6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце

Электрод над зоной инфаркта отобразит токи повреждения подъемом сеrмента S-T выше изоли­

нии, поскольку вектор этих токов направлен на него.

Противоположный электрод эти же токи повреждения отобразит сIШЖением сегменrа S-Т mt:ж:e изо.mппm, так как токи направлены от него. Разнонаправленное движение сегментов S-T противостоящих отведен:ий, отображающих одни и те же токи повреждения, назы­ вается дискордантностью.

Третий ЭКГ-признак - подъем сегменrа S-T выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Четвертый ЭКГ-признак - дискордантное смеще­ ние сеrмента S-T ниже изолинии в отведениях, проти­ воположных области инфаркта.

Пятый ЭКГ-признак инфаркта миокардаотри­ цательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта. Этот признак мы: конкретно не

оговаривали въппе, однако упомянули, что ионы ка­

лия существенно изменяют процессы реполяризации.

Следовательно, нормальный положительный зубец Т, отображающий процессы реполяризации, изменяется на отрицательный.

Подытожим рисунком 95 все признаки инфаркта

миокарда.

151

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

7.2. Локализация инфаркта

Приведенные выше ЭКГ-признаки инфаркта ми­

окарда позволяют уяснить принцип определения его

локализации.

Действительно, инфарктмиокардалокализованв тех анатомических областях сердца, в отведениях от кото­ рыхреmстрируются 1, 2, 3 и 5-й признаки; 4-й признак

шрает ролъ вспомогательно-подтверждающего.

Например, если при анализе ЭКГ выявлены пато­ логический зубец Q и подъем сегмента S-T выше изо­ линии в отведениях 1, aVL, VS и V6, а также депрессия сегмента S-T в отведениях 111 и аVF, то вданном случае имеетместо m1фарктмиокардапередне-боковой стенки

левого желудочка.

Следует отметить, что в ряде случаев локализация инфаркта миокарда, определенная электрокардиогра­ фически, не всегда точно совпадает с реальным место­ положениемнекрозасердечноймъmщы.Эrопроисходиr

потому, что в норме анатоШ1Ческая ось сердца, направ­

леmrая в грудной клетке сверху вниз, слева направо и сзади наперед, не всегда совпадает с таковой у больного человека. Поэтому анатомическое поло:ж:еIП1е сердца в грудной полости у больного практически всегда отли­ чается от положе:tШЯу здорового человека. Вместе с тем определениетопики инфаркта по эле1сrрокардиографи­

чес:ким отведениям основано именно на нормальном

расположе:mm сердца в грудной клетке.

153

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

7.3. Стадии инфаркта миокарда

Крупноочаговые инфаркты миокарда имеют после­ довательную стадийность: острую стадию, подострую и стадию рубцевания. Длительность каждой стадии вари­ абельна, но приблизительную закономерность можно установить эмпирическим интервалом 1-3.

1-3 часа - 1-3 дня - длительность острой стадии инфаркта.

В эту стадию ионы калия, вышедшие за пределы погибшихмиокардиоцитов, формируют токи поврежде­ ния. Последние регистрируются на ЭКГленте подъемом сегмента S-T в отведениях, расположенных над зоной инфаркта. Подъем сегмента S-T маскирует зубец Т, которого в этой стадии практически не видно.

Изолиния

фсегмент S - Т выше изолинии

фзубец Т не дифференцируется

Рис. 96. Острая стадия инфаркта миокарда

154

Монофазность сегмента S-T и зубца Т - это и есть признак острой стадии инфаркта миокарда.

1-3 дня - 1-3 неделидлительность подострой

стадии.

Постепенно ионыкалия, излившиеся взонунекроза,

вымываются из нее, сила токов повреждения начинает

ослабевать, и сегмент S-T постепенно опускается к изолинии. Одновременно с этим процессом явно на­ чинает контурироваться отрицательный зубец Т. По достижении сегментом S-T изоэлектрической линии

заканчивается подострая стадия и процесс переходит в

стадию рубцевания.

Постепенное снижение сегмента S-T к изолинии с отчетливой визуализацией отрицательного зубца Т - признак подострой стадии инфаркта миокарда.

·· Изолиния

Ф сегмент S - Т начинает опускаться к

ИЗОЛИНИИ

Ф появляется отрицательный зубец Т

Рис. 97. Подострая стадия инфаркта миокарда

155

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

1-3 недели - 3 месяца - длительность стадии руб­

цевания.

В этой стадии ионы калия уже давно покинули зону некроза, токов повреждения нет, на месте погибших миокардиоцитов формируется соединительная ткань, происходит консолидация рубца, его васкуляризация,

нарастают новые миокардиоциты.

Зубец Т постепенно подтягивается к изолинии, мо­

жет стать положительным, может увеличиваться высота

зубца R. Эти изменения более или менее заметны, но не они составляют основной признак стадии рубцевания. Маркером стадиирубцевания, ав последующем и стадии рубца является патологический зубец Q.

Ф сегмент S -Т - изоэлектричен

(6)зубец Т - отрицателен

Q)зубец Q - отчетлив

Рис. 98. Стадия рубцевания инфаркта миокарда

156

Последовательность описанныхизмененийэлектро­ кардиограммы, свойственная стадийностиm1фapкrn:oro

процесса, настолько закономерна, что можно смело назвать ее шестым признаком инфаркта миокарда.

7.4. Разновидности инфарктов миокаРда

По своей суrи инфаркты миокарда делятся на две большие rруппы: крупноочаговые и мелкоочаrовые. Эrо деление ориентировано не только на объем не:кро­ тизированной мышечной массы, но и на особенности кровоснабжения миокарда.

Кровоснабжение топщи миокарда

Рмс:. 99. Схематическое изображение особенностей кровоснабжения миокарда

Питание мышцы сердца осуществляется по коро­

нарным артериям, анатомически расположенным под

эпикардом. По миокарду ток крови распространяется вглубь - от эпикарда к эндокарду. Поэтомупри гибели

157

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

миокардиоцитов в толще миокарда (интрамуральный инфаркт) или вблизи эндокарда (субэндокардиальный инфаркт) нарушение кровоснабжения происходит ско­ рее всего науровне концевых разветвлений коронарных артерий или даже на уровне микроциркуляции.

Иноедело гибельклеrокмиокарда вблизи эпикарда (субэпикардиалъный илитрансмуралъный инфаркт), где толъконачинаетсякровотоквглубьмиокарда.Вероятно, в этом случае речь идет о тромбозе крупной коронарной

артерии.

Поэтому к крупноочаговым инфарктам миокарда относят трансмуралъный и субэпикардиальный ин­ фаркты.

Интрамуралъныйи субэндокардиальный инфаркты

принято считать мелкоочаговыми.

7.4.1. Крупноочаrовые инфаркты

На рисунке 100 видно, что регистрирующий элект­ род А, расположенный над областью трансмурального инфаркта, не заmппет зубец R, посколькувсятолщами­ окарда погибла и веIСГОра возбуждения здесь нет. Элек­ трод А зарегистрирует только патологический зубец Q (отображение вектора противоположной стенки).

В случае субэпикардиального инфарктапогибает не всятолщамиокарда, какая-то часrьвекторавозбуждения миокарда остается, и эта оставшаяся часть отобразится регистрирующимэлектродомБнаЭКГлентенеболыпим зубцомR.

Следовательно, соизмеряя амплитуду зубцов R и Q в одном инфактном комплексе QRS, можно определить

158

глубинупоражениямышцысердцавзонеинфаркта.Эго нетрудно будет сделать вам самостоятельно.

С другой стороНЬI, на основании толъхо что при­ веденных данных требует уточнения формулировка первого ЭКГ-признака инфаркта миокарда. Напомним его - исчезновение зубца R в отведениях, расположен­ ныхнадобластью инфаркта. Вполнепонятно,что имеют место нетолько трансмуралъНЬiе, нои субэпикардиаль­ ные инфаркты: миокарда.

Рис. 100. Схематическое изображение крупноочаговых инфарктов миокарда

159

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Поэтомуугочненная формулировкапервого призна­ ка будет звучать как исчезнове1mе зубца R или умень­

шение его амплитуды в отведеIШЯХ, расположенных над

областью инфаркта.

7.4.2. Мепкоочаrовыii субзндокардиальныii инфаркт миокаРда

При этом инфаркте величина век.тора возбуждения m1окарда не изменяется, поскольку он берет начало от проводящей системы желудочков, зало:ж:е1П1ой под

эндокардом, и достигает неповрежденного эпикарда.

Следовательно, первый и второй ЭКГ-признаки ин­ фаркта огсугствуют.

Ионы калия при некрозе миокардиоцигов излива­ ются под эндокард, формируя при этом токи поврежде­

ния, вектор которых направлен кнаружи от ск.оШiения

электролита. Сила токов повреждения в данном случае небольшая, и они регистрируются только электродом, расположенным над зоной инфаркта. Противополож­ ный зоне инфаркта электрод не фиксирует эти слабые токи повреждения, которые не преодолевают объем крови, циркулирующей в полостях сердца, и межж:елу­

дочковую перегородку.

В отведениях, расположенных над областью ин­ фаркта, токи повреждения отображаются на ЭКГленте горизонта.льн:ы:м смещением сегмента S-T IШЖе изо­ электрическойлинии более чемна0,2 mV. Эrо основной ЭКГ-признак субэнлокардиалъного инфаркта.

160