5 курс / Хирургия детская / Моска. Глава 4_перевод
.pdf2.Осуществляйте коррекцию деформации и стабилизацию
Стопа должна иметь вид нормальной стопы до того, как сухожилия будут натянуты. Натяжение может отличаться после коррекции деформации. Поэтому следующим этапом необходимо установить костные трансплантаты или обеспечить необходимое соотношение поверхностей после остеотомии и, по необходимости, осуществить фиксацию
3.По мере завершения этапов вмешательства ушивайте разрезы, которые больше не нужны
Это особенно касается небольших разрезов, при которых не потребуется дополнительного гемостаза. Такой подход позволит не терять время после ушивания последней раны и быстро перейти к иммобилизирующей повязке.
4.Обеспечивайте соответствующее натяжение сухожилий при их удлинении/ пликации/ перемещении
Это последний этап, обеспечивающий окончательную коррекцию деформации. Транспозиция сухожилий выполняется из более стабильного и прочного положения в менее стабильное и прочное. Примером может служить перенос сухожилия длинной малоберцовой мышцы на сухожилие короткой малоберцовой мышцы (с использованием метода Пульвертафта [Pulvertaft]) перед транспозицией по Джонсу [Jones].
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Лечебный принцип № 25
Использование рассасывающегося шовного материала для выполнения внутрикожного шва и отсутствие дренажей безопасно, надѐжно и косметически обосновано. Следовательно: использование рассасывающегося шовного материала безопасно и надѐжно при удлинении и транспозиции сухожилий.
Оперируйте аккуратно, но не медлите; обеспечивайте гемостаз по ходу дела. Даже сложное реконструктивное вмешательство на стопе с одной или несколькими остеотомиями и транспозицией сухожилий не должно продолжаться под жгутом более 2-х часов. После освобождения жгута, перед ушиванием операционной раны выполните окончательный гемостаз. Устанавливать в рану дренаж приходится крайне редко. Ушивайтие подкожные ткани узловыми швами рассасывающимся материалом 3-0. Окончательно закрывайте рану непрерывным абсорбируемым внутрикожным швом 4-0. Это обеспечит надѐжное косметическое заживление. Нет никакой необходимости оставлять поперечные рубцы. С профессиональной точки зрения следует избегать необходимости снимать швы детям (рис. 4-20).
Из этого правила существуют два исключения. Нерассасывающийся шовный материал следует использовать, если после операции планируется этапная гипсовая коррекция. Это повышает сопротивляемость шва избыточному натяжению в зоне операционной раны, как, например, при использовании доступа Цинциннати при хирургическом лечении тяжѐлых форм косолапости. В таких случаях полная коррекция будет достигнута до ушивания операционной раны, однако без побеления или расхождения краѐв раны сохранить такое положение не получится. Рану необходимо ушить нерассасывающимися вертикальными матрацными швами, а стопу зафиксировать в лѐгком экино-варусном положении. Повязка может меняться еженедельно в условиях анестезии, что позволит постепенно растянуть кожу (во избежание некроза), до полной коррекции. В итоге вы получите косметический рубец.
Рис. 4-20. Внешний вид послеоперационного рубца через несколько лет после хирургического лечения косолапости из доступа Цинциннати (между белой и чѐрной стрелками). Здесь операционная рана была ушита внутрикожным рассасывающимся 4-0 швом
Второй причиной использования нерассасывающихся нитей при ушивании операционной раны является необходимость, при двухэтапной реконструкции, использования на втором этапе того же доступа, что и на первом. Примером может служить использование медиального доступа на стопе для подошвенно-медиального релиза при каво-варусной деформации. Через две недели после первого этапа, из того же доступа, выполняется открытоугольная остеотомия медиальной клиновидной кости. Непрерывный внутрикожный шов монофиламентом 3-0 вызовет меньшую реакцию и рубцевание тканей, чем рассасывающаяся нить и обеспечит более лѐгкое закрытие раны привычным способом в конце второго этапа.
Последняя особенность использования шовного материала касается удлинения и транспозиции сухожилий. Рассасывающиеся швы работают одинаково хорошо, обеспечивая заживление операционной раны в течение 6 недель иммобилизации стопы и голеностопного сустава у детей и в течение 8 недель у подростков. При использовании метода сухожильных петель (метод Пулвертафта) наступает более надѐжное и быстрое заживление, по сравнению с транспозицией по принципу «бок в бок».
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Лечебный принцип № 26
Использование рассечѐнной подкладочной полимерной иммобилизирующей повязки безопасно даже после сложной реконструкции стопы с вовлечением большого количества костей и мягких тканей (рис. 4-21).
Полимерную повязку, для уменьшения давления на ткани и адаптации с учѐтом отѐка, необходимо рассекать, а не накладывать циркулярно. Повязку следует рассекать по бокам с противоположных сторон. Рассечѐнная повязка свободно и без натяжения фиксируется эластичным бинтом. Выраженный отѐк редко является проблемой и если он развивается, то, обычно, в течение 24 часов после операции. В таком случае, как правило, требуется дополнительное расширение краѐв передней и задней створок повязки. Рассечѐнная повязка переводится в глухую циркулярную с помощью дополнительных туров полимерного бинта перед выпиской пациента. Чаще всего, в течение 6 недель не возникает необходимости снимать повязку для оценки состояния стопы.
Другой, менее подходящей альтернативой иммобилизирующей повязки является гипсовый лонгет с толстой подкладкой. В большинстве случаев лонгет не обеспечивает фиксацию стопы в оптимальном положении коррекции и, поэтому, требует замены на
полимерную повязку в течение первых недель после операции. Замена лонгета на полимерную повязку может оказаться нежелательно болезненной процедурой, а смена повязки в условиях операционной подразумевает неоправданные расходы.
По общему правилу рассечѐнная повязка требуется после вмешательств с остеотомией, но не после операций, когда затрагиваются исключительно мягкие ткани.
Рис. 4-21.
А. После сложного реконструктивного вмешательства, включавшего в себя остеотомии и транспозицию сухожилий, была наложена и сразу рассечена эта короткая полимерная повязка.
В. Повязка без натяжения зафиксирована эластичным бинтом. На следующий день, перед выпиской, эластичный бинт был снят, а повязка переведена в циркулярную с помощью дополнительных туров полимерного бинта.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Лечебный принцип № 27
Высокая иммобилизирующая повязка накладывается в два этапа, что обеспечивает возможность моделирования стопы и защиту мягких тканей подколенной области, как при консервативном лечении, так и после операции.
В первую очередь, с учѐтом особенностей деформации стопы, накладывается короткая повязка. Затем, после затвердевания первого компонента, повязка продлевается выше коленного сустава. Одновременно контролировать положение стопы и коленного сустава слишком сложно. Одномоментное наложение повязки значительно увеличивает риски фиксации стопы в неправильном положении и сморщивания подкладки или иммобилизирующего материала с последующим сдавлением кожи. Этого принципа необходимо придерживаться не только при лечении косолапости, но при формировании всех длинных иммобилизирующих повязок на нижних конечностях.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Лечебный принцип № 28
У детей и подростков после реконструктивных вмешательств на стопе, для эффективной реабилитации в некоторых случаях необходима стандартная физическая терапия, но не всегда.
Игра – это работа для ребѐнка, поэтому дети сами для себя являются весьма эффективными терапевтами. Некоторым требуется несколько занятий для восстановления стереотипа ходьбы и мышечной силы. Оптимальным методом в таких случаях является
разработка хорошей программы домашних упражнений, которая бы сопровождалась физическим терапевтом и контролировалась родителями.
Рис. 4.22.
А. В первую очередь накладывается короткая (ниже коленного сустава) повязка с учѐтом особенностей деформации стопы.
В. Затем повязка продлевается вверх и фиксируется в положении сгибания в коленном суставе 90º. Необходимо убедиться в том, что подкладка и иммобилизирующий материал не собираются в складки в области подколенной ямки. Следует так же придать соответствующий бедренно-стопный угол
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Лечебный принцип № 29
Рассматривайте ампутацию в том случае, когда невозможно привести деформированную стопу в состояние, обеспечивающее такие же комфорт и функциональность, какие может обеспечить протез.
В течение последних двух десятилетий и, особенно в последние годы, технологии протезирования шагнули далеко вперѐд. На это в значительной степени повлияла государственная поддержка исследований в ответ на большое количество увечий, полученных в международных вооружѐнных конфликтах. Ампутации в целом и ампутация по Сайму (Syme) в частности стали почти рутинной реконструктивной процедурой, способной обеспечить высокую функциональность, особенно в раннем возрасте. Спортсмены «с ограниченными возможностями» могут соревноваться в спринте, марафоне, триатлоне, баскетболе, американском футболе и других видах спорта даже наравне со здоровыми атлетами. Нога в протезе может выглядеть (и, как правило, выглядит) лучше, чем деформированная конечность, особенно после множества операций
(рис. 4-23).
Рис. 4-23.
А-F. Абсолютно ригидная тяжѐлая косолапость у девочки 4-х лет без сопутствующих заболеваний. Ребѐнок перенѐс 5 реконструктивных операций у разных хирургов, включая попытку этапной коррекции деформации в трѐхплоскостном аппарате внешней фиксации в течение 6 месяцев. Стопа была переведена в гиперкоррекцию и в течение нескольких месяцев удерживалась в аппарате в неподвижном состоянии. После демонтажа аппарата стопа удерживалась в положении гиперкоррекции иммобилизирующей повязкой в течение нескольких недель с последующим ортезированием ортезом AFO, который девочка носила 23 часа в день. Несмотря на использование ортеза, в течение нескольких месяцев после отмены последней иммобилизации, наступил рецидив.
G и H. После ампутации по Сайму девочка чувствует себя хорошо, радуется жизни,
играет в футбол, посещает секцию гимнастики, катается на лыжах и занимается другими видами спорта.
Продолжение следует……