5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ (MONONUCLEOSIS B4FECTIOSA)

Инфекционный мононуклеоз под названием идиопатического воспаления шейных желез впервые (в 1885 г.) описан Н. Ф. Фила­ товым, а позднее — ГГфейффером, который назвал его железистой лихорадкой.

В о з б у д и т е л ь окончательно не изучен; вирусную природу заболевания можно считать установленно.

Э п и д е м и о л о г и я . Источником инфекции является больной человек и, возможно, вирусоносители. Предполагается воздупШ6~кМёльный путь заражения; допускается передача через предметы домашнего обихода. Заболевание встречается преиму­ щественно среди детей и лиц молодого возраста в виде спорадических случаев и изредка небольших эпидемических вспышек. Контагиозность невысокая.

К л и н и к а . Инкубационный период длится 4—28 дней, в среднем 1—2 нед. Заболевание начинается остро — повышается температура у большинства больных до 38—39° С^ в дальнейшем она принимает неправильный или реШттирующий характер. Больной жалуется на недомогание, головную боль, боль в горле. У некоторых больных болезнь протекает при субфебрильной и даже нормальной температуре без нарушения общего самочув­ ствия.

С первых дней болезни увеличиваются лимфатические узлы; наибольшего размера они достигают к 3—4-му дню. Характерно увеличение заднешейных лимфатических узлов, рас­ положенных по заднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы, и подчелюстных узлов (рис. 52). Лимфатические узлы достигают размеров крупной горошины, боба и даже греЩсбго~Ъреха; они 1шоттовать1л.....м£н> оолезненны. Иногда в окруже­ нии их обнаруживается не­ большой отек шейной клет­ чатки, нагноения не нц,-

Рис. 52. Инфекционный мононук­ леоз. Увеличение шейных лимфа­ тических узлов (по Н. И. Нисевич).

211

блюдается. Часто нарушается носовое дыхание. Увеличиваются, но менее значительно такжеТЩугйёг'лШф^йеские узды: подмы­ шечные, паховые, локтевые, медиастинальныё, мезентеральные.

Следующий весьма частый си^птомТПйоявляющийся' на 7—4-й день болезни, — катаральная, лакунарная, а иногда язвеннодифтеритическая ангина; последняя форма может иметь сходство с дифтерией зёва. Поражается и носоглоточная миндалина. Установлено, что в развитии ангины при мононуклеозе суще­ ственную роль играет вторичная бактериальная флора.

Одновременно с лимфаденитом увелиЧйвШШ'ея' печень, селе­ зенка. Нередко отмечаются диспепсические явлешя7^бли в живо­ те. У некоторых больных (у 5—10%) "ОТШЧгаётся небольшая иктеричность кожи и склер. Иногда с помощью фбычных лабораторных проб^ббнаружйваю нарушения функциональной способности печеюГГ" Можетпоявляться пят­ нисто-папулезная, уртикарная ~ ~или даже геморрагическая сыпь. ~ " " " "

Весьма характерны изменения со стороны крови, выявляющиеся

количества одноядерных клеток, т. е. лимфоцитови мгаоиуит^рв. СОЭ умеренно noBfXrife^T^tlSpHny с обычными" лимфоцитами появляются атШичныё зрелые одноядерные клетки среднего и крупного размера с широкой^ ^зо^йльной протоплазмой — атипичнь1^"м61нонуклеары (10—15% и более) (рис. 53). Наличие этих клятой в большом количестве весьма характерно для инфекционного мононуклеоза. Наблюдаются атипичные формы с характерной ТШЯТЪЛбтШеской картиной или отсутствие других симптомов болезни.

Заболевание продолжается 2—4 нед, иногда дольше. Вначале исчезают лихорадка и ангина, а позже лимфаденит, увеличение селезенки и печениГИзмёнёния со стороны крови у большинства больных исчезают одновременно с другими симптомами, но в некоторых случаях их ликвидация может затянуться на несколько недель и даже месяцев. У некоторых больных через несколько дней после снижения температуры возникает вторая волна ее повышения. Искод болезни, как правило, благбпрйятньЩГ'

нередко ставят ошибочные диагнозы: лакунарная ангина, фузоспириллезная и аденовирусная ангина, лимфаденит, дифтерия. Следует учитывать некоторые типичные черты заболевания: появление лимфаденита до развития ангины, п о р а ж е н и е заднешсйных лимфатических узлов, увеличение с е л е з е н к и . Большую помощь в диагностике оказывает исследование крови.

212

В качестве вспомогательных серологических методов диагно­ стики рекомендуют ставить: а) реакцию агглютинации бараньих эритроцитов Пауля — Буннелля^ этот метод недостаточно специфичен; значительно ценнее его модификация — реакция Давидсона; б) реакцию агглютинации лошадиных эритроцитов на стекле Гоффа и Бауера; преимущество этбТО'м^одгГ^ "быстрота выполнения.

Предложены также некоторые другие споеббы, не получившие применения в широкой практике. Известную ценность для установления вирусной природы болезни представляет определе­ ние активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (при бактери­ альных инфекциях она резйо гювьппена, при вирусных понижена; норма 30—100 единиц).

Л е ч е н и е симптоматическое. При выраженных воспали­ тельных явлениях в зеве рекомендуют применять антибиотики (пенициллин, тетрациклин и др.) с расчетом его действия на вторичную флору. При тяжелом течении болезни рекомендованы глюкокортикостероиды.

1933 г. При электронной микрофотографии вирус гриппа пред­ ставляется в виде частиц сферической формы размером 80—120 нм (рис. 54). Содержит рибонуклеиновую кислоту (РНК). Гриппоз­ ный вирус быстро погибает вне организма человека, он весьма чувствителен к действию дезинфицирующих средств, нагреванию, ультрафиолетовому облучению и высушиванию. В глицерине, а также высушенный в вакууме при низкой температуре вирус сохраняется длительное время. Культивируется на тканевых культурах неразвивающемся курином зародыше.

Известны три самостоятельных типа вируса — А, В и С, различающиеся между собой по биологическим и антигенным свойствам. Каждый тип имеет ряд серологических разнбвндностей. Возбудителю гриппа свойственна ^ытзаженная изменчивость. Она особенно характерна для вируса .гриппа А и проявляется сменой его поверхностных антигенов: гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). При смене обоих антигенов формируются новые подтипьЦАд AjJ» вызывающие развитие пандемий^ Со времени открытия вируса гриппа А смена лишь одного из поверхностных антигенов происходила неоднократно. Возникали новые варианты вируса (А2/Гонконг, А2/Виктория, А2/Порт Чалморс и др.), что является причиной развития больших эпидемий. Набор антигенов гриппозного вируса и число возможных его вариантов ограни­ ченно, «новые» варианты являются «повторение^» когда-то циркулировавших штаммо^(Эвдерс)^

Вирус гриппа человека при экспериментальном заражении

213

Рис. 54. Внеклеточный вирион вируса гриппа. Х35 ООО (по В. М. Жданову).

патогенен для хорьков, хомяков, мышей и крыс. Установлено существование вирусов гриппа у животных (у свиней, лошадей, домашних и диких птиц и др.). Эти вирусы по своим биологиче­ ским свойствам близки к человеческим, но не тождественны им.

заболевания, в лихорадочном_состоянии. Период контагиозное™ длится 4—7 дней. Важнейшую эпидемиологическую роль играют больные легкими и стертыми формами гриппа. Такие больные,

воздушно-капельным путем на относительно близком расстоянии от больного. Заражение через предметы, бывшие в употреблении больного (посуда, носовые платки и др.), вследствие малой стойкости гриппозного вируса не играет существенной роли.

В о с п р и и м ч и в о с т ь человека к гриппу очень высока и по существу яйляется всеобщей. Для заражения достаточно самого непродолжительного общения с больным. Относительно jgg^c гриппом заболевают дети чцервых месяцев жизнйР которые пассивно приобрели диаплацентарным путем защитные тела от матерей, иммунных к соответствующему типу возбудителя. Начиная с б мес, дети весьма восприимчивы к грипп^. После Ъеренесенног*Г~заОолеванйя остается иммунитет Длительностью при гриппе типа А в среднем .2Мгода, при гриппе В 3 года. Послеинфекционный иммунитет характеризуется специфично­ стью: он предохраняет лишь против соответствующего анти­ генного варианта вируса.

214

Развитию г р и п п о з н о й э п и д е м и и способствуют жилищная скученность, мигращад населения, неудовлетворитель­ ное гигиеническое состояние мест общего пользования. Сезонный фактор в эпидемиологии вирусного гриппа имеет относительное значение: эпидемии могут возникать в любое время года, но более часто в холодные месяцы (зимой^ весной). ^

Если эпидемия связана с подтипом вируса, распространенным в данной местности и вызывающим во внеэпидемическое время спорадические случаи инфекции, заболеваемость нарастает отно­ сительно медленно, подъем эпидемической кривой превышает обычный уровень заболеваемости лишь в 2—4 раза. Возникают такие эпидемии чаще в октябре — декабре, поражая вначале детей и подростков, а затем постепенно охватывая взрослое население. Если же эпидемия вызывается типом или подтипом вируса гриппа, от которого данная территория была свободна длительное время, повышение заболеваемости имеет бурный характер и достигает значительного уровня. Поражаются как дети, так и взрослые. Поражаются все возрастные группы, и эпидемия достигает весьма значительного уровня.

По путям сообщения инфекция рассеивается на огромные расстояния. В течение нескольких недель грипп может приобрести весьма широкое распространение, захватить большие районы страны: эпидемическая кривая круто поднимается вверх. За короткое время переболевает значительная часть населения: 20—30%, а при особо больших эпидемиях 50—70% и местами даже 100%. После этого происходит быстрое угасание эпидемии.

Эпидемии гриппа, вызванные вариантами типа А, повторяются через 1—3 года, гриппа типа В — через 3—6 лет. В зависимости от условий интервалы между отдельными эпидемиями могут значительно удлиняться.

Время от времени, через более или менее значительные промежутки при смене обоих поверхностных антигенов возбуди­ теля возникают жестокие пандемии гриппа. В пандемию 1890 г. переболело 30—50% йаселения земного шара. Во время пандемии гриппа («испанки») в 1918—1919 гг. заболело 500 000 000 человек, из которых умерли около 20 000 000. С 1920 по 1954 г. зарегистри­ ровано 18 эпидемий гриппа, поражавших отдельные страны или континенты. Весной 1957 г. возникла новая пандемия гриппа, названного «азиатским», вызванная новым серологическим под­ типом вируса, получившим обозначение А2. В разных странах переболело от 20 до 60% населения. В отличие от пандемии «испанки» летальность была небольшой: она колебалась от 0,001 до 0,008%.

Развитие пандемий гриппа объясняется изменчивостью анти­ генных свойств вируса и возникновением его новых вариантов, устойчивых По отношению к защитным факторам человеческого организма. В последнее время многие исследователи склоняются к признанию возможности возникновения новых вариантов вируса

215

Рис. 55. Грипп у ребенка 4/2 мес (3-й день болезни). Интерстициальная пневмония (по Л. О. Вишневецкой).

гриппа А в результате рекомбинации вируса человека и животных. Эта гипотеза, хотя и не получила общего признания, заслуживает серьезного внимания.

П А Т О Л О Г И Ч Е С К А Я А Н А Т О М И Я

Репродукция вируса гриппа в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей (т. е. на месте его первичного внедрения в организм) сопровождается образованием характер­ ных внутриплазматичоских включений, содержащих рибонуклеи­ новую кислоту. Пораженные клетки в большинстве случаев подвергаются дегенерации и отторжению." Наряду с этим наблюдается пролиферация и метаплазия цилиндрического эпите­ лия. Отмечаются паралитическое расширенйе^сосудов,слизистой оболочки, мелкие кровоизлияния1 слизистых желез. Развитие выраженных воспалительных явлений

связывают с вторичным присоединением^бактериальной инфек­ ции. Возникает катарально-десквамативный тр1&еит и бронхит.

В процесс часто вовлекаются лопакг^ развиваются сегментарные отеки, возникают очаговые и сегментарные (иногда сливные) пневмонии с вовлечением в процесс интерстициальной ткани (рис. 55). Гриппозные пневмонии у детей часто имеют десквамативный характер, в экссудате нередко обнаруживается много спу­ щенных клеток альвеолярного эпителия (рис. 56). Ранние пораже­ ния легких, по-видимому, имеют чисто вирусную природу.

216

Рис. 56. Грипп А2 (Гонконг). В просветах альвеол много слущенных, резко уве­

личенных клеток альвеолярного эпителия (по А. В. Цинзерлингу).

Дальнейшее развертывание воспалительного патологического процесса происходит при участии вторичной бактериальной флоры — возникают вирусобактериальные или бактериальные пневмонии. В последнее время этиология их часто связана со стафилококковой инфекцией.

При, гриппе развиваются резко выраженные циркуляторные расстройства в различных органах, в том числе в легких, головном мозге: выраженное кровенаполнение, сосудистые стазы, мелкие кровоизлияния. Наблюдаются дистрофические изменения клеток паренхиматозных органов. Возникновение тяжелых форм пораже­ ния нервной системы — энцефалитов, менингоэнцефалитов чаще происходит при наличии смешанной вирусной инфекции; в их развитии большую роль играют аллергические механизмы.

П А Т О Г Е Н Е З

Патогенность возбудителя гриппа проявляется в основном его эпителиотропностью и токсичностью. Взаимодействие вируса с организмом прежде всего осуществляется внутри эпителиальных клеток дыхательных путей, где происходят тончайшие интимные процессы репродукции вируса. Внешними проявлениями этого взаимодействия служат внутриклеточные включения в эпители­ альных клетках, их* дегенерация, отмирание и десквамация. Вовлекается в процесс также подлежащая ткань и сосудистая сеть — возникают катары дыхательных путей, в развитии которых немалую роль играет сопутствующая бактериальная флора эндогенного происхождения.

Интоксикация является типичной клинической особенностью

217

гриппа, при котором она наблюдается значительно чаще, чем при других сходных респираторных вирусных инфекциях. Представле­ ние о токсическом действии вируса гриппа подвержено и обоснова­ но экспериментами ряда исследователей. Л. Я. Закстельская экспериментально на животных убедительно показала, что гртоц^зный^преобладает токсическими свойствами, которые не отделимьТ^^т ш^гивньсг—частиц самого йфуса. Токсемия, очевидно, служит проявлением возникающей при гриппе вирусемии.

Основным местом приложения токсотеского действия вируса гриппа являются нервная (центраЖнаяЛ^ёТат^вгая) система и К р о в е н о с н ы е сосуды. По-видимому, это действие распространя­ ется и на некоторые другие органы и системы и обусловливает нарушение гипофизарно-надпочечциковой регуляции.

Одно из центральных мест в" патогенезе 'гриппа занимают циркуляторные расстройства, связанные с поражением вегета­ тивной иннервации и сосудистой системы. Эти расстройства играют важную роль в возникновении"~ нарушений функции нервной системы и в развитии легочных поражений, Иммунитет при гриппе обусловлен рядом факторов. Из них более всего изучено образование специфических антител.

Сопутствующая бактериальная флора при первичных вирусных поражениях может быть причиной их утяжеления, затяжйого течения; она может явиться основным этиологическим фактором, вызывающим вторичные катары, пневмонии и другие патологиче­ ские процессы. Активация бактериальной флоры при гриппе связана с нарушением барьерных функций дыхательных путей, расстройством нейрогуморальной регуляции физиологических процессов, понижением неспецифической_резнсгентности.

Как сам гриппозный вирус, так и сопутствующая флорами продукты распада, образующиеся в очагах поражения, могут обусловить сенсибилизацию организма с последующим разви­ тием аллергических и аутоаллергических реакций. Надо полагать, что немалую роль в патогенезе играетвШнсяйилцзация организма, предшествующая возникновению гриппа.

степень температурной реакции может быть различной. Чаще температура бывает высокой (до 39—40° С и выше); при легком течении заболевания она может держаться на субфебрильном уровне. У детей грудного возраста перед началом N гриппа отмечается снижение нарастания в массе тела; заболевание начинается нередко постепенно*1П1ретё1ЖТ^]ЯГНормально^ или субфебрильной температуре.

218

ная боль, головокружение, гиперстезия. адинамия, сонливость или, наоборот, возбуждение. При высокой температуре нередко отмечаются затНшениё сознания, бредовые явления и галлюцина­ ции. Весьма часты мышечные и невралгические боли. У детдй раннего возраста нередки рвбта^судороги с потерей сознания (церебральный синдром) и синдром менингизма.

Гриппозная интоксикация вызывает также значительные

снижщ^артериального давления, тахикардия или^ брадикардия, •аритмии, приглушение сердечных тонов, иногдаГвдгайбз. 1Й тяжелых случаях наблюдаются коллапсы. Вследствие поражения капилляров могут возникнуть кровоизлияния в конъюнктиву глаз, слизистые оболочки. Нередко появляются носовые кровоте­ чения.

К а т а р ы в е р х н и х д ы х а т е л ь н ы х п у т е й лтри гриппе непостоянны, примерно в 20—30% случаев они отсутству­ ют. ОдНако^у большинства больных они наряду с интоксикацией занимают в картине болезни ведущее место и появляются уже с 1- го дня. У остальных они развиваются на 2—3-й день. Признаки катара верхних дыхательных татей проявляются в следующем: заложенностьлоса, сухость й п ^ ш е н т ^ д эЕЙу, cyxntt . м ^ ^ нередко охриплость Голоса, одышка. У детей старшего возраста йередко отмечается отхаркивание слизистой гнойной мокроты. Наз&фарингиты, возникающие при гриппе, у грудных детей, значительно расстраивают дыхание и затрудняю^ сосание? исчезаетаппетат^нарушается сон, отмечается похуданиеИногда,

к р у п при григше^зника[ет чаще у детей раннего возраста в -результате^ мускулатуры. По^воим проявлениям и течению он имеет ряд

отличий от дифтерийного крупа. Возникает он в большей части яаеаадцо. Охриплость выражёш слабо или даже почти отсутству­ ет. Кашель громкий, грубый, имеет лающий характер. Наблюда­ ются явления, свойственные .стенозу гортани: шумное (особенно в фазе вдоха) дыхание, втяжения у с т у п е н * М<ХТ чуч и п ^ клетки, напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры-,В отли­ тое от дифтерийного крупа при гриппе (а также при других респираторных вирусньк инфекциях) явл^щц^дтанного стеноза бывают слабо выражены. Вследствие отсутст&рш^икличности их развития определяют не стадии крупа (как при дифтерии), а следующие степени гортанного стеноза: . I ^ ^ ^ r a i ^ ^_стабая или умеренная выраженность, отсутствие явлений дыхательной

219

недостаточности; III степень — постоянные неослабевающие яв­ ления выраженного ^теноза, симптомы дыхательной недоста­ точности (цианоз, выпадение пульса на высоте вдоха, беспокой­ ство больного); IV степень— тяжелая дыхательная недоста­ точность, общий цианоз, сердечно-сосудистая слабость.

Нередко у детей раннего возраста в течение гриппа возникают обструктивный бронхит (бронхиолит) и а с т м а т и ч е с к и й с и н д р о м : выраженная одышка, обильные сухие свистящие и влажные незвучные хрипы, явления вздутия легких и нередко выраженные симптомы нарушения газообмена.

Со стороны о р г а н о в п и щ е в ар е н и я отмечаются потеря аппетита, обложенный и нередко сухой язык, тошнота, иногда рвота, запор. У детей первых 2 лет жизни, наоборот, стул нередко становится жидким, принимает диспепсический характер. Больные дети быстро худеют. Иногда на 1—2-й день болезни возникает аб д о м и н а nj> н_ы.й г, н л. р о м , проявляю­

щийся болями в животе, рвотой и частым стулом при отсутствии явлений раздражения брюшины. Таких больных подчас направля­ ют в больницу с диагнозом аппендицита. Абдоминальный синдром держится 1—2 дня и ликвидируется у многих больных еще до снижения температуры. Причиной его возникновения является, по-видимому, токсическое поражение вегетативного отдела нервной системы.

К о ж а больного влажная вследствие усиленного потоотделе­ ния. Изредка наблюдаются быстро угасающее кожные сыпи различного характера: скарлатиноподобные, пятнистые, уртикароподобные. При оценке природа! "этик сыпей следует прояв­ лять большую осторожность, таккак они могут быть признаками какой-ли£р другой инфекции (скарлатины, кори и др.). У некото­ рых больных появляется герпес.

З е в часто бывает гиперемированным. Зернистость слизистой оболочки мягкого неба, которая, по данным Н. И. МоЬозкина, очень характерна для гриппа у взрослых, наблюдается, у детей далеко не постоянно: она встречается и при других инфекциях.

Со стороны к р о в и в самом начале болезни отмечаются кратковременный ле^оциго^ а затем умеренная лейкопения,4 лимфоцитоз, моно1щтозЗозин£пения или анэозищфилия и токси­ ческая зернистость нЬйтрофилов; СОЭ в пределах нормы или несколько повышена.

Температура, давая неправильные ремиссии, держится на высоком уровне^ а затем снижается, и наступает значительное улучшение состояния больного. Некоторые считают типичной для гриппа двухфазную лихорадку, т. е. появление после кратковре­ менной ремиссии (от f доУ сут) нового повышения температуры при отсутствии каких-либо осложнений. Однако такие повторные повышения температуры наблюдаются у меньшего числа боль­ ных. Общая длительность болезни при отсутствии осложнения колеблется от 3 до 7—8 дней. После снижения температуры силы

220