнение: Àнàмнез, дàнные физикàльного и неврологического обследовàний не выявляют признàков оргàнического зàболевàния, способного имитировàть мигрень.

 новой ÌÊÃÁ диàгностические критерии мигрени без àуры и с àурой в целом остàлись прежними.

Îднàко, из сàмой рубрики «мигрень с àурой» изъяты офтàльмопленическàя мигрень, à из диàгностических критериев типичной àуры – пàрàличи и пàрезы. Ýти двигàтельные рàсстройствà относят теперь только к гемиплегической мигрени. Âведенà тàкже новàя подрубрикà «типичнàя àурà с немигренозной головной болью», т.е. когдà ее хàрàктер не соответствует необходимым критериям мигрени без àуры.

Òàктикà лечения мигрени имеет двà основных нàпрàвления – купировàние мигренозных приступов и их профилàктикà. Íà современном этàпе не существует кàкого-либо единственного оптимàльного средствà для прерывàния мигренозных àтàк. Ìигрень «кàпризнà» и относится к числу болезней, при которых трудно предвидеть результàт лечения. Â лечении приступà мигрени используют специфическую и неспецифическую терàпию. Ïрепàрàты первого нàпрàвления способны приостàновить приступ без прямого обезболивàющего действия. Ê ним относят эрготàмин и его производные, à тàкже àгонисты серотонинà (сумàтриптàн, сумàмигрен и др.). Íеспецифические препàрàты имеют в основе своего действия обезболивàние (àнàльгетики и нестероидные противовоспàлительные средствà – пàрàцетàмол, àспирин, седàлгин, ношпàлгин, диклофенàк, индометàцин и др.).

Äля профилàктического лечения, которое проводят при чàстоте приступов более двух в месяц, используют àнтиконвульсàнты, бетààдреноблокàторы, трициклические àнтидепрессàнты, блокàторы кàльциевых кàнàлов, нестероидные противовоспàлительные средствà àгонисты серотонинà.

Ïо нàшим дàнным при мигрени с àурой у детей и подростков эффективно применение кàрбàмàзепинов (финлепсинà). Ïри мигрени без àуры по литерàтурным дàнным использовàние вàльпроàтà нàтрия (депàкин) приводит у улучшению в 50% случàев. Ïри хронической мигрени, à тàкже в случàе ее сочетàния с головной болью нàпряжения хорошим клиническим действием облàдàет топàмàкс. Ïерспективным в плàне профилàктики мигренозных àтàк является использовàние мàгний-содержàщих препàрàтов (мàгне-Â6, àспàркàмà, пàнàнгинà) в

228

связи спредположительным снижением внутриклеточного содержàния мàгния при мигрени.

 последние годы возрос интерес к использовàнию нетрàдиционных и немедикàментозных методов лечения мигрени, особенно при àллергии. Ê ним относятся применение, в чàстности, àнтигомотоксических препàрàтов (слигелон, спàскупрель, нервохель), гипобàрической оксигенàции, иглорефлексотерàпии, мàссàжà и др. Ëечение мигрени является длительным и индивидуàльным процессом, требующим от врàчà знàний мехàнизмов возникновения и рàзвития приступов, с использовàнием этих знàний при подборе àдеквàтной терàпии. Ñоблюдение рекомендàций по здоровому обрàзу жизни, рàционàльному режиму трудà и отдыхà, исключению провоцирующих приступы фàкторов имеют сàмостоятельное лечебное действие и могут знàчительно улучшить кàчество жизни больных мигренью. Ýти рекомендàции сводятся к следующему.

-исключить или знàчительно огрàничить потребление продуктов, содержàщих тирàмин (сыр, шоколàд, кàкàо, кофе, чàй, мàринàды, цитрусовые плоды, орехи, яйцà, помидоры);

-поддерживàть àдеквàтный режим питàния (исключить диеты, длительный перерыв в приеме пищи);

-исключить потребление àлкоголя, особенно крàсного винà;

-прекрàтить или знàчительно уменьшить курение;

-избегàть физического переутомления, внезàпного изменения обрàзà жизни;

-нормàлизовàть режим снà (вредны кàк недостàточный, тàк и избыточный сон);

-предупреждàть ситуàции, приводящие к избыточному эмоционàльному нàпряжению;

-поддерживàть потребление мàгния нà уровне, необходимом для здоровья (продукты питàния, препàрàты, содержàщие мàгний);

-огрàничить время контàктà с источникàми яркого светà (солнечный свет, монитор компьютерà, телевизор), резкого зàпàхà (крàски, пàрфюмерия), интенсивного шумà.

Ëечение мигрени у детей и подростков остàется сложной зàдàчей детской неврологии. Óспех терàпии мигрени зàключàется в соблюдении основных принципов, среди которых ведущими являются современнàя и прàвильнàя диàгностикà мигрени, нàзнàчение по покàзàниям индивидуàльного профилàктического

229

лечения, комплексный подход к терàпии с использовàнием медикàментозных и нефàрмàкологических методов, достàточнàя ее продолжительность, соблюдение рекомендàций по здоровому обрàзу жизни.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1.Àлексеев Â.Â., ßхно Í.Í., Ãоловнàя боль// Áолезни нервной системы: Ðуководство для врàчей: в 2-х т. Ò.2/ Ïод ред. ßхно. Ä.Ð.Øтульмàнà. – 3-е изд.- Ì.: Ìедицинà, 2003.- Ñ.253-291.

2.Áàдàлян Ë.Î., Áерестов À.È., Äворников À.Â. Ãоловные боли у детей и подростков.- Ì.: ÌÏ «Ðàроr», 1991.- 60с.

3.Âознесенскàя Ò.Ã. Âторàя редàкция Ìеждунàродной клàссификàции головной боли (2003)// Íеврол. журнàл.- 2004.- Ò.9, №1.-Ñ.52-58.

4.Ïодчуфàровà Å.Â. Ìигрень: современные подходы к диàгностике и лечению// Íеврол. журнàл.- 2004.- Ò.9, №4.-Ñ.57- 62.

5.Øàнько Ã.Ã., Áàрàновскàя Í.Ã., Èвàшинà Å.Í., Øàлькевич Ë.Â. Êлàссификàция, диàгностикà и лечение эпилепсии у детей: Ïособие для врàчей.- Ìинск, 2003.- 80с.

2.3.8.

ÒÅÌÀ: Íеврозы и неврозоподобные состояния (Ã.Ã.Øàнько)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Ðàспрострàненность.

2.Ýтиология.

3.Îбщие неврозы.

4.Ñистемные неврозы.

5.Íеврозоподобные состояния.

Íеврозы – группà зàболевàний, обусловленных психотрàвмирующим воздействием, хàрàктеризующихся, кàк прàвило, обрàтимыми нервно-психическими нàрушениями, при которых больной сохрàняет критическое отношение к болезни и способность упрàвлять своим поведением.

Êоль в этом определении есть словà "кàк прàвило", знàчит, бывàют и другие состояния. Ýто прежде всего кàсàется обрàтимости

230