6 курс / Кардиология / Kvintessentsia_kardiologii_2_obnovleno_23_04_20
.pdfКузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Острый коронарный синдром
ОКС – любая группа клинических признаков, позволяющих предположить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
ОКС – рабочий диагноз, использующийся при недостаточности диагностических данных для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Должен быть трансформирован в диагноз ИМ или НС в течение 24 часов.
Как правило, ОКС является следствием тромбоза коронарной артерии на месте разрыва нестабильной АС-бляшки с небольшим липидным ядром, богатой воспалительными элементами и истонченной покрышкой или на дефекте эндотелия над АС-бляшкой. Тромб может стать источником эмболий в дистальный отдел сосудистого русла. В отличие от ОКСпST при ОКСбпST отсутствует длительная окклюзия крупной эпикардиальной коронарной артерии.
Классификация:
ОКСпST |
ОКСбпST |
|
|
Ангинозный приступ/эквиваленты + стойкая |
Ангинозный приступ/эквиваленты без стойкой |
(сохраняющаяся >20 мин) элевация ST или |
(сохраняющейся >20 мин) элевации ST или |
БЛНПГ de novo |
БЛНПГ de novo |
|
|
Стратификация риска осуществляется с помощью шкал TIMI и GRACE (GRACE 2.0), позволяющих также выделить категории нуждающихся в более активном антиагрегантном и инвазивном лечении.
Острый коронарный синдром без подъема ST
Исходы ОКСбпST:
Чаще |
|
Реже |
|
|
|
|
|
Без развития очагов некроза |
С развитием очагов некроза (ОИМбпST) |
||
|
|
|
|
Без формирования |
|
C формированием |
|
(Нестабильная стенокардия) |
|
||
зубца Q |
|
зубца Q |
|
|
|
||
|
|
|
|
Таким образом, ОКСбпST объединяет в себе понятия НС и ОИМбпST
НС – острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза.
Диагностика:
Медицинский анамнез Характерные клинические проявления ишемии миокарда (см. ССН) по типу:
-Длительного (более 20 минут) ангинозного приступа в покое – ОКСбпST (НС или ОИМбпST) -Стенокардии de novo (впервые возникшей) – НС
-Стенокардии crescendo (утяжеление до 3-4 ФК) – НС -Постинфарктной стенокардии (в первые 2 недели после ИМ) – НС
Атипичные проявления, часто наблюдаемых у женщин, лиц старше 75 лет, с СД, ХБП или деменцией: боль в покое, боль в эпигастрии, расстройства пищеварения, колющие боли, боли по типу плевральных, усиление одышки, снижение переносимости физической нагрузки.
Дополнительные симптомы: тошнота, потливость, боль в животе, одышка, синкопе. Объективное обследование
Не специфично, позволяет оценить наличие и тяжесть заболеваний, провоцирующих и осложняющих течение ОКС.
21
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Специальное обследование
1.ЭКГ
Изменения ST
Переходящие подъемы, переходящие или стойкие депрессии ≥0,5 mm (особенно горизонтальные и косонисходящие).
Изменения T
Выраженные симметричные отрицательные ≥2 mm.
2.Биомаркеры некроза миокарда:
2.1.Тропонины (чувствительный и высокочувствительный (предпочтительнее))
Оценка по алгоритмам постановки/исключения диагноза 0/3 (см. ниже) и 0/1 (см. рекомендации):
в/ч Tn при поступлении
|
|
↓ |
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<ВГН |
|
|
>ВГН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>6 ч от начала |
|
<6 ч от начала |
|
↓ |
|
|
боли |
|
боли |
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
в/ч Tn через 3 ч |
||
|
|
|
|
|||
|
↓ |
|
↓ |
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
∆=0 |
|
∆=0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
↓ |
|
|
|
|
||||
Боль не рецидивирует, GRACE <140 – диф. |
|
Другой |
|
|||
|
диагностика не требуется: НС |
|
диагноз |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Выписка/стресс-тест |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
↓
|
|
|
|
|
клинка + |
>5ВГН |
|
|
|
|
|
||
↓ |
|
|
|
|
Типич. |
/вч Tn |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
∆>0 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
↓ |
|
|
Инвазивное |
|
||||
|
|
|
лечение |
|
||
1-Изменение достаточно выражено и хотя бы 1 значение выше ВГН.
2.2. КФК-MBmass
Уровень снижается быстрее после ИМ по сравнению с Tn и может обеспечить дополнительную ценность для определения сроков повреждения миокарда и обнаружения раннего повторного ИМ. Ориентировочное время изменения маркеров некроза:
|
Начало, ч |
Пик, ч |
Нормализация, сут |
|
|
|
|
Tn |
4±2 |
36±12 |
10,5±3,5 |
|
|
|
|
КФК-MB |
6±2 |
15±3 |
2,5±0,5 |
|
|
|
|
3. Стресс-тесты (с визуализацией предпочтительнее, чем с нагрузкой)
Для пациентов низкого риска до принятия решения об инвазивной тактике – см. ниже.
4.Рентгенологические методы (в т.ч. инвазивные):
4.1.КАГ
Для пациентов умеренного, высокого и очень высокого риска – см. ниже. 4.2. МСКТ
Альтернатива инвазивной ангиографии для исключения ОКС при низкой или средней вероятности поражения коронарных артерий и когда Tn и/или ЭКГ неубедительны.
5. ЭхоКГ Для оценки локальной и глобальной функции ЛЖ и дифдиагностики.
Диагностический минимум: ОАК, б/х (глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, АсАТ/АлАТ, КФК, липидный профиль, Tn), коагулограмма, ОАМ, ЭКГ, ЭхоКГ.
22
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Дифференциальная диагностика:
См. ССН
Лечение:
Критерии риска, определяющие тактику ведения ОКСбпST:
|
Риск |
Критерий |
|
Тактика |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодинамическая нестабильность (кардиогенный шок) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рецидивирующая или продолжающаяся боль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жизнеугрожающие аритмии или остановка сердца |
|
Неотложная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Механические осложнения ИМ |
|
|
|
|
Очень высокий |
|
|
инвазивная |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
ОСН с рефрактерной стенокардией или отклонением |
|
|
||
|
|
|
|
(<2 часов) |
|
|
|
|
|
сегмента ST |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повторные динамические изменения ST или Т, особенно |
|
|
|
|
|
|
с преходящей элевацией ST |
|
|
|
|
|
|
Подъем или снижение уровня сердечного тропонина |
|
Ранняя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Высокий |
|
Динамические изменения ST или Т |
|
инвазивная |
|
|
|
|
|
|
(<24 часов) |
|
|
|
|
Сумма баллов по шкале GRACE ≥140 |
|
|
|
|
|
|
СД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХБП ≥C3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХСН |
|
Инвазивная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Умеренный |
|
Ранняя постинфарктная стенокардия |
|
|
|
|
|
|
(<72 часов) |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Недавнее проведение ЧКВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Недавнее проведение КШ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сумма баллов по шкале GRACE ≥109 и <140 |
|
|
|
|
Низкий |
Любые другие характеристики |
|
Неинвазивная |
||
|
|
|
|
|
|
|
Схема ведения пациентов с ОКСбпST (догоспитальный, госпитальный и амбулаторный этапы):
Acidum acetylsalicylicum 300 mg разжевать
Nitroglycerinum 0,4-0,5 mg с/л до 3 раз каждые 5 мин
Oxygenum (при SpO2 <90%)
Morphinum в/в дробно по 2 mg каждые 15 мин (Σ ≤30 mg) по показаниям!
↓
i P2Y12 в нагрузочной дозе1 (далее ДААТ в стандартных дозах)
Нитраты1 в/в |
|
Инвазивная тактика: |
ББ/БКК1 |
± |
КАГ ± ЧКВ |
ПАК1 |
|
ПАК ± i GP IIb/IIIa |
иАПФ/БРА Статин в max дозе
↓
ДААТ + ГЛТ + ББ/БКК + иАПФ/БРА
1-Могут быть использованы в том числе на догоспитальном этапе.
23
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
-Опиоиды
Morphinum в/в рекомендован в случаях, когда ангинозные боли сохраняются после приема Nitroglycerinum, а также при выраженном возбуждении, удушье и/или признаках застоя в легких. -Нитраты При в/в введении доза нитратов титруется, начиная с 10 мкг/мин с шагом 10 мкг/мин каждые 5
минут, под контролем АД до исчезновения (существенного уменьшения) симптомов, или до снижения САД на 10—15% при исходно нормальном АД (на 25—30% при АГ, но не ниже 95 mmHg), или до появления побочных эффектов. Противопоказаны при гипотонии и недавнем (24 ч) приеме иФДЭ5.
-ББ Прием ББ внутрь начинают и продолжают неопределенно долго у всех пациентов без
противопоказаний (при необходимости получения быстрого эффекта – первая доза в/в). Противопоказаны при ОСН, высоком риске кардиогенного шока (сочетание возраста >70 лет, ЧСС >110 в’, САД <120 mmHg, длительного срока после ИМ), AV-блокаде без ЭКС, бронхоспазме, подозрении на вазоспастическую стенокардию и прием кокаина. У стабильных пациентов с ФВ <40% – терапия согласно рекомендациям по ХСН.
-БКК Рекомендованы у больных с сохраняющейся или возобновляющейся ишемией миокарда, когда ББ
недостаточно эффективны, противопоказаны или дают неприемлемые побочные эффекты. Альтернатива ББ – ндАК. При вазоспастической стенокардии показаны также длительно действующие дАК (все, кроме непролонгированного Niphedipinum). НдАК противопоказаны при клинически значимой дисфункции ЛЖ, высоком риске кардиогенного шока, AV-блокадах без ЭКС. -Блокаторы РААС Прием иАПФ (БРА при их непереносимости) начинают в первые 24 ч после стабилизации
гемодинамики и продолжают неопределенно долго у всех пациентов без противопоказаний. У стабильных пациентов с ФВ <40% – терапия согласно рекомендациям по ХСН (в т.ч. +АМКР при ФВ ≤35% или при СД в отсутствии значительной почечной дисфункции или гиперкалиемии)
-Статины
Рекомендуется начинать высокоинтенсивную терапию статинами (Atorvastatinum 80 mg, Rosuvastatinum 40 mg) максимально рано, вне зависимости от уровня ОХС и ЛПНП. -Антикоагулянты Применение ПАК рекомендовано с момента постановки диагноза. При неинвазивном лечении –
вплоть до выписки, но не менее 48 часов и не более 8 суток, при инвазивном – до завершения ЧКВ, если нет иных показаний.
Вне ЧКВ |
Во время ЧКВ |
|||
|
|
|
|
|
ПАК |
Доза |
Без i GP IIb/IIIa1 |
Вместе с i GP IIb/IIIa |
|
Fondaparinuxum2 |
2,5 mg 1 р/с п/к |
НФГ 70-85 ME/kg |
НФГ 50-60 ME/kg |
|
болюс |
болюс |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Enoxaparinum3 |
1 mg/kg 2 р/с п/к |
Продолжить5 |
||
НФГ4 |
60-70 ME/kg болюс |
70-100 ME/kg болюс |
50-70 ME/kg болюс |
|
12-15 ME/kg/h инфуз. |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Bivalirudinum 0,75 mg/kg болюс и 1,75 mg/kg/h инфузия вплоть до 4 ч после завершения ЧКВ – альтернатива комбинации НФГ и i GP IIb/IIIa при ЧКВ
1-i GP iib/IIIa используются только при тромботических осложнениях ЧКВ; 2-Рекомендован вне зависимости от тактики лечения, обладает наиболее благоприятным профилем безопасности и эффективности, однако не рекомендован во время процедуры ЧКВ; 3-Вызывает больше кровотечений, чем Fondaparinuxum-natrium, и рекомендован, когда последний недоступен; 4-Целевые уровни АЧТВ -1,5-2,5 от исходного; 5- Если от последнего введения прошло ≥8 ч – дополнительно болюс 0,3 mg/kg. При ОКСпST требуется болюс 0,5 mg/kg.
24
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
У больных, получающих антагонисты витамина К с МНО >2,0 (2,5 при ЧКВ), прием подобранной дозы препарата следует продолжить; дополнительного парентерального введения антикоагулянтов не требуется. У принимающих НОАК в срок приема очередной дозы следует перейти на ПАК.
-ДААТ
Антиагрегант |
Доза, mg |
Комментарий |
||
|
|
|||
Нагруз. |
Поддерж. |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Acidum acetylsalicylicum |
300 |
75-100*1 |
- |
|
(A) |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предпочтительный препарат при |
|
Ticagrelorum |
180 |
90*2 |
отсутствии высокого риска |
|
|
|
|
кровотечений |
|
|
|
|
|
|
|
|
Или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендуется, если пациенты не могут |
|
Clopidogrelum (С) |
300-600 |
75*1 |
получать Ticagrelorum или нуждаются в |
|
|
|
|
приеме ОАК |
|
|
|
|
|
|
|
|
Или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Не рекомендован при консервативном |
|
Prasugrelum |
60 |
10*1 |
ведении пациентов с ОКС (неизвестной |
|
|
|
|
анатомии коронарного русла) |
|
|
|
|
|
|
У больных с ОКСбпST рекомендовано продолжать ДААТ в течение 1 года вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента, если нет противопоказаний. Продление ДАТТ на срок от 12 до 36 мес рекомендовано у отдельных больных с высоким риском тромботических осложнений и низким риском кровотечений (АСК+Ticagrelorum 60*2 или Clopidogrelum 75*1).
ДААТ при ФП, требующей приема ОАК:
Время |
|
ЧКВ |
|
|
|
Медикаментозное |
|||
|
|
|
|
|
|
|
лечение или КШ |
||
|
HAS-BLED=0-2 |
|
HAS-BLED≥3 |
|
|||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 нед |
|
ОАК + A + C |
|
|
ОАК + A + C |
|
|
|
|
6 мес |
|
|
|
ОАК + C или A |
|
|
ОАК + C или A |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
12 мес |
|
ОАК + C или A |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Всю жизнь |
|
|
|
|
Монотерапия ОАК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда) с подъемом ST
ИМ – ишемический некроз кардиомиоцитов. Классификация ИМ по клинической форме: -Типичный (классический)
-Астматический -Абдоминальный -Аритмический -Цереброваскулярный -Безболевой Классификация ИМ по стадиям: -Развивающийся 0-6 ч -Острый 6 ч-7 сут
-Заживающий (рубцующийся) 7-28 сут -Заживший ≥29 сут
25
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Классификация по сроку возникновения новых ИМ: -Рецидивирующий <28 сут -Повторный ≥29 сут Классификация ИМ по типу:
|
Тип |
Характеристика |
|
|
|
|
|
|
1 |
ИМ вследствие повреждения АС-бляшки, приводящего к тромбозу |
|
|
|
|
|
|
2 |
ИМ вследствие дисбаланса между доставкой кислорода и потребностью миокарда |
|
|
|
|
|
|
3 |
ИМ, приведший смерти, когда определение биомаркеров не было возможно |
|
|
|
|
|
4 |
|
A |
ИМ, связанный с процедурой ЧКВ |
|
|
|
|
|
B |
ИМ, связанный с тромбозом стента |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
5 |
ИМ, связанный с КШ |
|
|
|
|
|
Классификация ИМ по локализации (см. ниже)
Диагностика:
Медицинский анамнез В зависимости от клинического варианта могут быть: типичные ангинозные боли >20 мин, не
купируемые нитратами, а также атипичные и дополнительные симптомы – см. ОКСбпST. Объективное обследование
Могут выявляться: признаки ОСН, систолические шумы (вследствие дисфункции mm. papillares или механических осложнений ИМ), повышение АД (рефлекторно), брадикардия (при нижнем ИМ). При ИМ ПЖ: гипотония при отсутствии влажных хрипов в легких.
Специальное обследование 1. ЭКГ
БЛНПГ или подъемы ST (de novo!) в ≥2 смежных отведениях: (м) ≥2,5 мм <40 лет, ≥2 мм ≥40 лет или (ж) ≥1,5 мм в отведениях V2-V3 и/или ≥1 мм в других (при отсутствии ГЛЖ или БЛНПГ). При заднем ИМ: депрессия ST в отведениях V1-V3, особенно при положительном терминальном зубце Т (эквивалент подъема ST) и подъем сегмента ST ≥0,5 мм в отведениях V7-V9.
Критерии, улучшающие диагностику ИМпST при БЛНПГ:
-Конкордантная элевация ST ≥1 мм в отведениях с положительным комплексом QRS -Конкордантная депрессия ST ≥1 мм в отведениях V1-V3
-Дискордантная элевация ST ≥5 мм в отведениях с отрицательным QRS Локализация ИМ по данным ЭКГ:
Локализация ИМ |
I |
II |
III |
aVL |
aVF |
V1 |
V2 |
V3 |
V4 |
V5 |
V6 |
V7-9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Переднесептальный |
|
|
|
|
|
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Верхушечный |
|
|
|
|
|
|
|
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Переднебоковой |
+ |
|
|
+ |
|
|
|
|
|
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Переднебазальный |
|
|
|
|
|
|
|
|
V23-V26 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Распр. Передний |
+ |
- |
- |
+ |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нижний |
|
+ |
+ |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Задний |
|
|
|
|
|
- |
- |
- |
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заднебоковой |
|
|
+ |
|
+ |
|
|
|
|
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Распр. Задний |
|
+ |
+ |
|
+ |
|
|
|
|
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изолированный ИМ ПЖ |
|
|
|
|
|
|
|
V3R-V4R |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Циркулярный |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
(+) |
+ |
(+) |
(+) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
ЭКГ-стадии ИМ:
2.Биомаркеры некроза миокарда: См. ОКСбпST
3.КАГ
Диагностический минимум: см. ОКСбпST.
Дифференциальная диагностика:
См. ССН
Лечение:
См. ОКСбпST.
Принципиальные отличия: КАГ с намерением последующей реваскуляризации (ЧКВ) показано всем пациентам в срок до 48 ч от начала симптомов. В определенных случаях показана ТЛТ, не устраняющая необходимости проведения КАГ (ЧКВ):
Ожидаемое время задержки до ЧКВ
↓ |
|
|
↓ |
|
|
|
|
<120 мин |
|
|
>120 мин |
|
|
|
|
↓ |
|
|
↓ |
|
|
|
|
Первичное ЧКВ |
|
← |
ТЛТ + транспортировка для ЧКВ |
|
|
|
|
|
↓ |
|
↓ |
|
|
|
|
Не эффективна |
← |
|
Успешна |
|
|
|
|
↓ |
|
|
↓ |
|
|
|
|
Срочное ЧКВ |
|
|
КАГ ± ЧКВ в течение 24 ч |
|
|
|
|
Показания к ТЛТ: время от начала симптомов <12 ч + показания выше (ЭКГ, задержка до ЧКВ). Противопоказания к ТЛТ:
Абсолютные |
|
Относительные |
|
|
|
ГИ/ОНМК неуточненное |
|
ТИА <6 мес |
|
|
|
ИИ <6 мес |
|
Прием ОАК |
|
|
|
Опухоли ЦНС, АВМ |
|
Беременность и 1 нед после родов |
|
|
|
ЖКК <1 мес |
|
Рефрактерная АГ 3 степени |
|
|
|
Травмы/операции головы <1 мес |
|
Тяжелые заболевания печени |
|
|
|
Геморрагические диатезы |
|
ИЭ |
|
|
|
Расслоение аневризмы |
|
Обострение язвенной болезни |
|
|
|
Пункция некомпрессируемых сосудов <24 ч |
|
Травматичная/длительная реанимация |
(Биопсия печени, люмбальная пункция) |
|
|
|
Введение Streptokinasum <5 сут (для неё же) |
|
|
|
|
|
27 |
|
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Схема ТЛТ (3 компонента):
Компонент |
Препарат |
Доза, mg (если не обозначено иное) |
||||
|
|
|
|
|
||
Первое введение |
|
|
Далее |
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
ДААТ |
АСК + |
300 |
|
|
|
75-100*1 |
Clopidogrelum |
|
|
|
|
|
|
300 |
|
|
|
75*1 |
||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
НФГ |
60 ME/kg болюс |
|
|
12 ME/kg |
|
|
|
каждые 24-48 ч |
||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
ПАГ |
Fondaparinuxum (со |
2,5 болюс |
|
|
|
2,5 мг/сут |
Streptokinasum!) |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Enoxaparinum |
30 болюс |
|
|
Через 15 мин 1 мг/кг |
|
|
|
|
п/к и каждые 12 ч |
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|||
|
Streptokinasum |
1,5*106 ЕД в/в в течение 30-60 мин |
||||
|
|
|
15 болюс, |
|
||
|
Alteplasum |
0,75 мг/кг в/в в течение 30 мин (до 50), |
||||
|
|
0,5 мг/кг в/в в течение 60 мин (до 35) |
||||
|
|
|
||||
|
Prourokinasum |
2*106 МЕ болюс, |
||||
|
4-6*106 МЕ в/в в течение 60-90 мин |
|||||
Фибринолитик |
|
|||||
|
|
|
Болюс: |
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
30 – <60 кг |
|
||
|
Tenecteplasum |
|
35 – 60-69 кг |
|
||
|
|
40 – 70-79 кг |
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
45 – 80-89 кг |
|
||
|
|
|
50 – ≥90 кг |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Дозы ПАК при непосредственном проведении ЧКВ см. ОКСбпST. Критерии эффективности:
-Снижение подъема ST >50% от исходного в течение 60 мин от начала введения фибринолитика -Полный или частичный регресс клинической симптоматики -Реперфузионные аритмии Осложнения ТЛТ:
-Геморрагические осложнения
Для гепарина существует антидот – Protamini sulfas (в/в):
Время после болюсной инъекции |
Доза в расчете на 100 ME НФГ |
15-30 мин |
1-1,5 мг |
|
|
30-60 мин |
0,5-0,75 мг |
|
|
>2 ч (до 4 ч) |
0,25-0,375 мг |
|
|
При инфузии НФГ
Прекратить инфузию НФГ, ввести болюс Protamini sulfas 25-30 мг
Механический гемостаз при возможности (например, ЖКК), иначе:
Cryoprecipitatum 10 ME или Свежезамороженная плазма (индивидуально, начальная доза ~10 мл/кг)
Acidum tranexamicum 1 г в/в за 10 мин Также возможно использование:
Acidum aminocapronicum (в первый час 4-5 г, далее по 1 г/ч до остановки кровотечения, но ≤8 ч) -Реперфузионные аритмии Чаще имеют доброкачественный характер, иначе см. ниже
-Аллергические реакции (характерны для Streptokinasum)
28
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Осложнения инфаркта миокарда
Классификация:
1.Ранние
1.1.ОСН
1.2.Нарушения ритма и проводимости
1.3.Острая аневризма сердца
1.4.Разрыв миокарда
1.4.1.Наружный (свободной стенки ЛЖ)
1.4.2.Внутренний
1.4.2.1.Межжелудочковой перегородки
1.4.2.2.Папиллярной мышцы
1.5.Тромбоэмболический синдром
1.6.Эпистенокардический перикардит
1.7.Тромбоэндокардит
1.8.Острые эрозии и язвы ЖКТ
1.9.Острые расстройства психики
2.Поздние
2.1.ХСН
2.2.Нарушения ритма и проводимости
2.3.Хроническая аневризма
2.4.Тромоэмболический синдром
2.5.Постинфарктный синдром (Дресслера)
2.6.Постинфарктная стенокардия
2.7.Депрессия
29
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Нарушения ритма и проводимости в остром периоде ИМ
Аритмия – нарушение процессов образования импульса и/или его проведения с изменением частоты, ритмичности и/или последовательности сокращений отделов сердца.
Классификация инфаркт-ассоциированных аритмий по клинической значимости:
|
Жизнеопасные |
|
Гемодинамически неблагоприятные |
|
ФЖ |
|
Выраженная синусовая брадикардия |
|
Устойчивая ЖТ |
|
|
|
|
Выраженная суправентрикулярная тахикардия |
|
|
Полная дистальная AV-блокада |
|
|
|
|
ТП/ФП |
|
|
Асистолия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Потенциально жизнеопасные |
|
Индифферентные |
|
|
|
Редкие ПЭ и ЖЭ (Lown/Wolf I) |
|
Частые политопные ЖЭ |
|
Умеренная синусовая брадикардия |
|
Альтернирующая БНПГ |
|
Умеренная суправентрикулярная тахикардия |
|
AV-блокада II степени Мобитц 2 |
|
AV-блокада ≤II степени Мобитц 1 |
|
|
|
Ускоренный идиовентрикулярный ритм |
|
|
|
|
Максимально ранняя и полная реперфузия – основной метод лечения инфаркт-ассоциированных аритмий. Специфическая антиаритмическая терапия, включая ЭИТ, показана только гемодинамически нестабильным пациентам.
Брадиаритмии Синусовая брадикардия (выраженная) и AV-блокады
Синусовая брадикардия или АV-блокада II степени Мобитц 1, протекающие с компрометацией гемодинамики, – Atropinum дробно по 0,3-0,5 мг в/в (Σ ≤2 мг), при неэффективности последнего, а также при более глубоких степенях AV-блокады – установка временного ЭКС.
Тахиаритмии Суправентрикулярная тахикардия (выраженная)
Metoprololi tartras дробно по 2,5-5 мг в/в (Σ ≤20 мг) или Esmololum 500 мкг/кг/мин за 1 мин, далее
50-100 мкг/кг/мин за 4 мин. Без эффекта: + 500 мкг/кг/мин за 1 мин, далее 100 мкг/кг/мин за 4 мин. ТП/ФП При высокой ЧСС и/или нестабильной гемодинамике:
Стратегия контроля ЧСС |
Стратегия контроля ритма |
|
|
Без признаков ОСН и гипотонии |
|
ББ, см. выше |
При невозможности медикаментозного |
С признаками ОСН без гипотонии |
контроля ЧСС и тяжелых нарушениях |
Amiodaronum 150-300 мг в/в за 15-30 мин, |
гемодинамики или признаках СН |
далее до Σ дозы 600 мг за 4 ч и 1200 мг за сут |
Amiodaronum 150 мг в/в за 15 мин + ЭИТ (50- |
|
200 Дж) |
С признаками ОСН и гипотонией |
|
Digoxinum1 0,25-0,5 мг болюс |
|
1-Рекомендации ОИМпST (ESC, 2017). В аннотации к Digoxinum ОИМ – относительное противопоказание, поэтому следует предпочесть ЭИТ введению данного препарата, по крайней мере, в острейшей стадии ИМ.
При рецидивах или при затянувшемся приступе (>24 ч) рассмотреть вопрос назначения ОАК. Желудочковые нарушения ритма При отсутствии противопоказаний – ББ в/в (см. выше). Коррекция электролитных нарушений
(гипокалиемии и гипомагниемии). При ЖТ с нарушением гемодинамики – ЭИТ, при неэффективности – установка временного ЭКС. Для купирования пароксизма рецидивирующей ЖТ без компрометации гемодинамики – Amiodaronum (см. выше) или Lidocainum (100 мг в/в за 1 мин),
30