5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ИНФЕКЦИИ

Под хирургической инфекцией понимают внедрение и раз множение в организме патогенных микроорганизмов с последую щим поражением тканей и формированием очага воспаления в ре зультате прямого воздействия (включая выделение микроорганиз мом токсинов) или путем иммунных реакций. Для этого, как пра вило, необходимы два условия: первое преодоление защитных сил макроорганизма, второе наличие определенной чувствительнос ти организма к патогенному агенту.

Хирургическую инфекцию классифицируют:

в зависимости от вида возбудителя болезни,

в зависимости от числа возбудителей болезни,

по клиническому течению,

по распространенности (общая, местная),

по локализации.

К наиболее частым возбудителям хирургической инфекции от/ носят следующие микроорганизмы:

аэробные и факультативные грам (+) кокки: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus;

факультативные анаэробные грам ( ) палочки: бактерии се мейства Enterobactericeae Escherichia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter;

аэробные неферментирующие грам ( ) палочки и коккобацил лы: Pseudomonas, Acinetobacter;

аэробные и факультативные анаэробные грам (+) палочки:

Lactobacillus;

анаэробные грам ( ) бактерии: Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella;

анаэробные грам (+) кокки: Peptostreptococcus, Peptococcus;

анаэробные грам (+) бактерии: Clostridium.

По числу возбудителей хирургической инфекции выделяют мо ноинфекцию (стафилококковую, стрептококковую, протейную, гонококковую и др.) и полиинфекцию (стафилококковую и колиба циллярную, стафилококковую и стрептококковую и др.).

По клиническому течению (реакции организма) выделяют ост рую и хроническую хирургическую инфекцию.

11

Острая хирургическая инфекция включает:

острую неспецифическую инфекцию (острую гнилостную инфекцию, острую клостридиальную инфекцию).

острую специфическую инфекцию (столбняк, сибирская язва, раневая дифтерия, актиномикоз, туберкулез и сифилис ран и др.).

Хроническая хирургическая инфекция делится на неспецифичес кую инфекцию (как исход острой неспецифической инфекции) и спе цифическую инфекцию (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).

По распространенности выделяют местную (абсцесс, карбун кул и т.д.) и общую (сепсис) хирургическую инфекцию.

По локализации различают хирургическую инфекцию:

покровов черепа и его содержимого;

шеи;

костей и суставов;

кожи, подкожной клетчатки конечностей и туловища;

грудной стенки, плевры и легких;

средостения;

брюшины и органов брюшной полости;

таза и его органов.

1.1.ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Различают общие и местные признаки хирургической инфек

ции. К общим признакам относятся: недомогание; разбитость; го ловная боль; общее возбуждение или угнетение; тахикардия; появ ление на различных участках тела плотных болезненных гипере мированных участков кожи; менингизм; воспалительные очаги в легких.

С общими признаками хирургической инфекции чаще всего ассоциируется лихорадка. Однако лихорадка может наблюдаться и при других, в т.ч. и неинфекционных заболеваниях.

Лихорадка (febris, pyrexia; синонимы – жар, горячка) – типо вая терморегуляторная реакция высших гомотермных организмов на воздействие пирогенных раздражителей, выражающаяся пере стройкой регулирования температурного гомеостаза организма, на поддержание более высокого, чем в норме, уровня теплосодержа ния и температуры тела. Она является приспособительной реакци ей, повышающей естественную резистентность организма при ин фекционных болезнях, хотя в некоторых ситуациях она может при носить вред больному.

12

Кпирогенным агентам, т.е. факторам, вызывающим лихора дочную реакцию, относятся микробы и вирусы, продукты их рас пада, и вещества, становящиеся в организме объектом фагоцитоза или пиноцитоза.

В основе развития лихорадочной реакции лежит функцио нальная перестройка центра терморегуляции, наблюдающаяся при раздражении его пирогенами. Изменение порогов чувствительно сти переднего гипоталамуса под влиянием пирогенов определяет (на нейрональном уровне) смещение вверх установленного уровня регулирования температурного гомеостаза при лихорадке.

Поскольку лихорадка является типичным симптомом мно гих этиологически различных болезней, по причине возникнове ния она подразделяется на инфекционную и неинфекционную.

При инфекционных процессах пирогенность возбудителя опре деляется образованием гранулоцитами и моноцитами эндогенного лейкоцитарного пирогена. Эндогенный пироген продуцируется ими при фагоцитозе бактерий, частиц вирусов и при контакте с бактери альными пирогенами, циркулирующими в крови, или тем же про цессом, протекающим в очагах инфекционного воспаления, возни кающим на месте внедрения инфекционного агента либо по ходу развития инфекционного процесса в различных тканях и органах.

Кнеинфекционным относят лихорадочные реакции, возника ющие при асептическом воспалении, обусловленном механичес ким, химическим или физическим локальным повреждением тка ней, а также при некрозе тканей на почве нарушения кровообра щения (например, при инфаркте миокарда). Таким образом, меха низм возникновения лихорадки тот же, что и механизм возникно вения при инфекционных заболеваниях.

Лихорадочная реакция проходит три стадии: подъем темпе ратуры (stadium incrementi), стояния температуры на высоких циф рах (stadium fastigii) и спад температуры (stadium decrementi). При длительных лихорадочных заболеваниях колебания высокой тем пературы подчиняются суточному ритму: максимум подъема тем пературы в 17 19 ч, минимум – в 4 6 ч.

Различают следующие основные типы лихорадки:

- постоянная (febris continua) – суточные колебания темпе ратуры не превышают 10С;

13

-ремиттирующая (febris remittens) – в пределах суток повы шение температуры сменяется снижением ее до нормы;

-гектическая или истощающая (febris hectica) – очень боль шие подъемы с быстрым спадом температуры, иногда повторяю щиеся два или три раза в течение суток;

-извращенная (febris inversa) – извращение суточного режи ма с более высокими подъемами температуры по утрам;

-неправильная (febris atypica) – колебания температуры в те чение суток без определенной закономерности.

В первой стадии лихорадки возникает ряд явлений, свидетель ствующих об ограничении теплоотдачи: сужение кожных сосудов

иограничение кровообращения на периферии тела, прекращение потоотделения, озноб. Эти явления сопровождаются общим недо моганием, тянущими болями в мышцах, головной болью.

С прекращением подъема температуры и переходом лихорад ки во вторую стадию, эти ощущения проходят или ослабевают. Ог раничение приспособительных возможностей терморегуляции на блюдается лишь при тяжелых токсико инфекционных процессах.

Третья стадия характеризуется преобладанием теплоотдачи над теплопродукцией, расширяются периферические сосуды, уси ливается потоотделение.

По степени повышения температуры тела различают:

-субфебрильную лихорадку (температура тела не выше 380С),

-умеренную лихорадку (38 390С),

-высокую лихорадку (39 410С),

-чрезмерную лихорадку или гиперпирексию (температура тела выше 410С).

При каждом лихорадочном состоянии необходимо исключить в качестве возможных причин следующие группы заболеваний.

I. Инфекции:

1. Бактериальные инфекции:

-локализованные инфекции (менингит, абсцесс мозга, тон зиллит, пневмония, аппендикулярный абсцесс, эмпиема желчного пузыря, флебит и т.д.);

-общие бактериальные инфекционные болезни (сепсис,

тифы);

-специфические бактериальные инфекции (скарлатина, туляремия, дифтерия).

14

2.Туберкулез.

3.Вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, крас нуха, паротит, полиомиелит, грипп, вирусная пневмония, инфек ционный лимфоцитоз).

4.Риккетсиозы (сыпной тиф, волынская лихорадка, лихо радка Q).

5.Спирохетозы (сифилис, лептоспироз, водяная лихорадка, болезнь свинопасов, лихорадка при контакте с собаками – canicola).

6.Бруцеллез (болезнь Банга, мальтийская лихорадка).

7.Грибковые инфекции (актиномикоз, гистоплазмоз).

8.Болезни, вызываемые простейшими (токсоплазмоз, маля рия, лейшманиоз).

9.Листереллез.

II. Ревматизм и коллагеновые заболевания:

1.Ревматизм.

2.Ревматоидный артрит.

3.Системная красная волчанка.

4.Узелковый периартериит.

5.Дерматомиозит.

III. Лихорадка при опухолях:

1.Саркома и рак.

2.Лейкоз.

3.Лимфогрануломатоз.

IV. Аллергическая лихорадка:

1.Инфаркт миокарда.

2.Инфаркт легких.

3.Гангрена конечностей.

4.Панкреатит.

5.Кровоизлияния (в полости, желудочно кишечный тракт, забрюшинную клетчатку и т.д.).

При длительном повышении температуры без локальных сим птомов, лихорадке, имеющей постепенное начало с общего недо могания, сопровождающегося кашлем, брадикардией, увеличени ем селезенки, следует думать о брюшном тифе. В дифференциаль ной диагностике заболевания важное значение имеет типичная тем пературная кривая. В первые 5 дней температура поднимается сту пенеобразно, затем 2 3 недели стабилизируется, на 4 неделе посте пенно спадает. Между 7 и 10 днем заболевания появляется розео

15

лезная сыпь на груди, животе, спине. В первые дни болезни на сли зистой оболочке рта появляются красные, изъязвляющиеся пятна, в начале 2 недели болезни характерен тифозный бронхит. Данное заболевание в последние годы встречается редко.

Специфические инфекции при лихорадочных состояниях оп ределяются благодаря характерной симптоматике (табл. 1.1.).

16

Для лихорадки, обусловленной вирусными инфекциями, харак терными являются изменения в картине крови. Имеется неболь шой лейкоцитоз, сдвиг формулы влево выражен мало. Характерны большие лимфоциты с широкой каймой цитоплазмы.

При инфекционном мононуклеозе отмечается увеличение лим фатических узлов, особенно шейных, увеличение селезенки. Очень часто на первый план выступают явления воспаления со стороны миндалин в виде ангины. В отдельных случаях возможна желтуха, параличи, менингеальные симптомы. Диагноз подтверждается по ложительным результатом сывороточной реакции с гетерофильным антителом – реакция Пауль Буннеля.

При краснухе наблюдается характерное увеличение числа плазматических клеток, увеличение шейных и затылочных лимфо узлов. При кори следует учитывать конъюнктивит, беловатые пят на Бельского Филатова Копллиха на слизистой оболочке рта. Сыпь появляется сначала на лице, позади ушей, затем на туловище, че рез 1 2 дня на конечностях.

Лихорадка при сыпном тифе имеет характерное течение. За болевание начинается внезапно, иногда с потрясающего озноба. Температура за 2 3 дня поднимается до 39 400С и остается такой же до 12 14 дней, затем за 2 3 дня падает. Клинически выражены: на рушения сознания, ухудшается сон, менингизм с сильными голов ными болями, склонность к коллапсам, гипотония. Определяется увеличенная селезенка, выраженный лейкоцитоз. На 4 сутки появ ляется розеолезная сыпь, покрывающая все тело, зазубрины, раз нообразные по форме и величине. Диагноз подтверждается поло жительной реакцией Вейля–Феликса. Диагностическое значение имеет также реакция «связывания комплемента».

При сифилисе отмечается умеренное повышение температу ры тела. Ведущими признаками болезни являются кожные прояв ления, положительные реакции на сифилис (Вассермана, Кана, Мейнике).

Температурная реакция может служить важным диагности ческим признаком при лептоспирозе. Болезнь начинается сразу с потрясающего озноба, температура тела повышается до 400С и удер живается до 7 дней. Лихорадка может быть двухфазной, сопровож дается брадикардией и гипотонией, мышечными болями, болями в суставах, конъюнктивитом. В дифференциальной диагностике

17

заболевания следует учитывать обязательный контакт с животны ми, носителями лептоспир (полевые мыши, крысы). Диагноз под тверждает нахождение возбудителя в крови, спинном мозге, моче.

От инфицированных животных и загрязненных ими продук тов, передается человеку бруцеллез. Его сопровождает интермит тирующая лихорадка, длительностью от 6 дней до 2 недель. Клини чески характерно увеличение селезенки и печени, реже – увеличе ние лимфоузлов. Диагноз устанавливается на основании выделе ния патогенного штамма и положительной реакции агглютинации (при титре 1:40).

Из лихорадочных состояний, обусловленных грибковыми ин фекциями, наиболее распространен актиномикоз. Дифференциаль ная диагностика должна проводиться с неспецифическим раневым нагноением и туберкулезом. Клинически при актиномикозе отме чается воспаление шейных лимфатических узлов (за исключением затылочных), поражаются легкие, реже – слепая кишка. Общие сим птомы соответствуют хронической гнойной интоксикации (лихорад ка, ночные поты, лейкоцитоз, ускорение СОЭ). Диагноз устанавли вается при нахождении в гное актиномикозных друз.

При неясных лихорадочных состояниях следует помнить о возможном токсоплазмозе, особенно если имеется менингизм, уве личение селезенки, бронхит, пятнисто папулезная экзантема, при пухание шейных лимфоузлов. Для наследственной формы заболе вания характерна клиническая триада: хориоретинопатия, водян ка головного мозга и очаг обызвествления в головном мозге. Диаг ноз подтверждается высоким или нарастающим титром специфи ческих антител.

Характерная температурная кривая позволяет в большинстве случаев установить диагноз малярии. Начало повышения темпера туры сопровождается ознобом (до 30 45 мин) с правильными про межутками каждые 48 или 72 ч. Почти всегда наблюдается увели чение селезенки, лейкоцитоз во время приступа и лейкопения в безлихорадочном периоде. Диагноз подтверждается нахождением плазмодий в крови.

При неясных лихорадочных состояниях, особенно если од новременно имеется моноцитоз, врач должен помнить о листерио/ зе. Различают ангиозно септическую, глазо железистую, септико тифоидную, септико гранулематозную и менинго энцефалитичес

18

кую формы. Диагноз подтверждается, если в ликворе, мазке из конъюнктивального мешка или пунктате из соответствующего орга на найден возбудитель.

При дифференциальной диагностике ревматических лихора/ дочных состояний необходимо отличить главные симптомы от сим птомов меньшей важности. К основным симптомам относятся:

-наличие в анамнезе артритических атак, предшествующих настоящему заболеванию,

-воспаление суставов,

-кардит,

-ускорение СОЭ.

К симптомам меньшего значения относятся:

-кожные проявления (пурпура, узловатая эритема),

-ревматические пневмонии.

Родственные ревматизму коллагенозы могут сопровождаться гнойными метастазами.

Болезнь Стиля – Шаффара – отличается увеличением селе зенки, лимфатических узлов, гипохромной анемией.

Синдром Фисти – характерно увеличение селезенки, однако, в отличие от болезни Стиля – Шаффара, выражена лейкопения, вплоть до агранулоцитоза, боли в суставах, совпадающие с менст руальным циклом, кожные пигментации.

Системная красная волчанка (болезнь Либмана – Сакса) – су ставные симптомы менее выражены, более характерны кожные из менения на лице («крылья бабочки»), явления очагового нефрита, вовлечение в процесс серозных оболочек с выпотом (перикардит, плеврит, асцит), эндокардит. Лихорадка при этом заболевании очень высокая, возможна ложноположительная реакция Вассермана.

Дерматомиозит проявляется следующими признаками: ли ловое окрашивание кожи лица, белые пятна среди эритемы, болез ненные уплотнения в мышцах различных частей тела, приступооб разная лихорадка.

Почти каждое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, имеет свойственную ей температурную кривую и характерные из менения в анализе крови. Знание этих особенностей может быть полезно врачу в дифференциально диагностическом поиске (табл. 1.2. и 1.3.).

19

Таблица 1.2. Изменения в картине крови при различных лихорадочных состояниях

Таблица 1.3.

Характеристика температурной реакции

Для острой хирургической инфекции наиболее характерен гек тический тип лихорадки, для хронической гнойной лихорадка посто янная, ремиттирующая или перемежающаяся.

Повышение местной температуры тела – характерный при знак острой хирургической инфекции.

20