6 курс / Диетология и нутрициология / Здоровье_и_питание_в_Европе_Новая_основа_для_действий

произвольно распределены в одну контрольную группу и одну из двух групп с “нормальным” рационом питания: одну – с рационом, богатым свежими фруктами и овощами, и другую – с рационом, включавшим свежие фрукты и овощи и молочные продукты с низким содержанием жира. Оценки потребления натрия указывали на незначительное снижение до среднего уровня примерно 130 ммоль в день. В группе, получавшей рацион со свежими овощами и фруктами и молочными продуктами с низким содержанием жира, были самые низкие уровни кровяного давления, далее следовала группа, получавшая свежие фрукты и овощи,а затем контрольная группа.Эти результаты подкрепляют концепцию о том, что высокое потребление с пищей калия, магния и кальция способствует снижению кровяного давления.

Во втором варианте испытания DASH людям с кровяным давлением 120/80 – 159/95 мм рт.ст. назначали контрольный рацион питания или комбинированный рацион DASH, в которых по произвольному принципу устанавливался один из трех уровней пищевого натрия: высокий (150 ммоль в день), промежуточный (100 ммоль) или низкий (50 ммоль) (60). У лиц, получавших как контрольный, так и комбинированный рацион DASH, отмечалось ступенчатое снижение кровяного давления с каждым уровнем пониженного потребления соли. Разница в величине кровяного давления между лицами, получавшими рацион DASH с наивысшим и наименьшим потреблением натрия, составляла в среднем 12 мм рт. ст. – такая же реакция, как и на сильнодействующие противогипертензивные препараты. Рацион DASH оказывал более сильное действие по снижению кровяного давления на двух более высоких уровнях потребления соли, чем контрольный рацион. Как и в первом испытании DASH, никаких отрицательных эффектов снижения потребления соли с пищей не наблюдалось.

Сведений о потреблении соли в Европе мало. В Румынии суточное потребление соли на душу населения составляет, согласно оценкам, 14 г (61). В среднем около 12% взрослых в Румынии имеют гипертензию (кровяное давление выше 140/90 мм рт.ст.), в том числе 23% мужчин в возрасте 41–65 лет. Как и во всех других европейских странах, смертность от ССЗ находится на первом месте; в 1996 году инсульты явились причиной примерно 40% смертей от ССЗ – это один из самых высоких показателей в Европейском регионе. На рис. 1.13 показана распространенность повышенного кровяного давления среди взрослых мужчин в некоторых областях и странах Европейского региона. Тот факт,

Рис. 1.13. Нормированная по возрасту распространенность повышенного кровяного давления (160/95 мм рт.ст.) среди мужчин в возрасте 35–64 лет, отдельные страны и

области Европейского региона

Венгрия

Польша

Испания

Югославия Португалия Австрия Германия Болгария

Соединенное Королевство Москва, Российская Федерация Беларусь Мальта

Новосибирск, Российская Федерация Румынияa

Карелия, Российская Федерация

Литва

aВ Румынии данные относятся к мужчинам 41–65 лет с кровяным давлением выше 140/90 мм рт.ст.

Источник: данные взяты из популяционного обследования факторов риска, проведенного в демонстрационных центрах программы ВОЗ CINDI (“Комплексные меры вмешательства по профилактике неинфекционных болезней в масштабах всей страны”), 1999 г.

что в таких странах,как Литва,у 40% взрослых мужчин в сельской местности отмечается гипертензия, оправдывает необходимость дополнительных исследований потребления соли в Регионе и возобновления усилий по борьбе с гипертензией путем снижения потребления соли до уровня менее 5 г в день (18).

Было проведено моделирование влияния мер вмешательства по снижению суточного потребления соли в Норвегии до 6 г в день (62). Результаты позволили предположить, что, если бы эти меры привели к снижению давления в среднем на 2 мм рт.ст., продолжительность жизни могла бы увеличиться на 1,8 месяца у мужчин и на 1, 4 месяца у женщин.

КУРЕНИЕ, СТРЕСС И ССЗ

Детальные анализы показали, что за счет прекращения курения и коренного улучшения питания и уровней физической активности можно предупредить не менее 75% ИБС (63,64).

Курение, повышенное кровяное давление и высокий уровень холестерина в сыворотке – три классических главных фактора риска развития болезни сердца. В средствах массовой информации постоянно указывается на стресс как на одну из важных причин, однако исследований по этому вопросу было проведено относительно немного. Тем не менее, установлено, что с повышенным риском развития ИБС устойчиво ассоциируют четыре типа психологических факторов, связанных со стрессом: психофизическое напряжение на работе, отсутствие социальной поддержки, депрессия (включая состояние беспокойства) и личностные характеристики (особенно враждебность) (65,66).

Взападных странах преобладающим фактором риска обычно считается курение, хотя Keys в своем первом исследовании, охватившем семь стран (48), особо выделил тот факт, что курение оказывает гораздо большее влияние в Северной Европе, чем в странах Средиземноморья, где уровни холестерина в сыворотке намного ниже. Распространенность курения в Греции одна из самых высоких в Европе. Исследования Keys также показали, что в Японии, где документально зафиксированная распространенность ИБС самая низкая в мире, мужчины курят очень много и имеют самое высокое зарегистрированное кровяное давление, но и самые низкие уровни холестерина в сыворотке. Таким образом, решающее значение для того, чтобы стало очевидным влияние курения и повышенного кровяного давления на ИБС, имеют факторы питания, которые приводят к высокому общему содержанию холестерина в сыворотке. Теперь это вполне понятно на клеточном, механистическом уровне (67), так как курение и повышенное кровяное давление усиливают влияние аномалий в уровне холестерина и жировом обмене тем, что вызывают изменения в артериях.

Ванализах, проведенных в Европе после Keys, вновь подчеркивается основополагающее значение уровней холестерина

всыворотке. Vartiainen et al. (26) показали резкое, на 75% снижение распространенности ИБС среди женщин в Финляндии, несмотря на повышенную распространенность курения среди них (см. рис. 1.8). Фактором, внесшим самый большой вклад в это снижение, было заметное понижение уровней холестерина в сыворотке, хотя и понижение кровяного давления также внесло существенный вклад. Из этого следует, что определяющим фактором риска развития ИБС, оказывается, является не курение, как принято думать, а уровень холестерина в сыворотке.

Сочетанное влияние повышенного уровня холестерина в крови, повышенного кровяного давления и курения на развитие ИБС

настолько явно выражено, что даже в такой благополучной западной стране, как Соединенные Штаты Америки, ожидаемая продолжительность жизни больше в группах с наименьшим риском – на 5,8 лет больше у женщин среднего возраста и на 9,5 лет больше у мужчин в возрасте 18–39 лет. Эти различия в одной и той же стране аналогичны различиям, которые проявляются в Европейском регионе (рис. 1.9).

Проведенные недавно исследования указывают на то, что стресс связан с большей склонностью к развитию ИБС в некоторых странах Европы (68). Этот стресс может быть связан не просто с грубым неравенством в доходах или даже с показателями общего недоверия, а с отсутствием уверенности и социальной защищенности у людей, имеющих низкооплачиваемую работу. Они могут быть лишены средств к существованию в любое время действиями посторонних лиц, на которых они не имеют никакого влияния и которые им не подконтрольны. Выдвигались правдоподобные объяснения механизмов, в том числе такое, как повышенное выделение гормона стресса кортизола и индукция ожирения в области живота с устойчивостью к инсулину (25).

РОЛЬ ПИТАНИЯ В ОГРАНИЧЕНИИ РАЗВИТИЯ РАКА

Как было отмечено выше, 30–40% случаев рака, согласно оценок, имеют причинную связь с факторами питания. Научные данные самым убедительным образом указывают на то, что питание связано с раком легких, желудка, ободочной и прямой кишки, носоглотки, пищевода, ротовой полости и глотки. Вероятна связь с раком груди, и возможно, что питание связано с раком печени и шейки матки (10).

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОГО УРОВНЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ ФРУКТОВ И ОВОЩЕЙ

Для подавляющего большинства некурящих самыми важными поддающимися изменению детерминантами угрозы рака являются рацион питания и малоподвижный образ жизни. Помимо влияния избыточной массы тела и ожирения, наибольшее количество данных, доказывающих влияние рациона питания на заболеваемость раком, связано со снижением угрозы при более высоком уровне потребления фруктов и овощей (69). В частности, данные указывают на статистически значимое снижение угрозы рака пищевода, легких, желудка и ободочной и прямой кишки, ассоциирующее и с фруктами и с овощами, на снижение угрозы

толстой кишке – N-нитрозосоединений, что может объясняться взаимодействием между присутствующими в кишке бактериями и компонентами мяса. Мясо почти всегда подвергается перед употреблением какому-либо виду переработки – варке или консервированию. Это может усложнять картину, поскольку некоторые методы переработки могут способствовать увеличению угрозы.

Некоторые данные указывают на то, что рационы питания, содержащие существенные количества мяса, могут повышать угрозу рака поджелудочной железы, груди, предстательной железы и почек. Эти данные слабее, чем данные, связывающие потребление мяса с раком ободочной и прямой кишки, и Всемирный фонд научных исследований в области раковых заболеваний классифицировал их как “возможные” (10). В среднем потреблении мяса в Европейском регионе нет таких больших различий, как в потреблении овощей. Тем не менее, между странами имеются значительные различия в видах потребляемого мяса и в применяемых методах переработки, поэтому ответственным за выработку политики лицам необходимо оценить существующие в их собственных странах тенденции.

ИЗБЫТОЧНАЯ МАССА ТЕЛА И ПОВЫШЕННЫЙ РИСК

Составленный ВОЗ обзор литературы о связи массы тела с угрозой раковых заболеваний различной локализации (35) позволяет считать, что существуют убедительные данные, связывающие избыточный вес с повышенным риском рака эндометрия. Достоверные данные увязывают избыток веса с раком почек и раком груди у женщин после наступления менопаузы (10). В обзоре (35) также отмечается возможная связь между повышенной массой тела и повышенным риском рака ободочной и прямой кишки и между высоким потреблением энергии и раком поджелудочной железы.

В проведенном недавно мета-анализе была прослежена связь избыточной массы тела с повышенной угрозой рака почек, эндометрия, ободочной и прямой кишки, предстательной железы, желчного пузыря и (у женщин после наступления менопаузы) груди (73). В этом исследовании была также дана оценка доли раковых заболеваний в ЕС, которые можно отнести на счет избыточной массы тела. В целом она составляет 5% всех случаев рака в ЕС: 3% у мужчин и 6% у женщин, что соответствует случаям у более чем 25 000 мужчин и у 44 000 женщин каждый

Опубликованные и неопубликованные данные исследований и обследований, проведенных ВОЗ и другими организациями (73, 76–91), показывают, что значительная часть населения многих европейских стран имеет избыточную массу тела или страдает ожирением; на рисунках 1.15 и 1.16 эти данные сгруппированы по странам Региона. Распространенность избыточной массы тела колеблется от 9% до 41% среди женщин и от 10% до 50% среди мужчин. Кроме того, распространенность избыточной массы тела имеет устойчивую тенденцию к повышению, хотя темпы роста колеблются. Затронуты даже скандинавские страны, где исторически население более активно по сравнению со многими другими странами.

ОСОБЫЕ УГРОЗЫ В СВЯЗИ С ОЖИРЕНИЕМ В БРЮШНОЙ ОБЛАСТИ

Признается, что распределение избыточного жира в организме является важным признаком нездоровья. Избыточный внутрибрюшной жир связывается с целым рядом угроз здоровью, включая диабет, повышенную склонность к гипертензии и дислипидемии и повышенный риск ИБС и инсульта. Этот набор проблем называется метаболическим синдромом, или синдромом Х, и он также связан с чрезмерной почечной экскрецией альбумина. Это состояние в особенности заметно у мужчин, оно усугубляетсяупотреблениемалкоголяикурениемитакже связано с психическим стрессом и программированием распределения жира и болезни вследствие неправильного внутриутробного развития в начальной стадии и в раннем детстве (92). У женщин ожирение в брюшной области связано с синдромом поликистоза яичников, бесплодием, нарушениями менструального цикла и гирсутизмом.

Ожирение в брюшной области можно оценить простым измерением окружности талии. ВОЗ предложила предельные значения (см. главу 4, c. 321) окружности талии у мужчин и женщин на основе риска диабета, отклонений в кровяном давлении и содержании липидов в крови по результатам популяционного исследования в Нидерландах (93). В настоящее время вновь подчеркивается важность измерений окружности талии, так как это можно использовать при проведении кампаний по информированию взрослого населения о проблемах прибавки в весе и об особенной угрозе ожирения в брюшной области. Это также может послужить ранним предупреждением для врачей о вероятности развития болезни у их пациентов.

Югославия Болгария Венгрия Румыния Словакия

Чешская Республика

Процент

a Данные об избыточной массе тела среди мужчин отсутствуют.

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЕТСКОГО ОЖИРЕНИЯ

В настоящее время признается, что крупные грудные дети (весом при рождении более 4 кг) имеют больше вероятности развития ожирения в более старшем детском возрасте, и что маловесные новорожденные, которые быстро растут после 1 года и набирают избыточную массу тела, могут с большей вероятностью болеть ССЗ в зрелом возрасте. Последующие исследования не подтверждают первоначальных опасений о том, что толстые грудные дети обречены на избыточную массу тела и ожирение во взрослой жизни. Однако угроза того, что у ребенка сохранится избыточная масса тела и ожирение, прогрессивно возрастает примерно с 6-летнего возраста. Распространенность избыточной массы тела и ожирения среди детей в Европе характеризуется значительным ростом, и в некоторых областях показатель распространенности достигает 27% (75).

Изучая проблему избыточной массы тела у детей дошкольного возраста более чем в 90 странах, de Onis & Blossner (94)