5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Лобзин_Ю_В_,_Жданов_К_В_,_Волжанин_В_М_Вирусные_гепатиты2

Глава 2 ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

линии как минимум трех генотипов и нескольких субтипов ви­ руса [Muerhoff A. S. et al., 1996; Tanaka Е., 1999; Savas М. С. et al,

2002].

ВГС распространен повсеместно. В России частота выявле­ ния возбудителя колеблется от 2% в Москве до 8% в Якутии. В регионах мира с высоким распространением ГВ и ГС более высок и уровень ГО. Гепатит G относится к инфекциям с парен­

теральным механизмом передачи. Источниками распространения вируса являются больные острым и хроническим ГО. Как и при ГС основное значение в передаче возбудителя придается искус­ ственным путям. Отражением этого служит повышенное рас­ пространение HGV среди наркоманов. Во многих странах мира, в том числе и в России, установлено, что частота выявления РНК HGV у наркоманов (33-35%) во много раз превосходит аналогичный показатель среди населения, проживающего на территории, где проводилось исследование [Михайлов М. И., 1997]. Инфицирование также происходит при гемотрансфузиях, парентеральных вмешательствах. Возможен половой путь зара­ жения и вертикальный путь передачи от инфицированной мате­ ри ребенку.

По клиническим проявлениям TG также напоминает ГС. Вместе с тем, для ГО, вероятно, не характерно присущее ГС прогрессирование инфекционного процесса с последователь­ ным развитием ХГ, цирроза печени и гепатокарциномы. Как правило, острый инфекционный процесс протекает бессимп­ томно. В качестве общей характеристики могут рассматриваться умеренные показатели активности сывороточных трансаминаз. Основным маркером для диагностики TG является РНК HGV, вЬ1являемая методом ПЦР. Анти-HGV обнаруживаются в позд­ ние сроки, когда из крови исчезает РНК HGV, и служат марке­ ром выздоровления. Исходами острого ГО могут быть:

•выздоровление с элиминацией РНК HGV и появлением анти-HGV;

•формирование ХГ с длительным выявлением РНК HGV, персистирующей в течение нескольких лет с последующим исчезновением и синтезом анти-HGV;

•формирование длительного носительства HGV. '

91

| Глава 3. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Различают тяжесть состояния больного ВГ, которая определяет­ ся ежедневно, и клиническую форму болезни по тяжести тече­ ния, определяемую с учетом тяжести состояния и длительности заболевания.

Своевременная оценка тяжести состояния больных ВГ влия­ ет на выбор средств и методов патогенетической терапии, на предупреждение угрожающей жизни острой печеночной недо­ статочности, а также установление степени тяжести болезни для экспертных выводов и определения характера реабилитацион­ ных мероприятий. Наиболее ответственным является желтуш­ ный период болезни, во время которого максимально выражены патологические сдвиги, возможно развитие критических состоя­ ний.

Тяжесть состояния больного определяется во время каждого врачебного осмотра на основании оценки и сопоставления кли­ нических и лабораторных показателей, наиболее информатив­ ные из которых представлены в табл. 7.

Субъективные проявления при ВГ (жалобы больных) явля­ ются отражением функциональной недостаточности печени (диспепсические симптомы, признаки нарушения функции цен­ тральной нервной системы). К наиболее значимым объектив­ ным критериям тяжелого состояния больного следует отнести Нарастающие проявления геморрагического синдрома: кровото­ чивость десен, носовые кровотечения, положительные симпто­ мы «жгута» или «щипка», обширные кровоизлияния в местах

93

ВИРУСНЫ Е ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

инъекций, петехии, экхимозы (спонтанные подкожные и/или внутрикожные кровоизлияния), усиление положительной реак­ ции на скрытую кровь в испражнениях, желудочно-кишечные кровотечения. Появление их свидетельствует об угрозе или раз­ витии острой печеночной недостаточности.

Таблица 7

Клинические и лабораторные показатели оценки тяжести состояния

больных острыми вирусными гепатитами

Результаты лабораторных исследований следует использо­ вать для объективизации оценки как состояния больного, так я тяжести заболевания в целом. Приведенные в табл. 7 значения билирубинемии, содержания холестерина в сыворотке крови* как и широко применяемые для диагностики результаты опреДе' ления активности внутриклеточных ферментов (АлАТ, АсАТ)'

Э 4

Глава 3. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

относительные, так как их показатели варьируют в зависимости от преобладания цитолитического или холестатического синдро­ мов. Наиболее информативными критериями тяжести течения болезни и прогноза развития критических состояний являются протромбиновый индекс и сулемовый титр.

Удовлетворительное состояние больного гепатитом характе­ ризуется слабо выраженными симптомами интоксикации или их полным отсутствием, малой выраженностью желтухи. Билирубинемия не превышает 100 мкмоль/л, а протромбиновый индекс составляет более 70%. Состояние средней тяжести характеризу­ ется наличием у больного симптомов интоксикации (анорексия, слабость, нарушение сна, тошнота, рвота и др.), умеренным уве­ личением печени. Как правило, билирубинемия колеблется от 100 до 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс — более 60%, су­ лемовый титр — от 1,2 до 1,5 ед. При тяжелом состоянии боль­ ного гепатитом симптомы интоксикации выражены более резко. Отмечается нарастающая общая слабость, сонливость, голово­ кружение, анорексия вплоть до отвращения к пище, повторная рвота, яркая желтушность кожи, геморрагический синдром и т. д. Билирубинемия превышает 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс составляет менее 60%, сулемовый титр — менее 1,2 ед.

Тяжелое течение ВГ всегда представляет угрозу развития ост­ рой печеночной недостаточности — критического состояния с летальным исходом в случае несвоевременной интенсивной те­ рапии, которая должна всегда быть упреждающей. В связи с этим при оценке тяжести состояния больного и прогноза тече­ ния болезни целесообразно учитывать факторы, отягчающие те­ чение гепатитов, наличие которых увеличивает риск развития °строй печеночной недостаточности. К ним относятся;

*микст-гепатиты;

*беременность при ГЕ;

*сопутствующая соматическая патология, в частности, яз­ венная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови;

*сопутствующие очаговая (одонтогенная, тонзштлогенная и др.) инфекция, туберкулез;

*алкоголизм, наркомания или токсикомания;

*лекарственные токсические гепатиты;

95

ВИРУСНЫ Е ГЕПАТИТЫ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

•иммунодефицитные состояния (предшествующий прием иммунодепрессантов, показатели периферической крови и

др.), * алимешарная дистрофия, несбалансированное питание

При ГЕ дополнительным критерием степени тяжести являет­ ся гемоглобинурия в сочетании с анемией, свидетельствующие о гемолизе эритроцитов.

Наличие хотя бы одного из вышеуказанных отягощающих факторов предполагает изменение оценки тяжести состояния (см. табл. 7) на одну ступень в сторону более тяжелого, а также проведение дополнительных лечебных мероприятий в сочетании с диагностическим мониторингом (интенсивным наблюдением)

Тяжесть клинической формы ВГ устанавливают при опреде­ лившемся исходе путем комплексной оценки состояния больно­ го в разгаре болезни, длительности желтушного периода и общей продолжительности болезни (особенно цитолитическою синд­ рома, определяемого повышением активности АлАТ)

Легкая форма ВГ характеризуется общим удовлетворитель­ ным состоянием больного в разгаре заболевания, быстрым ис­ чезновением желтушности кожи (через 2—3 нед), быстрой нор­ мализацией активности АлАТ (в течение 1 мес). В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного только 2 -3 дня оценивалось как среднетяжелое, а в остальные дни обозначалось как удовлетворительное, и гепатит приобрел легкое течение, более обоснованно относить эту фор­ му заболевания к легкой.

Среднетяжелая форма ВГ отличается средней степенью тя­ жести больного в период разгара болезни, длительностью жел­ тушное™ кожи до 3—4 нед и повышенной активностью АлАТ до 1,5 мес. В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного определяется как легкое, од­ нако нормализация активности АлАТ происходит более 1,5 мес, заболевание следует расценивать как среднетяжелое. С другой стороны, если в самый разгар болезни основные клинико-лабо- раторные показатели соответствуют тяжелому состоянию боль­ ного но при быстром течении желтушного периода, продолжи ющегося до 20 дней, и нормализации активности АлАТ в теч?'

06

| ■ Глава 4. ДИАГНОСТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

4.1. Объем исследований на различных этапах амбулаторно-стационарной помощи

Ранней диагностике ВГ в значительной степени способствуют результаты клинического обследования, эпидемиологический анамнез и некоторые лабораторные показатели. В процессе распознавания безжелтушных форм заболевания и при всех ва­ риантах начального периода желтушных форм можно выделить наиболее характерные признаки. Большинство больных имеет сочетание субъективных (вялость, общая мышечная слабость, снижение аппетита, тошнота, неприятные ощущения в животе) и объективных (потемнение цвета мочи с 3—4-го дня болезни, увеличение и уплотнение печени, повышение болевой чувстви­ тельности ее нижнего края) признаков, позволяющих заподо­ зрить заболевание. У части курящих с первых дней болезни мо­ жет появиться равнодушие к курению или отвращение к запаху табачного дыма.

Количество лейкоцитов периферической крови нормальное или уменьшенное, характерен лимфоцитоз. иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию, скорость осе­ дания эритроцитов замедлена. С первого дня болезни выпадает положительная качественная реакция мочи на уробилиноген Реакция мочи на желчные пигменты в начале болезни бывает положительной значительно реже.

эе

Глава4 ДИАГНОСТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Раннее и длительное повышение активности трансаминаз еще в инкубационном периоде за 3—8 дней до начала клинических проявлений заболевания определяют их большую диагностиче­ скую ценность. Характерно преобладание показателей активно­ сти АлАТ над АсАТ, при этом коэффициент де Ритиса (соотно­ шение АсАТ/АлАТ) меньше 1. Диагностическое значение имеет появление и нарастание уровня билирубина в сыворотке крови

Показателем, свидетельствующим о характерном нарушении белково-синтетической функции печени, является тимоловая проба. Изменение протромбинового индекса характеризует тя­ жесть течения ВГ, а повышение активности щелочной фосфата­ зы, ГГТП, прямого билирубина наряду с кожным зудом свидетель­ ствуют о возникновении холестатического синдрома. Необходи­ мо отметить, что изменение содержания белковых фракций кро­ ви в основном характерно для тяжелых и хронических форм.

Специфическим методом ранней диагностики ВГ, в том чис­ ле безжелтушных, субклинических и инаппарантных форм, яв­ ляется обнаружение маркеров гепатитов А, В, С, D, Е в сыворотке крови. Кроме того, ИФА-диагностика, по возможности, допол­ няется полимеразной цепной реакцией (ПЦР), позволяющей уста­ новить наличие вирусной репликации при выявлении ДНК HBV, РНК HCV и РНК HDV в сыворотке крови, что особенно важно для прогноза и своевременной этиотропной терапии ви­ русных гепатитов В, С, D.

Дополнительная помощь в диагностике иммунопатологиче­ ских: иммунодефицитных (количественная и функциональная недостаточность) и аутоиммунных состояний принадлежит им­ мунологическим исследованиям, В частности, о функционирова­ нии Т-клеточного звена иммунитета можно судить на основании содержания Т-лимфоцитов (CD3), двух основных их субпопуляций — хелперов (CD4) и киллеров/супрессоров (CD8), рецепто­ ров интерлейкина-2 (CD25), исследования продукции основных Цитокинов (интерферон и его фракции, интерлейкин-2, 12, ФНО), функциональной активности в реакциях торможения Миграции лейкоцитов и бласттрансформации лимфоцитов на Различные митогены, О состоянии гуморального иммунитета

свидетельствует содержание В-лимфоцитов, неспецифических

90

ВИРУСНЫ Е ГЕПАТИТЫ* КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), интерлейкинов (4 и 10), печеночных аутоантител (глад­ комышечные — SMA, антинуклеарные — ANA, анти-митохонд- риальные — АМА, антипеченочно-почечно-микросомалъные — анти-LKM, к растворимому печеночному антигену — анти-SLA и др.). Клиническое значение в качестве прогностических мар­ керов гепатокарциномы имеют алъфа-фетопротеин и другие он­ комаркеры, являющиеся показателями опухолевого роста и ре­ генерации.

Немаловажное значение в диагностике ВГ отводится УЗИ ор­ ганов брюшной полости, позволяющему определить такие изме­ нения, которые не могут (или не всегда могут) быть обнаружены при физикальном обследовании: увеличение печени, изменение эхогенности ее паренхимы, сужение печеночных вен, уплотне­ ние и утолщение их стенок, признаки сопутствующего холеци­ стита и панкреатита, расширение воротной и селезеночной вен, спленомегалия, увеличение абдоминальных лимфатических узлов в воротах печени и селезенки. С целью большей разрешающей способности возможно использование компьютерной и магнит­ но-резонансной томографии, особенно, когда необходимо осмот­ реть ретроперитонеальные и подпеченочные области, получить данные о состоянии желчевыводящих протоков и протоков под­ желудочной железы, регенераторных узлах в печени. Радионук­ лидное исследование информативно, в первую очередь, для оцен­ ки состояния функции печени (поглотительная, выделительная, печеночный паренхиматозный клиренс крови).

Важнейшим методом диагностики хронических вирусных гепатитов является прижизненное морфологическое исследование биоптатов печени, которое осуществляется в условиях стациона­ ра. Большие компенсаторные возможности органа приводят к тому, что соответствующая клиническая симптоматика и нару­ шения функциональных показателей появляются лишь при да­ леко зашедших гистологических изменениях. В этой связи чрес­ кожная пункционная биопсия печени служит методом ранней диагностики. Кроме того, нередко при ВГ лабораторные показа­ тели крови (биохимические, иммунологические, вирусологиче­ ские) и инструментальные методы не всегда коррелируют с мор-

1 □□