5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Yakovlev_shemy_lecheniya_infekcij

Infekcii.qxd 28.11.2006 10:53 Page 111

К

Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз

Общие принципы фармакотерапии

Рекомендуются применение антимикотиков и устране ние или снижение выраженности факторов риска (уда ление всех внутрисосудистых катетеров, купирование нейтропении и пр.). Выбор антимикотика зависит от вида возбудителя и его чувствительности к противог рибковым ЛС, а также от клинического состояния па циента. Если пациент до развития заболевания получал антифунгальную профилактику азольными ЛС, назна чается амфотерицин В.

Продолжительность лечения должна составлять не менее 2 недель после исчезновения всех клинических признаков и последнего выявления Candida spp. из кро ви (очага поражения). После завершения лечения пока зано наблюдение в течение не менее двух месяцев для исключения возникновения поздних очагов гематоген ной диссеминации.

C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis

111

Infekcii.qxd 28.11.2006 10:53 Page 112

112

Infekcii.qxd 28.11.2006 10:53 Page 113

Каспофунгин1 в/в 70 мг в 1 е сут, затем по 50 мг/сут

Состояние пациента нестабильно (шок, полиорганная недостаточность):

Кандидоз

инвазивный

Общие принципы фармакотерапии

Адекватность антимикотической терапии у пациентов с инвазивным кандидозом имеет особое значение, пос

кольку это заболевание характеризуется тяжестью К клинических проявлений и высокой летальностью (30–70%).

Основными антимикотиками для лечения инвазив ного кандидоза являются амфотерицин В, флуконазол, вориконазол и каспофунгин. Если пациент до развития заболевания получал антифунгальную профилактику азольными ЛС, назначается амфотерицин В. Роль дру гих системных азольных ЛС (кетоконазол и итракона зол) менее значима в связи с их вариабельной биодос

1По показаниям амфотерицин В заменяют липосомальным амфоте рицином В по 3 мг/кг/сут. После стабилизации состояния пациента и определения вида возбудителя амфотерицин В или амфотерицин B липосомальный могут быть заменены флуконазолом.

113

Infekcii.qxd 28.11.2006 10:53 Page 114

тупностью при пероральном приеме и относительно не большом опыте в лечении различных вариантов инва зивного кандидоза. Применение вместо амфотерицина В его липосомальных ЛС рекомендуется при наличии у пациента:

●почечной недостаточности (концентрация креати нина в сыворотке крови 221 мкмоль/л для взрос лых и 133 мкмоль/л для детей или клиренс кре атинина < 25 мл/мин);

●неэффективности амфотерицина В после его при менения в суммарной дозе 7 мг/кг веса;

●проявлений нефротоксичности амфотерицина В;

●некупируемых премедикацией выраженных ин фузионных реакциях при инфузии амфотерици на В.

При назначении лечения следует учитывать вид воз будителя и его чувствительность к антимикотикам. Вид Candida spp. весьма четко коррелирует с чувстви тельностью к антимикотикам.

профилактика

114

Infekcii.qxd 28.11.2006 10:53 Page 115

Реципиенты трансплантатов печени

ЛС выбора

Эмпирическая антифунгальная терапия

Эмпирическая антифунгальная терапия у пациентов с резистентной к антибиотикам фебрильной нейтропенией

●агранулоцитоз (количество палочкоядерных и сег

ментоядерных нейтрофильных гранулоцитов в пе риферической крови менее 0,5 109/л);

●лихорадка неясной этиологии, резистентная к

*Продолжительность лечения — не менее семи дней после норма лизации температуры тела, а также до завершения периода нейт ропении (> 1,0 109/л).

115

Infekcii.qxd 28.11.2006 10:53 Page 116

Альтернативные ЛС

Эмпирическая антифунгальная терапия при высоком риске развития острого диссеминированного кандидоза

упациентов без нейтропении

●лихорадка неясной этиологии продолжитель ностью более 4–6 суток, резистентная к адекват ной терапии антибиотиками широкого спектра действия;

●распространенная ( двух локализаций) колони зация Candida spp.;

●наличие двух и более факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза.

ЛС выбора1

116

Infekcii.qxd 28.11.2006 10:53 Page 117

ЛС выбора

Кандидоз

кожи

Общие принципы лечения

Лечение проводится на фоне устранения или снижения выраженности факторов риска, гигиенических мероп риятий.

ЛС выбора

117

Infekcii.qxd 28.11.2006 10:53 Page 118

118

Infekcii.qxd 28.11.2006 10:53 Page 119

Альтернативные ЛС

Промывание мочевого пузыря амфотерицином В (50–200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов мочевыделительной системы.

Бессимптомная кандидурия у пациентов без факторов риска развития острого

диссеминированного кандидоза

Применение антимикотиков не рекомендуется. Показа но устранение или снижение факторов риска (удаление или замена мочевого катетера, оптимизация антимик робной терапии, коррекция сахарного диабета и т.д.).

Кандидоз

К

пищевода

Общие принципы лечения

Используются системные противогрибковые менение неабсорбируемых антимикотиков натамицин, леворин) обычно неэффективно.

1 При рефрактерности к лечению флуконазолом.

119

Infekcii.qxd 28.11.2006 10:53 Page 120

ЛС выбора

Флуконазол в/в по 100–200 мг/сут 2–4 нед

Альтернативные ЛС

Кандидоз полости рта

Общие принципы лечения

Острый кандидоз полости рта

120