5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ВИЧ_инфекция_у_женщин_Пособие_для_врачей_и_интернов_Охапкин

Органом, відповідальним за організацію медичного страхування, повинен стати Фонд медичного страхування — спеціалізована державна некомерційна організація з регіональними відділеннями. Фонд забезпечує акумулювання коштів медичного страхування і одночасно є головним страховиком, що покриває витрати за надання частини медичних послуг населенню за угодами з постачальниками (надавачами) медичних послуг.

Кошти фонду не повинні включатися до складу державного бюджету, інших бюджетів і фондів.

Кошти державного бюджету на охорону здоров’я використовуються на потреби громадської здорово охорони (санітарно-епіде- міологічну службу, підготовку спеціалістів та наукові дослідження в сфері медицини) та на фінансування цільових державних програм.

Якщо буде прийнято рішення про застосування моделі охорони здоров’я, яка базується на моделі фінансування з бюджетних джерел (за рахунок загальних податків) з контрактними відносинами між замовником і постачальником медичних послуг на досить тривалий період, доцільним є об’єднання всіх бюджетних ресурсів, призначених для охорони здоров’я на регіональному рівні. Для управління такими консолідованими бюджетами необхідно створити в складі регіональних органів управління охороною здоров’я відповідних підрозділів «Планування медичної допомоги і управління фінансовими ресурсами» з їх відповідним кадровим та матеріально-технічним забезпеченням.

Підвищення ефективності використання ресурсів

Сьогодні вважається науково доведеним, що до ключових стратегій ефективного розподілу належать використання:

•контрактної моделі забезпечення медичного обслуговування, що передбачає здійснення оплати за медичні послуги в рамках контрактів, укладених між платником та постачальником;

•спрямованих на підвищення ефективності та результативності методів оплати постачальників послуг;

•раціональної фармацевтичної політики на макрота мікрорівні.

6. Шляхи перетворень організації системи охорони здоров’я

Як зазначалося у підрозділі 6.1, у сучасній організації охорони здоров’я договірним відносинам відводиться особлива роль [7]. Вони розглядаються як координуючий механізм, альтернативний традиційним команд- но-контрольним моделям управління охороною здоров’я, як в страховій, так і в бюджетній моделях. По великому рахунку, саме наявність чи відсутність цього надзвичайно важливого елемента є головною відмінністю між інтегрованою моделлю системи медичного обслуговування Семашко (що фактично продовжує діяти в Україні) та прийнятою у цілому ряді розвинутих європейських країн контрактною моделлю фінансування, що, в той же час, як і модель Семашко, ґрунтується на фінансуванні за рахунок загального оподаткування.

При застосуванні договірних відносин використовується система забезпечення медичного обслуговування, що передбачає наявність контрактів між трьома окремими сторонами:

а) бенефіціари (пацієнти); б) фондоутримувачі (або покупці), які ді-

ють від імені бенефіціарів (пацієнтів), причому в умовах моделі, що спираються на фінансування за рахунок загальних податків, в якості покупця, платника, виступають органи влади чи місцевого самоврядування, а в умовах страхової моделі — фонд соціального медичного страхування;

в) провайдери (постачальники, надавачі) медичних послуг.

Таким чином, на відміну від моделі, що зараз використовується в Україні, мова йде не про утримання громадських медичних установ за рахунок бюджетних або громадських асигнувань в рамках жорстких постатейних кошторисів, а про використання механізмів публічних (державних) закупівель, публічних (державних) контрактів, публічних (державних) замовлень.

Договори укладаються між фінансуючою стороною (фондом соціального медичного страхування або органом управління охороною здоров’я до запровадження СМС) та надавачами медичних послуг (загальнолікарськими/сімейними практиками або їх об’єднаннями у вигляді груп чи трастів первинної медико-санітарної допомоги; медичними установами — амбулаторіями, поліклініками, лікарнями тощо).

Надання медичної допомоги на договірній основі покладає чіткі зобов’язання як на

Стратегія розвитку сектора охорони здоров’я в Україні

фінансуючу сторону, так і на постачальників медичних послуг, дозволяє збалансувати обсяг зобов’язань з фінансовими ресурсами, служить інструментом управління структурою надання медичної допомоги, сприяє запровадженню систем моніторингу і оцінки результатів діяльності медичних установ і персоналу.

Договірні відносини у неконкурентному середовищі, коли ринкові механізми в охороні здоров’я не розвинуті або якщо на території існує лише один виробник медичних послуг (сільська амбулаторія, центральна районна лікарня тощо), можуть бути використані перш за все для поліпшення планування і використання ресурсів, управління структурою медичних послуг. У конкурентному середовищі до цього додається можливість забезпечення інформованого вибору надавачів медичних послуг, в тому числі за такими критеріями як ціна та якість.

Застосування договірних відносин дозволяє зробити децентралізацію управління реальним компонентом державної політики.

Як свідчить досвід багатьох країн з різними рівнями економічного розвитку, в яких фінансування системи охорони здоров’я має соціальний характер, найбільш прийнятним підходом щодо застосування договірних відносин у цьому секторі є запровадження

контрактних закупівель медичних послуг за державні або громадські кошти.

В ролі покупців медичних послуг можуть виступати і структури первинної медико-са- нітарної допомоги, якщо їм делеговані розширені повноваження та функції контролю над іншими ланками надання медичної допомоги (необхідність направлення лікаря загальної практики для отримання послуг вторинного та третинного рівня) і вони фінансуються за схемою фондоутримання (див. нижче). При цьому підрозділи ПМСД встановлюють договірні відносини з іншими ланками медичної допомоги:

•для надання амбулаторної спеціалізованої допомоги — з лікарями спеціалістами поліклініки або спеціалістами стаціонару;

•для надання стаціонарної допомоги прикріпленому населенню — зі спеціалістами стаціонару;

•для забезпечення допоміжними діагностичними і лікувальними процедурами — з параклінічними службами лікарні.

Законодавча база для формування системи договірних відносин закладена Законом

України «Про закупівлю товарів, робіт та послуг за державні кошти» (2000 р.). Закон визначив, що може здійснюватися закупівля будь-яких послуг, в тому числі і медичних, з використанням державних коштів. При цьому належність надавача медичних послуг до державного, комунального чи приватного сектора не обмежує можливості його участі у конкурсі. Однак Закон, який активно застосовується при закупівлі медикаментів і медичного обладнання, не використовується для закупівлі медичних послуг. Причини криються у небажанні виконавчої влади та місцевого самоврядування приймати рішення щодо забезпечення реалістичності державних гарантій у сфері медичного обслуговування та ліквідації наявних надлишків медичних закладів і медичного персоналу, які мають місце зараз і неминуче зростуть ще більшою мірою при запровадженні договірних відносин і пов’язаною з цим інтенсифікацією діяльності вказаних закладів, їх прагненням до якомога більш ефективного й раціонального використання наявних кадрових, матеріально-технічних та фінансових ресурсів. Не заінтересована у договірних відносинах і медична бюрократія, яка не вміє і не бажає брати на себе відповідальність за виконання зобов’язань.

Запровадження договірних відносин вимагає змін порядку розподілу фінансових коштів між суб’єктами надання медичної допомоги.

Зміна порядку фінансування медичних закладів при перебудові системи медичного обслуговування повинна виходити з імперативу — забезпечення максимально можливого при наявних ресурсах поліпшення здоров’я населення. При цьому принцип утримання медичних установ поступається місцем принципу оплати їх діяльності в залежності від її обсягу та якості.

Орган, що відповідає за фінансування медичних установ (у цій ролі можуть виступати як органи управління охороною здоров’я, так і страховий фонд з його філіями), перетворюється в покупця медичної допомоги, який представляє інтереси населення і забезпечує формування вимог відносно обсягів, доступності і якості медичної допомоги.

Вибір методу фінансування медичних установ диктується вимогами створення стимулів для оптимізації структури медичних послуг та прийнятністю цих механізмів для національної системи охорони здоров’я [3, 4, 6, 7, 8].

Найбільш потенційно ефективним методом фінансування первинної ланки є опла-

та первинної допомоги за схемою фондоутримання — подушне фінансування первинної ланки на весь об’єм очікуваної позалікарняної допомоги і частку об’єму стаціонарної допомоги (часткове фондоутримання) або подушне фінансування на загальний об’єм медичної допомоги (повне фондоутримання). Основна ідея фінансування за схемою фондоутримання — мотивувати лікарів первинної ланки взяти на себе відповідальність за організацію всіх видів медичної допомоги населенню, закріпленому за ними, і на цій основі підвищити ефективність використання ресурсів і забезпечити реальний захист інтересів населення. Фондоутримання створює принципові можливості для ефективного функціонування первинної ланки і інтеграції системи медичної допомоги різних рівнів у зв’язку з фінансовою відповідальністю ланки ПМСД не тільки за свою безпосередню роботу, але і за ефективність виконання організаційно-диспет- черської функції. У рамках моделі фондоутримання формуються умови для управління структурою медичної допомоги з акцентом на вибір адекватних гостроті і складності захворювання видів медичної допомоги і медичних технологій з найбільшою витратною ефективністю. Закупівля послуг та складання контрактних угод сприяють: з одного боку, розширенню повноважень установ первинної ланки стосовно лікарень та вузьких спеціалістів; з іншого — забезпечують більш жорсткий контроль за витратами коштів, що виділяються на стаціонарну та спеціалізовану допомогу.

Схема фінансування за подушним принципом з елементами часткового фондоутримання апробована у м. Комсомольську Полтавської області і, незважаючи на ряд перешкод для її реалізації, були отримані обнадійливі результати щодо підвищення ефективності використання ресурсів охорони здоров’я.

На першому етапі до створення в системі охорони здоров’я необхідного «економічного клімату» доцільно здійснювати фінансування ПМСД за подушним нормативом, коли розмір фінансування розраховується на основі оцінки очікуваного об’єму діяльності первинної ланки.

6. Шляхи перетворень організації системи охорони здоров’я

Залучення коштів населення при отриманні первинної допомоги повинно бути мінімальним, щоб не провокувати відкладання первинних звертань через наявність фінансового бар’єра і, таким чином, зменшити негативні соціальні наслідки у вигляді обважнення перебігу захворювань при пізньому звертанні за медичною допомогою. У той же час передбачається на всіх етапах реформування первинної медико-санітарної допомоги співучасть населення в оплаті виписаних медикаментів з рекомендованого списку основних лікарських препаратів.

Результати аналізу показують, що найбільш прийнятним методом фінансування стаціонарів є метод глобального бюджету. Суть цього методу полягає в тому, що лікарня внаслідок переговорів з фінансуючою стороною отримує фіксований річний бюджет під узгоджений об’єм робіт. Об’єм фінансування, що надається лікарні, не залежить від кількості ліжок і інших ресурсних показників. Одержувач бюджету несе основну частку фінансових ризиків за перевищення фактичних об’ємів над запланованими.

Фінансування стаціонарів за методом глобального бюджету належить до числа найефективніших інструментів стимулювання лікарень в досягненні оптимізації об’єму і структури стаціонарної допомоги. Жорсткість вимог фінансуючої сторони до обґрунтованості госпіталізацій сприяє формуванню у стаціонарів мотивації до об’єктивної оцінки направлень поліклінік, відмови від випадків, що не потребують госпіталізації, створенню стаціонарозамінюючих форм медичної допомоги (денних стаціонарів, амбулаторної хірургії), пошуку форм кооперації з поліклінічними службами аж до створення власних підрозділів амбулаторного прийому. Підвищення обґрунтованості госпіталізацій створює умови для підвищення ресурсного наповнення складних випадків стаціонарного лікування. Внаслідок переходу на метод глобального бюджету відбувається зменшення кількості випадків госпіталізації, збільшення вартості одного випадку стаціонарної допомоги при одночасному зростанні навантаження на амбулаторну ланку, тобто структурні перетворення.

Відсутність прив’язки фінансування до числа ліжок дозволяє стаціонарам самостійно скорочувати і перепрофілювати ліжковий

Стратегія розвитку сектора охорони здоров’я в Україні

фонд під тиском економічних стимулів при мінімізації адміністративного впливу. Слід зазначити, що на сучасному етапі розвитку більшість країн Європи схиляється до використання саме методу глобального бюджету для фінансування стаціонарної допомоги

Обмеження рівня державних зобов’язань

івведення доплат за медичну допомогу.

Принциповою характеристикою реформованої системи охорони здоров’я в Україні повинно стати погодження державних га-

рантій щодо надання медичної допомоги з фінансовими ресурсами системи. За теперішнього часу державні зобов’язання перед населенням в області охорони здоров’я занадто високі, не підкріплені реальним фінансуванням. В економічній ситуації, що склалася, збереження державних зобов’язань щодо надання безоплатної медичної допомоги на універсальній основі (тобто всі види медичної допомоги для всіх контингентів населення) нереальне навіть при залученні додаткових по відношенню до державного бюджету джерел фінансування.

Обсяг зобов’язань в бюджетній системі з контрактними відносинами між замовником та постачальником медичних послуг постає у вигляді базового пакету медичних послуг, в системі соціального медичного страхування (СМС) — у вигляді базової програми СМС. Базовий пакет медичних послуг

включає обмежений набір медичних втручань із загального числа доступних на сучасному етапі розвитку медичних технологій; втручання відбираються до пакету не випадковим чином, а шляхом пріоритезації і покликані служити вирішенню визначених медичних і соціальних завдань; втручання включаються у пакет таким чином, щоб взаємно доповнювати і підсилювати одне одного [5]. Базова програма СМС являє собою гарантований державою обсяг, рівень і умови надання медичної допомоги в системі СМС, включаючи ступінь участі громадян в оплаті визначених видів медичної допомоги

іпослуг. Розробка базової програми повинна входити до кола функцій Міністерства охорони здоров’я, яке формує її зміст і фінансо- во-економічне обґрунтування. Затверджуватися базова програма повинна Кабінетом Міністрів разом з гарантованим фінансовим забезпеченням у вигляді мінімального нормативу фінансування на одного мешканця

на рік. Базову програму слід розробляти у декількох варіантах залежно від очікуваних обсягів фінансування. Базова програма після її затвердження являє собою мінімальний соціальний стандарт, нижче якого не можуть бути встановлені обсяг і умови надання медичної допомоги у територіальних програмах СМС.

Розмір страхового внеску визначається таким чином, щоб покрити не менше 70–80% витрат на медичні послуги, включені у базову програму СМС (зокрема й медикаментозне забезпечення); встановлюється парламентом на основі подання уряду в процентах от рівня доходу і не пов’язується зі станом здоров’я.

Для забезпечення повного покриття витрат на медичну допомогу повинні бути законодавчо визначені форми (наприклад, фіксована сума готівкою, яка оплачується одноразово у разі госпіталізації з поправкою на інфляцію; фіксована ставка оплати одного дня перебування в лікарні з поправкою на інфляцію; оплата готельних послуг в стаціонарах підвищеної комфортабельності) і

розміри участі населення у витратах. Загальний обсяг залучення коштів населення не повинен перевищувати 30–20% від загальних витрат на медичну допомогу і не мати прямої кореляції зі станом здоров’я. Як свідчать результати досліджень, внески у таких обсягах є посильними і населення готове їх сплачувати.

При розробці базового пакету медичних послуг або базової програми слід спиратися на визначені і проголошені пріоритети в сфері охорони здоров’я — напрямки розвитку закладів та служб, які відповідають першочерговим завданням системи щодо вирішення виявлених або передбачуваних проблем. Необхідність встановлення пріоритетів обумовлюється загальновизнаним розумінням того, що ресурси системи охорони здоров’я в будь-якій країні завжди є обмеженими, та додатковими причинами дефіциту фінансових ресурсів у системі охорони здоров’я України, викликаними особливостями перехідної економіки. Пріоритети охорони здоров’я мають встановлюватися урядом, виходячи з обґрунтованих медикосанітарних потреб населення, вартості та ефективності медичних втручань, та з врахуванням політичних реалій в країні, думки громадськості, пацієнтів, керівників і працівників охорони здоров’я.

Організаційні

•Непідготовленість керівників медичних закладів, фахівців органів охорони здоро- в’я, місцевого самоврядування в сфері планування та управління фінансовими ресурсами і роботи в умовах договірних відносин, і, як наслідок, нехтування наявними правовими можливостями до запровадження державних закупівель медичних послуг й поступового переходу від інтегрованої до контрактної моделі фінансування системи медичного обслуговування населення.

•Недостатня кількість спеціалістів в сфері страхового менеджменту та суміжних галузях.

•Статус медичних закладів державної та комунальної форм власності як бюджетних установ, які утримаються за рахунок бюджетних коштів.

•Низка діючих нормативних актів (накази Міністерства охорони здоров’я, постанови уряду та ін.), що стримують або перешкоджають реформуванню галузі: штатні нормативи, зокрема прив’язка штатів медичного персоналу до нормативної кількості ліжок, порядок оплати праці медичного персоналу на основу посадових окладів, регламентування використання консультацій спеціалістів тощо.

•Відсутність відповідної організаційної структури (інфраструктури) для СМС.

•Відсутність відпрацьованих механізмів державного регулювання для управління страховим фондом та його філіями, відсутність досвіду роботи в умовах договірних відносин; відсутність необхідної інформаційної системи.

•Відсутність типового чи примірного договору про державну закупівлю медичних послуг.

Економічні

•Не відпрацьованість підходів до формування розміру страхових внесків.

•Відсутність уніфікованих вимог до ціноутворення.

•Відсутність єдиної методики розрахунку вартості медичних послуг.

•Відсутність тарифів на медичні послуги.

•Відсутність сучасної системи управлінського обліку, яка дозволяє отримати загальну витратну картину надання медичної допомоги.

•Відсутність детальної медичної і фінансової інформації про пролікованих хворих.

Політичні

•Не реалістичність державних гарантій стосовно медичного обслуговування (Стаття Конституції 49 щодо безплатності медичної допомоги в державних і комунальних медичних закладах);

•Наявність рішення Конституційного суду щодо порушення стягненням страхових внесків з громадян в рамках СМС конституційної норми про безоплатність медичної допомоги;

•Незаінтересованість ряду політичних і корпоративних груп у запровадженні соціального медичного страхування (роботодавців в зв’язку з необхідністю додаткового оподаткування; приватних страхових компаній, які, з одного боку, не хочуть чіткого окреслення державних зобов’я- зань, з іншого — хочуть самі отримати доступ до громадських фінансових ресурсів системи охорони здоров’я; керівників органів управління охороною здоров’я і медичних закладів, які бояться відповідальності за виконання зобов’язань та не хочуть послаблення традиційних важелів впливу; фармацевтичних фірм, що не хочуть посилення контролю за використанням лікарських засобів);

•Пасивність населення, яке не розуміє або розуміє викривлено перспективи реформ щодо фінансування охорони здоров’я та своєї власної участі у фінансовому забезпеченні медичного обслуговування.

Політичні

•Переглянути норму 49 статті Конституції щодо безплатності медичної допомоги в державних і комунальних медичних закладах або ж принаймні забезпечити здійсненням Конституційним Судом України повторного конституційного провадження у справі про безоплатну медичну допомогу в зв’язку з виявленням нових обставин по справі, які не були предметом розгляду, але які існували на час розгляду і прийняття рішення в цій справі.

•Підготувати проекти Законів України «Про соціальне медичне страхування».

•Розробити нормативно-правове забезпечення для переміни організаційно-право- вого статусу медичних організацій з наданням їм прав самостійності в здійсненні господарчої діяльності (передбачити зміну правового статусу медичних закладів з бюджетних установ на державні медичні підприємства).

•Внести зміни до Бюджетного кодексу України, до законів «Про місцеве самоврядування», «Про місцеві державні адміністрації».

•Внести зміни до податкового законодавства, які дозволять: переглянути розміри і структуру відрахувань суб’єктів господарчої діяльності на різні види загальнообо- в’язкового соціального страхування, включаючи і соціальне медичне страхування, та ввести обов’язкові особисті платежі працюючих громадян на соціальне медичне страхування; надати податкові пільги на інвестиції в охорону здоров’я, в тому числі і в приватний сектор, виходячи з того, що розширення можливостей для отримання медичної допомоги заможними громадянами зменшує навантаження на державну і муніципальну системи охорони здоров’я.

•Передбачити введення цільового податку на тютюнові вироби і алкоголь або виділення цільової частки в складі акцизного збору на ці товари для потреб охорони здоров’я.

•Розробити і затвердити пріоритети охорони здоров’я, виходячи з обґрунтованих ме- дико-санітарних потреб населення, вартості та ефективності медичних втручань, та

з врахуванням політичних реалій в країні, думки громадськості, пацієнтів, керівників

і працівників охорони здоров’я.

•Розробити заходи соціального захисту, передусім системи перепідготовки спеціалістів, що можуть вивільнятися внаслідок скорочення штатів.

•Організувати інформаційну кампанію щодо цілей і змісту реформ — проведення роз’яснювальної роботи серед різних прошарків населення і медичних робітників.

Економічні

•Розробити механізми договірної оплати медичних послуг. Розробити жорстко рег-

ламентований механізм договірних відно-

син між фінансуючою стороною та медичними організаціями; між медичними організаціями, зокрема між первинною та іншими ланками медичної допомоги, Розробити і затвердити комплект типових або приблизних договорів, що регулюють договірні відносини. Визначити критерії відбору постачальника для закупки медичних послуг за громадські кошти на основі критерію ціна/якість.

•Розробити базовий пакет медичних послуг (або базову програму СМС).

•Розробити уніфіковані вимоги до ціноутворення, що виключають перекладання на покупців витрат на утримання потужностей медичних організацій, які не використовуються, прийняти єдину методику визначення вартості медичних послуг.

•З метою забезпечення адекватного планування ресурсів розробити класифікатор медичних послуг з визначенням їх базової вартості.

•Розробити сучасну, засновану на обґрунтованих міжнародних підходах систему управлінського обліку в медичних організаціях, яка дозволить отримати загальну витратну картину надання медичної допомоги, забезпечить перегляд системи обліку витрат з фіксацією витрат по всьому технологічному ланцюжку надання медичної допомоги від первинної ланки до служб доліковування та реабілітації, як основу для застосування фінансового менеджменту в охороні здоров’я.

•Розробити і апробувати в експерименті сучасні, спрямовані на ефективний розподіл ресурсів, методики фінансування (оплати послуг) медичних організацій: подушного фінансування та подушного фінансування з частковим фондоутриманням — для організацій первинної медико-санітарної допомоги; глобального бюджету — для стаціонарних закладів. Здійснити перехід від постатейного фінансування медичних організацій до фінансування залежно від обсягу і структури наданих медичних послуг;

•Розробити і апробувати в експерименті системи оплати праці лікарів, середнього медичного та допоміжного персоналу закладів (підрозділів) з врахуванням обсягу та якості їх роботи з подальшим затвердженням відповідного положення.

Організаційні

•Створити системи підготовки спеціалістів

— адміністраторів, економістів, аналітиків для страхового фонду, органів та закладів охорони здоров’я, котрі поділяють ідеологію реформи охорони здоров’я, здатні

Література до підрозділу 6.3

здійснити стратегічне та фінансове планування, виконувати функції покупців і постачальників медичних послуг.

•Переглянути діючі нормативні акти (накази Міністерства охорони здоров’я, постанови уряду та ін.), що стримують або перешкоджають реформуванню галузі: штатні нормативи, зокрема прив’язка штатів медичного персоналу до нормативної кількості ліжок, порядок оплати праці медичного персоналу на основі посадових окладів, регламентування використання консультацій спеціалістів, тощо.

•Створити інфраструктуру соціального медичного страхування: фонд СМС у та його філії.

•Розробити класифікацію медичних послуг, виділити основні і додаткові послуги.

•Розробити інформаційну систему, що містить дані про захворюваність, а також детальну медичну та фінансову інформацію про пролікованих хворих.

•Розробити формулярну систему медикаментозного забезпечення медичних організацій.

нотатка 10

Вимоги до медичних служб11

1.Загальне охоплення населення медичним обслуговуванням.

2.Географічна доступність медичних закладів.

3.Відкритість — медичний робітник повинен пояснювати пацієнту свої рішення і дії.

4.Доступна вартість медичних послуг для пацієнта.

5.Доброзичливе відношення медичного персоналу до пацієнта і членів його сім’ї.

6.Участь громадськості в розробці і дотриманні стандартів в області охорони здоров’я.

7.Інтегрованість в системі широкого ряду послуг для задоволення потреб пацієнта.

8.Ефективне використання медичного персоналу та інших ресурсів.

9.Відповідність нормам професійної етики і суспільної моралі.

10.Виконання вимог і рекомендацій атестуючих відомств.

11.Економічна обґрунтованість — здатність виконувати прийняті зобов’язання.

12.Реєстрація і перегляд цілей та завдань, які використовуються як база для планування і контролю.

13.Запровадження нових, доведено ефективних, клінічних та профілактичних методів.

14.Використання методів внутрішнього контролю якості та дотримання прийнятих стандартів.

11.Тульчинский Т.Х., Варавикова Е.А. Новое общественное здравоохранение. —Иерусалим, 1999: 1049 с.

Значення системи медичного забезпечення у збереженні і відновленні здоров’я населення дуже велике. За даними спеціальних досліджень, добре організована система медичної допомоги могла б на 16% зменшити рівень потенційних втрат людино-років життя [2]. Крім того, система медичного обслуговування виконує і важливу соціальнополітичну функцію, оскільки сприяє формуванню почуття упевненості в майбутньому. Тому до організації медичних служб сьогодні в світі пред’являються високі вимоги (нотатка 10).

Головним завданням організаційних перетворень для української охорони здоров’я є забезпечення максимально високого рівня громадського здоров’я при наявних в галузі ресурсах, для чого необхідно раціоналізувати набір компонентів, що складають систему, та підвищити дійовість механізмів взаємодії між ними.

Здійснюючи реформування галузі, слід розуміти, що без виваженої стратегії, спрямованої на забезпечення раціоналізації структури медичної допомоги і оптимізацію співвідношення первинної, вторинної і третинної допомоги, поліпшити ситуацію в охороні здоров’я, навіть при залученні додаткових коштів, не вдасться.

Пріоритетними напрямками є структу- рно-функціональні перетворення в двох основних секторах системи: секторі первинної медико-санітарної допомоги та стаціонарному секторі.

Розвиток сектора первинної

медико7санітарної допомоги

На сучасному етапі вважається доведеним, що найбільш ефективною формою організації первинної медичної допомоги є система, в якій провідну роль відіграє загальна лікарська практика\сімейна медицина [4,8]. В основах політики Європейського регіонального бюро ВООЗ досягнення здоров’я для всіх поставлено завдання: до 2010 р. сформувати як мінімум у 90% країн регіону комплексні первинні медико-санітарні служби на основі сімейної медицини/загальної практики [1]. За даними американських експертів, у добре організованій системі лікарі загальної практики прямо або опосередковано можуть контролювати 70–80% загальних

витрат на охорону здоров’я, при витратах на власну діяльність близько 20% [7].

В останні роки в Україні нарешті визначився стратегічний напрямок розвитку первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД), заснований на моделі загальної практики/ сімейної медицини. В країні прийняті нормативні документи, що визначають необхідність пріоритетного розвитку ПМСД на основі сімейної медицини.

Однак розробка стратегії переходу до первинної допомоги на принципах сімейної медицини не може обмежуватися питаннями медико-технологічного характеру (навчанням лікарів, відкриттям та оснащенням закладів первинної ланки). Необхідно розуміти, що навіть добре навчений і забезпечений усім необхідним лікар не виконає покладених на нього завдань, якщо не буде мати визначену автономію в прийнятті рішень, економічну мотивацію та не буде піддаватися ризику втратити пацієнтів.

На підставі багаторічних досліджень, що проводилися в Україні [3], визначені цілі реформування ПМСД та розроблена модель її організації, що була апробована в організаційному експерименті в м. Комсомольську Полтавської області.

Метою перетворень первинної ланки є

створення доведено ефективної форми організації діяльності ПМСД із найбільшою витратною ефективністю, що повинна стати основою для подолання гострих структурних диспропорцій в системі охорони здоро- в’я і для пошуку внутрішньосистемних джерел економії при збереженні прийнятного рівня соціальних гарантій для населення.

Основними блоками розробленої моделі є:

•статус організацій, що надають ПМСД;

•спосіб формування контингенту обслуговування лікарем загальної практики/сімейним лікарем;

•порядок взаємодії сімейних лікарів з вузькими фахівцями та стаціонарами;

•фінансування організацій ПМСД та оплата праці медичного персоналу;

•підходи до забезпечення якості медичної допомоги та інші.

Перший блок — зміна правового статусу закладів ПМСД.

В Україні державні і комунальні медичні організації, у тому числі і ті, що надають первинну медико-санітарну допомогу, існують

6. Шляхи перетворень організації системи охорони здоров’я

як заклади, що адміністративно керовані державними органами виконавчої влади і практично не мають прав прийняття самостійних економічних рішень.

Модель передбачає створення на базі поліклінік і їх філій незалежних організацій первинної медичної допомоги та надання їм статусу державних підприємств, що повинно послужити пусковим механізмом для здійснення перетворень у первинній ланці.

Зміни організаційного і правового статусу ЛПЗ здійснюються з метою створення можливостей і стимулів для раціонального господарювання, умов для розвитку конкуренції між виробниками медичних послуг, і завдяки цьому — підвищення ефективності використання ресурсів в системі (див. також

підрозділ 6.1).

Другий блок включає формування контингенту обслуговування на основі вільного вибору лікаря пацієнтом. Можливість вибору і зміни лікаря загальної практики розглядаються як невід’ємне право пацієнта і є обов’язковою передумовою для переорієнтації системи охорони здоров’я з потреб медичних організацій на потреби населення. Вибір оформлюється документально і представляє своєрідний договір між пацієнтом і лікарем.

Третій блок. Структура споживання медичних послуг та розподіл ресурсів між медичними службами залежать від того, як організовано входження та переміщення пацієнта усередині системи.

Доведено, що найбільш раціональний варіант надання медичної допомоги і оптимальний маршрут просування пацієнта в системі медичного обслуговування може визначати тільки лікар первинної ланки. Тому в рамках даної моделі пацієнти не мають вільного доступу ні до лікарів-спеціалістів, ні в стаціонари. (Така практика досить розповсюджена в європейських країнах).

Лікар загальної практики здійснює функції контрольно-пропускного характеру (так звана функція «воротаря») і організує надання допомоги своїм пацієнтам на вторинному та третинному рівнях.

Самостійне (без направлення) звертання пацієнта до спеціалістів або у стаціонар, за деякими винятками (екстрена допомога, звертання до стоматолога тощо), повинно передбачати економічну відповідальність у виді часткового (або повного) відшкодування пацієнтом вартості отриманих послуг.

Стратегія розвитку сектора охорони здоров’я в Україні

У той же час пацієнт повинен мати право на арбітраж обґрунтованості обмежень у направленнях.

Виконання лікарями первинної ланки функції «воротаря» поліпшує організацію і координацію медичної допомоги на всіх етапах обслуговування пацієнта і є однією з найважливіших умов її керованості, що проявляється у наданні допомоги на тому рівні і тим спеціалістом, що найкраще відповідає захворюванню і стану пацієнта.

У четвертому блоці інтенсивність перетворень у системі ПМСД та її результативність визначаються прийнятим порядком фінансування (або як прийнято називати в Європі — порядком оплати послуг).

Основною вимогою до системи фінансування організацій первинної допомоги є стимуляція доступу пацієнтів до високоякісного медичного обслуговування при одночасному підвищенні ефективності використання ресурсів та стримуванні росту витрат.

Науково доведено, що методом фінансування первинної ланки, яке створює стимули для більш ефективного використання ресурсів і дозволяє скерувати ринкові механізми на досягнення соціально значимих цілей, є оплата первинної допомоги за подушним нормативом з використанням схеми часткового фондоутримання (див. у підрозділі 6.3 про зміну порядку фінансування медичних закладів).

П’ятим блоком моделі є зміна форми оплати праці медичного персоналу, оскільки без цього компонента реформа ПМСД не буде повноцінною. Результати реформування досить тісно пов’язані з тим, наскільки економічні мотиватори будуть спонукати медичний персонал до ефективної роботи.

Метою реформи системи оплати праці працівників первинної ланки є формування таких соціальних умов, за яких поведінка лікарів на мікрорівні забезпечила б контроль за витратами на макрорівні, тобто на рівні всієї системи. Для досягнення цієї мети необхідне рішення двох взаємопов’язаних завдань:

•підвищення рівня винагороди лікарів і середніх медичних працівників;

•розробка механізмів оплати праці, що сприяють підвищенню ефективності використання ресурсів галузі.

Якщо не вжити заходів для вирішення другого завдання, можливі досить несподівані

наслідки реформ. Наприклад, введення гонорарної оплати медичних послуг у Чехії і Словаччині призвело до фактичного банкрутства системи охорони здоров’я (всі кошти були витрачені протягом півроку), незважаючи на збільшення вдвічі загального обсягу фінансування за рахунок переходу до соціального медичного страхування.

Основною стратегією змін в оплаті праці лікарів первинної ланки є перехід від моделі працюючого за зарплату лікаря, найнятого державою, до договірних відносин з оплатою праці лікаря відповідно до визначених у контракті умов, перш за все виходячи з обсягу та якості виконаної роботи.

Шостим блоком моделі є забезпечення якості ПМСД, що включає:

•стандартизацію медичної практики;

•позавідомчий контроль;

•відомчий контроль;

•розробку індикаторів якості і моніторинг результатів.

Стандартизація медичної практики перед-

бачає розробку і застосування затверджених клінічних алгоритмів, клінічних протоколів і клініко-організаційних керівництв, створених на основі синдромного (а не нозологічного) підходу з використанням баз даних доказової медицини й успішної медичної практики (детальніше див. підрозділ 6.7).

Застосування представленої вище моделі організації первинної медичної допомоги за прогнозними розрахунками дозволить:

•забезпечити реальну відповідальність первинної ланки за здоров’я населення;

•знизити потребу в спеціалізованій та високоспеціалізованій допомозі;

•створити конкурентне середовище у секторах вторинної та третинної допомоги;

•реально сформувати єдиний медичний простір для надання медичних послуг.

Запровадження моделі ПМСД на засадах сімейної медицини означає не ліквідацію такого інституту як поліклініка, а якісні його зміни. Основною задачею поліклініки повинна стати підтримка системи первинної медичної допомоги. Використовуючи наявний технічний і кадровий потенціал, поліклініка може істотно розширити рамки діагностичних і лікувально-оздоровчих можливостей лікарських практик, надавати спеціалізовану