6 курс / Кардиология / Аритмии сердца Белялов Ф.И
..pdf
Связь предсердного и желудочкового ритма
Определение на ЭКГ независимого возбуждения предсердий (АВ дис- социации) может иметь важное значение в дифференциальной диагно- стике ширококомплексных тахикардий. Частота предсердного ритма, превышающая частоту желудочкового ритма, характерна для НЖТ, а в обратном случае имеет место ЖТ (рисунок 18).
|
|
Регулярная |
|
|
|
тахикардия |
|
ЖТ |
ИМ, ПИКС |
=QRS |
|
ХСН |
|||
|
при синусовом |
||
|
|
ритме |
|
|
|
Оценка |
|
|
|
связи Р и R |
WPW
НЖТ
|
PP=RR |
|
|
|
PP=RR |
|
PP<RR |
|
? |
PP>RR |
|
|
|
|
|
Типичная |
Нетипичная |
|
|
БНПГ |
БНПГ |
ЖТ |
Предсердная |
|
|
тахикардия |
НЖТ ЖТ
Рис. 18. Диагностика ширококомплексной тахикардии.
Сложнее интерпретировать связанные возбуждения предсердий и же- лудочков, поскольку при ЖТ в 25–30% возможно ретроградное проведе- ние импульсов на предсердия. Правда частота ЖТ в этом случае обычно составляет 120–140 в мин, что нехарактерно для реципрокных НЖТ. За- трудняет диагностику и наличие псевдо–Р зубца, являющегося частью комплекса QRS при ЖТ (Chapman P.D., et al., 1986).
Оценить частоту предсердного и желудочкового ритма можно по ЭКГ, сосудистой пульсовой волне и эхокардиографии.
На ЭКГ для определения зубца Р можно использовать различные от- ведения, например, поднять электрод в позиции V1 на одно ребро выше или применить отведение по Лиану (красный на рукоятке грудины, жел- тый электрод в позиции V1 [I отведение]). Наиболее информативно чре- спищеводное отведение ЭКГ (VE). Нередко при длительной записи ЭКГ (в отведениях II, V1) с малой скоростью выявляются эпизоды независимого возбуждения предсердий и желудочков, проведения синусовых импуль- сов к желудочкам (захвата желудочков) и сливные комплексы.
Для диагностики локализации тахикардии используют оценку венозно- го (v.jugularis externa) и артериального пульса (тонов сердца), отражаю- щих сокращение правого предсердия и левого желудочка. Для выявления
31
пульса на яремных венах используют гепатоюгулярный рефлюкс. Опре- делить сокращения предсердий можно при эхокардиографии (Wren C., et al., 1985).
Рис. 19. Появление внутрижелудочковой блокады во время синусовой та- хикардии. Последовательные ЭКГ с интервалом 20 сек при ЧСС 68–70 в мин (А), 98–100 в мин (Б) и 102–108 в мин (В). Скорость записи 25 мм/сек.
32
Рис. 20. Ширококомплексная тахикардия, обусловленная трепетанием предсердий (А). При синусовом ритме сохраняется картина БЛНПГ (Б).
Другие методы
Можно использовать для диагностики тахикардии методы замедления АВ проведения: вагусную пробу, АТФ, верапамил (рисунки 21, 22). Сни- жение частоты желудочкового ритма или купирование тахикардии харак- терно для наджелудочковой локализации тахиаритмии. Заметим, что верапамил при ЖТ иногда вызывает значительную артериальную гипо- тензию и ускорение желудочкового ритма, поэтому его применение в данной ситуации менее желательно.
Диагностическое значение может иметь вариативность напряженности пульса и звучности тонов сердца, обусловленная при ЖТ несинхронными сокращениями предсердий и желудочков (таблица 16).
33
Рис. 21. Ширококомплексная тахикардия (А). После введения 10 мг АТФ видны волны трепетания предсердий (Б).
Таблица 16
Информативность вариативности пульса и тонов сердца при диагностике ЖТ (Garrat C., et al., 1994).
Вариативность |
Чувствительность |
Специфичность |
Вероятность ЖТ* |
|
|
(%) |
(%) |
(%) |
|
Артериального |
61 |
71 |
70 |
|
пульса |
||||
|
|
|
||
Венозного |
58 |
100 |
82 |
|
пульса |
||||
|
|
|
||
I тона сердца |
97 |
75 |
100 |
|
|
|
|
|
Примечание: * – прогностическая точность положительного результата.
Кроме того, при НЖТ с БПНПГ обычно регистрируется отчетливое расщепление II тона, сохраняющееся на выдохе.
Заметим, также, что ширококомплексная тахикардия, развившаяся у
пациентов после инфаркта миокарда или с сердечной недостаточностью обычно (до 80–90% случаев) является желудочковой.
34
Рис. 22. Ширококомплексная тахикардия, обусловленная трепетанием предсердий (А). После введения 10 мг верапамила трепетание предсер- дий перешло в ФП (Б).
Особенности диагностики синдрома WPW
Диагностика фибрилляции или трепетания предсердий, антидромной тахикардии в рамках синдрома WPW имеет свои особенности (рисунки
23, 24, 25).
В пользу синдрома WPW свидетельствует высокая частота возбужде- ний желудочков (>220–250 в мин), отличия морфологии QRS от классиче- ской картины БНПГ (сглаженная дельта–волна, однонаправленные QRS), сужение QRS при введение препаратов, блокирующих ДП (1А, 1С, 3 класса), наличие классических признаков предвозбуждения на предыду- щих ЭКГ при синусовом ритме.
Важно отметить, что блокада АВ проведения с помощью верапамила или дигоксина не только не снижает ЧСС, но может ее повысить.
Электрофизиологическое исследование
По поверхностной ЭКГ часто невозможно различить формы широко- комплексной тахикардии. Например, ЖТ с reentry в ножке пучка Гиса или атриофасцикулярном тракте имеет морфологию QRS характерную для НЖТ с аберрацией. Аритмии с предвозбуждением могут быть неотличи- мы от ЖТ на основании одного анализа морфологии QRS.
35
Проведение ЭФИ целесообразно в случаях тяжелых тахикардий, когда
знание локализации и механизма тахикардии важно при выборе терапии
(ВНОА, 2009).
Рис. 23. Ширококомплексная тахикардия с пологим подъемом QRS. Син-
дром WPW.
36
Рис. 24. Регистрация эпизода трепетания предсердий при длительной записи ЭКГ.
Рис. 25. Сужение широких комплексов QRS при введении 500 мг прокаинамида. Предыдущая ЭКГ на рисунке 24.
Лечение
Напомним, что тяжелые осложнения тахиаритмии (шок, острая сер- дечная недостаточность, ишемия миокарда, обморок) требуют немед- ленной ЭИТ.
В остальных случаях при ритмичной тахикардии рекомендуют прокаи- намид, соталол и амиодарон, а при аритмичной тахикардии (например, ФП в рамках синдрома WPW) – прокаинамид, ибутилид или флекаинид
(ACC/AHA/ESC, 2003).
При заболевании сердца, особенно инфаркте миокарда или выражен- ной сердечной недостаточности/дисфункции левого желудочка, ЖТ встречается чаще, чем НЖТ и может перейти в ФЖ. Поэтому при невоз- можности уточнить локализацию ширококомплексной тахикардии приме- няют тактику лечения ЖТ. Медикаментозное лечение мономорфной ЖТ включает введение прокаинамида, амиодарона при неэффективности прокаинамида или гемодинамической нестабильности, а также лидокаина при инфаркте миокарда (ACC/AHA/ESC, 2006). Если лекарственные пре- параты не помогают, то проводят ЭИТ (таблица 17).
При полиморфной ЖТ, не связанной с синдромом удлиненного интер- вала QT, ввиду риска ФЖ сразу проводят ЭИТ, а при невозможности – вводят внутривенно амиодарон, а при возможной ишемии миокарда назначают бета–блокаторы.
37
Таблица 17
Купирование мономорфной ширококомплексной тахикардии
Этапы Лечение
Прокаинамид 500–1000 мг со скоростью 20–30 мг/мин
1 этап
или
Амиодарон 15 мг/мин за 10 мин, затем 1 мг/мин 6 ч и далее 0,5 мг/мин 18 ч и при необходимости несколько дней
2 этап ЭИТ 100–200–300–360 дж
Симптомные тахикардии
Гемодинамические нарушения
Клиническое значение тахикардии определяется ее опасностью для жизни пациента, страданиями, снижением трудоспособности и другими ограничениями. Важным фактором, определяющим клинику тахикардии, является нарушение системной гемодинамики, которое чаще всего обу- словлено снижением сердечного выброса при высокой ЧСС (рисунки 26, 28).
−ЧСС
↓ СВ=УО*ЧСС
|
↓АД |
|
Сердечная |
|
|
|
недостаточность |
|
|
|
|
|
|
|
ишемия |
|
обморок |
ОНМК |
шок |
миокарда |
|
судороги |
||
|
|
|
Рис. 26. Гемодинамические нарушения при низком сердечном выбросе. СВ – сердечный выброс, УО – ударный объем, ОНМК – острое наруше- ние мозгового кровообращения.
Кроме того, адекватное кровоснабжение жизненно–важных органов зависит от состояния периферического сосудистого тонуса, системы ло- кальной ауторегуляции кровотока и других факторов. Например, у моло- дых людей при НЖТ с ЧСС>200 в мин значительное снижение мозгового кровотока и обмороки наблюдаются нечасто, а у пожилых пациентов та- хикардия с ЧСС 150–170 в мин может привести к нарушению сознания.
38
−ЧСС
−СВ=УО*ЧСС
−АД
Ишемия |
Гипертоническая |
ОНМК |
Сердечная |
|
миокарда |
энцефалопатия |
недостаточность |
||
|
Рис. 27. Гемодинамические нарушения при высоком сердечном выбросе. СВ – сердечный выброс, УО – ударный объем, ОНМК – острое наруше- ние мозгового кровообращения.
В некоторых случаях повышение ЧСС с относительно сохраненным ударным объемом приводит к увеличению сердечного выброса и повы- шению АД (рисунки 27, 29).
Рис. 28. Снижение АД во время суточного мониторирования при приступе тахикардии.
39
Рис. 29. Повышение АД во время суточного мониторирования при при- ступе тахикардии.
Cвязь гемодинамических нарушений и тахикардии
Наличие симптомов во время тахикардии существенно влияет на вы- бор тактики лечения. Бессимптомные тахикардии, в отличие от симптом- ных, обычно не требуют лечения.
Жалобы пациентов на сердцебиение и перебои, как показано выше, являются весьма ненадежными признаками аритмии, поэтому для под-
тверждения связи аритмии и симптомов используют следующие приемы и методы:
§Регистрация ЧСС или ЭКГ во время симптомного эпизода.
§Холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД
§Событийное мониторирование ЭКГ.
§Провокация тахикардии при ЭФИ (внутрисердечная или чреспищевод- ная электрокардиостимуляция).
§Пробное лечение («ex juvantibus»): антиаритмические препараты, им- плантация противоаритмических устройств.
Тахикардия с отеком легких
При тахикардии уменьшение времени наполнения желудочков и объе- ма выбрасываемой крови может привести к нарушению насосной функ- ции сердца. Обычно тяжелая острая сердечная недостаточность (3–4 класс по Killip) развивается при исходно имеющейся дисфункции левого желудочка, обусловленной чаще всего инфарктом миокарда, кардиомио- патией или пороками клапанов сердца. Об этом свидетельствуют симп- томы сердечной недостаточности в анамнезе, признаки инфаркта миокарда на ЭКГ, данные эхокардиографии.
В этом случае традиционное лечение острой сердечной недостаточно- сти с помощью вазодилататоров (нитроглицерин, нитропруссид натрия), диуретиков и симпатомиметиков (дофамин) будет не только неэффек- тивным, но даже опасным. Введение вазодилататоров на фоне тахикар- дии может вызвать тяжелую артериальную гипотензию. Фуросемид
40