5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ГЕПАТИТЫ_У_ДЕТЕЙ_РАННЕГО_ВОЗРАСТА_ПРИ_TORCHАССОЦИИРОВАННЫХ_ИНФЕКЦИЯХ

Учебное пособие

го уха, глухота и нарушение речи могут быть единственными признаками СВК. Катаракта нередко сочетается с микрофтальмией, врожденная глаукома может наблюдаться с момента рождения или прогрессировать первые месяцы жизни ребенка, для ретинопатии характерны изменения сетчатки по типу «соль с перцем». Задержка психо-моторного развития, умственная отсталость, синдром двигательных нарушений сопровождают больного СВК пожизненно, атаксия, гиперкинезы и симптоматическая эпилепсия являются результатом врожденной нейроинфекции. Отдаленными последствиями СВК могут быть формирование подострого склерозирующего панэнцефалита или инсулинзависимого сахарного диабета у взрослых. Краснуха входит в перечень управляемых инфекций, как и гепатит В. Активная иммунизация детского населения позволяет исключить риск заболевания врожденной краснухой.

3.7. Токсоплазмоз

Токсоплазмоз распространен повсеместно и является зоонозным протозоозом. Возбудитель Toxoplasma gondii относится

к типу простейших, впервые выделен у грызунов Ctenodactylus gondii. Облигатные внутриклеточные паразиты размножаются в цитоплазме макрофагов путем продольного деления, в фазе трофозоита имеют форму полумесяца или дольки апельсина, отсюда произошло историческое название токсоплазмоза от греческого toxon — арка, дуга. В организме кошки и представителей семейства кошачьих происходит половой цикл размножения токсоплазм с образованием ооцист, которые выделяются с фекалиями в почву и окружающую среду. При соответствующей влажности, температуре и доступе кислорода ооцисты приобретают инвазивность, образуя две спороцисты.

Человек является промежуточным хозяином и «эпидемиологическим тупиком». Пораженность населения растет с возрастом от 2% при врожденном токсоплазмозе до 55-80% у лиц старше 65 лет. Человек заражается через руки и пищу, загрязненные ооцистами, приготовленноемясоскровью,придегустациисырогомясногофарша или пельменей. Контактным путем инфицируются ветеринарные работники, рабочие мясокомбинатов, лаборанты при попадании возбудителя на поврежденную кожу. Инвазирование возможно при трансплантации органов и переливании крови. Исключено заражение воздушно-капельным, трансмиссивным и половым путем.

40

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Гепатиты у детей раннего возраста при TORCH-ассоциированных инфекциях: диагностика, лечение, прогнозы

Острый токсоплазмоз диагностируется у 0,2-0,7% людей, большинство инфицированных имеют первично-хроническую латентную форму паразитоза. Плод может заразиться транспланцентарно при первичном токсоплазмозе беременной или при реактивации хронического токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированной женщины. Риск передачи возбудителя повышается с 6% при гестационном возрасте 12 недель до 72% при сроке гестации 36 недель. Течение беременности сопровождается формированием плацентита, быстрым старением плаценты с образованием в ней кальцинатов. Беременность завершается либо самопроизвольным абортом и мертворождением, либо рождением ребенка с проявлениями врожденного токсоплазмоза и синдрома задержки внутриутробного развития плода. При токсоплазмозе избирательно поражаются нейроглия, нейроны, эпиндима, ІІІ и ІV желудочки головного мозга, глаза, миокард, скелетные мышцы, печень и селезенка, в них образуются псевдоцисты, а при хроническом течении заболевания формируются цисты с очагами некрозов и кальцинатов.

Клиническими маркерами врожденного токсоплазмоза являются затяжная желтуха на фоне увеличения затылочных, заднешейных, подмышечных лимфоузлов, гепатоспленомегалия, может дебютировать гепатит с синдромом умеренного цитолиза, развивается фолиеводефицитная анемия. При УЗ-исследовании органов брюшной полости отмечается увеличение размеров печени в 100% случаев и селезенки у каждого второго ребенка, могут быть кальцинаты в паренхиматозных органах, регистрируется увеличение лимфоузлов в воротах печени. У новорожденных наблюдается экзантема пятнисто-папулезного характера, геморрагический синдром, может быть миокардит. Субфебрильная лихорадка длится более двух недель, возможно угнетение сознания, развивается судорожный синдром и очаговая симптоматика как проявления подострого вялотекущего менингоэнцефалита, прогрессирует гидроцефалия. У доношенных детей при НСГ-исследовании описываются воспалительные изменения в головном мозге в виде очагов некроза

иобызвествления ткани в белом веществе полушарий, регистрируются участки перивентрикулярной лейкомаляции, расширение

идилятация боковых желудочков. У недоношенных детей в первые месяцы жизни обнаруживаются нетравматические подоболочечные скопления, увеличение ІІІ и ІV желудочков, дилятация БЖ, а в областях перивентрикулярного и кортикального некроза отмечаются кисты разной величины. Поражение глаз протекает в виде

41

Учебное пособие

хориоретинита, возможно формирование атрофии зрительного нерва. Отдаленными последствиями врожденного токсоплазмоза могут быть задержка психоречевого развития, нарушения интеллекта вплоть до олигофрении, тяжелая гидроцефалия с атрофией головного мозга, симптоматическая эпилепсия, нейросенсорная тугоухость, слепота, хронический гепатит, нарушения сердечной проводимости и аритмии. Верификация возбудителя происходит при обнаружении специфических антител класса IgM, IgA, ДНК

токсоплазм в крови и ликворе.

Диагностика токсоплазмоза

ИФА: antiTOXO IgM*, IgA*, IgG; antiTOXO IgG низкоавидные антитела* ПЦР: ДНК TOXO* кровь, ликвор

Примечание: символом * и жирным шрифтом выделены собственные маркеры ребенка.

При подозрении на врожденный токсоплазмоз особое внимание уделяется офтальмологическому, аудиологическому и неврологическому обследованию, проводятся УЗИ и МРТ головы, УЗИ печени и мезентериальных лимфоузлов, ЭКГ и УЗИ сердца, стандартный комплекс биохимии крови, изучается гемограмма, при менингоэнцефалите назначается люмбальная пункция и ПЦР-ди- агностика ликвора с целью обнаружения ДНК токсоплазм. Выявление в крови младенца антител IgM, IgA к Toxoplasma gondii, идентификация возбудителя с помощью ПЦР-метода, нарастание титров IgG и сохранение их у пациента после 12 месячного возраста, наличие маркеров токсоплазмоза в паре «мама-ребенок» помогают диагностировать врожденный токсоплазмоз и обосновать назначение противопаразитарной терапии. Носители токсоплазмоза имеют пожизненный «не стерильный» иммунитет в виде antiTOXO IgG и защищены от случаев повторного заражения.

3.8. Микоплазменные инфекции

Микоплазмы выделены в класс бактерий Mollicutes, являются самыми мелкими микроорганизмами. Размер генома микоплазм ограничивает возможности их биосинтеза в клетках «хозяина», а отсутствие клеточной стенки обусловливает выраженный поли-

морфизм возбудителей и устойчивость к действию пенициллинов,

42

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Гепатиты у детей раннего возраста при TORCH-ассоциированных инфекциях: диагностика, лечение, прогнозы

β-лактамных антибиотиков, цефалоспоринов. Для микоплазм характерна тесная связь с мембраной эукариотических клеток, возможно существование возбудителей внутри клеток, это позволяет им избегать действия защитных механизмов иммунной системы

хозяина.

M.pneumoniae являются возбудителем атипичной пневмонии, но возможны внелегочные проявления микоплазмоза в виде артрита, кардита, атопического дерматита, описаны гастроинтестинальные формы в виде диареи, гепатит, гемолитические анемии с желтухой, синдром Стивенса-Джонсона. При инфекции, вызванной M.hominis, наблюдают хориоамнионит и послеродовый сепсис у матери, инфекции кожи и глаз у новорожденных. При самой разнообразной патологии новорожденных и недоношенных детей, включая менингит и вентрикулит, абсцесс волосистой части головы ребенка и головного мозга, перикардиальный выпот, гепатит с затяжной желтухой, септицемия M.hominis выявляется достовер-

но часто.

Возбудители Ureaplasma urealyticum и M.genitalium обнаруживаются у 70% беременных женщин. Частота вертикальной передачи инфекции по данным разных исследований составляет 22-58%. Заражение плода может происходить восходящим и гематогенным путем, а также интранатально в родах, риск инфицирования увеличивается при длительном безводном периоде. Возбудитель обнаруживается в плодных оболочках у 38-66% больных и 13-19% здоровых беременных женщин. Выявлена прямая корреляционная связь между гистологически подтвержденным хориоамнионитом, обусловленным Ur.urealyticum, и преждевременными родами: при сроке гестации менее 25 недель уреаплазмоз регистрируется с частотой 95%, в 25-32 недели — 40%, у доношенных детей — 5%.

Диагностика микоплазменных инфекций

(при наличии перинатального контакта по ИППП у матери, отца)

Уреаплазмоз: ИФА – IgA*, IgG ur.urealiticum ПЦР-мазок ur.urealyticum* со слизистых носа, глаз, гениталий,

ПЦР-исследование мочи, ликвора

Микоплазмоз: ИФА – IgA*, IgG myco.hominis, myco.pneumoniae ПЦР-мазок myco.hominis*, myco.genitalium*, myco.pneumoniae* со

слизистых носа, глаз, гениталий, в моче

Примечание: символом * и жирным шрифтом выделены собственные маркеры ребенка.

43

Учебное пособие

У младенцев возбудителей высевают со слизистых рото— и носоглотки, глаз, половых органов. Девочки заражаются чаще по сравнению с мальчиками — в 62% случаев против 25%. У недоношенных новорожденных Ur.urealyticum обнаруживается в дыхательных путях в 11 раз чаще, чем у доношенных детей, при этом клинически наблюдают высокий лейкоцитоз и рентгенологические признаки пневмонии. У инфицированных уреаплазмозом младенцев, рожденных до 34-х недель гестации, в два раза чаще отмечается болезнь гиалиновых мембран.

Распространение инфекции у новорожденных происходит при участии макрофагов и связано с состоянием гипогаммаглобулинемии недоношенного ребенка. При осмотре больного выявляют заложенность носа, гнойный конъюнктивит и дакриоцистит, наблюдают затяжную желтуху, увеличение размеров печени, селезенки, лимфоузлов, возможно повышение уровня трансаминаз в пределах четырех норм. При генерализованной форме уреаплазмоза

ввиде менингоэнцефалита Ur.urealyticum выделяют из ликвора, наблюдают течение пневмонии, гепатит, отмечается гипотрофия, нормохромная анемия, лейкоцитурия, микрогематурия. В возрасте трех месяцев жизни происходит дебют атопического дерматита

ввиде детской экземы, малыши часто болеют респираторными инфекциями.

3.9.Хламидийные инфекции

Хламидии распространены повсеместно, встречаются у человека, животных, птиц, моллюсков, являются облигатными внутриклеточными бактериями и включают три вида: Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci. Хламидии имеют клеточную стенку как бактерии, однако они не вырабатывают АТФ и энергетически зависимы от клетки-хозяи- на. Возбудители в виде элементарных телец (ЭТ) прикрепляются к поверхности клеток-мишеней (эпителий слизистых, эндотелий сосудов), проникают в них путем фагоцитоза, изменяясь, превращаются в ретикулярные тельца (РТ). Внутри вакуоли РТ делятся, через 18-24 час они конденцируются, образуя ЭТ. Цикл репликации длится 48-72 час, вакуоли разрываются и из них выделяются ЭТ, которые инфицируют здоровые клетки. Патологический про-

44

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Учебное пособие

При экспериментальном изучении хламидиоза было показано, что генерализованная форма инфекции протекает с поражением печени. Установлено, что хламидии обладают тропизмом к гепатоцитам и звездчатым ретикулоэндотелиоцитам, ультраструктурные изменения в клетках печени и эндотелии сосудов характеризуются повреждением митохондрий и канальцев эндоплазматической сети. Морфологически при хламидийной инфекции развивается хронический гепатит. Врожденный хламидиоз может дебютировать манифестно, либо протекать в латентной форме.

Снижение регистрации случаев тяжелой генерализованной инфекции у детей исследователи связывают с применением превентивных технологий лечения урогенитального хламидиоза у женщин, планирующих беременность, и беременных матерей. Не диагностированная в раннем неонатальном периоде инфекция ведет к персистенции хламидий, нарушению иммунного гомеостаза с формированием аллергических заболеваний у детей, хронической патологии разных органов и систем. Особую значимость приобретает ранняя диагностика хламидиоза у новорожденных и детей первого года жизни, относящихся к группе высокого риска инфицирования. Важное место занимает анализ материнского анамнеза, а именно: наличие урогенитального хламидиоза в прошлом и настоящем времени, протекающего в виде аутоиммунного процесса, бронхолегочной патологии, заболеваний мочеполовой сферы с указанием на хронический аднексит, внематочную беременность, эндометрит после абортов и предшествующих родов, угрозу прерывания беременности, отслойку плаценты. У детей отмечается пневмония, мышечная дистония и повышенная нервно-рефлек- торная возбудимость, описаны случаи субарахноидальных кровоизлияний, нарушения мозгового кровообращения 2-3 степени. Данные проявления отмечаются на фоне затяжной желтухи, гепатолиенального синдрома, лимфоаденопатии, сопровождаются слизисто-гнойным выделением из глаз, вульвитом и инфекцией мочевых путей, возможно незначительное повышение уровня трансаминаз.

46

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Гепатиты у детей раннего возраста при TORCH-ассоциированных инфекциях: диагностика, лечение, прогнозы

Глава 4.

АЛГОРИТМ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

При выявлении желтухи, принимающей затяжной вариант течения, врач-педиатр любой специальности обязан собрать информацию по следующим параметрам:

1.Стандартная биохимия крови: определяем уровень АлАТ и АсАТ, общий билирубин (ОБ), прямой билирубин (ПБ) и непрямой билирубин (НБ).

2.Наличие отягощенности акушерского анамнеза у матери.

3.Наличие инфекций у матери, передаваемых половым путем.

4.Наличие перинатального контакта по вирусному гепатиту В, С, ВИЧ.

5.Увеличение размеров печени, селезенки у ребенка.

6.Наличие лимфадении у ребенка.

7.Врожденные пороки развития в семье и у ребенка.

8.Наличие сопутствующей патологии других органов и систем.

9.УЗИ органов брюшной полости и почек.

10.НСГ.

11.Общий анализ крови и мочи (ОАК, ОАМ), копрология. При обнаружении пролонгированной желтухи, ахолии стан-

дартную биохимию крови повторяют, дополняя ее определением уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспепти- дазы (ГГТП), глюкозы, тиреотропного гормона (ТТГ), холестерина, общего белка. Данные исследования необходимо провести уже на третьей-четвертой неделе жизни младенца. Течение желтухи, осложненной синдромом холестаза, труднее и длительнее поддается терапевтической коррекции, холестатический компонент является признаком дебюта цирроза печени у ребенка. Определение уровня глюкозы в крови и показателя ТТГ должно проводиться для того, чтобы исключить генетические заболевания с нарушением метаболизма, болезни накопления и врожденный гипотиреоз, которые часто протекают с синдромом желтухи.

На втором месяце жизни ребенка при проявлениях холестатической желтухи и прогрессирующего гепатита необходимо исследовать кровь больного с определением уровня общего белка

47

Учебное пособие

ибелковых фракций, ПТИ и фибриногена, поскольку при угрозе хронического воспаления возникает риск снижения белоксинтетической функции печени, что влечет за собой осложнения в виде кровотечения и отечно-асцитического синдрома. Определяя величину α1-фракции глобулина и уровень α1-антитрипсина, можно косвенно судить о формировании болезни α1-антитрипсиновая недостаточность. Включение в алгоритм обследования показателей ферритина и трансферрина позволяет исключить наследственный гемохроматоз, креатинфосфокиназы (КФК) — прогрессирующие мышечные дистрофии, α-фетопротеина (α-FP) — онкологическое заболевание печени и тирозинемию.

Непременным условием соблюдения протокола исследований является определение маркеров TORCH-инфекций. Диагностический алгоритм помогает систематизировать поиск этиологических факторов в предельно короткие сроки до шести недель жизни младенца, усовершенствовать качество дифференциальной диагностики затяжных вариантов течения желтухи. Промедление в проведении исследований грозит ранними и тяжелыми осложнениями, как ранний фиброз печени, атрезия желчных протоков, цирроз печени, асцит, кровотечение из варикозных вен пищевода, печеночная недостаточность с летальным исходом. Системный подход в оптимизации программы обследования детей с предложением провести идентификацию инфекционных агентов позволяет клиницистам разных специальностей, не имеющих квалификации врача-инфекциониста, но заинтересованных в выяснении причины заболевания, до шести недель жизни ребенка уточнить этиологию болезни и назначить необходимый протокол лечения, способствующий благоприятному прогнозу.

Внимательность и своевременная тактика обследования чрезвычайно важны при работе с «трудными» пациентами. В том случае, когда роль TORCH-инфекции будет доказана, целесообразно наблюдение и лечение ребенка проводить под контролем врача, имеющего опыт работы с такой категорией больных. Практическое применение программы обследования детей с затяжной желтухой

икриптогенным гепатитом иллюстрируется следующими примерами.

48

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Гепатиты у детей раннего возраста при TORCH-ассоциированных инфекциях: диагностика, лечение, прогнозы

Клинические примеры

Клинический случай 1

Девочка А. родилась недоношенной с задержкой внутриутробного развития. У матери был отягощенный акушерский анамнез: регресс во время предшествующей беременности, гепатоз в период течения настоящей беременности на фоне персистирующей цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекции, угроза прерывания в 32 недели и роды на сроке 34 недели гестации. Родители впервые обращаются за советом к врачу-инфекционисту в возрасте четырех месяцев с жалобами на затяжную желтуху до трех недель жизни, с трансформацией процесса в гепатит. Ребенок мало прибывал в весе, в течение трех месяцев проводилось лечение желтухи и неонатального гепатита традиционными способами: сеансы фототерапии, Хофитол® три недели, Эссенциале® и Гептрал® внутривенно в течение 10 дней, затем Урсосан® из расчета 10 мг/ кг в день двумя курсами по три недели. Несмотря на проводимую терапию, активность трансаминаз сохранялась в пределах 150-450 ед/л. При обследовании были исключены гепатиты В и С. В возрасте четырех месяцев проводятся исследования с целью выявления маркеров TORCH-инфекций и генетических заболеваний. В процессе дифференциальной диагностики исключаются наследственная миопатия, гемохроматоз, галактоземия, гликогенозы, муковисцидоз, атрезия желчевыводящих путей, врожденный гипотиреоз, все урогенитальные инфекции, цитомегаловирусная и герпесвирусная инфекции, врожденная краснуха и токсоплазмоз. Методом ПЦР из крови, зева, в буккальном секрете ребенка обнаруживают ДНК Эпштейн-Барр вируса, у матери выделяют ДНК EBV из крови. Был рекомендован протокол длительной противовирусной терапии ацикловиром в комбинации с вифероном и урсофальком, однако родители не согласились с лечебной тактикой врача-инфек- циониста. Заболевание перешло в хроническую стадию: по уровню трансаминаз выявляли минимальную биохимическую активность, отмечали отставание в физическом развитии, девочка часто болела респираторными инфекциями. В возрасте 1,5 лет ребенку была проведена пункционная биопсия печени. Морфологи обнаружили очаговый стеноз внутрипеченочных желчных протоков, были

49